Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx

7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx

1/85

SISTEM PELAPORANADVERSE DRUG EVENT

DALAMSTANDAR AKREDITASI BARU

Dr.Luwiharsih,MSc

uwi 14-15 Agustus 2014 1


2/85

2

Eleme Peilaia MPO.!."

1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses bersama

2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan dalam kerangka waktu

sesuai prosedur

3. ereka !g bertanggung"awab untuk melaksanakan prosedur#

diidenti$kasi

4. %& menggunakan in'ormasi pelaporan kesalahan !g terkait

dgn mana"emen obat dan KNC untuk memperbaiki proses

S#a$ar MPO.!."

Kesalaha %& #er'ai# $& maa(eme )*a#

+medication errors $ila-)r'a melalui r)ses

$a 'era&'a wa'#u %& $i#e#a'a )leh RS

uwi 14-15 Agustus 2014


3/85


S#a$ar PMKP.!.Da#a $iaalisis *ila #er%a#a a$a 'ece$eru&a %& #$'$ii&i'a mauu /ariasi $ari $a#a #erse*u#

Eleme Peilaia PMKP.!.

1.

Analisis se(ara intensi' terhadap data dilakukan "ika ter"adipen!impangan tingkatan# pola atau ke(enderungan dari K)*

2

.

&emua reaksi trans'usi# "ika ter"adi di rumah sakit# dianalisis

3.

&emua rea'si )*a# tidak diharapkan !ang serius# "ika ter"adisesuai de$nisi !ang ditetapkan rumah sakit# dianalisis +lihat"uga ,.# /, 3 a$/ers e0ec#

4.

&emua 'esalaha )*a# +medication error !ang signi$kandianalisis +lihat "uga ,..1# /, 1 a$/ers e/e#

5.

&emua ketidak(o(okan (discrepancy)antara diagnosis pra danpas(a operasi dianalisis

.

K)* atau pola K)* selama sedasi moderat atau dalam dan

anestesi dianalisis Ke"adian lainn!a !ang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis


4/85


S#a$ar PMKP.1.

Rumah sa'i# me&&ua'a r)ses %a& $i#e#a'a

u#u' mela'u'a i$e#i2'asi $a aalisis 'e(a$ia %arisce$era 3 KN4 (near-miss events)

Eleme Peilaia PMKP.1.

1. %umah sakit menetapkan de$nisi KNC2. %umah sakit menetapkan "enis ke"adian !ang harus

dilaporkan sebagai KNC +lihat "uga ,..1# untuk KNC

obatmedikasi

3. %umah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. +lihat "uga ,..1# untuk KNC

obatmedikasi

4.

*ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

+lihat "uga ,..1# /, 3


5/85


Pee#aa $e2isi )erasi)al KTD

5 KN4 )*a# m' 6, !

Pee#aa r)se$ur ela)ra KTD

5 KN4 )*a#

Aalisa la)ra ris' &ra$i&

R4A3i/es#i&asi se$erhaa

Per*i'a r)ses e&&uaa )*a#


6/85

DE7INISI INSIDENKESELAMATAN PASIEN

a$alah se#ia 'e(a$ia %a& #i$a' $ise&a(a

$a ')$isi %& me&a'i*a#'aa#au *er)#esi

me&a'i*a#'a ce$era %a& $aa# $ice&ah

a$a asie, #er$iri $ari Ke(a$ia Ti$a'

Dihara'a, Ke(a$ia N%aris 4e$era, Ke(a$ia

Ti$a' 4e$era $a Ke(a$ia P)#esial 4e$era

(PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien)



7/85

INSIDEN KESELAMATANPASIEN

Ke(a$ia Ti$a' Dihara'a# selan"utn!a disingkat KTD

adalah insiden !ang mengakibatkan (edera pada pasien. Ke(a$ia N%aris 4e$era# selan"utn!a disingkat KN4adalah

ter"adin!a insiden !ang belum sampai terpapar ke pasien.

Ke(a$ia Ti$a' 4e$era# selan"utn!a disingkat KT4adalah

insiden !ang sudah terpapar ke pasien# tetapi tidak timbul

(edera.

K)$isi P)#esial 4e$era# selan"utn!a disingkat KP4adalah

kondisi !ang sangat berpotensi untuk menimbulkan (edera#

tetapi belum ter"adi insiden.

