sindroma vaskulitis

of 44 /44
Sindroma Vaskulitis Aidi Nasrul Sub Bagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-Unand /RSUP Dr. M. Djamil Padang 1

Transcript of sindroma vaskulitis

Page 1: sindroma vaskulitis

Sindroma Vaskulitis

Aidi Nasrul

Sub Bagian ReumatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam

FK-Unand /RSUP Dr. M. Djamil Padang

1

Page 2: sindroma vaskulitis

PendahuluanPendahuluan

Sindroma vaskulitis

arteri-vena

Proses KlinikopatologiInflamasi & Nekrosis vascular wall

arteri-venakapiler-aorta

Mengancam Integritas Pembuluh DarahAneurisma-Ruptur-Perdarahan-Stenosis & Oklusi Lumen

Infark Organ Yang Disuplai

2

Page 3: sindroma vaskulitis

• Jarang• Negara barat tertentu : 1 dari 2000 dewasa

berkembang ± 1 / 7000 dewasa tiap tahun• US : 1 / 300 pasien yang dirawat• Di Indonesia : data ?• Etiologi : ?

diduga : abnormalitas sistem imun, genetik dan lingkungan

TitleAdd your text

Tampilan klinis sangat bervariasiKlasifikasi belum memuaskanEtiologi & pathogenesis ?

Salah - terlambat D/ & T/Referat

3

Page 4: sindroma vaskulitis

DEFINISI

• klinikopatologi• inflamasi & nekrosis

a. & v.

• type• Size• location

Iskemia & damage• Primary• secundary

Klinis ; Variasi,heterogen, overlapping

Klasifikasi : belum ada yang memuaskanKlasifikasi : belum ada yang memuaskan

Zeek dkk, 1952Berdasarkan :Gambaran klinisHistopatologisSize vascular

ARA,19907 group : PAN, CSS, WG,GAT, HV, HSP, GAT & TA

ICHCC, 1994Nomenclature Of

Systemic VasculitidesBerdasarkan : sizeSering digunakan

4

Page 5: sindroma vaskulitis

Sumber : Assil Saleh MBBS, Classification And Diagnostic Criteria In Systemic VasculitisBest Practice & Research Clinical Rheumatology-Elsivier, 2005 5

Page 6: sindroma vaskulitis

Clinicalmanifestations

Caliber ofeffected

Diseaseentity

effectedvascular

6

Page 7: sindroma vaskulitis

7

Page 8: sindroma vaskulitis

Patogenesis

Inflamationvascular

walls

Iskemic tissue andorgan damage

walls

8

Page 9: sindroma vaskulitis

Mekanisme Kerusakan Pembuluh Darah

9

Page 10: sindroma vaskulitis

Deposisi Komplek Imun

1. Ag-Ab complex, in antigen excess2. Complex deposition in vessel walls

permeability by IgE3. Activation of complement esp. C5a ( chemotactic

neutrophils)neutrophils)4. Infiltration vessel wall by neutrophils, phagocytosis of

immune complexes, release of intracytoplasmicenzymes, vessel wall damage

5. Compromise of vessel lumen, ischemic tissues damage

10

Page 11: sindroma vaskulitis

11

Page 12: sindroma vaskulitis

Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)

ANCA : antibodi protein dalam granul sitoplasmik netrofil & monosit.ANCA , oleh Davies 1982Ada 2 : berdasarkan perbedaan target antibodi• cytoplasmic ANCA (c-ANCA) : Proteinase-3• perinuclear ANCA (p-ANCA) : mieloperoksidase

Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )

Bertranslokasi ke membran sel, berinteraksi dengan ANCA ekstraselulerMengaktivasi netrofil

Netrofilbergranulasi &

melepaskan ROSyang merusak

endotel /jaringan

Netrofil teraktivasiANCA

Menempel &membunuh selendotel in vitro

Aktivasi neutrofil &monosit oleh ANCAjuga menginduksi

sitokin proinflamasi(IL-1 & IL-8)

12

Page 13: sindroma vaskulitis

Respon Limfosit T Patogenik Dan Pembentukan Granuloma

Mekanisme imunopatogenik lain : hipersensitifitas tipe lambat,injuri sel dan respon granulomatosa yang diinduksi imun

Sel-sel endotel vaskuler

Ekspresi HLA klas IIsetelah diaktivasi

sitokin (IFN)

Rx imunologiseperti interaksidengan limfosit T

CD4+

mensekresi IL-1,yang mengaktivasi

limfosit T

mengawali ataupropagasi insitu

proses imunologi

IL-1 dan TNF-αadalah indukserpoten ELAM-1 &

VCAM-1

adesi leukosit padasel sendotel dinding

pembuluh darah.

