PLENOSkenario 4

“JATUH DARI POHON”

Oleh :Kelompok 13

Kelompok 13 :

Anisa Ika P. 1118011009

Diah Septia L 1118011033

Felicya Rosari 1118011043

Jeanna Salima 1118011062

Mirna Candra D 1118011076

Ratih Nur Indah S 1118011106

Roseane Maria V 1118011116

Satria Dharma S 1118011123

Wayan Ferly A. 1118011139

SKENARIO 4

JATUH DARI POHON A berusia 4 tahun, jatuh dari pohon mangga didepan rumahnya. Terdapat lebam dibagian kepala dan telinga kanan. A menangis kemudian dibawa orang tuanya ke puskesmas dan dinyatakan hanya luka memar saja kemudian diberi obat serta diperbolehkan pulang.

Sekitar 3 jam kemudian, A mengigau dan muntah mendadak. Darah mengalir dari telinga kanan dan nampak bagian sekitar kelopak mata menghitam. Keluarga kemudian membawa A kerumah sakit dan sesampainya di RS, anak A tidak sadarkan diri.

Step 1

• -

Step 2

1. Bagaimana bisa memar, telinga berdarah, kelopak mata menghitam, dan tidak sadarkan diri setelah 3 jam ?

2. Diagnosis pada skenario ?3. Klasifikasi trauma kepala ?4. Pemeriksaan penunjang pada skenario ?5. Tatalaksana pada skenario ?

Step 51. GCS bayi ?2. Mekanisme terjadi trauma kepala ?3. Perbedaan hematoma subdural, epidural, intraserebral ?4. Prognosis hematoma ?5. Observasi berapa lama dan sampai kapan ?6. Tatalaksana awal dan lanjut ?7. Monitol dan obat-obat lainnya ?8. Transportasi cidera kepala ?9. Komplikasi ?10. Respon metabolisme hormon, glukosa, dll ?11. Rehabilitas medik ?

Step 31. - Pendarahan telinga dikarnakan telinga dengan kranium melewati meatus

akustikus internus. - kelopak mata menghitam apabila terjadi fraktur basal kranii, bisa terjadi

pendarhaan di bagian mata - memar kerusakan jaringan subkutan dimana pembulu darah pecah dan

darah meresap ke jaringan sekitar. - tidak sadarkan dirikan diri setelah 3 jam dikarnakan melebihi batas

kompetensi tekanan intraknial (TIK).2. - Diagnosa pada skenario• fraktur basis kranil• hematoma subdural• hematoma epidural• hematoma intraserebial

3. Klasifikasi trauma kepala

- Berdasarkan jenis trauma kepala• trauma kepala tertutup•Trauma kepala terbuka - Berdasarkan mekanisme trauma• cidera kepala tumpul•Cidera kepala tajam- Berdasarkan beratnya ( didasarkan pada glasgow coma scale (GCS) )• ringan ( GCS 14-15 )• sedang ( GCS 9-13 )• berat ( GCS 3-8 )- Berdasarkan morfologinya• fraktur kranium• lesi intrakranium

4. Pemeriksaan penunjang pada skenario CT scan Rontgen Tes analisis gas darah

5. Tatalaksana pada skenario•Berdasarkan beratnya trauma kepala ringan sedang berat• A B C • Manitol

Step 4

1. Pendarahan pada telinga•Fraktur linier dari daerah temporal merobek aneurisma pada arteri meningen media basis cranii merobek dan aneurisma arteri intrna melewati maetus akustikus internus pendarahan pada telinga.

Kelopak mata menghitam ( Racoon eyes )• Fraktur basis cranii fossa anterior - rhinorhea - racoon eyes / periorbital ekimosis.