Ke(a$ia se#iel adalah suatu KTD!ang mengakibatkan

kematian atau (edera !ang serius.uwi 14-15 Agustus 2014


8/85

AREAS O77O4US

,res(ribing

,reparation

*ispensing

Administration

onitoring

&utoto.KA%&

,res(ribing /rror

,reparation /rror *ispensing /rror

Administration/rror

onitoring /rror

MEDI4ATIONERROR


9/85


%*/%N /%%%

)%AN&C%6N /%%%

*&,/N&N /%%%

A*N&)/%N /%%%

edi(ation /rror

7ake$eld.*ouglas.#mplementing &hared 8ormular! and /-based edi(ation rder %e9iew to Create :Closed;oop: edi(ation ,ro(ess in Criti(al A((ess


10/85

Komisi Akreditasi %umah &akit


11/85

DE7INISI SIDE-E77E4Tadalah e'ek !g sudah diketahui !g terkait

dengan 'arma(ologi dari obat # dan sudah di(antumkan

oleh perusahan 'armasi. Contoh ? e'ek dari analgesik opiate

adalah naunsea

ADVERSE REA4TION adalah (edera !ang tidak

diharapkan !g timbul dari kegiatan !ang dapat dibenarkan#

dimana proses !ang dilakukan sudah benar# tetapi timbul

ke"adian# isaln!a ? reaksi alergi pada pasien !g menerima

obat pada pertama kali.

ERROR adalah kegagalan kegiatan diluar !ang

diren(anakan atau ren(ana pelaksanaan !ang kurang baik



12/85

DE7INISI

A$/erse e/e# a$alah 8 insiden !ang men!ebabkan(edera pada pasien K)*

A$/erse $ru& e/e# a$alah 8 insiden !ang mungkin

dapat di(egah +biasan!a karena hasil kesalahan atau !ang

tidak dapat di(egah

Me$ica#i) err)r , mu&'i me&hasil'a 8

o ad9erse e9ent +K)* "ika pasien (edera

o near miss +KNC "ika pasien n!aris (edera

o tidak (edera dan "uga tidak berpotensi untuk (edera

Me$ica#i) err)r a$alah ce$era %a& $aa# $ice&ah



13/85

MEDI4ATION ERROR

Ke(a$ia %a& sesu&&uh%a $aa# $ice&ah

%a& *isa me%e*a*'a a#au me$)r)&

'earah e&&uaa )*a# %a& #i$a' #ea#

a#au 'ea$a %a& mem*aha%a'a asie.

Ke(a$ia i#u *isa #er'ai# $e&a ra'#e'

r)9esi)al, r)se$ur $a sis#em

eresea: ')mui'asi, a$miis#rasi,

e$u'asi, m)i#)ri& $a e&&uaa



14/85



15/85

KESELAMATAN PASIENDALAM PELA;ANAN7ARMASI



16/85


6@K@ AC@AN

K/&/;AA)AN,A&/N 8A%A& *%@A< &AK)


17/85

Isi$e Keselama#aPasie Dalam

Ke(a$ia Ti$a' Dihara'a3KTD(Adverse Event)

Ke(a$ia N%aris 4e$era3KN4(Near miss)

Ke(a$a Se#iel

Adverse Drug Event

Adverse Drug Reaction

Medication Error

Efe sam!ing o"atKomisi Akreditasi %umah &akitTanggung jawab apoteker dalam KP


18/85

RINGKASAN DE7INISI ;ANGBER


19/85

RINGKASAN DE7INISI ;ANG BER


20/85



21/85



22/85



23/85

medication error sesuai $ama'Error Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

(KPC)

Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat menapai pasien (KNC)

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum!digunakan pasien

tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

" Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus

dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan inter#ensi lanjut

diperlukan dan kesalahan ini memberikan e$ek yang buruk

yang si$atnya sementara (KT")

% Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dira&at

lebih lama di rumah sakit serta memberikan e$ek buruk yang

si$atnya sementara (KT")

' Terjadi kesalahan yang mengakibatkan e$ek buruk yang bersi$at

permanen (KT")

Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nya&a pasien ontoh

syok ana$ilaktik (KT")

Error, death Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (*entinel)uwi 14-15 Agustus 2014 23


24/85

Pe&el)m)'a medication error sesuai$e&a r)ses

Tiemedication

errors

Ke#era&a

$naut%ori&ed

drug

bat !ang terlan"ur diserahkan kepada pasien

padahal diresepkan oleh bukan dokter !angberwenang

'm!ro!er

doseuantit*

*osis# strength atau "umlah obat !ang tidak

sesuai dengan !ang dimaksud dalam resep+rong dose

!re!aration

met%od

,en!iapan'ormulasi atau pen(ampuran obat

!ang tidak sesuai

+rong dose

form

bat !ang diserahkan dalam dosis dan (ara

pemberian !ang tidak sesuai dengan !ang

di erintahkan di dalam reseuwi 14-15 Agustus 2014 24


25/85

Tie medication

errors

Ke#era&a

+rong !atient bat diserahkan atau diberikan pada pasien

!ang keliru !ang tidak sesuai dengan !angtertera di resep

,mission error agal dalam memberikan dosis sesuai

permintaan# mengabaikan penolakan pasien

atau keputusan klinik !ang mengis!aratkan

untuk tidak memberikan obat !angbersangkutan

Etra dose emberikan duplikasi obat pada waktu !ang

berbeda

Prescri"ingerror

bat diresepkan se(ara keliru atau perintahdiberikan se(ara lisan atau diresepkan oleh

