PELAYANAN KESEHATAN BLOK PRIMARY HEALTH CARE Disusun untuk memenuhi tugas PBL Blok PHC

Ketua :

M. Choirul Anam(105070200111046)Sekretaris :Diah Kristianisah R.(105070200111047)Dini Widya A.(105070200111006)Anggota :Devi Ayunda N.(105070200111040)Diyah Qoyyimah(105070201111020)Dwi Astika S.(105070201111021)Lisa Royani M.(105070207111013)Lisya Setyowati(105070200111031)Moch. Amirullah R.(105070200111009)Marifatul Kisabana(105070201111004)Sylvi Alveolita P.(105070200111018)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

1. SISTEM PELAYANAN KESEHATANMenurut Dubois & Miley (2005 : 317) :Sistem pelayanan kesehatan merupakan jaringan pelayanan interdisipliner, komprehensif, dan kompleks, terdiri dari aktivitas diagnosis, treatmen, rehabilitasi, pemeliharaan kesehatan dan pencegahan untuk masyarakat pada seluruh kelompok umur dan dalam berbagai keadaan. Berbagai sistem pelayanan kesehatan meliputi : pelayanan kesehatan masyarakat, rumah sakit-rumah sakit, klinik-klinik medikal, organisasi-organisasi pemeliharaan kesehatan, lembaga kesehatan rumah, perawatan dalam rumah, klinik-klinik kesehatan mental, dan pelayanan-pelayanan rehabilitasi. Menurut Agoes (1992) pengobatan tradisional dikelompokkan menjadi 4 (empat) jenis yaitu :1) Pengobatan tradisional dengan ramuan obat, yaitu pengobatan tradisional dengan menggunakan ramuan asli Indonesia, pengobatan tradisional dengan ramuan obat Cina, pengobatan dengan ramuan obat India.2) Pengobatan tradisional spiritual/kebatinan, yaitu pengobatan yang dilakukan atas dasar kepercayaan agama, dan dengan dasar getaran magnetis yaitu orang itu bisa memakai pengaruh dari luar dunia manusia untuk membantu orang sakit.3) Pengobatan tradisional dengan memakai peralatan/perangsangan yaitu seperti akupuntur, pengobatan atas dasar ilmu pengobatan tradisional Cina yang menggunakan penusukan jarum dan penghangatan moxa (daun arthamesia vulgaris yang dikeringkan) termasuk juga pengobatan urut pijat, pengobatan patah tulang, pengobatan patah tulang, pengobatan dengan peralatan (tajam/keras), dan benda tumpul.Pengobatan tradisional yang telah mendapatkan pengarahan dan pengaturan pemerintah yaitu, seperti dukun beranak, tukang gigi tradisional.

2. KOMPONEN SISTEM PELAYANAN KESEHATANKeberhasilan sistem pelayanan kesehatan tergantung dari berbagai komponen yang masuk dalam pelayanan kesehatan. Sistem terbentuk dari subsistem yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Sistem terdiri dari : input, proses, output, dampak, umpan balik & lingkungan. InputMerupakan subsistem yang akan memberikan segala masukan untuk berfungsinya sebuah sistem. Input sistem pelayanan kesehatan : potensi masyarakat, tenaga & sarana kesehatan, dsb. ProsesKegiatan yg mengubah sebuah masukan menjadi sebuah hasil yg diharapkan dari sistem tsb. Proses dalam pelayanan kesehatan: berbagai kegiatan dalam pelayanan kesehatan. OutputMerupakan hasil yang diperoleh dari sebuah proses. Output pelayanan kesehatan : pelayanan yang berkualitas & terjangkau sehingga masyarakat sembuh & sehat DampakMerupakan akibat dari output/hasil suatu sistem, terjadi dalam waktu yg relatif lama.Damapk sistem pelayanan kesehatan adalah masyarakat sehat, angka kesakitan & kematian menurun. Umpan balik/feedback Merupakan suatu hasil yg sekaligus menjadi masukan. Terjadi dari sebuah sistem yg saling berhubungan & saling mempengaruhi. Umpan balik dalam pelayanan kesehatan : kualitas tenaga kesehatan Lingkungansemua keadaan di luar sistem tetapi dapat mempengaruhi pelayanan kesehatan.Menurut Zastrow (1982 : 319 322), pelayanan kesehatan diorganisasi dalam komponen : Praktek dokter sendiri, kurang disupervisi, hanya bertanggungjawab kepada pasien, relatif terisolasi. Setting pelayanan rawat jalan berkelompok, seperti balai-balai pengobatan atau klinik-klinik khusus (seperti klinik ginjal, balai pengobatan gigi) atau yang diselenggarakan di perguruan tinggi atau sekolah-sekolah, di pabrik-pabrik, di perusahaan-perusahaan atau tempat-tempat kerja lain. Setting Rumah sakit Perawatan dalam rumah Pelayanan kesehatan masyarakat yang diorganisir dalam berbagai tingkatan : lokal, regional, oleh pemerintah pusat atau nasional, dan internasional.