Fraktur di pars orbital os frontal

Pendarahan sub konjungtiva

Hitam di periorbita

• trauma bila terjadi frakturpada bagian tulang cribiformis bisa melukai arteri yang ada di mata :

A. Ethmoidalis postA. Eethmoidalis anteA. Centralis retinaA. Supraocular, dll

Memar • Terjadi kerusakaan jaringan subkutan dimana pembuludarah pecah dan meresap ke

jaringan sekitar, kulit tidak rusak ramun tampak bengkak dan kebiruan.Tidak sadarkan diri 3 jam• Tekanan isi intrakranial pada awalnya dapat mengkompersasi suatu massa

intrakranial yang baru seperti pendarhan epensial atau subdential. Sekali volume pendarahan ini melebihi batas kompensasi maka tekanan intrakranial akan meningkat cepat. Yang akan menyebabkan pengurangan atau penghentian aliran darh otak

2. Diagnosis pada skenario

• Fraktur basis kranipenderita biasanya masuk rumah sakit dengan kesadaran yang menurun, bahkan tidak jarang dalam keadaan koma yang dapat berlangsung beberapa hari.Gejala tergantung letak frakturnya :1. Fraktur fossa anterior

- darah keluar beserta likuor serebropinal dari hidung- mata dikelilingi lingkaran biru- rusaknya nervus afartorius sehingga terjadi hyposmia sampai anosmia

2. Fraktur fossa media- darah keluar berserta likuor serebrospinal dari telinga- memecahkan arteri carotis interna yang berjalan di dalam sinus cavernous

sehingga terjadi hubungan antara darah arteri dan darah vena (A-v SHUNT).3. Fraktur fossa posterior

- tampak warna keniru-biruan di atas mastpiel. Getrana fraktur dapat melintas foramen magnum dan merusak medula ablorgat sehingga penderita dapat mati seketika.

• Hematoma intraserebral pendarahan dalam jaringan karna pecah arteri besar didalam jaringan otak, sebagai

akibat taruma kapitis berat.Gejala-gejala :- Papilledema serta gejala lain dari TIK yang meningkat- Arteriografi karotius dapat memperlihatkan arteri perkalosa ke sisi kontralateral

serta gambaran cabang arteri serebri media yang tidak normal

• Hematoma epidural ( antara tulang krania dan duramater )Gejala : - kesadraan menurun - anisukoria pendarahan epidural klasik - hemiparase kontralateralGejala : - penurunan kesadaraan ( somnolen ) - membaik setelah beberapa hari pendarahan bagian frontal

• Hematoma subdural ( antara duramater dan araknoid )- Hematoma subdural akut Sakit kepala Ngantuk Kebingungan Gelisah Respon lambat- Hematoma subdural subakut Terjadi setelah 7-10 hari setelah trauma Kenaikan tekanan serebral terus-menerus penurunan kesadaraan- Hematoma subdural kronisKarena luka ringanMulanya pendarahan kecil masuk ke subdural beberapa minggu jadi menumpuk di membran vaskuler

lalu meluas

gejala timbul dalam waktu sangat lama

timbul penurunan reaksi pupil

3. Klasifikasi trauma kepala.

- berdasarkan jenis trauma kepala

trauma kepala tertutup• fragman tengkorak masih utuh• trauma akibat satu pukalan yang secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak.- Trauma kepala tertutup• luka yang tampak telah menembus sampai ke duramater.- Berdasarkan mekanisme trauma kepala• trauma kepala tumpul trauma kepala tumpul dapat terjadi :1. kecepatan tinggi berdasarkan hubungan dengan kecelakaan mobil dan motor.2. kecepatan rendah, biasanya di sebabkan jatuh dari ketinggian atau dipukul dengan benda tumpul.

• trauma kepala tajam disebabkan oleh : - cidera pelur

- cidera tusukanadanya penetrasi selaput dura menentukan apakah suatu cidera termasuk cidera tembus atau cidera tumpul.

- Berdasarkan beratnya trauma kepala• cidera kepala rinagn dengan nilai GCS 14-151.pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi2.Tidak ada kehilangan kesadaraan3.Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang4.Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing5.Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala6.Tidak adanya kriteria cidera kepala sedang sampai berat.

• cidera sedang dengan nilai GCS 9-13Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuia dengan peryataan yang diberikan.

