Sindroma pseudo asma

Sindroma Pseudo Asma: batuk, mengi dan sesak nafas yang menyerupai Asma

Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K)

Prof DR Dr Ariyanto Harsono SpA(K) 2

PENDAHULUAN

Batuk, mengi (dan suara pernapasan lainnya), dan dyspnea adalah gejala pernapasan umum yang berpotensi memiliki diferensial diagnosis yang luas.Karena asma merupakan gangguan sangat umum, gejala seperti ini sering merupakan akibat dari gangguan pernapasan berulang dan kronis. Meskipundibuktikan bahwa asma underdiagnosis, tujuan dari kajian ini adalah untuk meningkatkan kesadaran bahwa masih banyak entitas umum menyerupai asma tetapi sebetulnya bukan asma


AsmaAsma adalah penyakit yang ditandai dengan hyperresponsiveness saluran napas terhadap berbagai rangsangan, yang mengakibatkan obstruksi jalan napas yang reversibel baik secara spontan atau sebagai akibat pengobatan.Obstruksi jalan napas adalah dari komponen variable:

spasme otot polos bronkus, peradangan yang mengakibatkan edema dari mukosa pernapasan dan sekresi lendir yang berlebihan.

Gejala utamanya adalah batuk, mengi dan sesak nafas.Meskipun diagnosis asma sering mudah, ada beberapa entitas klinis menyerupai asma yang telah didiagnosis sebagai asma dan akibatnya diperlakukan tidak tepat. Dalam review ini dijelaskan beberapa entitas klinis, yang tampil dengan klinis menyerupai asma tetapi bukan asma, sekaligus menunjukkan metode diagnostik untuk mengidentifikasi sindrom pseudo-asma.


Kapan disebut bukan AsmaAsma didiagnosa secara klinis dan diduga ketika ada batuk, mengi, atau dyspnea. Namun, gejala yang sama mungkin hasil penyebab lain. Meskipun untuk beberapa pasien gambaran klinis jelas gejalanya bukan asma, ada juga ketidakpastian diagnostik yang mirip dengan asma.Karakteristik yang membedakan asma adalah respon terhadap bronkodilator atau kortikosteroid. Untuk pasien yang usianya 6 tahun lebih yang sudah bisa melakukan tes, peningkatan yang substansial fungsiparu setelah pemberian bronkodilator aerosol atau pemberian singkat dosis tinggi sistemik kortikosteroid, 2 mg / kg dua kali sehari sampai maksimal 40 mg, mendukung diagnosis asma.


Batuk yang bukan AsmaAsma adalah penyebab paling umum dari penyakit saluran napas peradangan kronis atau berulang dan penyebab utama batuk. Meskipun ada penyebab batuk yang bukan asma, sering kali perlu dibedakan apakah batuk karena Pertusis, dikenal di masa lalu sebagai batuk 100 hari, menyebabkan batuk berkepanjangan, dan kita telah melihat beberapa kasus di mana dokter perawatan primer memberi resep resep obat antiasma karena pertusis tidak dipertimbangkan. Sering dikirim ke poli Alergi dengan asma, karena klue diagnosis tidak diperhatikn. Bersifat spasmodik dan ada whooping setelah batuk atau mutah sangat karakteristik membedakan dengan asma, pertusis harus dicurigai untuk setiap batuk yang berlangsung selama> 2 minggu pada mereka yang tidak memiliki riwayat asma atau penyebab lain dari batuk kronis. Diagnosis dibuat paling mudah oleh polymerase chain reaction dari usap tenggorok untuk mendeteksi kuman pertusis. Tuberkulosis adalah kebalikan dengan pertussis. Dirawat lama dengan tuberkulosis sampai suatu saat terdengar wheezing, kemudian dikirim ke poli alergi dengan asma. Dua gambaran ini membuktikan bahwa masih ada kerancuan apakah batuk karena asma atau penyebab lain.


