SEPTIC ARTHRITIS1. Defenisi

Septic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme-mikroorganisme. Secara normal, sendi dilumasi dengan jumlah kecil dari cairan yang dirujuk sebagai cairan sinovial (synovial fluid) atau cairan sendi. Cairan sendi yang normal adalah steril dan, jika dikeluarkan dan dipelihara (dikulturkan) dalam laboratorium, tidak ada mikroba-mikroba yang akan ditemukan. Dengan septic arthritis, mikroba-mikroba dapat diidentifikasi dalam suatu cairan sendi yang terpengaruh.1 22. Epidemiologi

Arthritis septik adalah infeksi pada sendi yang disebabkan oleh kuman patogen bakteri, virus, jamur atau parasit. Angka kejadian arthritis septic 2-10/100.000 penduduk, tetapi meningkat pada penderita dengan Artritis Rematoid atau sendi protese yaitu berkisar antara 25-25% dan kematiannya 5-15%, terutama pada penderita dengan penyakit dasar Artritis Rematoid atau penderita dengan sistem imunitas yang tidak baik atau immune compromise. 1 2 3Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi, sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi 10-15% kasus. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi panggul 16-21%, dan pergelangan kaki 8%. 1 23. Etiologi

Sumber infeksi pada artritis septik dapat melalui beberapa cara yaitu secara hematogen, inokulasi langsung bakteri ke ruang sendi, infeksi pada jaringan musculoskeletal sekitar sendi. Kebanyakan kasus artritis bakterial terjadi akibat penyebaran kuman secara hematogen ke sinovium baik pada kondisi bakteremia transien maupun menetap. Penyebaran secara hematogen ini terjadi pada 55% kasus dewasa. Sumber bakterimia adalah : (1) infeksi atau tindakan invasif pada kulit, saluran nafas, saluran kencing, rongga mulut, (2) pemasangan kateter intravaskular termasuk pemasangan vena sentral, kateterisasi arteri femoral perkutaneus, (3) injeksi obat intravenous. 1 2Inokulasi langsung bakteri ke dalam ruang sendi terjadi sebesar 22%-37% pada sendi tanpa prostetik dan sampai 62% pada sendi dengan prostetik. Pada sendi dengan prostetik, inokulasi bakteri biasanya terjadi pada saat prosedur operasi dilakukan. Pada sendi yang intak mengalami inokulasi bakteri selama tindakan operasi sendi atau sekunder dari trauma penetrasi, gigitan binatang, atau tusukan benda asing ke dalam ruang sendi.1 2 3Kuman penyebab yang paling banyak adalah Staphylococcus aureus disusul oleh Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes merupakan kuman yang sering ditemukan dan sering pada penderita penyakit autoimun, infeksi kulit sistemik, dan trauma. Pasien dengan riwayat intra venous drug abuse (IVDA), usia ekstrim, imunokompromis sering terinfeksi oleh basil gram negatif yang sering adalah Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli. Kuman anaerob dapat juga sebagai penyebab hanya dalam jumlah kecil yang biasanya didapatkan pada pasien DM dan pemakaian prostesis sendi.1 2 34. PatogenesisPatogenesis artritis septik merupakan multifaktorial dan tergantung pada interaksi pathogen bakteri dan respon imun hospes. Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes. Pada proses kolonisasi bakteri, sifat tropism jaringan dari bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi. S. aureus memiliki reseptor bervariasi (adhesin) yang memediasi perlengketan efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur secara ketat oleh factor genetik, termasuh regulator gen asesori (agr), regulator asesori stafilokokus (sar), dan sortase A.2 3 4Faktor virulensi bakteri, selain adhesin, bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur virulensi S. aureus melalui pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis. Mikrokapsul (kapsul tipis) penting pada awal kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin stafilokokus berikatan dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap pembersihan imun hospes. Jadi peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap fagositosis dan opsonisasi serta memungkinkan bakteri bertahan hidup intraseluler. 