1. Anam resis paska trauma2. Muntah3. Tanda kemungkinan fraktur cranium4. Kejang

• cidera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8.1. Penurunan kesadaran secara profresif2. Tanda neurologis fokal3. Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

- Berdasarkan morfologi trauma kepala • fraktur kranium fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak. dibagi atas :1. fraktur kaularia : - bisa berbentuk garis atau bintang

- depresi atau non deoresi2. Fraktur dasar tengkorak : - dengan atau tanpa kebocoran cerebrospiral (CSF)

- dengan atau tanpa paresis N.VII

• Lesi intrakraniuim

dapat digolongkan menjadi :1. lesi lokal : - pendarahan epidural

- pendarahan subdural - pendarahan intraserebral

2. Lesi difus : - komosio ringan - komosio klasik - cidera akson difus

4. Pemeriksaan penunjang pada skenario tersebut :• CT scan tanpa atau dengan kontrasmengidentifikasi adanya hemoragik, menetukan ukuran ventrikuter, pergeseran jaringan otak.• Rontgen mendektesi perubahan struktur tulang (fraktur) , perubahan struktur garis (pendarahan/ edema), fragmen tulang.• Analisis gas darah mendektesi ventilasi atau masalah pernapasan jika terjadi penigkatan tekanan intrakranial.

5. Tatalaksana pada skenario- Berdasarkan beratnya• ringan : - obat anti nyeri

- toksoid pada luka terbuka• sedang : tindakan UGD : - anamnesis singkat - stabilisasi kordio pulmoner dengan segera sebelum pemeriksaan neurologis - pemeriksaan CT scan - airway diperhatikan di jaga jalan nafas• berat : - stanilisasi kardio pulmoner dengan segera.- AirwayJaga jalan nafas agar tetap terbuka- BreathingPilih jalan nafas orofaring dengan ukuran yang sesuai buka jalan nafas anak.- Circulationpendarahan dapat dihentikan dengan memberi tekanan pada tempat yang berdarah- Mannitol (LO)

Learning ObjectiveLearning Objective

1. GCS pada anak dan bayi2. Tatalaksana awal dan lanjut serta observasi

trauma kepala pada anak.3. Mekanisme cedera otak4. Perbedaan hematoma epidural, subdural dan

intrakranial serta prognosis masing-masing5. Indikasi penggunaan mannitol pada kasus trauma

kepala6. Komplikasi7. Patofisiologi trauma kepala

GCS pada anak dan bayi

Derajat Keparahan Trauma KepalaDerajat Keparahan Trauma Kepala

Algoritma Penatalaksanaan awal trauma kepala anak2.

GCS 14-15Anak usia <2 tahun

GCS 14-15Anak usia <2 tahun

Periode Observasi

• selama 4-6 jam• Dilakukan pemeriksaan GCS, ukuran dan reaktivitas pupil, dan kekuatan tungkai serta pengecekan vital sign (Tekanan darah, nadi dan pernafasan) selama 1 jam sekali.• Pada akhir masa observasi dilakukan pemeriksaan lengkap, dan pengkategorian ulang kelompok risiko dan dilakukan pengambilan langkah selanjutnya berdasarkan hasil.

Indikasi Rawat Inap• GCS <15• Hasil CT scan yang abnormal. Kecuali fraktur simple. • Kejang pada fase lanjut.• Tidak ada pengawasan/ akses kesehatan sulit • Kecurigaan korban kekerasan

Pasien dapat dipulangkan apabila

• Orientasi pasien bagus(GCS 15)• tidak terdapat tanda-tanda cedera fokal neurologi• Hanya sakit kepala ringan-sedang• Hasil CT scan normal• Instruksikan kepada pasien untuk segera kembali apabila terasa sakit kepala semakin meningkat, muntah, kejang. Beri pasien informasi mengenai gejala post-concussion syndrome.

Perawatan terhadap pasien inap, trauma kepala ringan

• Observasi neurologis, satu jam sekali• Cairan oral selama 6 jam. IV apabila pasien mengalami muntah yang persisten (0.9% saline)• Simple analgesia e.g. Paracetamol oral• Pertimbangkan pemulangan pasien apabila ditemukan setelah 12 jam asimtomatik• Adanya gejala neurologis, penurunan skor GCS atau muntah persisten selama >4 jam setelah pasien dirawat. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang dengan atau tanda pencitraan kepala.

