Shortcase TB Jajal

LAPORAN KASUS PENDEK

SEORANG ANAK DENGAN TB PARU & STATUS GIZI BURUK

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh :

Teguh Pambudi

01.209.6034

Pembimbing :

dr.Hj. Sri Mulyani, Sp.A,M.Kes

.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

LAPORAN KASUS

• IDENTITAS

• Nama Penderita : An. M.R

• Umur : 16 Bulan

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Alamat : Gempol Bapang RT 03 RW 01, Brangsong

• Masuk Poli : 04 Agustus 2014

• No. RM : 447172

• Nama Ayah : Tn. A.Z

• Umur : 39 tahun

• Pendidikan : SMA

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Wiraswasta


• Nama Ibu : Ny. N

• Umur : 37 tahun

• Pendidikan : SMA

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


• DATA DASAR

Autoanamnesis dengan penderita dilakukan pada tanggal 04 Agustus 2014 pukul 11.00

WIB di ruang Poli Anak.

Keluhan Utama : Batuk

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 3 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak

namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan

berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus

dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Keluhan adanya sesak disangkal oleh pasien..

• Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien tidak pernah secara

rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan bahwa pasien tampak

mengurus dan tidak mengalami pertumbuhan.

• Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, mimisan, gusi berdarah,

riwayat perdarahan lain, mual, muntah, maupun nyeri perut disangkal, Buang air besar 1x

sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat

berkemih. Ayah serta kakek pasien merupakan perokok aktif.

• Sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu timbul panas, panas dirasakan terus menerus

sepanjang hari namun tidak tinggi, hanya hangat-hangat saja. Tidak disertai menggigil

maupun keringat malam.

• 1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke

poliklinik anak RSUD Kendal, kemudian pasien pada saat itu disuruh mondok karena

dikatakan oleh dokter pasien mengalami gizi buruk (10 Juli 2014).

• Riwayat Penyakit Dahulu

PENYAKIT PENYAKIT PENYAKITALERGI (-) DIFTERIA (-) JANTUNG (-)CACINGAN (-) DIARE (-) GINJAL (-)DBD (-) KEJANG (-) DARAH (-)DEMAM TIFOID

(-) KECELAKAAN (-) RADANG PARU

(-)

OTITIS (-) MORBILI/varicella(-)

TBC (-)

PAROTITIS(-)

OPERASI (-) ASMAPENYAKIT LAIN

(-)(-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat keluarga pasien batuk lama, minum obat selama 6 bulan

ataupun terkena penyakit flek

• Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu.

• Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

• Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai

pekerja bengkel sedangkan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS

PBI

Kesan ekonomi : Kurang.

• Riwayat Perinatal

Pemeriksaan selama kehamilan : 1 x/bulan selama hamil di Bidan

Penyakit selama kehamilan : Disangkal

Pendarahan selama kehamilan : Disangkal

Obat diminum selama kehamilan : Vitamin dan tablet penambah darah

Kesan : Riwayat Pemeliharaan Prenatal Baik

• Riwayat Kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di Bidan

Usia dalam kandungan : 40 minggu

Berat badan lahir : 3500 gram

Panjang badan : 49 cm

Keadaan bayi : Langsung menangis,warna kulit kemerahan, tidak ada

kelainan bawaan atau cacat

Kesan : Riwayat Kelahiran Normal

• Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan

DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan

Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan

Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan

Campak : 1x umur 9 bulan

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap

• Riwayat Gizi

0-6 bulan : ASI

6-8 bulan : ASI + bubur susu,bubur nasi

8-12 bulan : ASI + nasi tim

12-sekarang : ASI + makanan menu keluarga

Status Gizi menurut Z-score

Berat Badan : 4800 gr

Panjang Badan : 73 cm

Usia : 16 Bulan

Kesan : Status Gizi Buruk

• Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

• Perkembangan :

• 5 Bulan : Tengkurap Dan Miring

• 6 Bulan : Duduk Dengan Dibantu

• 7 Bulan : Tersenyum

• 9 Bulan : Merangkak

• 12 Bulan : Bicara Dengan Kata-Kata Pendek

Kesan : Riwayat Perkembangan Anak Dalam Batas Normal Sesuai Usia

• PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 04 agustus 2014 pukul 11.00 WIB (di Poli Anak)

Status Present

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 16 bulan

Berat badan : 4800 gr

Panjang badan : 73 cm

Tanda vital :

Frek.nafas : 30 x/menit

Suhu : 35,6o C

KU/Kesadaran : Baik / Composmentis / Tampak Kurus

Status Internus

• Kepala : Mesocephal

• Rambut : Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut

• Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

• Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

• Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

• Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

• Tenggorok : Faring hiperemis (-)

: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-)

• Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)

• Axilla : Pembesaran KGB (+)

• Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris

• Pulmo:

• Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris,

retraksi (-)

• Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan

• Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru

kiri-kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Cor :

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula

sinistra

• Perkusi : tidak dilakukan

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-)

• Abdomen :

• Inspeksi : datar dan simetris.

• Auskultasi : Bising usus (+) normal.

• Palpasi : Supel, hepar & lien tidak teraba membesar,

turgor kembali < 2 detik.

• Perkusi : timpani di ke 4 kuadran abdomen.

• Inguinal : Pembesaran KGB (-)

• Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Oedem -/- -/-

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Mantoux test (-)

• Pemeriksaan Ro Thorax

Pemeriksaan Ro Thorax Tanggal 24 Juli 2014

Kesan : Cor Tak Membesar

Infiltrat pada perihiler kanan-kiri dan parakardial kanan

• Skoring TB Anak = Skor 7

Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga,BTA (-) atau tidak

tahu

Kavitas (+) BTA tidak

jelas

BTA (+) 0

Uji Tuberkulin Negatif Positif 0

Status Gizi BB/TB < 90% atau

BB/U < 80 %

Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70

% atau BB/U < 60%

2

Demam tanpa sebab jelas

> 2 minggu 1

Batuk > 3 minggu 1Pembesaran kelenjar limfe leher,aksila,inguinal

> 1 cm, jumlah > 1 tidak nyeri

1

Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falang

Ada pembengkakan

0

Foto Normal/tidak jelas

Infiltrat Pembesaran

kelenjar Konsolidasi

segmental/lobar Ateletaksis

Kalsifikasi + infiltrat

Pembesaran kelenjar + infiltrat

1

• DIAGNOSA BANDINGBatuk

• TB Paru

• Bronkitis

• Bronkopneumonia

Observasi Febris• TB Paru

• Bronkitis

• Bronkopneumonia

• Demam Tifoid

Status Gizi Kurang• Faktor individu

• Faktor asupan

• Faktor penyakit

• DIAGNOSA SEMENTARA• TB Paru

• Status Gizi Buruk

• USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan darah rutin

• Pemeriksaan Sputum BTA

• Pemeriksaan Bilas Lambung

• Pemeriksaan Widal / Anti Salmonella

• PENATALAKSANAAN

• Non medikamentosa

Memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru memerlukan

pengobatan yang lama ± 6 bulan

Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan meminum obat

setiap hari

Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasien

Pengobatan pada keluarga yang menderita TB

Memberi asupan gizi yang baik sesuai usia

Menghindarkan kontak dengan pasien TB dewasa

Kontrol tiap 1 bulan sekali

• Medikamentosa

• Regimen OAT Anak

• PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam

Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

Shortcase TB Jajal

Documents

Transcript of Shortcase TB Jajal