Sindroma Vaskulitis
Aidi Nasrul
Sub Bagian ReumatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam
FK-Unand /RSUP Dr. M. Djamil Padang
1
PendahuluanPendahuluan
Sindroma vaskulitis
arteri-vena
Proses KlinikopatologiInflamasi & Nekrosis vascular wall
arteri-venakapiler-aorta
Mengancam Integritas Pembuluh DarahAneurisma-Ruptur-Perdarahan-Stenosis & Oklusi Lumen
Infark Organ Yang Disuplai
2
• Jarang• Negara barat tertentu : 1 dari 2000 dewasa
berkembang ± 1 / 7000 dewasa tiap tahun• US : 1 / 300 pasien yang dirawat• Di Indonesia : data ?• Etiologi : ?
diduga : abnormalitas sistem imun, genetik dan lingkungan
TitleAdd your text
Tampilan klinis sangat bervariasiKlasifikasi belum memuaskanEtiologi & pathogenesis ?
Salah - terlambat D/ & T/Referat
3
DEFINISI
• klinikopatologi• inflamasi & nekrosis
a. & v.
• type• Size• location
Iskemia & damage• Primary• secundary
Klinis ; Variasi,heterogen, overlapping
Klasifikasi : belum ada yang memuaskanKlasifikasi : belum ada yang memuaskan
Zeek dkk, 1952Berdasarkan :Gambaran klinisHistopatologisSize vascular
ARA,19907 group : PAN, CSS, WG,GAT, HV, HSP, GAT & TA
ICHCC, 1994Nomenclature Of
Systemic VasculitidesBerdasarkan : sizeSering digunakan
4
Sumber : Assil Saleh MBBS, Classification And Diagnostic Criteria In Systemic VasculitisBest Practice & Research Clinical Rheumatology-Elsivier, 2005 5
Clinicalmanifestations
Caliber ofeffected
Diseaseentity
effectedvascular
6
7
Patogenesis
Inflamationvascular
walls
Iskemic tissue andorgan damage
walls
8
Mekanisme Kerusakan Pembuluh Darah
9
Deposisi Komplek Imun
1. Ag-Ab complex, in antigen excess2. Complex deposition in vessel walls
permeability by IgE3. Activation of complement esp. C5a ( chemotactic
neutrophils)neutrophils)4. Infiltration vessel wall by neutrophils, phagocytosis of
immune complexes, release of intracytoplasmicenzymes, vessel wall damage
5. Compromise of vessel lumen, ischemic tissues damage
10
11
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)
ANCA : antibodi protein dalam granul sitoplasmik netrofil & monosit.ANCA , oleh Davies 1982Ada 2 : berdasarkan perbedaan target antibodi• cytoplasmic ANCA (c-ANCA) : Proteinase-3• perinuclear ANCA (p-ANCA) : mieloperoksidase
Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )Proteinase-3 dan myeloperoxidase (Netrofil atau monosit )
Bertranslokasi ke membran sel, berinteraksi dengan ANCA ekstraselulerMengaktivasi netrofil
Netrofilbergranulasi &
melepaskan ROSyang merusak
endotel /jaringan
Netrofil teraktivasiANCA
Menempel &membunuh selendotel in vitro
Aktivasi neutrofil &monosit oleh ANCAjuga menginduksi
sitokin proinflamasi(IL-1 & IL-8)
12
Respon Limfosit T Patogenik Dan Pembentukan Granuloma
Mekanisme imunopatogenik lain : hipersensitifitas tipe lambat,injuri sel dan respon granulomatosa yang diinduksi imun
Sel-sel endotel vaskuler
Ekspresi HLA klas IIsetelah diaktivasi
sitokin (IFN)
Rx imunologiseperti interaksidengan limfosit T
CD4+
mensekresi IL-1,yang mengaktivasi
limfosit T
mengawali ataupropagasi insitu
proses imunologi
IL-1 dan TNF-αadalah indukserpoten ELAM-1 &
VCAM-1
adesi leukosit padasel sendotel dinding
pembuluh darah.