Tatalaksana Trauma Kepala Anak Sedang dan Berat Anak Tatalaksana Trauma Kepala Anak Sedang dan Berat Anak

• Full resuscitation (“ABC”) and Pemeriksaan lengkap• Prioritasnya mempertahankan airway, oksigenasi dan perfusi otak

Airway & Breathing

• Pasien yang tidak terintubasi, harus terus diadministrasikan oksigen dari masknya. Pantau terus SpO2.• Semua anak dengan GCS kurang dari 8 harus diintubasi.• In-line stabilisation atau cervical spine harus dilakukan untuk menghindari cedera sekunder.• anaesthesia (with drugs) dilakukan dengan hati-hati. Hindari terjadinya hipovolemi atau kenaikan tekanan intrakranial. pressure (under-dosing).• intubasi oral initially (sampai dinyatakan CT scan bahwa basis kraniumnya aman) dan baru dapat diintubasi dengan ETT.• Cervical collar dipasang hati-hati untuk menghindari gangguan drainase darah vena otak.• Pasang orogastric tube untuk dekompresi perut.• Monitor terus SpO2 dan ETCO2.

Circulation

• Hipotensi merupakan faktor penting yang berperan dalam cedera otak sekunder• Pada pasien dengan hipotensi segera beri resusitasi cairab dengan cairan kristaloid isotonik. 20 ml/kg, lihat respon. Gunakan vasopresor apabila tidak ada respon, untuk memperbaiki CBF.• Tujuan tekanan darah sistolik> 100mmHgUntuk anak yang dipasang arterial line, target mean arterial pressurenya adalah: < 10 tahun > 60 – 70 mmHg> 10 tahun > 70 – 80 mmHg

Kenaikan TIK• Perhatikan tanda-tanda berikut :

- Cushing’s reflex o Unilateral or bilateral pupillary dilatation- Deteriorating GCS > 2 points- Developing focal signs- Extensor posturing

• Ventilasi, low normal PaCO2 (4.5 – 5 kPa) atau hyperventilasi sambil menunggu treatment lain memperlihatkan hasil.• Secara agresif obati hipotensi dengan bolus IV atau dengan vasopresor• analgesia adekuat dengan (morphine) dan sedation (midazolam)• Paralyse with muscle relaxants• Mannitol 0.5-1 g/kg (2.5-5 ml/kg of 20% mannitol) by intravenous infusion over 20 min• Consider hypertonic saline (3-5mls/kg of 3% saline) intravenous bolus • Phenytoin 20 mg/kg untuk menghindari early post-traumatic seizures.• Hindari Hyperthermia (> 37.5oC).• Naikkan bagian kepala tempat tidur (tanpa hip flexion). Pertahankan kepala anak di midline, posisi netral (hindari jugular kompresi venous dan cedera korda spinalis ).

Klasifikasi• Direct– Langsung diakibatkan gaya yang terjadi saat

trauma• Indirect– Sekunder akibat kerusakan primer.

3. Mekanisme Cedera Otak

• National Head Injury Foundation– “a traumatic insult to the brain capable of

producing physical, intellectual, emotional, social and vocational changes.”

Direct Brain Injury Types

• Coup– Injury at site of

impact

• Contrecoup– Injury on

opposite side from impact

Indirect brain injury• Akibat hypoxia atau menurunnya perfusi.

• Response terhadap primary injury

• Memakan waktu berjam-jam

Management• Tatalaksana prehospital yang baik dpat

menghindarkan terjadinya hal ini.

