7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pre Conference

1. Definisi Pre dan Post Conference

Konferensi merupakan metode komunikasi keperawatan klinik

antara perawat primer dengan perawat asosiate sebagai anggota untuk

mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan pasien selama 24 jam

yang dilakukan setiap hari. Konferensi dilakukan sebelum atau setelah

melakukan operan dinas, sore atau malam sesuai dengan jadwal dinas

perawatan pelaksanaan. Konferensi sebaiknya dilakukan di tempat

tersendiri sehingga dapat mengurangi gangguan dari luar (Nursalam,

2003).

Konferensi terdiri dari pre conference dan post conference yaitu:

a. Pre Conference

Menurut Sitorus (2011), pre conference adalah komunikasi

ketua tim dan perawat pelaksana setelah selesai timbang terima dinas

untuk rencana kegiatan pada dinas shift tersebut yang dipimpin oleh

ketua tim atau penanggung jawab tim. Jika yang dinas pada tim

tersebut hanya satu orang, maka pre conference ditiadakan. Isi pre

conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian), dan

tambahan rencana dari ketua tim dan penanggung jawab tim. Kegiatan

dilaksanakan pada waktu setelah timbang terima dinas di meja

masing-masing tim.

8

1) Kegiatan :

a) Ketua tim atau penggung jawab tim membuka acara

b) Ketua tim atau penanggung jawab tim menanyakan rencana

harian masing-masing perawat pelaksana

c) Ketuatim atau penanggung jawab tim memberikan masukan

dan tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat

itu

d) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan

reinforcement

e) Ketua tim atau penanggung jawab tim menutup acara

2) Tujuan pre conference adalah:

a) Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien,

merencanakan asuhan dan merencanakan evaluasi hasil

b) Mempersiapkan hal-hal yang akan ditemui di lapangan

c) Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan

pasien

b. Post Conference

Post conference adalah komunikasi ketua tim dan perawat

pelaksana tentang hasil kegiatan sepanjang shift dan sebelum timbang

terima kepada shift berikut. Isi post conference adalah hasil asuhan

keperawatan tiap perawatan dan hal penting untuk timbanag terima

(tindak lanjut). Post conference dipimpin oleh ketua tim atau

9

penanggung jawab tim. Kegiatan dilaksanakan pada waktu setelah

timbang terima dinas di meja masing-masing tim.

1) Kegiatan :

a) Ketua tim atau penggung jawab tim membuka acara

b) Ketua tim atau penanggung jawab tim menanyakan rencana

harian masing-masing perawat pelaksana

c) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan masukan

dan tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat

itu

d) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan

reinforcement

e) Ketua tim atau penanggung jawab tim menutup acara

2) Tujuan post conference adalah:

Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan

penyelesaian masalah dan membandingkan masalah yang

dijumpai.Secara umum tujuan conference adalah untuk

menganalisa masalah-masalah secara kritis dan menjabarkan

alternatif penyelesaian masalah, mendapatkan gambaran berbagai

situasi lapangan yang dapat menjadi masukan untuk menyusun

rencana antisipasi sehingga dapat meningkatkan kesiapan diri

dalam pemberian asuhan keperawatan dan merupakan cara yang

efektif untuk menghasilkan perubahan non kognitif (McKeachie,

1962). Juga membantu koordinasi dalam rencana pemberian

10

asuhan keperawatan sehingga tidak terjadi pengulangan asuhan,

kebingungan dan frustasi bagi pemberi asuhan (T.M.Marelli,

et.al, 1997).

2. Syarat Pre dan Post Conference

Menurut Nursalam (2003) untuk dapat berjalan dengan baik maka pre

conference meliputi beberapa syarat , yaitu :

a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian asuhan keperawatan

dan post conference dilakukan sesudah pemberian asuhan keperawatan

b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit

c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan

pasien, perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu

ditambahkan

d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim dan

anggota tim

3. Panduan perawat pelaksanaan dalam melaksanakan konferensi

Adapun panduan bagi perawat primer dalam melakukan konferensi

adalah sebagai berikut: (Sitorus, 2006).

a. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian

dinas pagi atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana.

b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan perawat asosiet dalam

timnya masing-masing.

11

c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil

evaluasi kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas

malam.

Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi; Nama

klien, keluhan klien, tanda-tanda vital dan kesadaran, hasil

pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru, masalah

keperawatan, rencana asuhan keperawatan hari ini, perubahan

keadaan terapi medis, rencana medis, perawat pelaksana

mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiate tentang masalah

yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi; Klien yang terkait

dengan pelayanan seperti: keterlambatan, kesalahan pemberian

makan, kebisingan pengunjung lain, kehadiran dokter yang

dikonsulkan, ketepatan pemberian infus. ketepatan pemantauan

asupan dan pengeluaran cairan, ketepatan pemberian obat/injeksi,

ketepatan pelaksanaan tindakan lain, ketepatan dokumentasi,

menggiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan, menggiatkan

kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran dan kemajuan

masing-masing perawatan asosiate, membantu perawatan asosiate

menyelesaikan masalah yang tidak dapat diselesaikan.

Tahap-tahap inilah yang akan dilakukan oleh perawat-perawat

ruangan ketika melakukan pre conference.

12

B. Perawat

1. Perawat dan Keperawatan

a. Definisi Perawat dan Keperawatan

Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan formal

dalam bidang keperawatan yang program pendidikannya telah

disahkan oleh pemerintah (Paduppa, 2009). Keperawatan adalah suatu

bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari

pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,

berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, spiritual yang komperhensif

kepada individu, keluarga, masyarakat baik sakit maupun sehat yang

mencakup seluruh proses kehidupan manusia (Nursalam, 2007).

b. Karakteristik Perawat

Menurut Nursalam (2007), Keperawatan mempunyai

karakteristik sebagai berikut:

1) Profesional, yaitu terikat dengan pekerjaan seumur hidup yang

merupakan sumber penghasilan utama.

2) Mempunyai motivasi yang kuat atau panggilan sebagai landasan

bagi pemilihan karier profesionalnya, dan mempunyai komitmen

seumur hidup yang mantap terhadap kariernya.

3) Memiliki kelompok ilmu pengetahuan yang mantap kokoh serta

keterampilan khusus, yang diperolehnya melalui pendidikan dan

latihan yang lama.

4) Mengambil keputusan demi pasiennya berdasarkan aplikasi

13

prinsip dan teori keperawatan.

5) Berorientasi kepada pelayanan, menggunakan keahlian demi

kebutuhan pasien.

6) Pelayanan yang diberikan kepada pasien didasarkan kepada

kebutuhan obyektif pasien.

7) Mengetahui apa yang baik untuk pasien, dan mempunyai otonomi

dalam mempertimbangkan tindakannya.

8) Membentuk perkumpulan profesi.

9) Mempunyai kekuatan dan status dalam bidang keahliannya, dan

pengetahuan mereka dianggap khusus. Sebagai pelaksana asuhan

keperawatan di beberapa tatanan yang melakukan

pelayanan/asuhan keperawatan profesional, serta sebagai bagian

integral dari pelayanan kesehatan maka perawat perlu

membangun citra keperawatan sebagai suatu profesi, meletakkan

peran pelayanan/asuhan keperawatan dalam pengembangan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat, termasuk pada

pelayanan/asuhan rumah sakit. Menerapkan standar profesional

keperawatan pada pelaksanaan pelayanan/asuhan keperawatan,

serta merealisasikan pelayanan keperawatan didasarkan pada ilmu

dan kiat keperawatan (scientific nursing).

c. Peran Perawat

Menurut Nursalam (2007) peran perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :

14

1) Peran perawat sebagai pelaksana, bertanggung jawab dalam

memberi pelayanan perawatan, mulai dari yang paling sederhana

sampai yang paling kompleks kepada individu, kelompok dan

masyarakat.

2) Peran perawat sebagai pengelola, perawat bertanggung jawab

dalam administrasi pengelolaan pelayanan perawatan baik di

masyarakat maupun di dalam institusi.

3) Peran perawat sebagai pendidik, perawat bertanggungjawab

dalam pendidikan kesehatan/perawatan kepada pasien, keluarga,

dan masyarakat.

4) Peran perawat sebagai peneliti, perawat melakukan penelitian

keperawatan untuk mengembangkan ilmu dan praktek

keperawatan serta ikut berperan secara aktif dalam kegiatan

penelitian di bidang kesehatan.