a. Pemerintah Selama hampir setengah abad ini, pemerintah Indonesia cenderung memandang kesehatan sebagai suatu sektor yang tidak berdasar pada hukum ekonomi. Secara konseptual peran pemerintah dalam kesehatan saat ini dapat mengacu pada jalan ketiga dari Giddens (1999), yang mempunyai nilai-nilai: persamaan, perlindungan atas mereka yang lemah, kebebasan sebagai otonomi, tak ada hak tanpa tanggung jawab, tak ada otoritas tanpa demokrasi, pluralisme kosmopolitan dan konservatisme filosofis. Oleh karena itu, pemerintah memang harus tegas memutuskan pelayanan kesehatan sebagai pelayanan sosial atau komoditi pasar. Jika sudah mengarah ke komoditi pasar, maka diperlukan suatu sistem yang tepat dengan prioritas jelas untuk melindungi orang miskin (sebagai pihak yang lemah yang harus tetap dijaga). Untuk berbagai pelayanan kesehatan, termasuk JPKM, dapat dilaksanakan oleh lembaga swasta dengan sistem pengendalian mutu yang baik. Pemerintah diharapkan pula tetap menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan masyarakat yang berciri public goods, karena pihak swasta tidak mempunyai insentif cukup untuk melakukannya.b. Masyarakat Masyarakat merupakan pihak yang harus merubah pandangan ekonomi terhadap kesehatan mereka sendiri. Di pandang berdasarkan perspektif sejarah, masyarakat Indonesia sudah terbiasa dengan sistem pelayanan yang bersifat sosial-misionarisme. Dengan latar belakang sejarah ada kemungkinan masyarakat belum siap melihat pelayanan kesehatan sebagai suatu industri yang berbasis pada unit-cost. Dalam hal ini masyarakat menganggap bahwa pelayanan kesehatan merupakan hak yang harus dipenuhi oleh pemerintah. Masyarakat tidak siap membayar untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Hal ini terbukti dari data Susenas di berbagai daerah yang menunjukkan bahwa pengeluaran rumah tangga untuk tembakau lebih besar dibandingkan dengan pengeluaran untuk kesehatan.c. Asuransi KesehatanDi dunia internasional, terjadi berbagai perubahan yang mencakup berbagai hal antara lain: adanya kompetisi pada berbagai perusahaan asuransi dan pilihan untuk asuransi; tuntutan akan peningkatan kepuasan pembeli asuransi; pendekatan pada hubungan kontraktual antarberbagai tingkatan pemerintah dan antarpembeli dan penyedia. Secara nyata negara-negara maju, sistem asuransi kesehatan berjalan dengan pendekatan ekonomi yaitu demand dan supply, sedangkan bagi mereka yang miskin maka negara akan memberikan bantuan. Akan tetapi, di Indonesia saat ini pengembangan sistem asuransi kesehatan dijalankan tanpa menggunakan kaidah lembaga usaha yang berbasis ekonomi. Sistem penghitungan iuran dan pembayaran rumah sakit yang dilakukan oleh PT Askes Indonesia sebagai pengelola asuransi kesehatan terbesar di Indonesia belum sepenuhnya menggunakan pendekatan ekonomi. Sistem PT Askes Indonesia yang wajib untuk pegawai negeri dengan Surat Keputusan Bersama (SKB) antarmenteri terkait belum mampu menggairahkan para dokter dan pengelola rumah sakit pada pihak pemberi pelayanan kesehatan dan masyarakat untuk membelinya. Surat Keputusan Bersama (SKB) antarmenteri bukanlah sebuah instrumen ekonomi, tetapi lebih merupakan instrumen sosial yang belum mencerminkan logika usaha berbasis prinsip ekonomi.d. Pemberi Pelayanan KesehatanDi berbagai negara terjadi gejala yang hampir sama yaitu adanya kebijakan desentralisasi termasuk otonomi lembaga pelayanan kesehatan; kompetisi di antara providers; peningkatan pelayanan kesehatan primer; dan peningkatan mutu pelayanan melalui program evidence based medicine, serta peningkatan efisiensi (Meisenher, 1997; Joss dan Kogan, 1995). Prinsip-prinsip ekonomi semakin diacu oleh lembaga-lembaga pemberi pelayanan kesehatan, termasuk di negara-negara yang menganut paham welfare state (Bennet, 1991; Otter, 1991). Pelayanan kesehatan semakin mengarah ke pasar yang ditandai oleh semakin banyaknya pelayanan kesehatan yang menjadi private-goods.Di Indonesia saat ini lembaga pemberi pelayanan kesehatan sedang mencari bentuk, apakah mengarah ke lembaga usaha ataukah bentuk lainnya. Rumah sakit pemerintah sedang bergerak dari lembaga birokrasi ke lembaga usaha. Demikian pula rumah sakit swasta sedang bergerak dari lembaga misionaris dan kemanusiaan menuju ke lembaga yang didasari oleh konsep usaha.e. Tenaga di Rumah SakitSalah satu faktor utama yang dikaitkan dengan lambatnya perkembangan sektor kesehatan adalah langkanya tenaga ahli dan profesional di rumah sakit. Dalam hal ini ada dua golongan besar yaitu para profesional bidang manajemen dan profesional bidang medis-keperawatan. Penelitian oleh pusat Manajemen pelayanan kesehatan UGM, menunjukkan bahwa keterampilan managerial para direksi dan manager instalasi, serta kepala kepala staf medis fungsional masih sangat terbatas. Hal ini wajar terjadi karena rekruitmen mereka untuk menjabat posisi saat ini tidak berdasarkan kemampuan teknis managerial. Dengan demikian, belum banyak jumlah professional bidang manajemen yang terlatih dan menguasai keterampilan managerial.f. Donor-Donor yang Meminjamkan DanaDepartemen Kesehatan merupakan departemen yang output-nya sulit diukur. Berbeda dengan proyek-proyek fisik yang indikator keberhasilan dapat dilihat secara objektif. Di dalam proyek-proyek Bank Dunia dan Asian Development Bank (ADB) sektor kesehatan, ternyata output-nya tidak jelas indikatornya. Beberapa proyek fisik seperti pembangunan rumah sakit ternyata mengalami kegagalan di berbagai tempat, seperti di Kalimantan dan Sumatera. Saat ini belum pernah dievaluasi secara independen dampak proyek Bank Dunia atau ADB atau Overseas Economic Cooperation Fund (OECF) terhadap sistem manajemen status kesehatan masyarakat. Untuk itu, diharapkan muncul keadaan agar proyek-proyek Bank Dunia dan ADB dievaluasi oleh Badan Evaluator Independen. Dalam hal ini perlu dilakukan suatu penelitian untuk mengetahui akuntabilitas proyek-proyek bantuan dan pinjaman luar negeri

