LAPORAN KASUSSEORANG PEREMPUAN BERUSIA 44 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS

PEMBIMBING :dr. Wahyu Pramono, Sp.PD

DISUSUN OLEH :Meita Kusumo Putri, S. KedNIM : 030.10.174

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT OTORITA BATAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 26 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Nama mahasiswa: Meita Kusumo Putri, S. KedNIM: 030.10.174Bagian: Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas TrisaktiPeriode: 26 Oktober 2014 3 Januari Agustus 2015Judul: Seorang perempuan berusia 44 tahun dengan keluhan sesak napasPembimbing: dr. Wahyu Pramono, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal :Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Otorita Batam.

Batam, November 2014

dr. Wahyu Pramono, Sp. PD

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Seorang perempuan berusia 44 tahun dengan keluhan sesak napas dengan baik dan tepat waktu.Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Otorita Batam periode 26 Oktober 2014 3 Januari 2015. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua tentang pasien yang datang dengan keluhan sesak napas.Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. Wahyu Pramono, Sp.PD selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini, serta kepada dokterdokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Otorita Batam. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekanrekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Otorita Batam serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.

Batam, November 2014 Penulis

Meita Kusumo Putri

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ..........................................................................................1Kata pengantar ....................................................................................................2Daftar isi ............................................................................................................3BAB IPendahuluan ..................................................................................4BAB IILaporan Kasus ..........................................................................5 BAB IIIAnalisis Kasus ........................................................................16BAB IVKesimpulan ....................................................................................25

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronis / CKD adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal Di Amerika Serikat, data tahun 1995 1999 menyatakan insiden penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di negara negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40 60 kasus perjuta penduduk pertahun. Konsekuensi utama dari CKD tidak hanya mencakup progresi ke Gagal Ginjal stadium akhir, tetapi juga peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Sehingga dianjurkan untuk dilakukan deteksi dini dan terapi untuk mencegah prognosis yang buruk.

BAB IILAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. Jumini Jenis kelamin : Perempuan Umur: 44 Tahun Agama: Islam Status pernikahan: Menikah Hari, dan tanggal masuk RS: Senin, 10 November 2014 Ruang perawatan: Bangsal TerataiII. ANAMNESISDilakukan secara auto-anamnesa kepada pasien pada 11 November 2014, pukul 19.00 WIB.Keluhan UtamaSesak napas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan TambahanBengkak, batuk, jarang buang air kecil, dan volume urin sedikit, berwarna kuning keruh, disertai penambahan berat badan, dan kesemutan.Riwayat Penyakit SekarangSeorang perempuan berusia 44 tahun datang ke IGD RSOB diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasa sudah lama namun makin memberat, terutama setelah pasien mengalami bengkak pada wajah, kedua lengan, tungkai, dan perut. Keluhan bengkak ini dialami sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya bengkak dimulai dari kedua tungkai 5 bulan yang lalu. Pasien rutin berobat untuk mengatasi bengkak, dan sempat hilang namun sering timbul kembali. Bengkak meluas hingga ke kedua lengan, wajah, dan perut sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengaku berat badan bertambah sejak keluhan bengkak muncul. Sejak 2 minggu terakhir, sesak juga timbul saat melakukan aktivitas sehari-hari, seperti naik tangga dan berjalan jarak dekat, serta timbul pada posisi berbaring, dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien juga sering terbangun dimalam hari akibat sesak dan batuk, dan bila tidur harus menggunakan bantal yang tinggi, dimana hal ini belum pernah dirasakan pasien sebelumnya. Pasien juga mengeluh adanya batuk yang sudah dirasa sejak 1 minggu. Batuk berdahak, dahak berwarna kekuningan, tidak bercampur darah. Pasien mengaku frekuensi buang air kecil sedikit dan volume urin yang keluar sedikit sejak 5 bulan yang lalu, namun keluhan ini membaik setelah pemberian obat dari dokter. Urine berwarna kuning keruh, tidak tampak seperti warna teh, ataupun kemerahan. Pasien mengeluh mudah lelah, dan kadang sering merasa kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan kaki. Keluhan nyeri dada, demam, mual, muntah, keringat malam, menggigil, gangguan buang air besar (BAB), mudah lapar, dan haus disangkal. Riwayat Penyakit DahuluDidapatkan riwayat hipertensi terkontrol sejak 2 tahun yang lalu, riwayat diabetes mellitus terkontrol sejak 2 tahun yang lalu, riwayat penyakit gagal ginjal yang diketahui sejak 5 bulan yang lalu dan sedang menjalani hemodialisa. Riwayat penyakit asma, jantung, alergi obat disangkal. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal, asma, dan keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat KebiasaanKebiasaan merokok, minum minuman beralkohol disangkal.Riwayat PengobatanPasien post rawat inap di RSOB untuk menjalani hemodialisa 1x pada tanggal 6 November 2014.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda vitala. Tekanan darah: 160/100 mmHgb. Nadi: 92x/menit c. Pernapasan: 28x/menit d. Suhu: 36,6oC 4. Antropometri a. BB: 50 kgb. TB: 150 cmc. BMI: 22,22d. Lingkar pinggang: -Status Generalis3. Kepala dan WajahKepala: NormosefaliWajah: Tampak oedem4. MataPalpebra: Kedua palpebra tampak oedemKonjunctiva: Kedua konjunctiva tampak pucatSklera: Kedua sclera tidak tampak ikterikPupil: Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm, Refleks cahaya: Langsung : Ada pada kedua mata Tidak langsung : Ada pada kedua mata5. Lehera. Deviasi trakea: (-)b. Kelenjar Tiroid: Tak teraba membesarc. Kelenjar getah bening leher : Tak teraba membesard. Tekanan Vena Jugularis : Tidak dapat dinilai karena terpasang double lument pada a. subclavia dekstra (terukur di IGD JVP 5 + 4 cmH20)