dokter !ang tidak berkompeten+rong

administration

.ec%niue

enggunakan (ara pemberian !ang keliru

termasuk misaln!a men!iapkan obat dengan

teknik !ang tidak dibenarkan +misalkan obat .uwi 14-15 Agustus 2014 25


26/85

TU>UAN KESELAMATAN PASIEN

DALAM PELA;ANAN 7ARMASI

meuru'a me$ica#i) err)r

melalui eurua risi') $a

r)m)si e&&uaa )*a# %a&

ama.uwi 14-15 Agustus 2014 2


27/85

UPA;A MENURUNKAN MED'/A.',NERR,R

". Me$)r)& 9u&si $a em*a#asa +forcing function&

constraints : suatu upa!a mendesain sistem !ang

mendorong seseorang melakukan hal !ang baik# (ontoh ?

sediaan potasium klorida siap pakai dalam konsentrasi

10F Na(l 0.=F# karena sediaan di pasar dalam konsentrasi

20F +G10F !ang mengakibatkan 'atal +henti "antung dan

nekrosis pada tempat in"eksi

?. O#)masi $a ')mu#er (Computerized Prescribing rder!ntry) : membuat statis robotisasi peker"aan berulang

!ang sudah pasti dengan dukungan teknologi# (ontoh ?

komputerisasi proses penulisan resep oleh dokter diikuti

dengan Htanda peringatanH "ika di luar standar +adauwi 14-15 Agustus 2014 2


28/85

3. S#a$ar$ $a r)#)')l, s#a$arisasi r)se$ur ?

menetapkan standar berdasarkan bukti ilmiah dan

standarisasi prosedur +menetapkan standar pelaporan

insiden dengan prosedur baku. Kontribusi apoteker dalam

,anitia 8armasi dan )erapi serta pemenuhan

serti$kasiakreditasi pela!anan memegang peranan

penting.

4. Sis#em $a9#ar #ili' $a ce' ula& ? alat kontrol berupa

da'tar tilik dan penetapan (ek ulang setiap langkah kritisuwi 14-15 Agustus 2014 2



29/85

5. Pera#ura $a Ke*i(a'a ? untuk mendukung keamananproses mana"emen obat pasien. (ontoh ? semua resep rawat

inap harus melalui super9isi apoteker

. Pe$i$i'a $a I9)rmasi ? pen!ediaan in'ormasi setiap

saat tentang obat# pengobatan dan pelatihan bagi tenaga

kesehatan tentang prosedur untuk meningkatkan

kompetensi dan mendukung kesulitan pengambilan

keputusan saat memerlukan in'ormasi

. Le*ih ha#i-ha#i $a wasa$a ? membangun lingkungan

kondusi' untuk men(egah kesalahan# (ontoh ? ba(a sekali lagi

nama pasien sebelum men!erahkan.uwi 14-15 Agustus 2014 2=


STRATEGI UNTUK


30/85

STRATEGI UNTUKMENINGKATKAN

KESELAMATAN PASIEN 8a. enggunakan )*a# $a erala#a %a& amab. elakukan ra'#e' 'lii' !ang aman dan dalam

li&'u&a !ang aman

(. elaksanakan maa(eme risi'), (ontoh ? pengendalian

in'eksi

d. embuat dan meningkatkan sistem !ang dapat

menurunkan risiko !ang berorientasi kepada pasien.

e. eningkatkan keselamatan pasien dengan ?