13
Tabel 2 : Mekanisme Potensial Kerusakan Pembuluh Darah PadaSindroma Vaskulitis Kutip 4
14
GAMBARAN KLINIS
Klinis : akibat dari kerusakan langsung pada pemb. darah ataukerusakan jaringan karena gangguan aliran darah. Sesuaiukuran dan lokasi
Sindroma vaskulitis : tidak spesifik, sangat pelan, overlapingsering misinterprestasi (post infeksi virus, refleksi infeksi kronikatau keganasan)
Table 3 : Gambaran Klinis Yang Mendukung Adanya Vaskulitis Sistemikkutip 5
15
Table 4: Manifestasi Khusus Organ Dan Jaringankutip 5
Table 5 : Manifestasi Klinis Berdasarkan Besar-Sedang-Kecil Pembuluh Darah
16
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
• Membingungkan ok klinis bervariasi, perbedaan berat & distribusiorgan yang dikenai, sehingga terlambat & salah d/
Kondisi buruk dengan kerusakan organ lebih berat
• Pikirkan d/ pada unexplained systemic illnessClinical abnormalities (alone or in combination) Palpable purpura Palpable purpura Pulmonary infiltrates & microscopic hematuria Chronic inflammatory sinusitis Mononeuritis multiplex Unexplained ischemic events Glomerulonephritis w/ evidence of multisystem disease
• First step: exclude other diseases w/ clinical manifestationsmimicking vasculitis (esp. infxs diseases)
17
18
Kapan diduga vaskulitis ?
Adanya temuan berikut sendiri / kombinasi ataupun manifestasi klinikyang bizarre :
* Penyakit arteri oklusif atau hipertensi pada dewasa muda.* Demam dengan penyebab tidak jelas, berat badan turun.* Proteinuria yang tidak jelas sebabnya dengan atau tanpa sedimen.* Splinter haemorrhages pada kuku, lesi kulit : purpura, eritema, nodul
subkutan atau urtikaria.subkutan atau urtikaria.* Penyakit vaskuler retina yang tiba-tiba tanpa hipertensi atau diabetes.* Sakit kepala persisten dengan gangguan penglihatan mendadak
(monocular blindness) pada orang tua.* Jaw claudication* Keluhan neuropati perifer mendadak - wrist drop,foot drop.* Kejadian Cerebrovascular/cardiovascular pada usia muda.* Temuan yang jelas lesi nodular/kavitas pada paru.
19
Pengobatan
• Kortikosteroid• Belum memuaskan Ok induksi remisi rendah, refrakter, dan
relap• Imunosupresan
• Methotrexate (MTX)• Cyclophosphamide (CY)• Cyclophosphamide (CY)• Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)• Anti-tumor necrosis factor-α• Intravenous immunoglobulin
Standar t/ : kortikosteroid + imunosupresan
20Janet M. Torpy, MD, et al., Vasculitis, The JAMA, August 8, 2007—Vol 298, No. 6
KortikosteroidInduksi 3-4 minggu, mulai 1 mg/BB/hari dibagi 3-4 dosis (7-10hari), tappering-offBila respon (-), dikombinasi dgn siklofosfamid 0,6 gr/m2 tiapbulan selama 18-24 bulan
Methotrexate (MTX)Methotrexate (MTX)GCA relap dan refrakter kortikosteroid( 1 mg/kg/hari prednison + 0.15 mg/kg/minggu MTX)
Cyclophosphamide (CY)Terapi kombinasi CY dan CS.Relap 3 x lebih kecil, hepatotoksisitas.
21
Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®)2–3 g/hari MMF selama 12 minggu diberikan oral 2 kali seharimempertahan remisi yang telah tercapai dengan CY.
Anti-tumor necrosis factor-αInfliximab (3–5 mg/kg) dalam 6 bulan, WG yang refrakter denganterapi standarRituximabAntibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.Antibody monoclonal anti-CD20, yang menghambat sel B selektif.Rituximab, 375 mg/m2, iv tiap minggu selama 4 minggu
Intravenous immunoglobulinGagal, relap atau refrakter, immunoglobulin iv (IVIg) di laporkanlebih superior dalam mengontrol aktivitas penyakit danmenurunkan C-reactive protein.Respon IVIg bervariasi dan biasanya durasi pendek, mahal dannefrotoksik.