6. Thoraxa. ParuInspeksi: Gerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, tidak ditemukan retraksi. Palpasi: Vokal fremitus sama kuat di kedua lapang paru Perkusi: Redup dikedua lapang paruAuskultasi: Terdengar suara napas bronkus yang lebih kasar daripada suara napas vesikuler di kedua lapang paru, terdengar ronkhi basah di basal kedualapang paru, tidak terdengar wheezing dikedua lapang paru.b. JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra.Perkusi: - Batas paru dan kanan jantung sulit diniai. Batas paru dan kiri jantung setinggi ICS V 1 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra dengan suara redup. Batas atas jantung berada setinggi ICS II linea parasternalis sinistra dengan suara redupAuskultasi: Suara I-II normal, irama reguler, tidak terdengar split, murmur, ataupun gallop.

7. AbdomenInspeksi: Perut tampak cembung, tampak smiling umbilicus dan shagging of the Flanks.Palpasi: Supel, terdapat nyeri tekan di regio hipokondrium kanan, hepar teraba 4 jari dibawah arcus costae dengan permukaan rata, konsistensi lunak, dan tepi tumpul, lien tidak teraba, dan teraba undulasi ascites.Perkusi: Redup di hampir seluruh lapang kuadran abdomen, terdapat nyeri ketok costo-vertebra angle kanan dan kiri.Auskultasi: Bising usus (+) dengan frekuensi 3x/menit.8. EkstremitasEkstremitas atasDekstraSinistraAkralHangatHangatKekuatan motorik55Lain-lainOedem pitting (+)Oedem pitting (+)Ekstremitas bawahDekstraSinistraAkralHangatHangatKekuatan motorik55Lain-lainOedem pitting (+)Oedem pitting (+)9. KulitKulit tampak kering

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LABORATORIUMPemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Darah Lengkap