3. SEKTOR SISTEM PELAYANAN KESEHATAN PUBLIC DAN SWASTAa. Sektor SwastaBerorientasi keuntungan (atau perdagangan) mempunyai ciri orientasi pasarnya. Sector ini mencakup organisasi yang bertujuan mendapatkan keuntungan bagi para pemiliknya. Peran swasta, khusunya LSM dalam pelayanan kesehatan masyarakat ini sangat besar. Saat ini LSM yang berpartisipasi dalam penyelenggaraan atau paling tidak menyiapkan dana bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat adalah cukup banyak.LSM tersebut dikategorikan dalam 5 kelompok, yaitu : Kelompok organisasi profesi kesehatan. Misalnya IDI (Ikatan Dokter Indonesia ) Kelompok organisasi yang bidang kegiatannya kesehatan, misalnya PKBI, Yayasan Kusuma Buana, dll. Kelompok organisasi yang bidang kegiatan kesehatan, misalnya Yayasan Indonesia Sejahtera (YIS) Kelompok organisasi kesehatan tradisional. Misalnya Persatuan Akupuntur Indonesia. Kelompok organisasi swadaya masyarakat Interpersonal. Misalnya World Vision International, dll.(Juanita, 2002)b. Sektor PublikPelayanan publik merupakan pelayanan yang diberikan oleh pemerintah kepada rakyat dan terus mengalami pembaharuan, baik dari sisi paradigm maupun format pelayanan seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat dan perubahan di dalam pemerintah sendiri. Pelayanan public adalah segala kegiatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar sesuai dengan hak hak dasar setiap warga negara dan penduduk atas suatu barang, jasa, dan pelayanan administrasi yang disediakan oleh penyelenggara pelayanan yang terkait dengan kepentingan public.Perbedaan sektor publik dan swastaPerbedaanSektor PublikSektor Swasta

Tujuan OrganisasiNonprofit motive Profit motive

Sumber Pendanaan Pajak, retribusi, hutang, obligasi pemerintah, laba, BUMN/BUMD, penjualan aset negaraPembiayaan internal: modal sendiri, laba ditahan, penjualan aktiva.Pembiayaan eksternal : hutang bank, obligasi, penerbitan saham

Pertanggung jawabanMasyarakat (publik) dan parlemen (DPR/DPRD)Pemegang saham dan kreditor

Struktur OrganisasiBirokrasi, kaku dan hierakisFleksibel : datar, piramid, lintas fungsional,dll