Cystic FibrosisCystic fibrosis adalah penyakit kronis inflamasi saluran napas kedua selain asma, meskipun mekanisme peradangan saluran napas yang berbeda pada 2 penyakit ini, baik penyebab obstruksi jalan napas, batuk, mengi, dan dyspnea, setidaknya di antara penduduk kulit putih. Ini terjadi pada 1 di 2500 kelahiran hidup pada populasi keturunan Eropa utara dengan kejadian yang lebih rendah dalam kelompok etnik dan ras lain. Presentasi klinis klasik malabsorpsi tidak selalu ada, dan keparahan dan perkembangan penyakit saluran napas sangat bervariasi. Ada variabilitas sejauh mana> 1500 mutasi gen fibrosis transmembran regulator kistik mengubah saluran klorida dan hasil dalam manifestasi klinis. Akibatnya, gejala tidak timbul sampai remaja atau bahkan dewasa. Beberapa respon bronkodilator bahkan dapat dijumpai, meskipun fisiologi respon saluran napas berbeda dari asma.


Cystic fibrosis harus dicurigai bila gejala dan tanda-tanda penyakit radang saluran napas bertahan meskipun pemberian singkat dosis tinggi kortikosteroid sistemik diberikan. Diagnosis cystic fibrosis dibuat paling andal dengan melakukan pengukuran klorida keringat menggunakan metode iontophoresis pilocarpine kuantitatif klasik. Sebagian besar berbagai metode skrining yang menilai konduktivitas keringat tidak dapat diandalkan, karena mereka dapat memiliki hasil positif palsu atau negatif palsu. Untuk tes pengukuran klorida, duplikat koleksi setidaknya 75 mg diperlukan untuk filter cakram-kertas atau kain kassa, dan duplikat sampel 15-uL sudah cukup dengan kumparan koleksi Macroduct (WESCOR, Logan, UT) .Pengukuran 60 mEq / L klorida dengan kesepakatan substansial dalam kedua sampel umumnya diagnostik cystic fibrosis. Konsentrasi klorida keringat <40 mEq/L umumnya meyakinkan bahwa cystic fibrosis bukanlah penyebab penyakit peradangan saluran napas. Tingkat 40 sampai 60 mEq / L (> 30 mEq / L untuk bayi) harus dianggap cukup curiga bahwa analisis genetik dilakukan untuk kehadiran 2 mutasi dari gen regulator transmembran fibrosis kistik.


Primary Ciliary DyskinesiaPrimary ciliary dyskinesia langka tetapi harus dipertimbangkan bila batuk terus-menerus hampir sejak lahir, umumnya berkaitan dengan otitis media kronis. Derajat gangguan pernapasan neonatal umumnya ditemui. Ini mencakup berbagai kelainan pada struktur silia saluran napas dan/atau fungsi yang mengakibatkan tidak adanya pembersihan mukosiliar normal, yang merupakan mekanisme pertahanan bawaan yang penting bagi paru-paru. Aliran kontinu lapisan lendir mukosa pernafasan biasanya dikelola oleh gerakan berirama terkoordinasi sel epitel pernapasan bersilia. Tidak adanya hasil terkoordinasi gerakan ciliar di penyatuan lendir di saluran napas berhubungan dengan infeksi kronis. Batuk menahun perlahan-lahan berkembang menjadi bronkiektasis hasil dari cacat penyakit ini. Sebagian ditemui situs inversus totalis, dalam hal ini dikenal sebagai sindrom Kartagener. Seperti dengan fibrosis kistik, diskinesia ciliary primer tidak akan merespon obat antiasma.


Diagnosis harus dicurigai jika adanya situs inversus totalis, tetapi diagnosis definitif bisa sulit tanpa adanya kelainan anatomi yang nyata. Batuk ini biasanya ada sejak lahir setiap hari tanpa berfluktuasi seperti asma. Otitis media kronis adalah fitur lainyang karakteristik. Alat mendiagnosa klasik pemeriksaan struktur silia dengan mikroskop elektron. Namun banyak kesalahan dalam penafsiran. Pemeriksaan pergerakan silia terkoordinasi dari sampel epitel hidung atau trakea oleh cahaya atau mikroskop fase kontras merupakan cara yang lebih praktis evaluasi awal.