- men(egah ter"adin!a ke"adian tidak diharapkan (ad"erse

e"ent)

- membuat sistem identi$kasi dan pelaporan ad"erse e"entuwi 14-15 Agustus 2014 30

P A # ' P $ K l #


31/85

Pera A)#e'er Pa$a Keselama#aPe&)*a#a +Medication 0afet*

P%armacist meliu#i 81. Me&el)la la)ra me$ica#i) err)r

I embuat ka"ian terhadap laporan insiden !ang masuk

I en(ari akar permasalahan dari error !ang ter"adi

2. Me&i$e#i2'asi ela'saaa ra'#e' r)9esi

#er*ai' u#u' me(ami

me$ica#i) sa9e#%

I enganalisis pelaksanaan praktek !ang men!ebabkanmedi(ation error

I engambil langkah proakti' untuk pen(egahan

I em'asilitasi perubahan proses dan sistem untuk

menurunkan insiden an serin ter adi atau berulan n auwi 14-15 Agustus 2014 31

P A # ' P $ K l #


32/85

3. Me$i$i' s#a9 $a 'liisi terkait lainn!a untuk

menggalakkan praktek pengobatan !ang aman

I engembangkan program pendidikan untuk

meningkatkan medi(ation sa'et! dan kepatuhan terhadap

aturan&, !ang ada

4. Berar#isiasi $alam K)mi#e3#im !ang berhubungan

dengan medi(ation &a'et!

I Komite Keselamatan ,asien %&

I *an komite terkait lainn!a



P%armacist meliu#i 8

P A # ' P $ K l #


33/85

5. )erlibat didalam pengembangan dan pengka"ian

kebi"akan penggunaan obat

. emonitor kepatuhan terhadap standar

pelaksanaan Keselamatan ,asien !ang ada



P%armacist meliu#i 8

A # ' h * $i


34/85

A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme

e&&uaa )*a# 81. Pemiliha

,ada tahap pemilihan perbekalan 'armasi# risiko

insidenerror dapat diturunkan dengan

pengendalian "umlah item obat dan penggunaan

obat sesuai 'ormularium.

2.Pe&a$aa

,engadaan harus men"amin ketersediaan obat

!ang aman e'ekti' dan sesuai peraturan !ang

berlaku +legalitas dan dari distributor resmi.uwi 14-15 Agustus 2014 34

A # ' h * $i


35/85


e&&uaa )*a# 8@. Pe%imaa


36/85


e&&uaa )*a# 8Misal%a 8

o men!impan (airan elektrolit pekat seperti KCl in"#

heparin# war'arin# insulin# kemoterapi# narkotik

opiat# neuromus(ular blo(king agents#

thrombolitik# dan agonis adrenergik.

o kelompok obat antidiabet "angan disimpan

ter(ampur dengan obat lain se(ara al'abetis#

tetapi tempatkan se(ara terpisah

I &impan obat sesuai dengan pers!aratanuwi 14-15 Agustus 2014 3

A)#e'er har s *erera $i sem a


37/85


e&&uaa )*a# 84. S'rii& Rese

Apoteker dapat berperan n!ata dalam pen(egahan

ter"adin!a medi(ation

error melalui kolaborasi dengan dokter dan pasien.

I denti$kasi pasien minimal dengan dua identitas# misaln!a

nama dan nomor rekam medik nomor resep#

I Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saatmelakukan interpretasi

resep dokter. @ntuk mengklari$kasi ketidaktepatan atau

ketidak"elasan resep# singkatan# hubungi dokter penulis

resep. uwi 14-15 Agustus 2014 3

A)#e'er harus *erera $i semua


38/85


e&&uaa )*a# 8I *apatkan in'ormasi mengenai pasien sebagai petun"uk

penting dalam

pengambilan keputusan pemberian obat# seperti ?

o *ata demogra$ +umur# berat badan# "enis kelamin dan data

klinis +alergi# diagnosis dan hamilmen!usui. Contohn!a#

Apoteker perlu mengetahui tinggi dan berat badan pasien

!ang menerima obat-obat dengan indeks terapi sempit

untuk keperluan perhitungan dosis.

o


39/85

A)#e'er harus *erera $isemua #ahaa r)ses

maa(eme e&&uaa )*a# 8I Apoteker harus membuat riwa!at(atatan pengobatan pasien.

I &trategi lain untuk men(egah kesalahan obat dapat dilakukan

dengan penggunaan otomatisasi +automatic stop order# sistem

komputerisasi +e#prescribing dan pen(atatan pengobatan

pasien seperti sudah disebutkan diatas.

I ,ermintaan obat se(ara lisan han!a dapat dila!ani dalam

keadaan emergensi dan itupun harus dilakukan kon$rmasi

ulang untuk memastikan obat !ang diminta benar# denganmenge"a nama obat serta memastikan dosisn!a. n'ormasi obat

!ang penting harus diberikan kepada petugas !ang

memintamenerima obat tersebut. ,etugas !ang menerima

permintaan harus menulis dengan "elas instruksi lisan setelahuwi 14-15 Agustus 2014 3=



40/85


e&&uaa )*a# 8. Disesi&

I ,era(ikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan &,.