Karakteristik AnggaranTerbuka untuk publikTertutup untuk publik

Sistem AkuntansiCash accountingAcrual accounting

4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BIAYA PELAYANAN KESEHATANAdanya peningkatan biaya kesehatan sendiri, biasanya disebabkan oleh :1. Tingkat Inflasi : peningkatan biaya yang terjadi di masyarakat, akan berdampak pada meningkatnya biaya investasi dan operasional kesehatan secara otomatis. Dan hal ini pada akhirnya akan kembali dibebankan pada pengguna jasa kesehatan. 2. Tingkat Permintaan; Peningkatan kuantitas (jumlah) penduduk dan kualitas (tingkata pendidikan dan pedapatan) penduduk akan menuntu penyediaan layanan kesehatan yang lebih tinggi pula, sehingga biaya yang dibutuhkan juga akan semakin meningkat. 3. Kemajuan Ilmu dan Teknologi; Kemajuan ilmu dan teknologi akan mendorong peningkatan biaya operasional sehingga akan meningkatkan beban pembiayaan kesehatan bagi pengguna jasa kesehatan.4. Perubahan Pola Penyakit; Pergeseran pola penyakit dari akut menjadi kronis juga akan meningkatkan biaya jasa layanan kesehatan. 5. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan; Adanya pelayanan kesehatan spesialisasi dan subspesialisasi yang saat ini masih terkotak kotak satu sama lain tanpa adanya penghubung seperti dokter keluarga / gate keeper lainnya menyebabkan tumpang tindih dan terjadinya pengulangan proses pemeriksaan yang sama, sehingga biaya kesehatan yang dikeluarkan pun meningkat pula. 6. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien; Hilangnya hubungan kekeluargaan antar dokter pasien yang dulu ada menyebabkan hubungan antar dokter pasien saat ini hanya seolah sebatas penyedia jasa dan konsumen saja, dimana disatu pihak pasien meminta kepastian akan kesehatan dan kondisinya, sementara itu sang dokter menganggap pasien sebagai lading penghasilan sehingga sering timbul adanya overutilisasi dan rasa was was akan prosedur yang diberikan, sehingga semakin banyak dokter yang menggunakan asuransi terhadap prosedur medis yang dilakukan, namun preminya tetap dibebankan ke pasien. Sehingga biaya yang harus dibayarpun meningkat pula. 7. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya; Kurangnya peraturan perundang-undangan yang ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara keseluruhan. 8. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan; Penggunaan asuransi kesehatan dengan metode reimbursement/penggantian biaya kesehatan perkunjungan sebagai ganti biaya layanan yang dikeluarkan, seperti yang terjadi dahulu (sebelum adanya mekanisme kapitasi) malah akan meningkatkan pengeluaran di bidang kesehatan karena bisa saja terjadi pemalsuan bukti layanan kesehatan atau identitas.

5. PERAN PEMERINTAH DALAM PELAYANAN KESEHATANDalam Konteks good governance peran pemerintah dalam sector Kesehatan ada tiga yaitu : sebagai regulator, pemberi dana dan pelaksana kegiatan (Kovner 1995)Peran pemerintah sebagai pemberi sumber pembaiayaan dilakuan olen pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Pembiyaan Sektor Kesehatan dari Pemerintah Pusat yaitu bersumber dari APBN yang dibagi menjadi Dana Dekonsentrasi dan Dana Alokasi Khusus, Dana Dekonsentrasi yaitu dana yang membiayai sektor Kesehatan di tingkat Pusat dan di tingkat provinsi, sedangkan Dana Alokasi Khusus adalah dana APBN yang membiayai sektor Kesehatan di tingkat Kabupaten/Kota. Sedang pembiayaan pada sektor Kesehatan oleh Pemerintah Daerah (Provinsi dan Kabupaten/Kota) bersumber dari Dana Alokasi Umum (DAU).Peran Pemerintah sebagai Regulator dan penetap kebijakan pelayanan Kesehatan dapat dilakukan oleh DEPKES di Pemerintah Pusat melalui Sistem Kesehatan Nasional di Tingkat Indonesia dan Sistem Kesehatan Daerah di tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota. Contoh lain Penetapan Kebijakan/Regulasi oleh DEPKES dengan ditetapkannya Standar Pelayanan Minimal yang berisi Indikator-indikator Pembangunan Kesehatan dan oleh daerah di buat Standar Pelayanan Minimal daerah sesuai kebutuhan dan kondisi daerah masing-masing.Peran Pemerintah Sebagai Pelaksana dilakukan melalui Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah berupa rumah sakit Pusat maupun daerah, dan Puskesmas. Pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat tidak hanya dilakukan oleh Pemerintah tapi dilaksanakan juga oleh swasta untuk itu Pemerintah sebagai pelaksana perlu mencipatakan sistem Manajeman Pelayanan Kesehatan yang baik.