13

Page 14: sindroma vaskulitis

Tabel 2 : Mekanisme Potensial Kerusakan Pembuluh Darah PadaSindroma Vaskulitis Kutip 4

14

Page 15: sindroma vaskulitis

GAMBARAN KLINIS

Klinis : akibat dari kerusakan langsung pada pemb. darah ataukerusakan jaringan karena gangguan aliran darah. Sesuaiukuran dan lokasi

Sindroma vaskulitis : tidak spesifik, sangat pelan, overlapingsering misinterprestasi (post infeksi virus, refleksi infeksi kronikatau keganasan)

Table 3 : Gambaran Klinis Yang Mendukung Adanya Vaskulitis Sistemikkutip 5

15

Page 16: sindroma vaskulitis

Table 4: Manifestasi Khusus Organ Dan Jaringankutip 5

Table 5 : Manifestasi Klinis Berdasarkan Besar-Sedang-Kecil Pembuluh Darah

16

Page 17: sindroma vaskulitis

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

• Membingungkan ok klinis bervariasi, perbedaan berat & distribusiorgan yang dikenai, sehingga terlambat & salah d/

Kondisi buruk dengan kerusakan organ lebih berat

• Pikirkan d/ pada unexplained systemic illnessClinical abnormalities (alone or in combination) Palpable purpura Palpable purpura Pulmonary infiltrates & microscopic hematuria Chronic inflammatory sinusitis Mononeuritis multiplex Unexplained ischemic events Glomerulonephritis w/ evidence of multisystem disease

• First step: exclude other diseases w/ clinical manifestationsmimicking vasculitis (esp. infxs diseases)

17

Page 18: sindroma vaskulitis

18

Page 19: sindroma vaskulitis

Kapan diduga vaskulitis ?

Adanya temuan berikut sendiri / kombinasi ataupun manifestasi klinikyang bizarre :

* Penyakit arteri oklusif atau hipertensi pada dewasa muda.* Demam dengan penyebab tidak jelas, berat badan turun.* Proteinuria yang tidak jelas sebabnya dengan atau tanpa sedimen.* Splinter haemorrhages pada kuku, lesi kulit : purpura, eritema, nodul

subkutan atau urtikaria.subkutan atau urtikaria.* Penyakit vaskuler retina yang tiba-tiba tanpa hipertensi atau diabetes.* Sakit kepala persisten dengan gangguan penglihatan mendadak

(monocular blindness) pada orang tua.* Jaw claudication* Keluhan neuropati perifer mendadak - wrist drop,foot drop.* Kejadian Cerebrovascular/cardiovascular pada usia muda.* Temuan yang jelas lesi nodular/kavitas pada paru.

19

Page 20: sindroma vaskulitis

Pengobatan

• Kortikosteroid• Belum memuaskan Ok induksi remisi rendah, refrakter, dan

relap• Imunosupresan

• Methotrexate (MTX)• Cyclophosphamide (CY)• Cyclophosphamide (CY)• Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)• Anti-tumor necrosis factor-α• Intravenous immunoglobulin

Standar t/ : kortikosteroid + imunosupresan

20Janet M. Torpy, MD, et al., Vasculitis, The JAMA, August 8, 2007—Vol 298, No. 6

Page 21: sindroma vaskulitis

KortikosteroidInduksi 3-4 minggu, mulai 1 mg/BB/hari dibagi 3-4 dosis (7-10hari), tappering-offBila respon (-), dikombinasi dgn siklofosfamid 0,6 gr/m2 tiapbulan selama 18-24 bulan

Methotrexate (MTX)Methotrexate (MTX)GCA relap dan refrakter kortikosteroid( 1 mg/kg/hari prednison + 0.15 mg/kg/minggu MTX)

Cyclophosphamide (CY)Terapi kombinasi CY dan CS.Relap 3 x lebih kecil, hepatotoksisitas.

21

Page 22: sindroma vaskulitis

Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)2–3 g/hari MMF selama 12 minggu diberikan oral 2 kali seharimempertahan remisi yang telah tercapai dengan CY.

Anti-tumor necrosis factor-αInfliximab (3–5 mg/kg) dalam 6 bulan, WG yang refrakter denganterapi standarRituximabAntibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.Antibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.Rituximab, 375 mg/m2, iv tiap minggu selama 4 minggu

Intravenous immunoglobulinGagal, relap atau refrakter, immunoglobulin iv (IVIg) di laporkanlebih superior dalam mengontrol aktivitas penyakit danmenurunkan C-reactive protein.Respon IVIg bervariasi dan biasanya durasi pendek, mahal dannefrotoksik.