5) Sebagai advokat pasien, perawat berfungsi sebagai penghubung

pasien dengan tim kesehatan yang lain, membela kepentingan

pasien dan membantu klien dalam memahami semua informasi

dan upaya kesehatan yang diberikan. Peran advokasi sekaligus

mengharuskan perawat bertindak sebagai nara sumber dan

fasilitator dalam pengambilan keputusan terhadap upaya

kesehatan yang harus dijalani oleh pasien atau keluarganya.

Sebagai koordinator, perawat memanfaatkan semua sumber-

sumber dan potensi yang ada secara terkoordinasi.

15

6) Sebagai kolaborator, perawat bekerja sama dengan tim kesehatan

lain dan keluarga dalam menentukan rencana maupun

pelaksanaan asuhan keperawatan guna memenuhi kesehatan

pasien.

7) Sebagai pembaharu, perawat mengadakan inovasi dalam cara

berpikir, bersikap, bertingkah laku dan meningkatkan

keterampilan pasien atau keluarga agar menjadi sehat.

d. Tanggung Jawab Perawat

Tanggung jawab perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan adalah sebagai berikut (Nursalam, 2007) :

1) Tanggung jawab terhadap pasien. Perawat dalam pengabdiannya

bertanggung jawab kepada pasien dan kebutuhannya tanpa

membedakan bangsa, suku, agama dan status sosial.

2) Tanggung jawab terhadap mutu pelayanan. Perawat bertanggung

jawab pada mutu pelayanan keperawatan yang diberikan, jujur

memegang rahasia jabatan dan mengutamakan kepentingan

pasien diatas kepentingan pribadi.

3) Tanggung jawab terhadap profesi perawat. Perawat senantiasa

harus menjunjung tinggi nama baik profesi dengan selalu

meningkatkan kemampuan profesional dan menunjukkan perilaku

dan pribadi luhur.

4) Tanggung jawab terhadap pemerintah, bangsa dan negara.

Perawat senantiasa mematuhi dan melaksanakan peraturan yang

16

berlaku dan menyumbangkan pikiran kepada institusi dalam

meningkatkan kesehatan kepada masyarakat.

e. Fungsi Perawat

Fungsi perawat menurut Nursalam (2007) dalam memberikan

asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :

1) Fungsi mandiri artinya membantu individu, keluarga dan

masyarakat baik sakit maupun sehat dalam melaksanakan

kegiatan yang menunjang kesehatan atau penyembuhan atau

menghadapi kematian.

2) Fungsi pengobatan artinya perawat membantu individu, keluarga,

dan masyarakat dalam melaksanakan rencana pengobatan yang

ditentukan oleh dokter.

3) Fungsi kolaborasi artinya perawat sebagai anggota tim kesehatan,

bekerja sama saling membentuk dan merencanakan pencegahan

penyakit, peningkatan kesehatan, penyembuhan dan rehabilitasi.

f. Faktor-faktor yang Memperlambat Perkembangan Perawat Secara

Profesional.

Menurut Nursalam (2007), beberapa faktor yang

memperlambat perkembangan perawat secara profesional adalah

sebagai berikut :

1) Antithetical terhadap perkembangan Ilmu Keperawatan; karena

rendahnya dasar pendidikan profesi dan belum dilaksanakannya

pendidikan keperawatan secara professional, perawat lebih

17

cenderung untuk melaksanakan perannya secara rutin dan

menunggu perintah dari dokter. Mereka cenderung untuk menolak

terhadap perubahan ataupun sesuatu yang baru dalam

melaksanakan perannya secara professional.

2) Rendahnya rasa percaya diri/harga diri (low self - confidence/self -

esteem). Banyak perawat yang tidak melihat dirinya sebagai

sumberinformasi dari klien. Perasaan rendah diri/kurang percaya

dirinyatersebut timbul karena rendahnya penguasaan ilmu

pengetahuan danteknologi yang kurang memadai serta sistem

pelayanan kesehatanIndonesia yang menempatkan perawat

sebagai second class citizen.Dimana perawat dipandang tidak

cukup memiliki kemampuan yangmemadai dan kewenangan

dalam pengambilan keputusan di bidangpelayanan kesehatan.

3) Kurangnya pemahaman dan sikap untuk melaksanakan riset

keperawatan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, lebih

dari 90% perawat tidak melaksanakan perannya dalam

melaksanakan riset. Hal ini disebabkan oleh pengetahuan/

keterampilan riset yang sangat kurang, keterbatasan waktu, tidak

adanya anggaran karena policy yang tidak mendukung

pelaksanaan riset.