6. MEKANISME PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATANPada dasarnya, ada beberapa sistem pembiayaan jasa kesehatan yang ada saat ini, yaitu :1. Sistem Pembiayaan Fee For ServicePada sistem pembiayaan fee for service, pembayaran jasa kesehatan berasal dari kantong orang itu sendiri. Seperti yang dijelaskan sebelumnya, pada mekanisme pembiayaan ini, pasien cendrung berada di dalam posisi menerima sehingga sering terjadi penyimpangan seperti overutilisasi jasa kesehatan dimana sang dokter memberikan banyak pelayanan yang pada dasarnya tidak dibutuhkan, namun sengaja diberikan dengan tujuan agar semakin banyak layanan yang diberikan, maka pendapatanyang didapat dari layanan tersebut juga akan semakin besar. Penanganan yang diberikan dokter cendrung lebih maksimal dan tidak terkesan terbatas batas Sering terjadi moral hazard dimana provider akan sengaja secara berlebihan member layanan kesehatan dengan tujuan meningkatkan pendapatan dari layanan tersebut2. Sistem Pembiayaan Kapitasi Kapitasi merupakan suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang dilakukan di muka berdasar jumlah tanggungan kepala per suatu daerah tertentu dalam kurun waktu tertentu tanpa melihat frekuensi kunjungan tiap kepala tersebut. Misalnya saja setiap kepala di desa A ditetapkan biayanya sebesar Rp 10.000,- /bulan, bila sang dokter bertanggung jawab atas 500 kepala, maka ia akan menerima Rp 10.000,- x 500 / bulannya yaitu Rp 5.000.000,- . Biaya sebesar Rp 5.000.000,- inilah yang akan ia kelola untuk meningkatkan kualitas kesehatan di 500 warga tersebut, baik melaui tindakan pencegahan (preventive), pengobatan (curative) maupun rehabilitasi. Sehingga semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan / semakin banyak pasien yang sakit dan butuh pengobatan, biaya yang akan dipotong semakin banyak dan penghasilan sang dokter akan semakin sedikit. Pada sistem ini, termasuk di dalamnya jaminan kesehatan yang dijalankan oleh PT.Askes Kepastian adanya pasien Jaminan pendapatan di awal tahun / bulan Semakin efisien layanan, semakin banyak pendapatan Dokter lebih taat prosedur Lebih menekankan pada pencegahan dan promosi kesehatan Sering terjadi underutilisasi (pengurangan layanan yang diberikan) Kebanyakan dokter merasa dirugikan Bila peserta sedikit, dapat merugikan dokter3. Sistem Pembiayaan Berdasar GajiPada sistem ini, sang dokter akan menerima penghasilan tetap di tiap bulannya sebagai balas jasa atas layanan kesehatan yang telah diberikan. Termasuk di dalamnya sistem pembayaran pada penyedia layanan kesehatan yang bekerja di instansi dimana dokternya dibayarkan berdasar gaji bulanan di instansi tersebut, bukan dari jenis layanan kesehatan yang diberikannya. Dokter memperoleh pendapatan yang tetap tiap bulannya berdasar upah minimal yang telah ditentukan Sering terjadi kerjasama antara pihak provider dengan bagian lain untuk memperoleh pendapatan yang lebih banyak Dokter cendrung melakukan pelayanan kesehatan seadanya dan kurang optimal4. Sistem reimbursementSistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak perusahaan berdasar layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien. Metode ini pada dasarnya mirip dengan fee for service, hanya saja dana yang dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi pihak perusahaan yang menanggung biaya kesehatan pasien, namun berbeda dengan kapitasi karena metode ini melihat jumlah kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh provider Dokter akan melakukan penangan dengan maksimal Biaya kesehatan datang dari pihak perusahaan sehingga pasien tidak perlu mengeluarkan biaya selain premi (bila ada premi) Sering terjadi pemalsuan identitas dan dimanfaatkan oleh pihak lain Sering terjadi adanya overutilisasi dari penyedia layanan kesehatan

7. PERAN PERAWAT DALAM PEMBIAYAAN KESEHATAN1. Advokasi yang dilakukan perawat kesehatan komunitas dalam memberdayakan masyarakat miskin biasanya dilakukan dengan membantu klien untuk mengakses sumber sumber, mengkoordinasikan distribusi pelayanan sosial, atau merancang kembangkan kebijakan kebijakan dan program kesehatan di masyarakat. Kegiatan kegiatan tersebut merupakan bagian dari fungsi manajemen sumber. Dengan demikian, manajemen sumber mencakup mengoordinasian, pengaturan sistem (sistematis), serta pembauran sumber - sumber dan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan klien baik secara individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat. 2. Sebagai educatorSebagai penghubunga antara klien dengan tim kesehatan dan membantu klien mendapatkan informasi yang berhak klien terima.3. Sebagai consellorSebagai teman sharing untuk mengatasi masalah psikososial dan ekonomi.