Bronchitis Kronis purulen (bakteri) Bronkitis kronis purulen adalah entitas yang tidak diperhitungkan dan hanya jarang didiagnosis. Meskipun bronkitis bakteri kronis tentu merupakan karakteristik dari cystic fibrosis, ada anak-anak muda yang tidak memiliki kelainan kekebalan atau penyakit yang mendasari lain dan memiliki jangka waktu batuk dengan neutrophilia dan bakteri dalam saluran udara lebih rendah dibuktikan oleh lavage bronchoalveolar. Beberapa, terjadi bronchomalacia yang dapat memberikan kontribusi untuk kedua batuk dan retensi cairan di saluran napas bagian bawah, yang predisposisi anak mengalami infeksi sekunder. Bakteri yang paling sering diidentifikasi yang sama yang umumnya terkait dengan otitis media: Haemophilus spesies, Moraxella catarrhalis, dan Streptococcus pneumoniae. Meskipun responsif terhadap antibiotik yang tepat, beberapa akan memerlukan program berulang atau bahkan perawatan antibiotik profilaksis untuk periode yang diperpanjang. Resolusi dengan usia umum tanpa adanya gangguan host-pertahanan bawaan atau diperoleh.


Diagnosis memerlukan bronkoskopi fleksibel dan lavage bronchoalveolar dengan jumlah sel dan berbeda untuk bukti neutrophilia signifikan (> 10% dari total jumlah sel putih) dan kultur kuantitatif cairan lavage.


Bronchomalacia dari lobus kanan atas (A) dan batang utama kanan (B).Tergantung pada derajat obstruksi yang disebabkan oleh malacia, baik batuk atau mengi ekspirasi monofonik dapat didengar. Obstruksi terjadi pada tekanan intrathoracic positif selama ekspirasi sementara tekanan negatif intratoraks selama inspirasi membuka jalan napas. Obstruksi jalan napas lengkap selama ekspirasi dapat menyebabkan emfisema lobar dari hiperinflasi lobus distal malacia tersebut. Penurunan pembersihan sekresi distal malacia mungkin berhubungan dengan bronkitis bakteri purulen.


TracheomalaciaPerlunakan (kolaps) cincin tulang rawan trachea, yang menyebabkan batuk oleh setidaknya 2 mekanisme, dan diakibatkan pendukung dan bronchomalacia. Koplaps trakea atau batang utama bronkus-saat tekanan intrathoracic meningkat seperti pada pernafasan kuat atau batuk dapat menyebabkan dinding anterior dan posterior beradu kontak, yang menghasilkan fokus iritasi yang merangsang batuk lebih lanjut. Selain itu, sekret jalan napas, karena kolaps saluran napas itu pembersihan oleh epitel silia menjadi terhalang. Sekret kemudian bertindak sebagai stimulus lanjutan untuk batuk produktif. Meskipun tracheomalacia dan bronchomalacia dapat mengganggu pada bayi, beberapa kasus tidak menimbulkan masalah sampai kemudian pada masa anan-anak. Dalam kasus batuk parah keras yang dihasilkan dari tracheomalacia, memerlukan tindakan aortopexy bedah. Karena dinding trakea anterior terhubung ke arkus aorta dengan jaringan ikat, pada dasarnya menarik dinding anterior trakea ke depan, dengan demikian mempertahankan patensi lumen trakea


Tracheomalacia, pelunakan cincin trakea yang menurunkan tingkat kekakuan saluran napas, terjadi sebagai akibat dari baik cacat dalam tulang rawan sendiri atau kompresi eksternal oleh pembuluh darah besar yang innominate arteri (juga dikenal sebagai batang brakiosefalika) menyilang sepertiga bagian bawah trakea, di mana tonjolan berdenyut sering dapat dilihat pada bronkoskopi. Ini adalah lokasi pada umumnya terjadi tracheomalacia, seperti dalam gambar ini. Batuk terus-menerus terjadi ketika kontak berulang dari dinding anterior dan posterior trakea menyebabkan fokus iritasi dengan konsekuensi batuk keras menggonggong yang merupakan karakteristik dari batuk trakea. Batuk juga bisa terjadi karena menurunnya efisiensi kliring sekresi yang dihasilkan dari kolaps jalan napas.