Hb7,9g/dl11,0 16,5

Eritrosit2,90106/uL3,8 5,8

Hematokrit24,3%35,0 50,0

Leukosit9,77103/uL4 11

Trombosit493103/uL150 450

LED68mm/jam

MCV83,8fL80,0 97,9

MCH27,2Pg26,5 33,5

MCHC32,5g/dL31,5 35,0

RDW-CV16,7%10,0 15,0

Golongan Darah-

Hitung Jenis Leukosit

Basofil0,0%0 1

Eosinofil1,4%0 5

Neutrofil 79,0%46 -75

Limfosit12,0%17 48

Monosit7,6%4 10

Kimia Darah

Ureum118,9mg/dL10 50

Kreatinin5,42mg/dL0,7 1,2

Albumin2,9g/dl3,2 5,0

Elektrolit

Natrium137Meq/l135-147

Kalium5,1Meq/l3,5-5,0

Chlorida105Meq/l94-111

Gula Darah

GD Sewaktu84mg/dl74 100

Creatinine Clearance = (140 usia) x BB x 0,85 Serum kreatinin x 72

= (140 44) x 50 x 0,85 5,42 x 72

= 10,45 ml/min/1,73 m2

2. PEMERIKSAAN RONTGEN TORAKS

Deskripsi : Foto Toraks posisi AP Tak tampak deviasi trakea Sinus, diafragma, dan pleura baik Pulmo: Corakan bronkovaskuler tidak meningkat, tampak infiltrat dibasal kedua lapang paru Cor: CTR 64% Batas kiri jantung melebihi 2/3 hemithoraks kiri Batas kanan jantung melebihi 1/3 hemithoraks kanan Tulang-tulang dan soft tissue baik Kesan : Pulmo : bronkopneumonia Cor: cardiomegali

3. PEMERIKSAAN EKG

Deskripsi EKG : Irama dasar: Sinus rhythm Heart rate: 98x/menit Aksis: Normal aksis Gelombang P: Normal (durasi 0,08 detik, voltase 0,1 mV) Interval PR: Normal (0,16 detik) Kompleks QRS: Normal (0,08 detik) Segmen ST: ST elevasi (-) ST depresi (-) Gelombang T: T inverted (-) Gelombang Q: Q patologis (-) Gelombang U: (-) RVH (-) LVH strain (-) LVH voltage (-)Kesan EKG :Normal resting EKG.V. RESUMESeorang perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan dyspnoe. Didapatkan dyspnoe on effort, ortopnoe, dan paroksismal nocturnal dyspnoe, serta keluhan batuk berdahak, oligouria dan penambahan berat badan. Terdapat riwayat hipertensi dan diabetes terkontrol, riwayat penyakit gagal ginjal dan sedang menjalani hemodialisa. Pada pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan darah meningkat, dan takipnoe. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan oedem wajah, kedua palpebra oedem, kedua konjunctiva tampak pucat, vocal fremitus melemah dikedua lapang paru, perkusi redup pada kedua lapang paru, pelebaran batas kiri jantung, terdengar suara napas bronkus yang lebih kasar daripada suara napas vesikuler di kedua lapang paru, terdengar ronkhi basah di basal kedua lapang paru, dengan perut tampak membuncit, tampak smiling umbilicus dan shagging of the flanks, teraba undulasi ascites, serta didapatkan suara redup diseluruh kuadran abdomen, dan terdapat pitting oedem dikeempat ekstremitas, dan kulit tampak kering. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hemoglobin, eritrosit, hematokrit, limfosit, albumin, peningkatan LED, ureum, kreatinin, dan kalium, serta penurunan creatinine clearance. Dari pemeriksaan foto rontgen toraks didapatkan kesan bronkopneumonia dengan kardiomegali. Dari pemeriksaan EKG, didapatkan kesan normal resting ekg.VI. DIAGNOSIS Hipertensi grade II Congestive Heart Failure (CHF) dengan NYHA class III Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V Bronkopneumonia AnemiaVII. TATALAKSANA1. Non-medikamentosa Dirawat inap Oksigenasi dengan O2 kanul 2 L / menit* BB Ideal = TB 100 = 150 100 = 50 kg Pengaturan asupan proteinUntuk pasien hemodialysis 1 1,2 gram/kgBB ideal/hari = 1 gram x 50 kg/hari = 50 gram/hari Pengaturan asupan kalori 35 Kal/kgBB ideal/hari = 35 Kal x 50 kg/hari = 1.750 Kal/hari Pengaturan asupan karbohidrat 50 60% dari kalori total 50% x 1.750 Kal/hari = 875 Kal/hari Pengaturan asupan garam 2-3 gram/hari Konsul dokter spesialis jantung untuk penanganan congestive heart failure Konsul dokter spesialis paru untuk penanganan bronkopneumonia Kontrol kadar gula darah puasa dan gula darah 2 jam PP