2 3 4Sekali kolonisasi dalam ruang sendi, bakteri secara cepat berproliferasi dan mengaktifkan respon inflamasi akut. Awalnya sel sinovial melepaskan sitokin proinflamasi termasuk interleukin-1b (IL-1b), dan IL-6. Sitokin ini mengaktifkan pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen. Demikian juga terjadi masuknya sel polymorphonuclear (PMN) ke dalam ruang sendi. Tumor necrosis factor-a (TNF-a dan sitokin inflamasi lainnya penting dalam mengaktifkan PMN agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif. Kelebihan sitokin seperti TNF-a, IL-1b, IL-6, dan IL-8 dan macrophage colony-stimulating factor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan rawan sendi dan tulang yang cepat. Sel-sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang sendi segera setelah PMN, tetapi perannya belum jelas.Komponen lain yang penting pada imun inat pada infeksi stafilokokus adalah sel natural killer (NK), dan nitric oxide (NO). Sedangkan peran dari limfosit T dan B dan respon imun didapat pada artritis septik tidak jelas. 2 3 45. Gejala KlinisGejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja. Gejala sistemik yang terjadi diantaranya adalah demam, keringat dingin dan malaise. Gejala bias saja terjadi pada lebih dari 1 sendi atau disebut poliatralgia. Nyeri dirasakan progresif dan seperti ditekan terutama pada saat pasien bergerak. Dijumpai pula ketegangan local dan hangat pada sendi akibat dari pembengkakan soft tissue sehingga gerakan sendi akan menjadi terbatas. Efusi biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu.2 36. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan darah tepi, terjadi peningkatan lekosit dengan predominan neutrofil segmental, peningkatan laju endap darah dan C-reactive Protein (CRP). Tes ini tidak spesifik tapi sering digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan artritis septik pada sendi. 1 2 3Pemeriksaan cairan sendi merupakan pemeriksaan yang rumit. Ketika gejala klinis telah tampak, maka pada cairan sendi akan tampak keruh atau purulen. Hitung sel darah putih sering lebih dari 50.000/L, dengan lebih dari 90% merupakan sel PMN, glukosa menurun sampai 50 mg/dl. (1,2) Pengecatan gram dan kultur juga merupakan pemeriksaan yang penting. Pada pewarnaan gram biasanya dapat diberikan antibiotik pertama sambil menunggu hasil sensitivitas kultur. Pyarthrosis tanpa adanya organisme yang terlihat pada pewarnaan gram biasanya merupakan suatu gonokokus. Spesimen kultur untuk organisme yang sulit harus diberikan segera kepada laboratorium mikrobiologi untuk ditempatkan pada media yang sesuai dan diinkubasi dalam karbondioksida 5%. Tingkat sedimentasi eritrosit biasanya selalu meningkat, demikian pula dengan perhitungan sel darah putih. Kultur darah kadang-kadang positif bahkan ketika organisme tidak diambil dari cairan sendi. Pada pemeriksaan darah akan didapatkan laju endap darah yang meningkat. 1 3 4Banyak teknik pemeriksaan radiologi yang tersedia untuk membantu mendeteksi adanya infeksi sendi, dan walaupun dapat membantu dalam kecurigaan terhadap septik arthritis, tetapi pemeriksaan ini bukanlah diagnosa pasti. Radiografi dapat digunakan untuk memonitor respon terapi dan deteksi ketidakadekuatan mengatasi stadium dari penyakit, seperti destruksi sendi general, osteomielitis, osteoarthritis, dan lainnya. 1 2 3Ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk mendeteksi cairan sendi yang terletak lebih dalam. Gambaran khas dari septik arthritis pada pemeriksaan USG berupa non-echo-free effusion yang berasal dari bekuan darah. USG dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan aspirasi dan drainase serta untuk memonitor status kompartmen intrartikuler, kapsul sendi, tidak mahal, dan mudah digunakan, tetapi pemeriksaan ini sangat tergantung dari operator yang mengerjakannya. 1 3 4CT Scan, MRI, dan bone scans juga dapat digubakan untuk diagnosa septik arthritis, akan tetapi pemeriksaan ini tidak selalu diperlukan. CT lebih sensitif disbanding radiografi. CT dapat menunjukkan penebalan soft-tissue, efusi sendi, dan formasi abses pada stadium awal infeksi. Selain itu, CT dapat pula digunakan sebagai panduan salam melakukan aspirasi, monitor terapi, dan membantu dalam pendekatan operatif. MRI dapat mendeteksi infeksi dan perluasannya, dan sangat berguna untuk mendiagnosa infeksi yang sulit dicapai. MRI mempunyai resolusi yang lebih besar daripada CT dan menunjukkan gambaran anatomi yang lebih detail daripada bone scans. Dapat digunakan untuk membedakan apakah itu suatu infeksi tulang atau infeksi dari soft tissue dan menunjukkan efusi sendi. 3 47. PenatalaksanaanPada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang terkena. Rehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan mengurangi morbiditas artritis septik. Pemasangan bidai kadang perlu untuk mempertahankan posisi dengan fungsi optimal; sendi lutut dengan posisi ekstensi, sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi 90 derajat dan pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. 2 3

Pemilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa pertimbangan termasuk kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman setempat, dan hasil pengecatan gram cairan sendi. Ketika kuman telah teridentifikasi dari hasil kultur, maka pilihan antibiotik harus sesuai dengan hasil yang telah ditemukan. Hasil kultur dan respon klinis sesudah itu digunakan untuk memastikan regimen antibiotik. Antibiotik parenteral diteruskan dengan dosis tinggi sampai inflamasi mereda secara signifikan. Tambahan antibiotik oral selama 3-4 minggu biasanya diperlukan setelah pemberian antibiotik parenteral. Injeksi penisilin G 10 juta unit per 24 jam diberikan pada arthritis gonokokus dan diteruskan sampai perbaikan klinis dicapai secara signifikan. Saat tanda lokal teratasi, antibiotik dapat diubah ke ampisilin oral, 4 kali 500 mg per hari selama 7 hari. 2 3

Drainase yang tepat dan adequat dapat dilakukan dengan berbagai metode. Teknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal, arthroskopi dan arthrotomi. Teknik dari drainase tergantung dari sendi yang terkena, stadium infeksi, dan respon dari pasien. Walaupun sendi yang terinfeksi dapat didrainase dengan hasil yang memuaskan melalui aspirasi berulang, namun pada sendi panggul dan mungkin sendi yang lain yang sulit dilakukan drainase maka harus dilakukan artrotomi sesegera mungkin setelah teridentifikasi dari septik atritritis. Indikasi lain dari drainase dengan teknik pembedahan adalah septik arthritis dimana pusnya terlokalisir, gagal dalam terapi nonoperatif, infeksi yang telah berlangsung lama, dan infeksi sendi pasca pembedahan atau luka penetrasi. 2 38. Prognosis

Walaupun dengan terapi yang cepat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya masih buruk. Pada studi yang dilakukan oleh Kaandorp dkk pada 154 pasien (dewasa dan anak-anak), 33% kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis, bedah prostetik, atau perburukan fungsional yang berat, mortalitas berkisar 2-14%.3 DAFTAR PUSTAKA

1. Brusch JL. Septic arthritis. Available from: URL: http://www.emedicine. com/med/topic3394.htm. Accessed on: February 10, 2015.2. Canale, S Terry, James H Beaty. Infection arthritis, In: Campbell;s Operative Orthopaedics Volume One 11th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2008. pp 723-7283. Darya, W. I., Putra, R. T. Diagnosis dan Penatalaksanaan Artritis Septik. RSUP Sanglah Denpasar. Available from: URL: http://ojs.unud.ac.id/index.php/jim/article/viewFile/3880/2875 Accessed on: February 10, 2015.4. Apley, A Graham, Louis Solomon. Arthritis Septic Akut, Dalam: Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley Edisi Ketujuh. Jakarta: Widya Medika. 1993. p 182