8. KEBIJAKAN KESEHATAN DARI PEMERINTAHSISTEM KESEHATAN NASIONAL (SKN)Sistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang memadukan berbagai upaya bangsa Indonesia dalam satu derap langkah guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan dalam kerangka mewujudkan kesejahteraan rakyat sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Dasar 1945.Sistem Kesehatan Nasional disusun dengan memperhatikan pendekatan revitalisasi pelayanan kesehatan dasar (primary health care) yang meliputi: Cakupan pelayanan kesehatan yang adil dan merata Pemberian pelayanan kesehatan yang berpihak kepada rakyat Kebijakan pembangunan kesehatan KepemimpinanSistem Kesehatan Nasional juga disusun dengan memperhatikan inovasi/terobosan dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan secara luas, termasuk penguatan sistem rujukan. Pendekatan pelayanan kesehatan dasar secara global telah diakui sebagai pendekatan yang tepat dalam mencapai kesehatan bagi semua dengan mempertimbangkan kebijakan kesehatan yang responsif gender.Dasar SKNDalam penyelenggaraan SKN perlu mengacu pada dasar dasar sebagai berikut : Hak Asasi Manusia Sinergisme da nada kemitraan yang dinamis Komitmen dan tata pemerintahan yang baik Dukungan regulasi Kearifan LokalSKN terdiri dari subsistem, yaitu : Subsistem Upaya KesehatanUpaya Kesehatan : Mencakup kesehatan penyuluhan Peningkatan kesehatan Pencegahan penyakit Penyembuhan dan pemulihan Pembiayaan Kesehatan Sumberdaya Manusia Kesehatan Obat dan Pembekalan kesehatan Subsistem Manajemen KesehatanKeenam subsistem bersinergi untuk mewujudkan tujuan SKN, yaitu : terselenggaranya pembangunan kesehatan oleh semua potensi bangsa, dan berdaya guna sehingga tercapai kesehatan masyarakat setinggi tingginya.PERKESMASPerkesmas pada dasarnya adalah pelayanan keperawatan profesional yang merupakan perpaduan antara konsep kesehatan masyarakat dan konsep keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat dengan penekanan pada kelompok resiko tinggi. Dalam upaya pencapaian derajat kesehatan yang optimal dilakukan melalui peningkatan kesehatan (promotif) dan pencegahan penyakit (preventif) di semua tingkat pencegahan (levels of prevention) dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan melibatkan klien sebagai mitra kerja dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan.Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat dapat diberikan secara langsung pada semua tatanan pelayanan kesehatan , yaitu :a. Di dalam unit pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, dll) yang mempunyai pelayanan rawat jalan dan rawat nginapb. Di rumah Perawat home care memberikan pelayanan secara langsung pada keluarga di rumah yang menderita penyakit akut maupun kronis. Peran home care dapat meningkatkan fungsi keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mempunyai resiko tinggi masalah kesehatan.c. Di sekolah Perawat sekolah dapat melakukan perawatan sesaat (day care) diberbagai institusi pendidikan (TK, SD, SMP, SMA, dan Perguruan tinggi, guru dan karyawan). Perawat sekolah melaksanakan program screening kesehatan, mempertahankan kesehatan, dan pendidikan kesehatand. Di tempat kerja/industri, perawat dapat melakukan kegiatan perawatan langsung dengan kasus kesakitan/kecelakaan minimal di tempat kerja/kantor, home industri/industri, pabrik dll. Melakukan pendidikan kesehatan untuk keamanan dan keselamatan kerja, nutrisi seimbang, penurunan stress, olah raga dan penanganan perokok serta pengawasan makanan.e. Di barak-barak penampungan perawat memberikan tindakan perawatan langsung terhadap kasus akut, penyakit kronis, dan kecacatan fisik ganda, dan mental.f. Dalam kegiatan Puskesmas keliling, pelayanan keperawatan dalam puskesmas keliling diberikan kepada individu, kelompok masyarakat di pedesan, kelompok terlantar. Pelayanan keperawatan yang dilakukan adalah pengobatan sederhana, screening kesehatan, perawatan kasus penyakit akut dan kronis, pengelolaan dan rujukan kasus penyakit.g. Di Panti atau kelompok khusus lain, seperti panti asuhan anak, panti wreda, dan panti sosial lainya serta rumah tahanan (rutan) atau lembaga pemasyarakatan (Lapas).h. Pelayanan pada kelompok kelompok resiko tinggi Pelayanan perawatan pada kelompok wanita, anak-anak, lansia mendapat perlakukan kekerasan Pelayanan keperawatan di pusat pelayanan kesehatan jiwa Pelayanan keperawatan dipusat pelayanan penyalahgunaan obat Pelayanan keperawatan ditempat penampungan kelompok lansia gelandangan pemulung/pengemis, kelompok penderita HIV (ODHA/Orang Dengan Hiv-Aids), dan WTS.

