Sep
1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0192R00211150000654 0001542683441 Qurratul Ayun 12/11/2015 23/11/1995 P Pneumonia. unspecified Rawat Inap RS ELIZABETH SITUBONDO Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas II Cetakan ke 1 COB : Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO Peserta : PEGAWAI BUMN
-
Upload
kingdomshaggy -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
description
bpjs
Transcript of Sep
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0192R00211150000654
0001542683441Qurratul Ayun
12/11/2015
23/11/1995
P
Pneumonia. unspecified
Rawat Inap
RS ELIZABETH SITUBONDO
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 1
COB :
Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO
Peserta : PEGAWAI BUMN