Habit-Cough SyndromeSindrom Kebiasaan-batuk adalah gangguan bermasalah yang umumnya diperlakukan sebagai asma yang sering menyebabkan morbiditas dan pengobatan tidak efektif. Manifestasi klasik sindrom kebiasaan-batuk adalah bahwa seorang dengan batuk keras, menggonggong, batuk berulang yang terjadi beberapa kali per menit selama berjam-jam. Hal ini sangat menjengkelkan bagi mereka di hadapan orang yang menderita gangguan ini. Karakteristik dari sindrom kebiasaan-batuk adalah tidak adanya batuk setelah pasien tidur. Meskipun pasien dengan gangguan ini sering mengalami beberapa tes diagnostik dan terapi dengan obat antiasthmatic, sindrom kebiasaan-batuk harus mudah didiagnosa oleh karakteristik sifat batuk menggonggong, pola berulang, serta tidak batuk ketika pasien tidur.


Penyebab Batuk kronis lainnya Kami telah melihat beberapa penyebab sangat tidak biasa batuk kronis yang didiagnosis sebagai asma. Meskipun tidak sering ditemui, kesadaran entitas ini dapat mendorong pemeriksaan tambahan diperlukan ketika pola gejala dan respon terhadap pengobatan tidak konsisten dengan asma. Lidah yang kontak dengan epiglotis adalah penyebab batuk lama di anakusia 4 tahun yang gagal diobati untuk asma. Ini dapat divisualisasikan hanya selama bronkoskopi serat optik fleksibel sementara pasien berbaring di punggungnya. Anak meriwayatkan bahwa ia terbatuk karena dia merasakan sesuatu di belakang tenggorokannya. Batuknya sembuh dengan uvulectomy. Amandel menimpa anak lidah seorang gadis 3 tahun terlihat pada bronkoskopi dengan batuk kronis lama yang awalnya diperlakukan sebagai asma. Tonsilektomi menyembuhkan batuk dalam pasien dan pasien lain dengan temuan serupa.


Wheezing yang bukan AsthmaDalam mempertimbangkan mengi, penting untuk menghargai bahwa pasien, orang tua, dan bahkan dokter mengacu pada berbagai suara pernafasan sebagai "mengi" yang pada kenyataannya bukan wheezing. Mengi didefinisikan sebagai suara ekspirasi musikal terus menerus disebabkan oleh obstruksi jalan napas intrathoracic. Namun, orang tua akan menjelaskan suara berderak inspirasi atau stridor sebagai mengi, dan ada banyak laporan dari suara inspirasi dari obstruksi jalan nafas atas yang disebut mengi oleh tenaga medis dan salah didiagnosa sebagai asma


BronkiolitisBronkiolitis biasanya menyerang bayi dan anak kecil. Dimulai dengan gejala flu-like disusul dengan sesak dan mengi. Penyebabnya biasanya respiratory syncitial virus (RSV) atau rhino virus (RV). Memberi gejala mirip asma karena defens mekanismenya menggunakan innate immunity yang melibatkan fagosit terutama eosinofil. Jadi peradangan yang timbul mirip peradangan pada asma.


Vocal Cord DisfunctionDisfungsi pita suara dapat terjadi karena berbagai sebab termasuk kompresi batang otak dari Chiari malformasi 1 atau kelumpuhan pita suara dari berbagai sebab. Sindrom disfungsi pita suara adalah gangguan fungsional dari pita suara, didiagnosis sebagai asma berdasarkan persepsi "mengi" oleh pasien atau orang tua. Suara pernapasan karena gangguan pita suara adalah benar-benar stridor inspirasi, bernada tinggi yang disebabkan oleh adduksi paradoks dari pita suara saat inspirasi. Hal ini tercermin dalam spirometri melacak menumpulan bagian inspirasi dari loop aliran volume dengan porsi ekspirasi yang normal menunjukkan obstruksi jalan nafas atas. Variasi yang kurang umum dari sindrom disfungsi pita suara memanifestasikan dirinya sebagai suara inspirasi dan ekspirasi abnormal terus menerus. Variasi kedua pita suara sindrom disfungsi ditandai dengan penutupan spasmodik dari pita suara dengan adduksi yang bertahan selama kedua inspirasi dan ekspirasi dan hasil ditandai menumpulan dari kedua loop inspirasi dan ekspirasi pada spirometri, yang menunjukkan obstruksi jalan napas atas.