2. Medikamentosa Furosemide IV 4 x 20 mg Amlodipin 1 x 5 mg Calsium carbonate 3 x 500 mg Aminoral 3 x 1 kaplet Ambroxol 3 x 1 Ranitidine HCl 2 x 50 mg HemodialisaVIII. PROGNOSISAd vitam: Dubia ad malamAd functionam : Ad malamAd sanationam: Ad malam

BAB IIIANALISA KASUS

Telah dirawat seorang pasien perempuan, berusia 44 tahun di bangsal Teratai Rumah Sakit Otorita Batam pada tanggal 10 November 2014 dengan : Hipertensi grade II Diabetes Mellitus tipe II Congestive Heart Failure (CHF) dengan NYHA class III Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V Bronkopneumonia AnemiaDasar penegakkan diagnosis adalah berdasarkan:1. Hipertensi grade IIa. AnamnesisDidapatkan riwayat pasien yang sudah mengalami hipertensi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit dan terkontrol rutin dengan pengobatan, meskipun pasien tidak ingat obat apa yang rutin dikonsumsi. b. Pemeriksaan fisikDari pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan darah pasien adalah 160/100 mmHg, dimana berdasarkan JNC VII, tekanan darah 160/100 mmHg termasuk dalam klasifikasi hipertensi grade II.2. Diabetes mellitus tipe IIa. AnamnesisBerdasarkan anamnesis, pasien tidak mengeluhkan gejala-gejala klasik diabetes mellitus, berupa poliuria, polidipsia, polifagia. Pasien justru mengeluhkan buang air kecil dengan frekuensi sedikit dan volume sedikit oleh karena telah mengalami komplikasi hingga kidney failure sehingga gejala klasik diabetes mellitus tidak dialami oleh pasien. Pasien mengeluhkan sering merasa kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan kaki, dimana keluhan ini merupakan salah satu gejala lain dari diabetes mellitus. Dari riwayat penyakit dahulu, didapatkan bahwa pasien memang telah dinyatakan mengalami diabetes mellitus sejak 2 tahun terakhir dan rutin berobat ke dokter.

b. Pemeriksaan LaboratoriumDari pemeriksaan gula darah sewaktu, didapatkan hasil 84 mg/dl. Hal ini menandakan gula darah sewaktu pasien memang terkontrol dengan pengobatan.3. Congestive Heart Failure (CHF) dengan NYHA class IIIa. AnamnesisPasien datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Meskipun sesak sudah dirasa sejak lama semenjak timbulnya bengkak pada wajah, kedua lengan, tungkai, dan perut, namun sejak 2 minggu terakhir, sesak juga timbul saat melakukan aktivitas sehari-hari, seperti naik tangga dan berjalan jarak dekat, serta timbul pada posisi berbaring, dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien juga sering terbangun dimalam hari akibat sesak dan batuk, dan bila tidur harus menggunakan bantal yang tinggi yang sebelumnya tidak pernah dialami oleh pasien. Hal ini diartikan bahwa saat ini pasien mengalami dyspnoe on effort, ortopnoe, dan paroksysmal nocturnal dyspnoe, meskipun penyebab sesak sebelumnya karena didahului oleh bengkak. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang dialami sejak 2 tahun yang lalu serta riwayat penyakit gagal ginjal yang sudah dialami sejak 5 bulan terakhir, dimana 70% pasien dengan gagal ginjal akan mengalami komplikasi menjadi gagal jantung.b. Pemeriksaan fisikBerdasarkan pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan darah yang meningkat, yaitu 160/100 mmHg (hipertensi grade II), dan takipnoe. Dari pemeriksaan thoraks, didapatkan ronkhi basah halus di basal kedua lapang paru, disertai pergeseran apeks jantung kearah lateral yang menandakan terdapat kardiomegali. Dari pemeriksaan abdomen, didapatkan hepatomegali, dan pada keempat ekstremitas didapatkan oedem pitting.c. Pemeriksaan penunjangBerdasarkan pemeriksaan rontgen toraks, didapatkan gambaran kardiomegali, meskipun dari hasil pemeriksaan EKG tidak didapatkan kelainan yang spesifik yang mendukung kearah diagnosis CHF.