Direct Brain Injury Categories• Focal– Pada lokasi spesifik di otak– Differentials• Cerebral Contusion• Intracranial Hemorrhage

– Epidural hematoma– Subdural hematoma

• Intracerebral Hemorrhage

• Diffuse– Concussion– Moderate Diffuse Axonal Injury– Severe Diffuse Axonal Injury

Focal Brain Injury

• Cerebral Contusion– Trauma langsung pada jaringan otak– Perdarahan kapiler di jaringan otak– Biasa terjadi pada trauma kepala langsung• Confusion• Neurologic deficit

– Personality changes– Vision changes– Speech changes

– Results from• Coup-contrecoup injury

4. Hematoma Epidural, Subdural dan intrakranial dan prognosisnya 4. Hematoma Epidural, Subdural dan intrakranial dan prognosisnya

• Epidural Hematoma– Perdarahan diantara duramater

dan tengkorak– Involves arteries

• Middle meningeal artery most common

– Rapid bleeding & reduction of oxygen to tissues

– Herniates brain toward foramen magnum

Acute epidural hematoma • Arterial bleed• Biasanya karena fraktur temporal• Onset: menit hingga jam

• Level of consciousness• Initial loss of consciousness• “Lucid interval” follows

• Associated symptoms• Ipsilateral dilated fixed pupil, tanda meningkatnya ICP,

unconsciousness, contralateral paralysis.

• Subdural Hematoma– Bleeding didalam meninges

• Dibawah dura mater & dalam subarachnoid space

• diatas pia mater

– Slow bleeding• Superior sagital sinus

– Signs progress over several days• Slow deterioration of mentation

Acute subdural hematoma• Venous bleed• Onset: jam sampai hari

• Level of consciousness• Fluctuations

• Associated symptoms• Headache• Focal neurologic signs

• High-risk• Alcoholics, elderly, taking anticoagulants

41Kerusakan otak di bawah perdarahan subdural lebih besar. Prognosisnya lebih buruk daripada perdarahan epidural.

Intracerebral hemorrhage• Arterial or venous• Surgery is often not helpful

• Level of consciousness• Biasanya berubah-ubah

• Associated symptoms• Bervariasi tergantung derajat dan posisisi• Pola hampir sama dengan stroke• Sakit kepala dan muntah-muntah• Tanda dan gejala memburuk seiring berjalannya waktu.

5. Indikasi Penggunaan mannitol pada kasus trauma kepala5. Indikasi Penggunaan mannitol pada kasus trauma kepala

Peningkatan Tekanan IntrakranialIndications for medication:• GCS menurun > 2 poin• Dilatasi pupil• Tanda fokal• postur extensor• Cushing’s reflex ( hypertension, bradycardia)• Sebelum ditrasfer, GCS < 9Mannitol. Dose: 0.25 - 1g /Kg/dose (= 1.25 - 5ml/kg of 20%) repeated if necessaryGiven as 20% solution, run in over 20 minutes (=20g/100ml)e.g.: anak 20 Kg , 25-50 ml selama 20 minutes

6. Komplikasi6. Komplikasi

Komplikasi Neurologis- Kejang- Infeksi sistem saraf pusat

Komplikasi Lain- DIC- Neurogenic Pulmonary Edema- Disfungsi jantung

Primary mechanical injury & secondary hypoxic-ischemic injury

Neuronal Response to Injury

ATP Glucose

Lactate

Acidosis

ONMDA

Ca+

Glutamate

Fluid

Arachidonic Acid

Leukotriene Thromboxane Prostaglandin

Edema

Cyclooxygenase Lipoxygenase

Inflammation: Vasoreactivity Thrombosis Neutrophils

T.Trimarchi 2000

.

Daftar Pustaka

American College of Surgeons Comittee on Trauma. 2004. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) 8th Edition. Bern Convention; America. Marx J A, Hockberger R, Walls R M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 7th Edition. Philadelpia; Elsevier Inc.

Dunning J, Daly JP, Lomas J-P, et al. on behalf of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events (CHALICE) study group. Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Archives of Disease in Childhood. 2006;91:885-891.

Spencer M, Barron B, Sinert R et al. Necessity of Hospital Admission for Paediatric Minor Head Injury. American Journal of Emergency Medicine. 2003;21 (2):111-114.

Werner C, Engelhard K. Pathophysiology of traumatic Brain Injury. Brit J Anaesthesia, 2007; 99 (1) 4-9