Kelompok

: 15Tempat Pengkajian: Ruang Poli HemodialisaTanggal

: 28 April 2015IDENTITAS KLIENNama :Tn. MNo. RM: 029709

Umur :33 tahunPekerjaan : Swasta

Jenis Kelamin:Laki-lakiStatus Perkawinan: Belum Kawin

Agama :IslamTanggal MRS: 28 April 2015

Pendidikan :Tamat SDTanggal Pengkajian: 28 April 2015

Alamat :Gambirono Kulon Bangsalsari 2/1 GambironoSumber Informasi: Pasien

Diagnosa Medis:CKD Stadium V

PROSES KEPERAWATAN

PRE HEMODIALISA

1) Data Fokus

Data Subjektif:

Klien mengatakan kedua kaki bengkakData Objektif:BB Pre HD : 56 kg, BB kering: 54 kgTanda-tanda vital: Tekanan Darah: 190/110 mmHg Nadi

: 88x/menit Pernafasan

: 20x/menit Suhu

: 36,5oC MAP

:

Edema Pitting

:

Derajat 1

: kedalaman 3 mm Turgor kulit

: kembali lebih dari 2 detik

GFR

: (140-33)x56 = 5992 = 7,1 ml/mnt (1,73 m2) ( CKD St V

72x11,8 849,6 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24 April 2015 Kreatinin serum: 11,8 mg/dl BUN

: 64 mg/dl

Urea

: 137 gr/24 h

Asam urat

: 6,5 mg/dl2) Diagnosa Keperawatan

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi regulasi ginjal3) Intervensi Keperawatan

1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pentingnya membatasi asupan cairan

2. Timbang berat badan pasien pre hemodialisa dan post hemodialisa

3. Ukur tanda-tanda vital

4. Catat intake dan output cairan

5. Anjurkan pada pasien untuk membatasi asupan cairan

6. Kolaborasi dengan tim medis perencanaan setting program HD sesuai kebutuhan4) Implementasi Keperawatan

1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya membatasi asupan cairanRespon: pasien dan keluarga memahami pentingnya membatasi asupan cairan

2. Menimbang berat badan pasien pre hemodialisa

Respon: BB pasien 56 kg

3. Mengukur tanda-tanda vital

Respon: TD= 190/110 mmHg, N=88x/menit, RR=20x/menit, S=36,5oC4. Mencatat intake dan output cairan

Respon: UF Goal= 2.00

5. Menganjurkan pada pasien untuk membatasi cairan

Respon: Pasien tidak minum

6. Berkolaborasi dengan tim medis tindakan setting program HD sesuai kebutuhanRespon: UF Goal= 2.00, Qb= 200cc/menit

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S :Pasien mengatakan kedua kaki bengkakO:-Pasien dan keluarga memahami penjelasan dari perawat tentang pentinya

membatasi asupan cairan

- BB pasien 56 kg

- TD= 190/110 mmHg, N=88x/menit, RR=20x/menit, S=36,5oC

- UF Goal= 2.00

- Pasien tidak minum

- Qb= 200cc/menitA: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6INTRA HEMODIALISA

1) Data Fokus

Data Subjektif:

Pasien mengatakan lemasData Objektif:

Cairan dialisat: BikarbonatTMP

: -27 mmHgQd

: 500Qb

: 200 cc/menitDosis Heparin : 2000 iu/10 ml ( pemberian 600 iu/jamTanda-tanda vital: Tekanan Darah: 180/110 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 22x/menit

Suhu

: 36,5oC

MAP

:

Keadaan umum: lemah

Kekuatan otot

:

2) Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan3) Intervensi Keperawatan

1. Kaji kemampuan pasien dalam beraktivitas2. Ukur tanda-tanda vital

3. Kaji kekuatan otot

4. Anjurkan pada keluarga untuk membantu aktivitas pasien

5. Ajarkan pada pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan

4) Implementasi Keperawatan

1. Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas

Respon: pasien hanya mampu mika-miki

2. Mengukur tanda-tanda vital

Respon: TD= 180/110 mmHg, N=86x/menit, RR=22x/menit, S=36,5oC3. Mengkaji kekuatan otot

Respon: kekuatan otot

4. Menganjurkan pada keluarga untuk membantu aktivitas pasien

Respon: keluarga pasien membantu aktivitas pasien

5. Menganjurkan pada pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Respon: pasien hanya bisa mika-miki

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S :Pasien mengatakan masih lemas

O:-pasien hanya mampu mika-miki

-keadaan umum: lemah

-TD= 180/110 mmHg, N=86x/menit, RR=22x/menit, S=36,5oC

- kekuatan otot

-keluarga membantu aktivitas pasien

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5POST HEMODIALISA1) Data Fokus

Data Subjektif:Pasien mengatakan pusing setelah cuci darahData Objektif:

BB Post HD : 54 kgTanda-tanda vital: Tekanan Darah: 200/110 mmHg

Nadi

: 92x/menit

Pernafasan

: 24x/menit

Suhu

: 37oC

MAP

:

Keadaan umum: lemah Hemoglobin

: 7,2 gr/dl

2) Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman (pusing) berhubungan dengan vasokontriksi3) Intervensi Keperawatan

1. Ukur tanda-tanda vital2. Anjurkan pasien duduk terlebih dahulu sebelum beraktivitas3. Anjurkan keluarga pasien untuk membantu pasien saat beraktivitas4. Kolaborasi dengan tim hd dalam pemberian obat4) Implementasi Keperawatan

1. Mengukur tanda-tanda vital

Respon: TD= 200/110 mmHg, N=92x/menit, RR=24x/menit, S=37oC

2. Menganjurkan pasien duduk terlebih dahulu sebelum beraktivitas

Respon: pasien kooperatif

3. Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu pasien saat beraktivitas

Respon: keluarga pasien membantu pasien saat beraktivitas

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S :Pasien mengatakan masih pusing

O:-pasien kooperatif

-keadaan umum: lemah

-TD= 200/110 mmHg, N=92x/menit, RR=24x/menit, S=37oC

-keluarga membantu aktivitas pasien

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3Jember, 28 April 2015

Kelompok 15

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRODI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS BONDOWOSO

2.S+D = 2.190+110 = 163 mmHg

3 3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

2.S+D = 2.200+110 = 170 mmHg

3 3

2.S+D = 2.180+110 = 157 mmHg

3 3