Berdasarkan kriteria Framingham, seseorang didiagnosis congestive heart failure apabila terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kritteria minor. Adapun kriteria Framingham adalah sebagai berikut: 1) Kriteria Mayora. Paroksysmal nocturnal dyspnoeb. Distensi vena leherc. Ronkhi parud. Edema paru akute. S3 gallopf. Peninggian tekanan vena jugularisg. Refluks hepatojugular2) Kriteria Minora. Edema ekstremitasb. Batuk malam haric. Dyspnoe on effortd. Hepatomegalie. Efusi pleuraf. Penurunan kapasitas vital paru 1/3 dari normalg. Takikardia (>120x/menit)Berdasarkan kriteria tersebut, pasien memenuhi 2 kriteria mayor dan 3 kriteria minor sehingga dinyatakan mengalami congestive heart failure.New York Heart Association (NYHA) mengklasifikasikan congestive heart failure berdasarkan pada derajat keterbatasan fungsional, yaitu:1) NYHA kelas I: Bila penderita dapat melakukan aktivitas fisik tanpa pembatasan dan tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung, seperti cepat lelah, sesak napas, atau berdebar-debar.2) NYHA kelas II: Bila penderita terdapat sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Penderita tidak mengeluhkan gejala pada saat istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, sesak napas, dan jantung berdebar.3) NYHA kelas III: Bila penderita terdapat banyak pembatasan dalam kegiatan fisik. Penderita tidak mengeluhkan gejala pada saat istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut diatas.4) NYHA kelas IV: Bila penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan. Pada saat istirahat juga dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung, yang bertambah apabila penderita melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan. Berdasarkan klasifikasi diatas, pasien termasuk dalam NYHA kelas III, dimana pasien mudah merasa sesak meskipun hanya berjalan jarak dekat saja, dan juga merasa sesak pada saat berbaring.4. Chronic Kidney Disease (CKD) Stage Va. AnamnesisPasien mengeluh adanya sesak yang didahului oleh bengkak. Bengkak diawali dari tungkai yang dialami sudah sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit dan kemudian meluas hingga ke perut, kedua lengan, dan wajah sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh buang air kecil dengan frekuensi sedikit dan volume yang sedikit sudah sejak 5 bulan yang lalu, namun keluhan ini membaik karena diberikan obat oleh dokter. Keluhan ini menandakan bahwa pasien mengalami oligouria yang sudah berlangsung selama >3 bulan. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus yang diketahui sejak 2 tahun yang lalu, dan rutin berobat, dimana kedua keadaan ini merupakan dua penyebab tersering untuk terjadinya kidney failure, serta pasien mengaku didiagnosa mengalami penyakit gagal ginjal sejak 5 bulan yang lalu (>3 bulan) dan sedang menjalani hemodialisa.b. Pemeriksaan fisikBerdasarkan pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan darah pasien adalah 160/100 mmHg (Hipertensi grade II), dan takipnoe. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan oedem kedua palpebra, wajah, dengan kedua conjunctiva tampak pucat. Dari pemeriksaan thoraks didapatkan ronkhi basah halus di basal kedua lapang paru, dan kardiomegali, dimana keadaan ini memperkuat telah terjadinya komplikasi kardiovascular akibat dari kidney failure yang dialami pasien. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan perut tampak membuncit, tampak smiling umbilicus dan shagging of the flanks, teraba undulasi ascites, serta didapatkan suara redup diseluruh kuadran abdomen ascites, dan pada pemeriksaan keempat ekstremitas didapatkan pitting oedem, serta kulit yang tampak kering.

c. Pemeriksaan penunjangDari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Penurunan hemoglobin, eritrosit, dan hematokrit yang menandakan pasien dalam keadaan anemia akibat gangguan pembentukan eritropoietin di ginjal yang menyebabkan penurunan produksi eritropoietin sehingga tidak terjadi proses pembentukan eritrosit yang menimbulkan anemia. Peningkatan LED yang menandakan terjadinya proses inflamasi kronis. Peningkatan ureum dan kreatinin, dengan nilai creatinine clearance 10,43 ml/min/1,73 m2 ( 3 bulan)

Marker / Penanda kerusakan ginjal (satu atau lebih) Albuminuria (AER > 30 mg/24 jam, ACR > 30 mg/g Hasil sedimen urin abnormal Elektrolit abnormal dan kelainan yang berhubungan dengan gangguan tubulus Ditemukan kelainan pada pemeriksaan histologi Ditemukan kelainan pada pemeriksaan pencitraan (imaging test) Riwayat transplantasi ginjal