I ,emberian etiket !ang tepat. /tiket harus diba(a minimum

tiga kali ?

pada saat pengambilan obat dari rak# pada saat mengambil

obat dari wadah# pada saat mengembalikan obat ke rak.

I *ilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.I ,emeriksaan meliputi kelengkapan permintaan# ketepatan

etiket# aturan pakai# pemeriksaan kesesuaian resep terhadap

obat# kesesuaian resep terhadap isi etiket.




41/85


e&&uaa )*a# 86. K)mui'asi, I9)rmasi $a E$u'asi +KIE

/dukasi dan konseling kepada pasien harus diberikan mengenai

hal-hal

!ang penting tentang obat dan pengobatann!a.


42/85


e&&uaa )*a# 8I Ke"adian )idak *iharapkan +K)* !ang potensial# interaksi obat

dengan obat lain dan makanan harus di"elaskan kepada pasien

I %eaksi obat !ang tidak diinginkan +Ad9erse *rug %ea(tion J

A*% !ang mengakibatkan (edera pasien# pasien harusmendapat edukasi mengenai bagaimana (ara mengatasi

kemungkinan ter"adin!a A*% tersebut

I ,en!impanan dan penanganan obat di rumah termasuk

mengenali obat

!ang sudah rusak atau kadaluarsa.

Ketika melakukan konseling kepada pasien# apoteker mempun!ai

kesempatan untuk menemukan potensi kesalahan !ang mungkinuwi 14-15 Agustus 2014 42

) e er arus erera semua


43/85

) e er arus erera semua#ahaa r)ses maa(eme

e&&uaa )*a# 8!. Pe&&uaa O*a#

Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan obat oleh

pasien rawat

inap di rumah sakit dan sarana pela!anaan kesehatan lainn!a#

beker"a sama dengan petugas kesehatan lain.


44/85


e&&uaa )*a# 8. onitoring dan /9aluasi

Apoteker harus melakukan monitoring dan e9aluasi untuk

mengetahui e'ek

terapi# mewaspadai e'ek samping obat# memastikan

kepatuhan pasien.


45/85

7a'#)r-9a'#)r lai %a&*er')s#ri*usi a$a medication

error a#ara lai 8I K)mui'asi +mis-')mui'asi, 'e&a&ala $alam

*er')mui'asi

Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan sumber utama

ter"adin!a kesalahan. nstitusi pela!anan kesehatan harus

menghilangkan hambatan komunikasi antar petugas kesehatan

dan membuat &, bagaimana reseppermintaan obat dan

in'ormasi obat lainn!a dikomunikasikan. Komunikasi baik antar

apoteker maupun dengan petugas kesehatan lainn!a perlu

dilakukan dengan "elas untuk menghindari pena'siran ganda

atau ketidak lengkapan in'ormasi dengan berbi(ara perlahan

dan "elas. ,erlu dibuat da'tar singkatan dan penulisan dosis !anguwi 14-15 Agustus 2014 45

7a'#)r 9a'#)r lai %a&


46/85


error a#ara lai 8 K)$isi li&'u&a

@ntuk menghindari kesalahan !ang berkaitan dengan kondisi

lingkungan#

area dispensing harus didesain dengan tepat dan sesuai dengan

alur ker"a#

untuk menurunkan kelelahan dengan pen(aha!aan !ang (ukup

dantemperatur !ang n!aman. &elain itu area ker"a harus bersih dan

teratur

untuk men(egah ter"adin!a kesalahan. bat untuk setiap pasien

perluuwi 14-15 Agustus 2014 4

7a'#)r-9a'#)r lai %a&


47/85


error a#ara lai 8 Ga&&ua3i#erusi a$a saa# *e'er(a

angguaninterupsi harus seminimum mungkin dengan

mengurangi interupsi baik langsung maupun melalui telepon.

Be*a 'er(a

%asio antara beban ker"a dan &* !ang (ukup penting untuk

mengurangi stres dan beban ker"a berlebihan sehingga dapat

menurunkan kesalahan.

I eskipun edukasi sta' merupakan (ara !ang tidak (ukup kuat

dalam menurunkan insidenkesalahan# tetapi mereka dapat

memainkan peran penting ketika dilibatkan dalam sistem

menurunkan insidenkesalahan.uwi 14-15 Agustus 2014 4


48/85

SISTEM PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN



49/85

PELAPORAN INSIDEN

Pela)ra isi$e 'eselama#a

asie %a& sela(u#%a $ise*u#

ela)ra isi$e a$alah sua#u

sis#emu#u'

me$)'ume#asi'a la)raisi$e 'eselama#a asie,

aalisis $a s)lusi u#u'Komisi Akreditasi %umah &akit

,DAN SOLUSI


50/85

,DAN SOLUSI

(PMK 16912113 Pasal3 11 KeselamatanPasien)+1 &istem pelaporan insiden dilakukan di i#eral RS dan kepada

KNKPRS

+2 ,elaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan ,asien

%umah

&akit +KNK,%& men(akup KTD, KN4, $a KT4# dilakukan

setelah analisis dan

mendapatkan rekomendasi dan solusi dari )K,%&.