9. RAGAM BUDAYA MASYARAKATIstilah sehat mengandung banyak muatan kultural, social dan pengertian profesional yang beragam. Dulu dari sudut pandangan kedokteran, sehat sangat erat kaitannya dengan kesakitan dan penyakit. Dalam kenyataannya tidaklah sesederhana itu, sehat harus dilihat dari berbagai aspek. Masyarakat dan pengobat tradisional menganut dua konsep penyebab sakit, yaitu: Naturalistik dan Personalistik. Penyebab bersifat Naturalistik yaitu seseorang menderita sakit akibat pengaruh lingkungan, makanan (salah makan), ke biasaan hidup, ketidak seimbangan dalam tubu h, termasuk juga kepercayaan panas dingin seperti masuk angin dan penyakit bawaan. Konsep sehat sakit yang dianut pengobat tradisional (Battra) sama dengan yang dianut masyarakat setempat, yakni suatu keadaan yang berhubungan dengan keadaan badan atau kondisi tubuh kelainan-kelainan serta gejala yang dirasakan. Sehat bagi seseorang berarti suatu keadaan yang normal, wajar, nyaman, dan dapat melakukan aktivitas sehari hari dengan gairah. Sedangkan sakit dianggap sebagai suatu keadaan badan yang kurang menyenangkan, bahkan dirasakan sebagai siksaan sehingga menyebabkan seseorang tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari seperti halnya orang yang sehat. Sedangkan konsep Personalistik menganggap munculnya penyakit (illness) disebabkan oleh intervensi suatu agen aktif yang dapat berupa makhluk bukan manusia (hantu, roh, leluhur atau roh jahat), atau makhluk manusia (tukang sihir, tukang tenung).Sudarti (1987) menggambarkan secara deskriptif persepsi masyarakat beberapa daerah di Indonesia mengenai sakit dan penyakit; masyarakat menganggap bahwa sakit adalah keadaan individu mengalami serangkaian gangguan fisik yang menimbulkan rasa tidak nyaman. Selanjutnya masyarakat menggolongkan penyebab sakit ke dalam 3 bagian yaitu :a. Karena pengaruh gejala alam (panas, dingin) terhadap tubuh manusiab. Makanan yang diklasifikasikan ke dalam makanan panas dan dingin.c. Supranatural (roh, guna-guna, setan dan lain-lain.).Persepsi masyarakat mengenai terjadinya penyakit berbeda antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, karena tergantung dari kebudayaan yang ada dan berkembang dalam masyarakat tersebut. Persepsi kejadian penyakit yang berlainan dengan ilmu kesehatan sampai saat ini masih ada di masyarakat; dapat turun dari satu generasi ke generasi berikutnya dan bahkan dapat berkembang luas (Sunanti Z. Soejoeti).Pemanfaatan dukun beranak dalam trigger dipandang menjadi salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya kematian ibu di Indonesia. Penelitian menunjukkan bahwa salah satu penyebab kecenderungan pemilihan dukun adalah adanya jampi-jampi dan doa-doa tertentu yang dilakukan dukun pada saat persalinan. Namun, analisis terhadap faktor-faktor yang melatarbelakangi munculnya kecenderungan ini belum banyak dilakukan. Penelitian ini dilakukan untuk menggali peran dari modal sosial terhadap pemilihan persalinan menggunakan dukun. Penelitian ini menggunakan data Indonesia Family Life Survey (IFLS) tahun 2007 (Gita Setyawati & Meredian Alam, 2010). Modal sosial diukur dari kohesivitas masyarakat dan kepercayaan social sementara faktor demografi ibu diukur dari status perkawinan, status pekerjaan, dan pendidikan. Hasil menunjukkan bahwa keberadaan modal sosial di masyarakat memiliki hubungan yang bermakna dengan pemanfaatan dukun beranak di Indonesia. Untuk factor demografi, tingkat pendidikan rendah berasosiasi dengan persalinan menggunakan dukun. Faktor yang mendorong pemilihan persalinan menggunakan dukun sangat kompleks. Pemahaman terhadap konteks sosial di masyarakat seharusnya menjadi bahan pertimbangan penting dalam menurunkan angka kematian ibu (Gita Setyawati & Meredian Alam, 2010).

10. PERAN PERAWAT DALAM KERAGAMAN BUDAYA DI MASYARAKATDoheny (1982) mengudentifikasi beberapa elemen peran perawat professional meliputi:1. Care giverPeran utamanya adalah memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang meliputi intervensi atau tindakan keperawatan, observasi, pendidikan kesehatan, dan menjalankan tindakan medis sesuai dengan pendelegasian yang diberikan.2. Client advocateSebagai advokat klien, perawat berfungsi sebagai penghubung antar klien dengan tim kesehatan lain dalam upaya pemenuhan kebutuhan klien, membela kepentingan klien dan membantu klien memahami semua informasi dan upeya kesehatan yang diberikan oleh tim kesehatan dengan pendekatan tradisional maupun professional. 3. CounsellorTugas utama perawat adalah mengidentifikasi perubahan pola interaksi klien terhadap keadaan sehat sakitnya.. Memberikan konseling/ bimbingan kepada klien, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan sesuai prioritas. 4. EducatorSebagai pendidik klien perawat membantu klien meningkatkan kesehatannya malalui pemberian pengetahuan yang terkait dengan keperawatan dan tindakan medic yang diterima sehingga klien/keluarga dapat menerima tanggung jawab terhadap hal-hal yang diketahuinya. 5. CollaboratorPerawat bekerja sama dengan tim kesehatan lain dan keluarga dalam menentukan rencan maupun pelaksanaan asuhan keperawtan guna memenuhi kebutuhan kesehatan klien.6. CoordinatorPerawat memanfaatkan semua sumber-sumber dan potensi yang ada, baik materi maupun kemampuan klien secara terkoordinasi sehingga tidak ada intervensi yang terlewatkan maupun tumpang tindih. 7. Change agentSebagai pembaru, perawat mengadakan inovasi dalam cara berpikir, bersikap, bertingkah laku, dan meningkatkan keterampilan klien/keluarga agar menjadi sehat. 8. ConsultanElemen ini secara tidak langsung berkaitan dengan permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan keperawatan yang diberikan. Dengan peran ini dapat dikatakan perawat adalah sumber informasi yang berkaitan dengan kondisi spesifik lain.Untuk menghadapi berbagai fenomena kebudayaan yang ada di masyarakat, maka perawat dalam menjalankan perannya harus dapat memahami tahapan pengembangan kompetensi budaya, yaitu:Pertama:Pahami bahwa budaya bersifat dinamis.Hal ini merupakan proses kumulatif dan berkelanjutanHal ini dipelajari dan dibagi dengan orang lain.Perilaku dan nilai budaya di tunjukkan oleh masyarakatBudaya bersifat kreatif dan sangat bermakana dalam hidup.Secara simbolis terlihat dari bahasa dan interaksiBudaya menjadi acuan dalam berpikir dan bertindakKedua:Menjadi peduli dengan budaya sendiri.Proses pemikiran yang terjadi pada perawat juga terjadi pada yang lain, tetapi dalam bentuk atau arti berbeda.Bias dan nilai budaya ditafsirkan secara internalNilai budaya tidak selalu tampak kecuali jika mereka berbagi secara sosial dengan orang lain dalam kehidupan sehari-hari.Ketiga:Menjadi sadar dan peduli dengan budaya orang lain trerutama klien yang diasuh oleh perawat sendiriBudaya menggambarkan keyakinan bahwa banyak ragam budaya yang ada sudah sesuai dengan budayanya masing-masing Penting untuk membangun sikap saling menghargai perbedaan budaya dan apresiasi keamanan budayaMengembangkan kemampuan untuk bekerja dengan yang lain dalam konteks budaya, diluar penilaian etnosentris