Penurunan GFR GFR < 60 ml/menit/1,73 m2(kategori GFR G3a G5)

Klasifikasi penyakit ginjal kronik disusun berdasarkan rekomendasi KDIGO yaitu klasifikasi berdasarkan penyebab, kategori GFR dan albuminuria.1. Klasifikasi berdasarkan penyakit sistemik dan penemuan PA ginjalPenyakit Sistemik Yang Mempengaruhi Ginjal Penyakit Ginjal Primer Tanpa Penyakit Sistemik

Penyakit Glomerulus Diabetes Autoimun Infeksi sistemik Obat-obatan Keganasan

Glomerulonefritis difus, fokal atau proliferative kresentik Glomerulosklerosis fokal dan segmental Nefropati membranosa Minimal change disease

Penyakit Tubulointertisial Infeksi sistemik Autoimun Sarkoidosis Obat-obatan Racun alam (asam aristolohik) Myeloma

Infeksi saluran kemih Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih

Penyakit Vaskular Atherosklerosis Hipertensi Iskemia Kolesterol Emboli Vaskulitis sistemik

ANCA vasculitis Displasia fibromuskular

2. Kategori berdasarkan tingkat GFRKategori GFR GFR (ml/menit/1,73 m2) Keterangan

G1 90 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat

G2 60 89 Kerusakan ginjal derajat ringan*

G3a 45 59 Kerusakan ginjal derajat ringan hingga sedang

G3b 30 44 Kerusakan ginjal derajat sedang

G4 15 29 Kerusakan ginjal derajat berat

G5 < 15 Gagal ginjal

3. Kriteria berdasarkan tingkat albuminuriaKategoriAER(mg/24 jam)ACRKeterangan

(mg/mmol)(mg/g)

A1 < 30 < 3 < 30 Normal atau derajat ringan

A2 30 300 3 30 30 300 Derajat sedang*

A3 > 300 > 30 > 300 Derajat berat**

Berdasarkan penjelasan diatas, diagnosis CKD ditegakkan berdasarkan :1) Kriteria penyebabPenyebab terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD) pada pasien ini adalah diabetes mellitus serta hipertensi.2) Kriteria berdasarkan tingkat GFRPasien termasuk dalam kriteria G5 (gagal ginjal) oleh karena GFR 3 bulan, dimana dari anamnesis diketahui bahwa keadaan ini telah berlangsung selama 5 bulan.

5. Bronkopneumoniaa. AnamnesisDidapatkan keluhan batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak, dengan dahak berwarna kekuningan. Pasien juga terdapat keluhan sesak, meskipun keluhan sesak ini tidak hanya disebabkan dari bronkopneumonia nya saja, tetapi merupakan akumulasi dari keadaan yang dialami pasien, baik itu dari kelainan dari kardiovaskular, ginjal, ditambah dengan proses peradangan pada paru memperberat kondisi sesak pasien. Meskipun pasien mengaku tidak terdapat demam, namun diagnosis bronkopneumonia belum dapat disingkirkan dan masih harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik serta penunjang.b. Pemeriksaan fisikBerdasarkan pemeriksaan tanda vital, didapatkan takipnoe. Takipnoe pada pasien semata-mata tidak hanya disebabkan oleh bronkopneumonia, tetapi juga merupakan akumulasi dari keadaan yang dialami pasien, baik itu dari kardiovaskular, ginjal, ditambah dengan proses peradangan pada paru. memperberat kondisi sesak, seperti penjelasan diatas. Dari pemeriksaan toraks, didapatkan suara redup pada perkusi kedua lapang paru, terdengar suara napas bronkus yang lebih kasar daripada suara napas vesikuler di kedua lapang paru, terdengar ronkhi basah di basal kedua lapang paru yang diakibatkan oleh karena terjadinya konsolidasi jaringan parenkim di kedua lapang paru.c. Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaan rontgen toraks, didapatkan gambaran bercak infiltrat di basal kedua lapang paru.6. Anemiaa. AnamnesisDari anamnesis didapatkan keluhan mudah lelah. Pengertian keluhan mudah lelah sangat luas, dan dapat disebabkan oleh banyak hal, salah satunya adalah pada kondisi anemia.b. Pemeriksaan fisikDari pemeriksaan fisik, didapatkan kedua konjunctiva tampak pucat.c. Pemeriksaan penunjangDari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin adalah 7,9 g/dl. Anemia pada pasien dalam kasus ini terjadi akibat chronic kidney disease, dimana pada penyakit ginjal kronik terjadi gangguan pembentukan eritropoietin di ginjal yang menyebabkan penurunan produksi eritropoietin sehingga tidak terjadi proses pembentukan eritrosit yang menimbulkan anemia.