4) Pendidikan keperawatan hanya difokuskan pada pelayanan

kesehatan yang sempit,Pembinaan keperawatan dirasakan kurang

memenuhi sasaran dalam memenuhi tuntutan perkembangan

18

zaman. Pendidikan keperawatan dianggap sebagai suatu obyek

untuk kepentingan tertentu dan tidak dikelola secara profesional.

5) Rendahnya standar gaji bagi perawat, khususnya yang bekerja di

instansi pemerintah dirasakan sangat rendah bila dibandingkan

dengan Negara lain, baik di Asia ataupun Amerika. Keadaan ini

berdampak terhadap kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan

keperawatan yang profesional.

g. Perawat dalam Keperawatan

Perawat dalam keperawatan adalah seseorang yang telah lulus

dalam bidang keperawatan, memberikan pelayanan secara profesional

berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan serta dapat menjalankan tujuh

peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang meliputi;

perawat pelaksana, pengelola, pendidik, peneliti, advokat, kolaborator,

dan pembaharu.

KegiatanAsuhan Keperawatan dilaksanakan pada waktu

setelah timbang terima dinas di meja masing-masing tim.

Kegiatan :

a) Ketua tim atau penggung jawab tim membuka acara

b) Ketua tim atau penanggung jawab tim menanjakan rencana harian

masing-masing perawat pelaksana

c) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan masukan dan

tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat itu

d) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan reinforcement

19

e) Ketua tim atau penanggung jawab tim menutup acara

C. Timbang Terima

Timbang terima sering disebut dengan operan atau over hand. Operan

adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang

berkaitan dengan keadaan klien. Harus dilakukan seefektif mungkin dengan

secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan mandiri perawat, tindakan

kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan perkembangan saat itu.Informasi

yang disampaikan harus akurat, sehingga kesinambungan asuhan keperawatan

dapat berjalan dengan sempurna.

Tujuan umum mengkomunikasikan keadaan pasien dan menyampaikan

informasi yang penting.

Tujuan Khusus:

1. Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data fokus)

2. Menyampaikan hal yang sudah/belum dilakukan dalam pemberian asuhan

keperawatankepada pasien

3. Menyampaikan hal penting yang harus ditindaklanjuti oleh perawat dinas

berikutnya

4. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya

Manfaat timbang terima :

1. Manfaat bagi Perawat :

a. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat

20

b. Menjalin suatu hubungan kerjasama dan bertanggungjawab antar

perawat

c. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna

d. Peningkatan pemahaman pelaksanaan timbang terima pasien

e. Terhindar dari kekeliruan pemberian tindakan keperawatan

f. Menimbulkan rasa aman

g. Meningkatkan percaya diri/bangga

2. Manfaat bagi Pasien:

Klien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang

belum terungkap.

3. Manfaat bagi Rumah sakit:

Meningkatkan pelayanan keperawatan kepada klien secara

komprehensif.

Tahapan dan Bentuk Pelaksanaan timbang terima

Menurut Lardner et.all (1996), operan memiliki 3 tahapanyaitu:

a. Persiapan yang dilakukan oleh perawat yang akan melimpahkan

tanggungjawab. Meliputi faktor informasi yang akan disampaikan

oleh perawat jaga sebelumnya.

b. Pertukaran shift jaga, dimana antara perawat yang akan pulang dan

datang melakukan pertukaran informasi. Waktu terjadinya operan itu

sendiri yang berupa pertukaran informasi yang memungkin adanya

komunikasi dua arah antara perawat yang shift sebelumnya kepada

perawat shift yang datang.

21

c. Pengecekan ulang informasi oleh perawat yang datang tentang

tanggung jawab dan tugas yang dilimpahkan. Merupakan aktivitas dari

perawat yang menerima operan untuk melakukan pengecekan data

informasi pada medical record atau pada pasien langsung.

4. Langkah-langkah yang harus diperhatikan dalam melakukan timbang

terima atau, diantaranya (Nursalam, 2002):

a. Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap

b. Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan

hal-hal apa yang disampaikan

c. Perawat yang bertanggung jawab menyampaikan kepada penanggung

jawab shift yang selanjutnya meliputi :

1) Kondisi atau keadaan klien secara umum

2) Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan

3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan

4) Penyampaian operan di atas (point 3) harus dilakukan secara jelas

dan tidak terburu-buru

5) Perawat penanggung jawab dan anggotanya dari kedua shift

bersama-sama secara langsung melihat keadaan klien.

5. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur operan jaga (Nursalam,

2002), meliputi:

a. Persiapan

b. Kedua kelompok dalam keadaan siap

c. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan

22

d. Pelaksanaan

D. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam dokumentasi terdapat elemen proses keperawatan, menurut

Kozier (1991) proses keperawatan adalah aktivitas yang ilmiah dan nasional

yang dilakukan secara sistematis, terdiri dari 5 tahap yaitu pengkajian,

diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Adapun model proses

keperawatan dapat dilihat pada gambar berikut :

Gambar 2.1. Proses Keperawatan

Asessing

Diagnosing

Planning

Evaluating

Implementing

The Nursing

Proses

Proses keperawatan adalah tindakan berurutan yang dilakukan secara

sistematis untuk menentukan masalah pasien, membuat perencanaan untuk

mengatasinya, melaksanakan rencana itu atau menugaskan kepada orang lain

untuk melaksanakannya dan mengevaluasi keberhasilan secara efektif

terhadap masalah yang dihadapinya.

23

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya

dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan.Akan tetapi akhir-

akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah

berubah.Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi.Oleh

karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model

dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan

dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu :

komunikasi, proses keperawatan dan standar keperawatan (Nursalam, 2001).

1. Model Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan

berkomunikasi, ketrampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan

ketrampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap

ketrampilan di atas. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam

mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas

pencatatan keperawatan.

a. Komunikasi

Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat

memberi dan menerima pendapat dan pemikiran.Untuk lebih efektif

penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan ketrampilan dalam

menulis.Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan

keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak

hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut

untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan

24

dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan

menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh

perawat (Nursalam, 2001).

b. Dokumentasi Proses Keperawatan

Perawat memerlukan ketrampilan dalam mencatat proses

keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang

tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving,

dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan kerangka

atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil

berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian

integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem-

solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,

identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian

mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang

diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga

kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien

terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai

petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan, dan dapat

sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap (Nursalam,

2001).

25

c. Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhi

standar yang sesuai Standar is a measure or model to which similar

items should conform (Fisbach, 1991). Standar dokumentasi adalah

suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang

dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Dengan

adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya

suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk

memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman

praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan

keperawatan.Fakta tentang kemampuan perawat dalam

pendokumentasian ditunjukan pada ketrampilan menuliskan sesuai

dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,

lengkap dan akurat. Penggunaan pola standar dokumentasi yang

efektif yaitu :

1) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan

oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan

pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada

kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran

keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan

dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien,

26

dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur

pendokumentasian yang berlaku.

2) Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan.

Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Perawat

mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan

dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah

kesehatan klien aktual dan risiko/potensial. Pencatatan yang ada

menunjukkan bahwa perawat mempunyai ketrampilan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara profesional, mempunyai

otoritas, sebagaimana dokter mempunyai otoritas dalam diagnosis

dan pengobatan.

3) Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan

pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan

perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa

keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa

masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada

catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada

catatan keperawatan. Data yang dituliskan sering meliputi

pengobatan dan program dokter, perawatan luka dan aktifitas.

Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana

tindakan keperawatan, pengukuran berkurangnya rasa nyeri, untuk

mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/mencegah

kecemasan klien.

27

4) Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada data

tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses

keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu

masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan

klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai

masuk, sampai keluar dari rumah sakit.

2. Tujuan Utama Dokumentasi

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan

keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan

bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan,

dan mengevaluasi tindakan.

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini

juga menyediakan :

1) Bukti kualitas asuhan keperawatan

2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada

klien

3) Informasi terhadap perlindungan individu

4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

6) Pengurangan biaya informasi

28

7) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan

8) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

9) Informasi untuk murid

10) Persepsi hak klien

11) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik

dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien

12) Suatu data keuangan yang sesuai

13) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan dating

3. Perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi

Perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh

terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan

pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-

hari.Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan

sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi.

Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi

pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut :

a. Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan

di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan

profesional juga mengalami perubahan.Perubahan tersebut meliputi

penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling

dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual

atau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau

29

timkesehatan lainnya, kerjasama dengan tim kesehatan, serta metode

pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak

terhadap kegiatan pencatatan keperawatan (Nursalam, 2001).

b. Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak

terhadap pendokumentasian. Dalam berkembangnya lingkup praktik

keperawatan berdasarkan tren praktik keperawatan di Indonesia,

persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem

pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin

kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan

kolaborasi, maka persyaratan pencatatan keperawatan harus sesuai.

Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai

manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung

jawaban.Kemampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan

dalam membuat keputusan dan kegiatan lainnya yang dapat dilihat

pada dokumentasi (Nursalam, 2001).

c. Data Statistik Keperawatan

Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang

sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan

kesehatan serta penentuan jasa pelayanan (Nursalam, 2001).

30

d. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit

Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan

penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai

dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan

kasus yang sama dan perkiraan pembiayaan yang diperlukan

(Nursalam, 2001).

e. Ketrampilan Keperawatan

Meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan

masalah dan tindakan keperawatan pada pendekatan proses

keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan

sangat bermanfaat dalam pencatatan (Nursalam, 2001).

f. Resiko Tindakan

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif

berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor risiko manajemen

atau pengelolaan.Manajemen risiko adalah pengukuran keselamatan

klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal

serta melindungi perawat dari tindakan kelainan.Manajemen risiko

ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai risiko terjadinya

perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi : catatan

tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, informed consent,

dan catatan penolakan klien terhadap tindakan (Nursalam, 2001).

31

4. Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang

hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, properti,

dan performa yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan

seluruh komponen yang terlibat.Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya

pemakaian konsistensi dan evaluasi.Standar keperawatan adalah suatu

pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau

performa yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk

dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh

karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga

kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang

membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang

bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan

standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan

pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk

individu perawat, berarti menunjukan adanya tanggung jawab terhadap

dokumentasi praktik keperawatan dalam kontek proses keperawatan.

Dengan mengasumsikan tanggung jawab dan mutu kerja yang baik dalam

praktik keperawatan, termasuk di dalamnya dokumentasi terhadap

tindakan independen dan interdependen.Keikutsertaan dalam

melaksanakan kode (seperti kode American Nursing Association) bagian

32

perawat menunjukkan adanya tanggung jawab.Kode ini memberikan

pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap

individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi (Nursalam, 2001).

E. Proses keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang

bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada

saat ini dan waktu sebelumnya (Carpenito Moyet, 2005 dalam Potter

Perry, 2009).

Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap, yaitu :

a. Mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien) dan

sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan rekam medis).

b. Analisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis

keperawatan, mengidentifikasi berbagai masalah yang saling

berhubungan dan mengembangkan rencana keperawatan yang besifat

individual (Potter Perry, 2009).

Tujuannnya adalah untuk menyusun data dasar (database)

mengenai kebutuhan, masalah kesehatan dan respons klien terhadap

masalah.Data harus menunjukkan pengalaman yang berhubungan,

praktik kesehatan, tujuan, nilai, dan harapan terhadap sistem pelayanan

kesehatan (Potter Perry 2009).

33

2. Diagnosis.

Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang

aktual dan potensial, atau proses kehidupan (NANDA International

dalam Potter Perry, 2009).

Diagnosis keperawatan berfokus pada respons aktual atau potensial

klien terhadap masalah kesehatan dibandingkan dengan kejadian

fisiologis, komplikasi atau penyakit (Potter Perry 2009).

Ada empat tipe diagnosis keperawatan (Potter Perry, 2009):

a. Diagnosis keperawatan aktual.

Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan atau

proses kehidupan yang terdapat dalam individu, keluarga atau

komunitas.

b. Diagnosis keperawatan resiko.

Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses

kehidupan yang mungkin menyebabkan individu, keluarga, atau

komunitas menjadi rentan.

c. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan.

Penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga, atau komunitas

serta keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi

potensi kesehatan manusia sebagai ungkapan kesiapan mereka untuk

meningkatkan perilaku kesehatan tertentu, seperti nutrisi dan

olahraga.

34

d. Diagnosis keperawatan sejahtera

Menggambarkan respons manusia terhadap tingkat kesejahteraan

dalam individu, keluarga, atau komunitas yang memiliki kesiapan

untuk peningkatan.Ini merupakan penilaian klinis tentang individu,

keluarga, atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan

tertentu ketingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.