22

Page 23: sindroma vaskulitis

Wegener’s Granulomatosis (WG)

23

Page 24: sindroma vaskulitis

24

Page 25: sindroma vaskulitis

Microscopic Polyangiitis (MPA)

25

Page 26: sindroma vaskulitis

26

Page 27: sindroma vaskulitis

Churg-Strauss Syndrome (CSS)

27

Page 28: sindroma vaskulitis

28

Page 29: sindroma vaskulitis

Polyarteritis Nodosa (PAN)

• Jarang, mengenai pembuluh darah kecil dan sedang.Anuerisma / stenosis – blok

• Melibatkan : intestinal, ginjal, kulit dan sistem saraf perifer,tetapi tidak seluruh tubuh

• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimun• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimunberhubungan infeksi hepatits B atau C

• Diagnosis : klinis, angiografi & biopsi jaringan.• Pengobatan : glukokortikoid dosis tinggi

Kombinasi dengan imunosupresif(CY, MTX, atau azathioprine)

• angka kejadian relap cukup tinggi29

Page 30: sindroma vaskulitis

30

Page 31: sindroma vaskulitis

Kawasaki disease (KD)

= Sindroma kelenjer limfe mukokutaneusJarang dilaporkan, pertama kali Jepang 1960, etiologi tidak diketahui

Gejala unik : demam tinggi, ruam eritematosus, limfadenopati dan 25 % kasusdilaporkan arteritis koroner

• Jepang, 1991-1992 dilaporkan 900/1 juta anak usia < 5 tahun.• Birmingham UK anak dari Asia tenggara• Birmingham UK anak dari Asia tenggara• India 14,6/100 ribu, black afrika 5,9/100 ribu dan kulit putih 4,6/100 ribu

Diagnosis : demam > 5 hari + 4 dari 5 gambaran berikut : ruam kulit, alatgerak (lengan dan tungkai ) merah dan membengkak, matamerah, perubahan pada bibir dan mulut, pembengkakan kelenjargetah bening.

Pengobatan dini : mengurangi resiko kerusakan arteri koroner• Selama 1-4 hari imunoglobulin dosis tinggi + aspirin dosis tinggi• Lanjutkan aspirin dosis rendah

31

Page 32: sindroma vaskulitis

32

Page 33: sindroma vaskulitis

Takayasu's Arteritis (TAK)

33

Page 34: sindroma vaskulitis

34

Page 35: sindroma vaskulitis

35

Page 36: sindroma vaskulitis

Giant Cell (Temporal) Arteritis (GCA)

36

Page 37: sindroma vaskulitis

37

Page 38: sindroma vaskulitis

38

Page 39: sindroma vaskulitis

Polymyalgia Rheumatica (PMR)

Jarang, usia tua , wanita > priaKhas : sakit & kaku pagi hari mengenai leher, bahu & pinggul, bengkak

pada tangan & kakiBeda dengan RA, semua usia, khasnya bengkak pada sendi kecil tangan

& kaki. RF (+)

Berhubungan dengan GCA 15%Penyebabnya belum diketahui.Penyebabnya belum diketahui.

Diagnosis berdasarkan klinis yg khasdisertai malaise, BB turun, demam, nafsu makan kurang

Tak ada tes laboratorium spesifik, Radiologi normal

Pengobatan : glukokortikoid dosis < banding GCA.(15-20 mg/hari) rata-rata 2,5 tahun

39

Page 40: sindroma vaskulitis

Penyakit vaskulitis lainnya

40

Page 41: sindroma vaskulitis

41

Page 42: sindroma vaskulitis

KESIMPULAN

• Vaskulitis adalah suatu proses klinikopatologi ditandaiInflamasi & nekrosis dinding pembuluh darah, menyebabkaniskemia dan kerusakan jaringan

• Belum ada klasifikasi sindroma vaskulitis yang memuaskan,mengingat sindroma vaskulitis sangat luas dan heterogenbergantung pada jenis, ukuran pembuluh darah dan organ-organyang terlibat.

• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisi• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisikomplek imun patogenik, mediasi oleh ANCA, respon limfosit TPatogenik dan pembentukan granuloma

• Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), urinalisis, biopsiorgan spesifik dan arteriografi adalah modalitas utama dalammendiagnosis sindroma vaskulitis. PA adalah gold standard

• Pengobatan sindroma vaskulitis belum memuaskan, meskipunkombinasi steroid dan imunosupresan dapat menginduksi remisi,namun sering terjadi relap ataupun refrakter, disamping toksisitasobat.

42

Page 43: sindroma vaskulitis

SARAN

• Perlu adanya pendekatan sindroma vaskulitis pada pasieniskemia atau kerusakan multi organ yang tidak dapatditerangkan, seperti polimialgia reumatika, artritis, purpura,atau glomerulonefritis.

• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitis• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitisdi Indonesia

43

Page 44: sindroma vaskulitis

44