Dua fenotip sindrom disfungsi pita suara telah diketahui. Satu dan lain hal terjadi secara spontan, dengan pasien mengalami dyspnea dan stridor inspirasi (sering dikemukakan pasien atau orang tua sebagai "mengi"). Fenotipe lainnya adalah reaksi yang terjadi hanya dengan olahraga, yang sering terlihat pada atlet remaja selama kegiatan aerobik kompetitif. Biasanya sementara dan lega secara spontan dengan masa istirahat. Pada fenotipe ini sindrom disfungsi pita suara bermasalah terutama karena mengganggu kegiatan atletik. Meskipun kebanyakan pasien dengan sindrom disfungsi pita suara akan hanya memanifestasi pola 1 atau 2, beberapa akan menunjukkan kedua patterns.


Diagnosis disfungsi pita suara membutuhkan melihat pasien sementara dia dalam gejala dan membedakan dari obstruksi saluran napas bagian bawah. Kinerja spirometri dalam unit gawat darurat sangat penting untuk menghindari kesalahan diagnosis umum asma. Demonstrasi spirometric penurunan rasio aliran mid inspiratory paksa (FIF50) ke mid aliran expiratory paksa (FEF50), yang harus ≥ 1, secara visual dibuktikan dengan mendatarnya bagian inspirasi dari loop aliran-volume. Hal ini mengindikasikan obstruksi jalan napas atas, yang dapat mencakup penyebab lain seperti stenosis subglottic dan kelumpuhan pita suara. Fleksibel laringoskopi serat optik atau bronkoskopi saat pasien ada gejala ini kemudian penting untuk mengkonfirmasi diagnosis disfungsi pita suara. Bisa menunjukkan beda disfungsi pita suara dari kelumpuhan pita suara, yang juga dapat menyebabkan gerakan pita suara paradoks.


Pengobatan untuk fenotipe terjadi secara spontan dari sindrom disfungsi pita suara oleh ahli patologi wicara yang akrab dengan gangguan ini dalam teknik untuk secara sukarela mengambil kendali dari pita suara, yang umumnya efektif. Teknik-teknik tersebut, bagaimanapun, tidak praktis bagi mereka yang latihan disfungsi pita suara, karena akan memerlukan menghentikan kegiatan atletik yang mendorong masalah, yang menghasilkan resolusi spontan gejala pula. Aerosol antikolinergik (Atrovent inhaler), bila digunakan sebelum berolahraga, mencegah disfungsi pita suara pada pasien ini. Pengamatan ini konsisten dengan bukti bahwa refluks vagal terlibat dalam pola dysfungsi pita suara.Untuk kedua pola sindrom disfungsi pita suara, prospek jangka panjang untuk resolusi atau akomodasi tampaknya favorable.


Exercise-induced laryngomalacia dapat terjadi dengan latihan disfungsi pita suara, tetapi obstruksi jalan napas pada inspirasi berasal dari invaginasi dari arytenoids bukan dari pergerakan pita suara paradoks. Flexible laringoskopi pada waktu direproduksi gejala sangat penting untuk membedakan relatif latihan-induced laryngomalacia dari disfungsi pita suara akibat olahraga.


Partial Airway Obstruction• Penyebab mengi lain, obstruksi parsial dari bronkus dapat menyebabkan mengi

yang sering salah didiagnosis dan diobati sebagai asma. Sebuah benda asing dalam bronkus merupakan salah satu penyebab dan harus dibedakan dari plug lendir yang berhubungan dengan asma yang juga dapat menghambat bronkus. Penyebab lain adalah bronchomalacia (Gambar 1) . Paling sering dikaitkan dengan mengi pada bayi, bronchomalacia menyebabkan sedikit gangguan pernapasan.