+3 &istem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan

,asien %& harus di"amin keamanann!a# bersi'at rahasia# anonim

+tanpa identitas# tidak mudah diakses oleh !ang tidak berhak.

+4 ,elaporan insiden sebagaimana dimaksud pada a!at +1 dan

a!at +2 uwi 14-15 Agustus 2014 50

PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS


51/85

,DAN SOLUSI

(PMK 16912113 Pasal3 1

Keselamatan Pasien)+1 &etiap insiden harus dilaporkan se(ara internal

kepada )K,%& dalam waktu paling lambat 2B24

"am sesuai 'ormat laporan sebagaimana ter(antum

pada 8ormulir 1 ,eraturan ini.

+2 )K,%& melakukan analisis dan memberikan

rekomendasi serta solusi atas insiden !ang

dilaporkan sebagaimana dimaksud pada a!at +1.

+3 )K,%& sebagaimana dimaksud pada a!at +1

melaporkan hasil uwi 14-15 Agustus 2014 51

PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS


52/85

+1 %& harus melaporkan insiden# analisis#

rekomendasi dan solusi Ke"adian )idak

*iharapkan +K)* se(ara tertulis kepada Komite

Nasional Keselamatan ,asien %umah &akit sesuai

'ormat laporan sebagaimana ter(antum pada

8ormulir 2 ,eraturan ini.

+2 Komite Nasional Keselamatan ,asien %umah

&akit melakukan pengka"ian dan memberikan

umpan balik +'eedba(k dan solusi atas laporan

sebagaimana dimaksud pada a!at +1 se(arauwi 14-15 Agustus 2014 52

,DAN SOLUSI

(PMK 16912113 Pasal3 14

Keselamatan Pasien)


53/85


SISTEM PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN

PADA PELA;ANAN7ARMASI


54/85

PELAPORAN INSIDEN

,elaporan akan men"adi awal r)ses em*ela(ara utk

men(egah ke"adian !g sama terulang kembali

nsiden !ang dilaporkan adalah ke"adian !ang su$ah

#er(a$i# )#esial #er(a$i# ataupun !ang %aris #er(a$i.

;aporan insiden dapat dibuat oleh siapa sa"a atau sta'

'armasi !ang pertama kali menemukan ke"adian atau

terlibat dalam ke"adian. ,elaporan dilakukan dengan mengisi C7)rmulir La)ra

Isi$e!ang bersi'at rahasia.


55/85

PERLUN;A PELAPORAN

meuru'a isi$e a#ie# sa9e#%

%a& #er'ai# KTD, KN4, KT4 $a

'e(a$ia se#iel, mei&'a#'a mu#u ela%aa,

mem)i#)r ua%a ece&aha

#er(a$i%a 'esalaha

Me$)r)& $ila'u'a%a i/es#i&asi

le*ih la(u#

PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN


56/85

PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DANSOLUSI

Se#ia isi$e harus $ila)r'a secara

i#eral 'ea$a TKPRS $alam wa'#u ali&

lam*a# ??F (am sesuai 9)rma# la)ra

se*a&aimaa #erca#um a$a 7)rmulir ".

TKPRS mela'u'a aalisis $a mem*eri'a

re')me$asi ser#a s)lusi a#as isi$e %a&

$ila)r'a

TKPRS mela)r'a hasil 'e&ia#a%a 'ea$a

'eala rumah sa'i#.


Alur Pela)ra Isi$e Ke Tim


57/85

Alur Pela)ra Isi$e Ke TimKeselama#a Pasie +KP Di

Rumah Sa'i# +I#eral1. Apabila ter"adi suatu insiden +KNCK)*Ke"adian &entinel

terkait dengan pela!anan ke'armasian# wa"ib segera

ditindaklan"uti +$ice&ah3$i#a&ai untuk mengurangi

dampak akibat !ang tidak diharapkan.2. &etelah ditindaklan"uti# segera *ua# la)ra isi$e%a

dengan mengisi 8ormulir ;aporan nsiden pada akhir "am

ker"ashi't kepada Apoteker penanggung "awab dan "angan

menunda laporan +paling lambat 2 B 24 "am.