11. PERUBAHAN IKLIM DALAM KONTROL BIAYA PELAYANAN KESEHATANKeadaan dan masalah kesehatan senantiasa berubah dari waktu ke waktu. Upaya kesehatan masyarakat umumnya bersifat top-down, bahwa kesehatan diselenggarakan pertama dan terutama oleh pemerintah (atas nama negara) sebagai kewajiban kepada penduduk, seperti dalam Pembukaan UUD 1945 dan UU Tentang Kesehatan. Masyarakat juga berperan aktif dalam upaya menerima program pembangunan kesehatan, karena mereka mempunyai nilai-nilai pertimbangan dalam menerima atau menolak dan memerlukan untuk berdiskusi, baik intern komunitas dan patron, maupun pribadi.Kemajuan-kemajuan dalam kesehatan masyarakat di Indonesia telah banyak dicapai, namun harus diakui distribusinya belum merata. Mereka yang semestinya memanfaatkannya lebih banyak, masih belum dapat menikmati sepenuhnya. Untuk lebih menggalakkan usaha-usaha penyuluhan dan pencegahan penyakit dengan peran serta masyarakat setempat, maka telah dibentuk posyandu (pos pelayanan terpadu) di tingkat desa. Posyandu merupakan tempat kontak dan komunikasi antara masyarakat dengan petugas kesehatan, dan memberikan 5 jenis pelayanan sederhana, seperti kesejahteraan ibu dan anak, gizi, keluarga berencana, imunisasi dan penanggulangan diare. Hingga tahun 1990-an diperkirakan sudah terbentuk 200.000 posyandu yang tersebar di lebih dari 60.000 desa. Secara konseptual, ide ini sangat baik untuk mendekatkan pelayanan kepada masyarakat, dan merupakan terobosan bagi pemerataan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Ide ini juga telah mendapat tanggapan positif dari berbagai organisasi internasional. Program pembangunan kesehatan ini tidak lepas dari berbagai hambatan pada pelaksanaannya, seperti drop out kader yang cukup tinggi, kurangnya pembinaan oleh puskesmas karena jumlah paramedis yang sangat terbatas, dan bagaimana kelanjutan dari inovasi ini apabila sudah dapat diterima masyarakat.Inovasi baru dalam program pembangunan kesehatan yang gencar dikampanyekan oleh pemerintah (negara) melalui aparatur tingkat kecamatan dan desa adalah program tabulin (tabungan ibu bersalin). Program ini juga mendapatkan bantuan dari UNICEF masing-masing 900 ribu rupiah tiap desa dan saldonya 4,538 juta rupiah. Menghadapi perubahan iklim yang terjadi di Indonesia, pemerintah terus berupaya untuk membuat ataupun meregulasi kebijakan baru dan berusaha untuk menciptakan inovasi-inovasi terbaru dalam system pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Tentunya hal tersebut diharapkan akan berdampak positif dalam seluruh elemen masyrakat baik kalangan atas maupun bawah.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan masyarakat di Puskesmas. Jakarta.Departemen Kesehatan RI. 2009. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.Djojosugito, Ahmad. 2001. Kebijakan Pemerintahan dalam Bidang Pelayanan Kesehatan Menyongsong AFTA. Jakarta : Pd persi.co.id.Efendi, Ferry. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas. Teori dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.Juanita. 2002. Peran Asuransi Kesehatan dalam Benchmarking Rumah Sakit dalam Menghadapi Krisis Ekonomi. Medan : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.Maulana, D.J. 2009. Promosi Kesehatan. Jakarta : EGC.Notoadmodjo, Soekidjo. 2001. Peran Pelayanan Kesehatan Swasta dalam enghadapi Masa Krisis. Suara Pembaharuan Daily.Pohan, Imbalo S. 2001. Jaminan Mutu Layanan Kesehatan. Jakarta : EGC.