22
Wegener’s Granulomatosis (WG)
23
24
Microscopic Polyangiitis (MPA)
25
26
Churg-Strauss Syndrome (CSS)
27
28
Polyarteritis Nodosa (PAN)
• Jarang, mengenai pembuluh darah kecil dan sedang.Anuerisma / stenosis – blok
• Melibatkan : intestinal, ginjal, kulit dan sistem saraf perifer,tetapi tidak seluruh tubuh
• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimun• Etiologi : tidak diketahui, diduga autoimunberhubungan infeksi hepatits B atau C
• Diagnosis : klinis, angiografi & biopsi jaringan.• Pengobatan : glukokortikoid dosis tinggi
Kombinasi dengan imunosupresif(CY, MTX, atau azathioprine)
• angka kejadian relap cukup tinggi29
30
Kawasaki disease (KD)
= Sindroma kelenjer limfe mukokutaneusJarang dilaporkan, pertama kali Jepang 1960, etiologi tidak diketahui
Gejala unik : demam tinggi, ruam eritematosus, limfadenopati dan 25 % kasusdilaporkan arteritis koroner
• Jepang, 1991-1992 dilaporkan 900/1 juta anak usia < 5 tahun.• Birmingham UK anak dari Asia tenggara• Birmingham UK anak dari Asia tenggara• India 14,6/100 ribu, black afrika 5,9/100 ribu dan kulit putih 4,6/100 ribu
Diagnosis : demam > 5 hari + 4 dari 5 gambaran berikut : ruam kulit, alatgerak (lengan dan tungkai ) merah dan membengkak, matamerah, perubahan pada bibir dan mulut, pembengkakan kelenjargetah bening.
Pengobatan dini : mengurangi resiko kerusakan arteri koroner• Selama 1-4 hari imunoglobulin dosis tinggi + aspirin dosis tinggi• Lanjutkan aspirin dosis rendah
31
32
Takayasu's Arteritis (TAK)
33
34
35
Giant Cell (Temporal) Arteritis (GCA)
36
37
38
Polymyalgia Rheumatica (PMR)
Jarang, usia tua , wanita > priaKhas : sakit & kaku pagi hari mengenai leher, bahu & pinggul, bengkak
pada tangan & kakiBeda dengan RA, semua usia, khasnya bengkak pada sendi kecil tangan
& kaki. RF (+)
Berhubungan dengan GCA 15%Penyebabnya belum diketahui.Penyebabnya belum diketahui.
Diagnosis berdasarkan klinis yg khasdisertai malaise, BB turun, demam, nafsu makan kurang
Tak ada tes laboratorium spesifik, Radiologi normal
Pengobatan : glukokortikoid dosis < banding GCA.(15-20 mg/hari) rata-rata 2,5 tahun
39
Penyakit vaskulitis lainnya
40
41
KESIMPULAN
• Vaskulitis adalah suatu proses klinikopatologi ditandaiInflamasi & nekrosis dinding pembuluh darah, menyebabkaniskemia dan kerusakan jaringan
• Belum ada klasifikasi sindroma vaskulitis yang memuaskan,mengingat sindroma vaskulitis sangat luas dan heterogenbergantung pada jenis, ukuran pembuluh darah dan organ-organyang terlibat.
• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisi• Mekanisme kerusakan vaskuler yang umum adalah deposisikomplek imun patogenik, mediasi oleh ANCA, respon limfosit TPatogenik dan pembentukan granuloma
• Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), urinalisis, biopsiorgan spesifik dan arteriografi adalah modalitas utama dalammendiagnosis sindroma vaskulitis. PA adalah gold standard
• Pengobatan sindroma vaskulitis belum memuaskan, meskipunkombinasi steroid dan imunosupresan dapat menginduksi remisi,namun sering terjadi relap ataupun refrakter, disamping toksisitasobat.
42
SARAN
• Perlu adanya pendekatan sindroma vaskulitis pada pasieniskemia atau kerusakan multi organ yang tidak dapatditerangkan, seperti polimialgia reumatika, artritis, purpura,atau glomerulonefritis.
• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitis• Perlu penelitian dan pendataan prevalensi sindroma vaskulitisdi Indonesia
43
44