3. ;aporan segera diserahkan 'ea$a A)#e'er penanggung

"awab

F. A)#e'er penanggung "awab memeriksa laporan danKomisi Akreditasi %umah &akit



58/85


Rumah Sa'i# +I#eral.


59/85


Rumah Sa'i# +I#eral6. Se#elah selesai mela'u'a i/es#i&asi se$erhaa,

la)ra hasil i/es#i&asi $a la)ra isi$e

$ila)r'a 'e Tim KP $i RS.

!. Tim KP $i RS a'a me&aalis 'em*ali hasili/es#i&asi $a La)ra isi$e u#u' mee#u'a

aa'ah erlu $ila'u'a i/es#i&asi la(u#a R))#

4ause Aal%sis +R4A $e&a mela'u'a Re&ra$i&

1. U#u' Gra$e 'ui&3merah, Tim KP $i RS a'a

mela'u'a R))# 4ause Aal%sis +R4A




60/85


Rumah Sa'i# +I#eral. Se#elah mela'u'a Root /ause Anal*sis

+R4A, Tim KP $i RS a'a mem*ua# la)ra

$a Re')me$asi u#u' er*ai'a ser#a

Cem*ela(ara *erua 8 Pe#u(u' 3 0afet*

alert u#u' mece&ah 'e(a$ia %a& sama

#erula& 'em*ali

"H.


61/85


Rumah Sa'i# +I#eral"".Re')me$asi u#u' CPer*ai'a $a

Pem*ela(ara $i*eri'a uma *ali'

'ea$a is#alasi 9armasi.

"?.A)#e'er ea&&u& (awa* a'a

mem*ua# aalisis $a #re 'e(a$ia $i

sa#ua 'er(a%a

"@.M)i#)ri& $a E/aluasi Per*ai'a )leh

Tim KP $i RS.


PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN


62/85


Rumah sa'i# harus mela)r'a isi$e,

aalisis, re')me$asi $a s)lusi Ke(a$ia

Ti$a' Dihara'a +KTD secara #er#ulis

'ea$a K)mi#e Nasi)al Keselama#a

Pasie Rumah Sa'i# sesuai 9)rma# la)ra.

K)mi#e Nasi)al Keselama#a Pasie Rumah

Sa'i# mela'u'a e&'a(ia $a

mem*eri'a uma *ali' +9ee$*ac' $a

s)lusi a#as la)ra secara asi)al.


PELAPORAN INSIDEN ANALISIS DAN


63/85


Sis#em ela)ra isi$e $ila'u'a $i i#eral rumah

sa'i# $a 'ea$a K)mi#e Nasi)al Keselama#a Pasie

Rumah Sa'i#.

Pela)ra isi$e 'ea$a K)mi#e Nasi)al

Keselama#a Pasie Rumah Sa'i# meca'u KTD, KN4,

$a KT4, $ila'u'a se#elah aalisis $a me$aa#'a

re')me$asi $a s)lusi $ari TKPRS.

Sis#em ela)ra isi$e 'ea$a K)mi#e Nasi)al

Keselama#a Pasie RS harus $i(ami 'eamaa%a,

*ersi9a# rahasia, a)im +#aa i$e#i#as, #i$a'

mu$ah $ia'ses )leh %a& #i$a' *erha'.

Tu(ua Pela)ra isi$e a$alah u#u' meuru'aKomisi Akreditasi %umah &akit


64/85



65/85



66/85



67/85



68/85



69/85

uwi 14-15 Agustus 2014 =

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP 'e


70/85

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP 'eTIM KPRS +i#eral


INSIDEN +KN43KT43KTD3Ke(a$ia 0entinel

)indak lan"ut+di(egahditangani

6uat laporan insiden + isi'ormulir pada akhir ker"a

dan diserahkan ke Ka unit

Ka 8% memeriksa laporan + melakukan gradingrisiko

*ilihat hasil in9estigasi dan dilaporkan ke tim K, di%&

)im K, %& menganalisis lagi hasil in9estigasi dan

4)#


71/85

4) #.....


U#u' grade'ui&3merah, Tim KP $i RS a'amela'u'a Root /ause Anal*sis +R4A

)im K, di %& akan membuat laporan dan rekomendasi untukperbaikan serta pembela"aranH berupa? petun"uksafety alert


72/85

S S SRISIKO dilakukan untuk menentukan

seberapa besar risiko suatu insidenberdasarkan dampak danprobabilitasn!a.

,enilaian dampak dapat diartikansebagai seberapa berat akibat !angdialami pasien mulai dari tidak ada

(edera sampai meninggal. ,enilaian tingkat probabilitas dapat

diartikan sebagai seberapa seringn!ainsiden tersebut.

