SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0192R00211150000654

0001542683441Qurratul Ayun

12/11/2015

23/11/1995

P

Pneumonia. unspecified

Rawat Inap

RS ELIZABETH SITUBONDO

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 1

COB :

Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO

Peserta : PEGAWAI BUMN