3. Perencanaan.

Menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi klien serta

mencapai tujuan dan hasil. Aspek lain dari perencanaan adalah penetapan

prioritas bagi klien. Perencanaan yang baik membutuhkan kerjasama

perawat dengan klien dan keluarganya, konsultasi dengan anggota tim,

serta peninjauan kepustakaan terkait.

Penetapan prioritas adalah penyusunan urutan diagnosis

keperawatan/ masalah klien dengan menggunakan tingkat kedaruratan/

kepentingan untuk memperoleh tahapan intervensi keperawatan yang

dibutuhkan. Dalam menetapkan tujuan , batasan waktu bergantung pada

sifat masalah, etiologi, kondisi keseluruhan pasien dan lingkungan terapi.

Tujuan yang berpusat pada klien bersifat tunggal, dapat diamati, dapat

diukur, terbatas oleh waktu, mutual, dan realistis (Potter Perry 2009).

4. Implementasi/ Intervensi.

Intervensi merupakan bentuk penanganan yang dilakukan oleh

perawat berdasarkan pertimbangan dan pengetahuan klinis yang

35

bertujuan meningkatkan hasil perawatan klien (Bulechek, Butcher, dan

Dochterman 2008 dalam Potter Perry 2009).

Intervensi meliputi :

a. Perawatan langsung, yaitu Penanganan yang dilaksanakan setelah

berinteraksi dengan klien.

b. Perawatan tidak langsung adalah penanganan yang dilakukan tanpa

adanya klien, namun tetap bersifat representatif untuk klien

(Bulechek 2008 dalam Potter Perry 2009).

Proses implementasi terdiri atas (Potter Perry 2009) :

1) Pengkajian ulang

2) Meninjau dan merevisi rencana asuhan keperawatan yang ada

3) Mengorganisasi sumber daya dan pemberian asuhan

4) Mengantisipasi dan mencegah komplikasi

5) Mengimplementasikan intervensi keperawatan

5. Evaluasi

Merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan

perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil

meningkatkan kondisi klien. Evaluasi meliputi dua komponen :

a. Penilaian kondisi atau situasi

b. Penilaian adanya perubahan

Proses evaluasi meliputi lima unsur, yang terdiri atas :

a. Mengidentifikasikan kriteria dan standar evaluasi

36

b. Mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan standar

telah dipenuhi

c. Menginterpretasi dan meringkas data

d. Mendokumentasikan temuan dan setiap pertimbangan klinis

e. Menghentikan, meneruskan, atau merevisi rencana perawatan

(Potter Perry 2009).

F. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan proses keperawatan

Perawat memiliki tanggung jawab untuk membuat keputusan klinis

yang tepat dan akurat. Pengambilan keputusan klinis merupakan hal yang

membedakan antara perawat dan staf teknis lainnya. Benner (1994) dalam

Potter-Perry (2009) menjelaskan pengambilan keputusan klinis sebagai

keputusan yang terdiri atas pemikiran kritis dan penuh pertimbangan, serta

penerapan dari ilmu serta pikiran praktis. Berpikir kritis bisa juga dikatakan

mempengaruhi proses keperawatan. Sebagai mana diungkapkan Potter

Perry (2009) berpikir kritis merupakan tanda atau standar untuk perawat

professional yang kompeten. Kemampuan untuk berpikir kritis, meningkatkan

praktik klinik dan mengurangi kesalahan pada penilaian klinis adalah visi dari

praktek keperawatan (Di Vito-Thomas, 2005 dalam Potter-Perry ,2009).

Ada lima komponen berpikir kritis (Potter-Perry, 2009), yang terdiri

atas :

37

1. Pengetahuan dasar spesifik.

Pengetahuan ini bervariasi tergantung pada pengalaman pendidikan

dasar perawat, kursus pendidikan berkelanjutan, dan kuliah tambahan.

Dibutuhkan inisiatif perawat untuk membaca literature keperawatan

mengikuti perkembangan terakhir ilmu keperawatan. Pengetahuan dasar

meliputi informasi dan teori dari ilmu dasar, rasa kemanusiaan, ilmu

perilaku dan keperawatan. Perawat menggunakan pengetahuan dasar

namun dengan jalan yang berbeda dari ilmu kesehatan lainnya karena

memikirkan masalah klien secara holistic.

2. Pengalaman.

Pengalaman belajar klinis diperlukan untuk memenuhi ketrampilan

membuat keputusan klinis, Roche (2002) dalam Potter-Perry

(2009).Pengalaman adalah laboratorium untuk menguji pengetahuan

keperawatan.Pengalaman diperlukan untuk beradaptasi dan revisi dalam

pendekatan pada klien, sehingga dapat mengakomodasi

keadaan.Berdasar pengalaman dapat mengerti situasi klinis, mengenali

pola kesehatan klien dan menilai apakah pola itu berkaitan dengan

kesehatan klien.

3. Kompetensi proses keperawatan.

Kompetensi, terutama tentang proses keperawatan, adalah

komponen ketiga dari model pemikiran kritis. Melalui bagian ini akan

lebih mengerti hubungan antara pemikiran kritis dengan proses

keperawatan.

38

4. Perilaku dalam pemikiran kritis.

Terdapat 11 perilaku dalam berpikir kritis (Paul, 1993 dalam

Potter-Perry 2009), yaitu; percaya diri, berpikir independen, keadilan,

tanggung jawab dan otoritas, mau mengambil resiko, disiplin, persisten,

kreatif, rasa ingin tahu, integritas, dan rendah hati. Perilaku tersebut

menggambarkan bagaimana pendekatan seorang pemikir kritis yang

berhasil dalam menyelesaikan masalah.

5. Standar untuk berpikir kritis.

Komponen standar ini meliputi standar intelektual dan standar

professional, menurut Kataoka Yohiro dan Saylor (1994) dalam Potter-

Perry (2009).

a. Standar intelektual.

Standar intelektual merupakan petunjuk atau prinsip untuk

berpikir rasional.Saat memikirkan masalah klien, gunakan standar

intelektual seperti ketepatan, akurasi, dan konsistensi untuk

memastikan keputusan klinis kita benar. Ada 14 standar intelektual

menurut Paul (1994) dalam Potter-Perry (2009), yaitu: jelas, tepat,

spesifik, akurat, relevan, beralasan, konsisten, logis, dalam, luas,

lengkap, signifikan, tercukupi (untuk tujuan), dan adil.

b. Standar profesional.

Standar profesional untuk pemikiran kritis merujuk pada

kriteria etik penilaian keperawatan, kriteria berdasarkan bukti untuk

evaluasi dan kriteria untuk tanggung jawab profesional (Paul, 1993

39

dalam Potter-Perry, 2009). Standar profesional didasarkan pada hasil

penelitian atau pengalaman berdasarkan standar yang dikembangkan

oleh ahli klinis dan inisiatif sebuah institusi.

G. Kerangka Teori

Gambar 2.2 Kerangka Teori Penelitian

(Nursalam,2002 dan Potter-Perry 2009)

Conference

- Pre Conference

- Post Conference

Pelaksanaan Dokumentasi

Keperawatan

1. Pengkajian

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi

4. Implementasi

5. Evaluasi

Faktor-faktor yang mempengaruhi

dokumentasi proses keperawatan

(Berpikir kritis)

1. Pengetahuan dasar spesifik.

2. Pengalaman.

3. Kompetensi Proses Keperawatan

4. Perilaku dalam pemikiran kritis.

5. Standar untuk berpikir kritis

40

H. Kerangka Konsep Penelitian

Gambar 2.3 Kerangka Konsep Penelitian

Keterangan :

: Diteliti

: Tidak diteliti

I. Hipotesis

Ha : Ada hubungan antara preconference dengan pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatandi RSUD dr. R. Goetheng Taroenadibrata

Purbalingga.

H :Tidak ada hubungan antara preconference dengan pelaksanaan

dokumentasi asuhan keperawatandi RSUD dr. R. Goetheng

Taroenadibrata Purbalingga.

Variabel Terikat :

Pelaksanaan Dokumentsi

keperawatan Perawat

Variabel Bebas :

1. Pre Conference

Faktor faktor yang mempengaruhi

dokumentasi proses keperawatan

(Berpikir kritis)

1. Pengetahuan dasar spesifik.

2. Pengalaman.

3. Kompetensi Proses Keperawatan

4. Perilaku dalam pemikiran kritis.

5. Standar untuk berpikir kritis