Berdasarkan diagnosis yang ditegakkan, terapi yang diberikan adalah berupa terapi non medikamentosa dan medikamentosa, yaitu pasien dirawat inap. Pemasangan O2 kanul 2 L / menit untuk oksigenasi. Pemberian obat furosemide tablet 4 x 20 mg, amlodipin tablet 1 x 5 mg, calsium carbonate 3 x 500 mg, aminoral 3 x 1 kaplet, ambroxol 3 x 1 tablet, ranitidine HCl IV 2 x 50 mg, dan hemodialisa. Konsul dokter spesialis jantung untuk penanganan congestive heart failure, konsul dokter spesialis paru untuk penanganan bronkopneumonia, kontrol kadar gula darah puasa dan gula darah 2 jam PP, serta diperlukan pengaturan diet pasien, yaitu pengaturan asupan protein sebanyak 50 gram/hari, kalori sebanyak 1.750 Kal/hari, karbohidrat 875 Kal/hari, garam 2-3 gram/hari.Prognosis pasien dapat diukur dengan melihat penyebab / etiologi dari CKD, tingkat GFR, tingkat ACR, dan faktor komorbid pasien yang dapat disimpulkan pada tabel berikut.

Berdasarkan tabel diatas, menurut kategori GFR, pasien merupakan kategori G5 (kidney failure), sehingga pasien termasuk dalam golongan very high risk, serta mengingat bahwa pasien ini telah terjadi komplikasi hingga anemia, dan congestive heart failure, prognosis secara keseluruhan pasien adalah ad malam, terutama apabila pasien tidak rutin datang kontrol dan hemodialisa.

BAB IVKESIMPULAN

Seorang perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan dyspnoe. Didapatkan dyspnoe on effort, ortopnoe, dan paroksismal nocturnal dyspnoe, serta keluhan batuk berdahak, oligouria dan penambahan berat badan. Terdapat riwayat hipertensi dan diabetes terkontrol, riwayat penyakit gagal ginjal dan sedang menjalani hemodialisa. Pada pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan darah meningkat, dan takipnoe. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan oedem wajah, kedua palpebra oedem, kedua konjunctiva tampak pucat, vocal fremitus melemah dikedua lapang paru, perkusi redup pada kedua lapang paru, pelebaran batas kiri jantung, terdengar suara napas bronkus yang lebih kasar daripada suara napas vesikuler di kedua lapang paru, terdengar ronkhi basah di basal kedua lapang paru, dengan perut tampak membuncit, tampak smiling umbilicus dan shagging of the flanks, teraba undulasi ascites, serta didapatkan suara redup diseluruh kuadran abdomen, dan terdapat pitting oedem dikeempat ekstremitas, dan kulit tampak kering. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hemoglobin, eritrosit, hematokrit, limfosit, albumin, peningkatan LED, ureum, kreatinin, dan kalium, serta penurunan creatinine clearance. Dari pemeriksaan foto rontgen toraks didapatkan kesan bronkopneumonia dengan kardiomegali. Dari pemeriksaan EKG, didapatkan kesan normal resting ekg.Berdasarkan penjelasan diatas, diagnosis pasien kasus ini adalah hipertensi grade II, Congestive Heart Failure (CHF) dengan NYHA class III, Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V, Bronkopneumonia, dan Anemia.Berdasarkan penentuan criteria prognosis menurut KDGIGO 2012, dimana menurut kategori GFR, pasien merupakan kategori G5 (kidney failure), sehingga pasien termasuk dalam golongan very high risk, serta mengingat bahwa pasien ini telah terjadi komplikasi hingga anemia, dan congestive heart failure, prognosis secara keseluruhan pasien adalah ad malam, terutama apabila pasien tidak rutin datang kontrol dan hemodialisa.

4