PENILAIAN DAMPAKKLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"


73/85

KLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"

dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013 3

TK RIKS Des'risi Dama'

" T$'

si&i2ca#

Ti$a' a$a ce$era

? Mi)r 4e$era ri&a , mis lu'a lece# Daa# $ia#asi $& P@K

@ M)$era# 4e$era se$a&, mis 8 lu'a r)*e' Ber'ura&%a 9u&si

m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#aui#ele'#ual +re/ersi*el. T$'*erhu*u&a $& e%a'i#

Se#ia 'asus %& meera(a&erawa#a

F Ma%)r 4e$era luas3*era#, mis 8 caca#, lumuh

Kehila&a 9u&si m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#au i#ele'#ual+ire/ersi*el, #$' *erhu*u&a $&e%a'i#

Ka#a#r)i' Kema#ia %& #$' *erhu*u&a $&er(alaa e%a'i#

Se#elah ilai $ama' $a r)*a*ili#as


74/85


$i'e#ahui, masu''a 'e $alam #a*el ma#ri's

gradingrisi') u#u' me&hi#u& s')r risi')

$a mecari wara "andsrisi').

S')r risi') ii $i#e#u'a $e&a

me&&ua'a #a*el ma#ri's gradingrisi'),

%ai#u8

- Pa$a ')l)m 'iri8 9re'uesi.

- Pa$a *aris 'earah 'aa8 $ama'.

- Per#emua a#ara 9re'uesi $a $ama'8

$i#e#a'a u#u' me$aa#'a wara



75/85

KLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"

dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013 5


" T$'si&i2ca#

Ti$a' a$a ce$era



m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#au

i#ele'#ual +re/ersi*el. T$'*erhu*u&a $& e%a'i# Se#ia 'asus %& meera(a&

erawa#a

F Ma%)r 4e$era luas3*era#, mis 8 caca#, lumuh Kehila&a 9u&si m)#)ri'3ses)ri'3

si')l)&is a#au i#ele'#ual+ire/ersi*el, #$' *erhu*u&a $&e%a'i#




76/85


$i'e#ahui, masu''a 'e $alam #a*el ma#ri's

gradingrisi') u#u' me&hi#u& s')r risi')

$a mecari wara "andsrisi').

S')r risi') ii $i#e#u'a $e&a

me&&ua'a #a*el ma#ri's gradingrisi'),

%ai#u8

- Pa$a ')l)m 'iri8 9re'uesi.

- Pa$a *aris 'earah 'aa8 $ama'.

- Per#emua a#ara 9re'uesi $a $ama'8

$i#e#a'a u#u' me$aa#'a wara



77/85

3 3 +

dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013


" T$'si&i2ca#

Ti$a' a$a ce$era



m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#au

i#ele'#ual +re/ersi*el. T$'*erhu*u&a $& e%a'i# Se#ia 'asus %& meera(a&

erawa#a

F Ma%)r 4e$era luas3*era#, mis 8 caca#, lumuh Kehila&a 9u&si m)#)ri'3ses)ri'3

si')l)&is a#au i#ele'#ual+ire/ersi*el, #$' *erhu*u&a $&e%a'i#


PENILAIAN


78/85

PENILAIANPROBABILITAS37REKUENSI

dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013

TINGKATRISIKO DESKRIPSI

1 Sa&a# (ara&3 rare +J #ahu3'ali

2 >ara&3uli'e% +J ? #ahu3'ali

3 Mu&'i3 P)si*le +" -? #ahu3'ali

4 Seri&3Li'el% +*e*eraa 'ali3#ahu

5 Sa&a# seri&3 alm)s# cer#ai +#iami&&u3 *ula

SKOR RISIKO DAMPAK PROBABILIT;

MATRIKS GRADINGRISIKO


79/85

dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013 =

Pr)*a*ili#as Ta'Si&i2ca#

"

MINOR?

M)$era#@

Ma%)rF

Ka#a#r)si'

Sa&a# serier(a$i+Tiami&&u3*ula

M)$era# M)$era#

Ti&&i E's#rim

E's#rim

Seri& #er(a$i+**r 'ali3#ahu

F

M)$era# M)$era#

Ti&&i E's#rim

E's#rim

Mu&'i #er(a$i+" - ?

#ahu3'ali@

Re$ah M)$era#

Ti&&i E's#rim

E's#rim

>ara& #er(a$i+J ? - #h3'ali

?

Re$ah Re$ah M)$era#

Ti&&i E's#rim

4ONTO


80/85

4ONTO

Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx

Documents

Transcript of Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx