Materi (13)MK Pengantar SIK

RMIK – smt 41

1. Health primary care (Puskesmas ) : rekam medis puskesmas = sumber data yang

penting untuk diolah jadi informasi

Jenis-jenis kartu atau status rekam medis : Family Folder, Kartu Tanda Pengenal, Kartu Rawat Jalan, Kartu Rawat Tinggal, Kartu Penderita & indek Penderita Kusta, Kartu Penderita & indek Penderita TB, Kartu Ibu, Kartu Anak, KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila, Kartu tumbuh Kembang Balita, Kartu Rumah (sanitasi)

Buku-buku register yang ada di Puskesmas seperti : Rawat Jalan, Rawat Inap (bila Puskesmas tersebut

mempunyai rawat inap), Kesehatan Ibu dan Anak, Kohort Ibu, Kohort Balita, Gizi, Penyakit menular, Kusta, Kohort kasus Tuberculosa, Kasus Demam berdarah, Pemberantasan Sarang Nyamuk, Tetanus Neonatorum, Rawat Jalan Gigi, Obat, Laboratorium, Perawatan Kesehatan Masyarakat, Peran Serta Masyarakat, Keseharan Lingkungan, Usaha Kesehatan Sekolah, Posyandu

Jenis kegiatan rekam medis :a. Patient record : pecatatan data pasien dari pendaftaran sampai mendapatkan pelayanan (sesuai alur rm)b. Manajemen berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulan, semester, dan tahunan dari informasi kartu atau status rekam medis pasien

Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :a. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedungb. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayahc. Menyusun kartu index Penyakitd. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitane. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator

Model Pengelolaan data Puskesmas :SP2TP (SP3) = instrumen vital dalam

sistem kesehatan. Informasi tentang kesakitan, penggunaan pelayanan kesehatan di puskesmas, kematian, dan berbagai informasi kesehatan lainnya berguna untuk pengambilan keputusan dan pembuatan kebijakan di tingkat kabupaten /kota /kecamatan (Santoso, 2008)

SP2TP terdiri atas pencatatan dan pelaporan Pencatatan-pencatatan yang utama, antara lain:

1.. Kartu individu, seperti kartu rawat jalan, kartu ibu, kartu tb, kartu rumah, dsb2. Register, seperti register kunjungan, register KIA, register filariasis, register posyandu dll3. Laporan kejadian luar biasa dan laporan bulanan sentinel4. Rekam kesehatan keluarga (RKK/family folder) yang diberikan khusus untuk keluarga berisiko, antara ain: Salah seorang anggotanya menderita tb

paru Salah seorang anggotanya menderita kusta Salah seorang anggo

Data SP2TP dan data lainnya diolah, disajikan, dan diinterpretasikan sesuai dengan petunjuk pengolahan dan pemanfaatan data SP2TP serta petunjuk dari masing masing program yang ada (seperti program ISPA, malaria, imunisasi, kesehatan lingkungan, KIA, gizi, perkesmas, dsb).

Pengolahan, analisis, interpretasi, dan penyajian dilakukan oleh para penanggung jawab masing-masing kegiatan di puskesmas dan pengelola program di semua jenjang administrasi.

Informasi yang diperoleh dari pengolahan dan interpretasi data SP2TP serta sumber lainnya dapat bersifat kualitatif (seperti meningkat, menurun, atau tidak ada perubahan) dan bersifat kuantitatif dalam bentuk angka, contoh : presentase, dsb. Informasi tersebut dapat berupa laporan tahunan puskesmas.

Informasi yang diperoleh dari SP2TP digunakan untuk menunjang proses manajemen puskesmas, penyusunan rencana tahunan puskesmas, rencana kerja serta pemantauan dan pembinaan.

Bagi Dinkes dati II sebagai bahan penyusunan rencana tahunan, penilaian kinerja pusk berdasarkan beban kerja dan capaian kegiatan, monev dan menentukan prioritas masalah serta tindak lanjutnya.

Informasi dari SP2TP akan membantu kelancaran perencanaan (P1), P2, P3 program-program kegiatan kesehatan .

Pelaporan terpadu Puskesmas menggunakan tahun kalender dari bulan Januari sampai dengan Desember dalam tahun yang sama.

Beberapa laporan di SP2TP adalah: 1) Laporan bulanan, : Data Kesakitan (LB.1), Data Obat-Obatan (LB.2), Gizi, KIA, Imunisasi dan Pengamatan Penyakit menular (LB.3) serta Data Kegiatan Puskesmas (LB.4); 2) laporan Sentinel, : Laporan Bulanan Sentinel (LB1S) dan, Laporan Bulanan Sentinel (LB2S); 3) Laporan Tahunan, : Data dasar Puskesmas (LT-1), Data Kepegawaian (LT-2) dan, Data Peralatan (LT-3).

Periodesasi pengiriman laporan :Laporan Bulanan (LB) dilakukan setiap bulan

dan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Dati II.

Laporan bulanan sentinel LB1S dan LB2S setiap tanggal 10 bulan berikutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Dati II, Dati I dan Pusat (untuk LB1S ke Ditjen PPM dan LB2S ke Ditjen Binkesmas),

Laporan Tahunan (LT) dikirim paling lambat tanggal 31 januari tahun berikutnya.

Khusus untuk laporan LT-2 (data Kepegawaian) hanya di isi bagi pegawai yang baru/belum mengisi formulir data Kepegawaian

Beberapa informasi yang berasal dari Puskesmas :1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll2. Gambaran kunjungan di Puskesmas3. Gambaran 10 besar penyakit berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit menular dan penyakit tak menular 4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak menular5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat

14

PENGAMBILAN PENGAMBILAN KEPUTUSANKEPUTUSAN

MENILAIMUTUPELAYANAN

FINANSIAL

DOKUMENTASI

LEGAL

RISET &PENDIDIKAN

SISTEM REKAM MEDIS DI RS

TPPRJ

KODING/INDEKSING

IPP

URI

TPPRI

UGD

URJ

FILINGANILISING/

REPORTINGASEMBLING

LAP

KEPUTUSAN

PENGOLAH DATA RM

PENCATAT DATA RM

Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir,

catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan

Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya

Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis

Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP).

Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis

Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis

19

BARU

TPPRJ

TPPRI

U R J

KIB DRM RAJAL

PULANG

RANAPKASIR

TPPRJ

KIUPREGISTER

FILING

TRACERDRM LAMA

DRM LAMA

LAMA

KIB

ASSEMBLING

LAPORAN

20

Register Pendaftaran

Pasien RJ

Dt_id_pasien•Nama•Seks•Umur •Alamat•Bayar sdr•Asuransi•Gakin

LaporanKinerja RJ

1. Rasio Kunj B/Total Kunj2. Rasio Kunj L/Total Kunj3. Cakupan pasien/wilayah4. Cakupan pasien/umur5. Cakupan pasien/seks6. Cakupan pasien/bayar

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Pe+ atau pe- loket pendaftaran

2. Sosialisasi rumah sakit 3. Pembukaan poliklinik

anak/geriatri4. Kerja sama asuransi 5. Kerjasama perusahaan

21

URJ

ASSEMBLING

KASIR

TPPRI

FILING

IPP

PERMINTAAN

HASIL

SENSUS HARIAN +DRM PASIEN PULANG

APOTIK

REGISTER

PULANG

ADMISSION NOTEDRM RJ

22

SENSUSHARIAN

RJ

•Jml pasien rawat jalan (RJ)/poliklinik

•Jml pasien RJyang dirujuk

•Jml pasien baru/poliklinik

•Jml pasien lama/poliklinik

•Jml pasien/haribuka – tiap poliklinik

LaporanKinerja

poliklinik

1. Rasio pasien baruRJ/Totalpasien RJ

2. Rasio pasien lamaRJ/Totalpasien RJ

3. Rasio pasien RJyang dirujuk keluar/Total pasien RJ

4. Rasio pasien RJ/hari buka – tiappoliklnik

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Pengembanganpelayanan RJ

2. Evaluasi efisiensipelayanan RJ

3. Evaluasi ketenagaanpelayanan RJ

4. Pemasaran sosialRJ

REKAP

RL_01

23

UGD

ASSEMBLING

KASIR

TPPRI

FILING

IPP

PERMINTAAN

HASIL

SENSUS HARIAN +DRM PASIEN PULANG

APOTIK

REGISTER

PULANGTPPGD

ADMISSION NOTEDRM GD

24

SENSUSHARIAN

GD

•Jml pasien gawat darurat (GD)

•Jml pasien GDyang dirujuk

•Jml pasien GDkasus bedah

•Jml pasien GDkasus non bedah

•Jml Death onArrival (DOA)

LaporanKinerja GD

1. Rasio pasien GDyang dirujuk/Totalpasien GD

2. Rasio pasien GDkasus bedah/Totalpasien GD

3. Rasio pasien GDkasus bedah/pasien GD non bedah

4. Rasio pasien GDDOA/Totalpasien GD

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Evaluasi efisiensipelayanan GD

2. Evaluasi peralatanpelayanan GD

3. Evaluasi ketenagaanpelayanan GD

4. Evaluasi rujukanGD

REKAP

RL_01

25

TPPRI

URI

ASSEMBLING

FILING

PASIEN

PENGUNJUNG/PENENGOK

KIUP

NEGOSIASIKELAS dan

RUANG

ADMISSION NOTEDRM PASIEN

ADM. NOTEDRM PASIENFORMULIR RI

REGISTER

LAPORANIN

FORMASI

PASIEN

RANAP

UGD

URI

InfomasiTT kosong

26

SENSUSHARIAN

RI

•Hasil suvaiketidak puasanpasien (jenis +jumlah)

LaporanKinerjaranap

1. Tingkat ketidak-nyamananpasien

2. Tingkat keamananruang tunggu, bangsal rawat inap,dll

3. Tingkat keluhan terhadap kompetensi petugas dalam pelayanan

4. Tingkat ketidakramahanpetugas dalam pelayanan

5. Tingkat keluhan dalam proses pembayaran

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Evaluasi proses pelayanan

2. Evaluasi proses pembayaran

REKAP

RL_01

27

URI

TPPRI

IPPICUIBS

FARKASI

R

ASSEMBLING

GIZILOG

ADM. NOTEDRM PASIENFORMULIR RI

YAN JANG

BAYAR

LAPORAN

SEMBUHMENINGGALDIRUJUKAPS

LAPORAN MUTASI PASIEN

SENSUS HARIAN +DRM PASIEN YANGKELUAR RS

REGISTER

28

SENSUSHARIAN

RI

•Nama bangsal RI•Jumlah TT•Jml pasien awal•Jml pasien masuk•Jml pasien keluarhidup+mati

•Jml pasien mati •Jml pasien mati ≤ 48 jam

•Periode perhitungan

LaporanKinerja RI

1.Bed Occupancy Rate(BOR)

2.Average Length of Stay(ALOS)

3.Turn Over Interval (TOI)4.Bed Turn Over (BTO)

Grafik Barber – Johnson

1.Gross Daeth Rate (GDR)2.Net Daeth Rate (NDR)

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Relokasi TT/bangsal2. Pembukaan/penutupan

bangsal rawat inap3. Pemasaran rumah sakit4. Audit medik5. Audit kematian

REKAP

RL_01

29

IPP

URJUGDURI

KASIR

PASIEN PERMINTAANLAPORAN HASIL ASSEMBLIN

G

REGISTER

SENSUS

HARIAN

LABORATORIUM

RADIOLOGI

ELEKTROMEDIK

FISIOTERAPI

30

SENSUSHARIAN

•Jenis pemeriksaan•Jml pasien/pem•Jml spesimen/pemeriksaan

LaporanKinerja

Penujangmedis

1.Rasio jumlah pasienpem tertentu/total pem

2.Jumlah pem setiap jenis/total pem

3.Jumlah pem dengan kelainan/total pem

4.Jumlah reagen setiap pem/total pem

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Audit penggunaanreagen

2. Audit penggunaanfilm

3. Evaluasi yang penunjang medis

REKAP

RL_01

31

URJ

UGDURI

TPPRJ

IPP

TPPRI

ASSEMBLING

SENSUS HARIANDRM PASIENSELESAI DILAYANI

LAP PENGGUNAANNO. REKAM MEDIS FORMULIR RM

DRM YANG TAK LENGKAP

KARTU KENDALIDRM TAK LENGKAP

KODING/INDEKSIN

G

DRM LENGKAP+KARTU KENDALI

KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik)= IMR( incomplete medical records

ANALISING/

REPORTING

SENSUSHARIAN

32

SENSUSHARIAN

•Jumlah dokrekam medis yang diterima/hari

•Jumlah dokrekam medis yang datanyatak lengkap

•Jumlah haridilengkapinyadok rekam medis

LaporanKinerja

Penujangmedis

1.Angka ketidaklengkapandokumen rekam medis

2.Kinerja dokter/perawat/bidan dalam melengkapidata rekam medis

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Audit rekam medis 2. Evaluasi pelayanan

DOKUMENREKAM MEDIS

33

KODING/INDEKSIN

G

DRMLENGKAP

KARTUKENDALI

INDEKSPENYAKIT

INDEKSOPERASI

INDEKSKEMATIAN

INDEKSDOKTER

DRMLENGKAP

KARTUKENDALI

FILING

34

KARTUKENDALI

•DATA PENYAKIT•DATA OPERASI•DATA SEBABKEMATIAN

•DATA DOKTER

LaporanKinerja

Penujangmedis

1.Angka Morbiditas2.Angka Mortalitas3.Angka sebab

kematian

KEPUTUSANMANAJEMEN

1. Audit kematian2. Audit medis

DOKUMENREKAM MEDIS

35

FILING

DRMLENGKAP

KARTUKENDALI

DRMDISIMPAN

DRMDISEDIA

KANTRACER

PEMINJAM

TINGKATPENGGUNAAN DRM

DELIQUENTMEDICALRECORDS

DRM INAKTIF

BERITAACARAPEMUSNAHAAN

LAPORAN

LAPORAN

RETENSI

PEMUSNAHAN

PEMINJAM

36

Analising/reporting

SENSUSHARIAN

INDEKSPENYAKIT

INDEKSOPERASI

INDEKSKEMATIAN

KINERJARUMAHSAKIT

RI_1KEGIATAN

RUMAHSAKIT

RI_2MORBIDITAS

RI_3INVENTARIS

RI_4KETENAGAAN

RI_5INVENTARIS

MEDIS

RI_6INFEKSI

NOSOKOMIAL

37

R.SR.S

R.SR.S

R.SR.S

SWASTA

TNI, POLRI,DEPLAIN, BUMN

DINKES KAB/KOTA

DINKES PROPINSI

DITJEN YANMED

RL1; RL2a; RL2b; RL3RL4; RL5; RL6

RL1; RL2a; RL2b; RL3RL4; RL5; RL6

SWASTASWASTA

TNI, POLRI,DEPLAIN, BUMN

DEPKESPEMDA

RL1; RL2a; RL2b; RL3;RL4; RL5; RL6

RL1; RL2a; RL2b; RL3;RL4; RL5; RL6

RL1; RL2a; RL2b; RL2a1; RL2b1;RL2c;RL2.1; RL2.2; RL2.3;RL3;RL4; RL5; RL6

RL4a (R S Depkes)