• Berbeda dengan plug lendir dari asma atau penyakit radang saluran napas lain, penyebab obstruksi jalan napas parsial akan menyebabkan mengi sepihak yang persisten, sedangkan mengi lokal dari plug lendir dapat bervariasi dari waktu ke waktu kalau pasien batuk atau perubahan lokasi lendir yang menyebabkan obstruksi jalan napas parsial.

• Kedua tracheomalacia dan bronchomalacia dapat terjawab saat bronkoskopi di mana anestesi umum dan tekanan ventilasi positif menjaga jalan napas terbuka saat bronkoskopi fleksibel dengan sedasi sadar dan pernapasan spontan. Perjalanan alami bronchomalacia adalah resolusi dengan usia, dengan meningkatnya saluran napas dalam ukuran.


Sesak nafas yang bukan AsthmaHiperventilasi

Serangan hiperventilasi dapat menyerupai sesak pada asma, menurut persepsi pasien maupun orang tua. Pasien kurang familier membedakan sesak karena asma atau serangan hiperventilasi. Spirometri pada saat pasien mengalami gejala dapat membantu membedakan persepsi dyspnea terkait dengan hiperventilasi atau sesak karena asma. Dengan oksimetri nadi normal selama respirasi, pengukuran darah-gas ambien udara yang menunjukkan pH PCO2 tinggi dan rendah pada saat gejala memberikan bukti yang mendukung untuk hiperventilasi. Sedangkan spirometri dapat menentukan apakah gejala ini karena asma.


KegelisahanDyspnea adalah persepsi kesulitan bernafas. Pasien mungkin mengalami kerancuan membedakan kesulitan mengambil napas atau bahwa mereka sungguh sesak nafas fungsional. Menggunakan indeks sensitivitas kecemasan, menunjukkan bahwa kecemasan memainkan peran penting dalam persepsi dyspnea, terlepas dari gangguan pernapasan fisiologis.


Dispnea exertionalDyspnea saat aktivitas pada anak-anak dan remaja yang sering merupakan bagian dari perjalanan klinis asma. Namun, asma jarang diagnosis bila ada dispnea saat aktivitas tanpa gejala pernapasan selain selama exercise. Dalam sebuah penelitian terhadap 142 anak-anak dan remaja dengan latihan-induced dyspnea, sebelumnya didiagnosis dan diobati dengan tanpa respon klinis. Ketika latihan treadmill dilakukan dengan pemantauan cardiopulmonary 112 dari 142, latihan-induced bronkospasme jarang terjadi meski telah direproduksi. Penyebab paling umum dari latihan-induced dyspnea adalah keterbatasan fisiologis pada pasien dengan berbagai pengkondisian kardiovaskular. Persepsi mereka tentang dyspnea dihasilkan dari asidosis laktat yang disebabkan ritme pernafasan yang terjadi selama metabolisme anaerobik saat latihan melebihi apa yang sering disebut ambang anaerobik ventilasi. Menurunkan pH dari asidosis metabolik merangsang usaha untuk mengkompensasi dengan meningkatkan ritme pernafasan dalam upaya untuk meningkatkan pH dengan mengurangi PCO2. Peningkatan ritme pernafasan dianggap sebagai dyspnea oleh pasien.


RingkasanMeskipun asma merupakan penyebab umum dari berbagai gejala pernapasan, batuk, mengi, dan sesak napas atau dyspnea tidak selalu asma. Pengetahuan tentang sejarah alam asma dan pengamatan respon terhadap terapi harus cepat mengarah pada kecurigaan bahwa diagnosa selain asma perlu dipertimbangkan. Tes diagnostik yang tepat termasuk spirometri ketika tanpa gejala, bronkoskopi fleksibel dengan sedasi sadar, atau dengan anestesi umum, lavage bronchoalveolar, dan pengujian latihan treadmill dengan pemantauan cardiopulmonary umumnya dapat menghasilkan diagnosa yang tepat dan pengobatan yang lebih spesifik.


Kepustakaan:• Weinberger M, Abu-Hasan M: Pseudo Asthma:

When cough, wheezing and dyspnea are not Asthma. Pediatrics, 2007; 120:4 855-864.


Thank You

Sindroma pseudo asma

Education

Transcript of Sindroma pseudo asma