Seksio Cesaria dengan Anestesi Spinal pada pasien dengan tumor mesensefali dan VP-ShuntSeorang wanita hamil aterm berusia 17 tahun dengan tumor mesensefalik dan VP-Shunt datang ke rumah sakit. Sectio cesarea elektif dipilih karena penyakit primer pasien (tumor mesensefalik), janin letak sungsang, diabetes gestasional dan taksiran berat janin diatas 4 kg. Operasi dijalankan dengan spinal anestesi. Blok spinal berjalan mulus, menggunakan jarum spinal 27 G, pada daerah intervertebral L3-L4, dengan hiperbarik bupivacaine 8 mg ditambah fentanil 15 ug. Blok sensori Th 5 dicapai dalam waktu 5 menit. Pasien dengan hemodinamik stabil selama anestesi. Pasien tidak menunjukkan gejala neurologi, dan lahir seorang bayi perempuan. Ini merupakan kasus pertama wanita hamil dengan cerebral tumor dan VP Shunt yang sukses saat melahirkan dengan C-section dibawah spinal anestesi.

Hingga tahun 1960an, prognosis untuk penyakit hidrosefalus masih jelek, namun sejak digunakannya CSF (Cerebrospinal Fluid) shunts pada masa itu, terjadi peningkatan angka survival rate. Hingga tahun 1988, hanya 13 kasus pasien hamil yang dilaporkan menggunakan CSF Shunt. Saat ini, penggunaan VP-Shunt pada ibu hamil dengan hidrosefalus, jika VP-Shunt dapat bekerja dengan baik, dianggap tidak akan mempengaruhi metode persalinan (pervaginam ataupun SC).Tumor serebri jarang ditemukan pada kehamilan, biasanya ditemukan pada orang-orang dengan keluhan nyeri kepala, kejang, dan gangguan motorik atau visual. Jika wanita hamil yang dipertahankan kehamilannya hingga aterm dilakukan tindakan SC, biasanya menggunakan anestesi umum. Pada kasus yang sama, biasanya tumor otak tersebut juga di operasi.

Dalam kasus ini, tindakan C-section elektif dengan spinal anestesi dipilih untuk primigravida dengan VP shunt dan mesensefalik tumor. Laporan Kasus

Wanita, 17 tahun, hamil dengan tumor mesensefalik dan VP shunt datang ke departemen obstetri dipersiapkan untuk melaksanakan C-section elektif. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien menderita tumor mesensefalon sejak 9 tahun yang lalu. Selama masa kanak-kanaknya, VP shunt telah ditanam karena tumor otaknya, dan dilaksanakan pula streotipik biopsi. Streotipik biopsi tidak berhasil dan tidak diulangi kembali setelah kondisi pasien membaik, dan tidak terbukti adanya progresivitas penyakit. Sejak saat itu, pasien kontrol teratur ke bagian bedah saraf. Hasil MRI didapatkan bahwa, satu bulan sebelum kehamilan, ukuran tumor yakni aksial 27,7 x 27,2 mm, coronal 28,9 x 19,8 mm, sagital 27,1 x 23,2 mm. Delapan kali pemeriksaan obstetrik dilaksanakan, tetapi tidak sekalipun kontrol ke bagian bedah saraf selama kehamilan. Diasumsikan, VP shunt yang ditanamkan bekerja dengan baik karena pasien tidak menunjukkann tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Terdapat beberapa komplikasi selama kehamilan, pada minggu ke 27 terjadi infeksi saluran kemih yang diterapi dengan antibiotik, pasien juga mengalami diabetes gestasional.Pasien direncanakan untuk dilakukan SC elektif karena penyakit primer (tumor mesensefalik), janin letak sungsang, diabetes gestasional, dan taksiran berat janin lebih dari 4 kg. Berdasarkan hal tersebut, diberikan anestesi spinal agar gangguan respirasi mudah ditatalaksana. Pasien dalam skor malampati IV, edema pada jaringan lunak didaerah wajah, mulut, dan BMI yang tinggi, 38.

Parameter pembekuan darah : PT 10 detik, trombosit 386.000/mm3, tekanan darah 150/100 mmHg. Pasien dimintakan informed consent dan direncanakan untuk dilakukan anestesi regional. Blok spinal menggunakan pencil point spine needle 27 G, pada ruang intervertebral L3-L4, dengan hiperbarik bupivicaine 8 mg dan fentanil 15 ug.

TB pasien 157 cm, BB 95 kg. Kami menggunakan dosis (10 20 mg), degan reduksi karena terdapat pertukaran dari fentanil. Blok sensori Th 5 dicapai dalam 5 menit. Pasien dalam keadaan hemodinamik yang stabil selama anestesi, tekanan darah sistolik antara 120 150 mmHg, pulsasi nadi 80 120 kali/ menit, saturasi oksigen 100%. Prosedur operasi berjalan dengan lancar, lahir bayi perempuan, BB 4050 gram, PB 50 cm, A/S 10/10. Postoperatif tidak ada masalah, ibu dan anak dalam kondisi baik, dan dipulangkan pada hari kedelapan detelah perasalinan.Diskusi

Berdasarkan beberapa literatur, kami menemukan beberapa kasus yang sama mengenai deteksi hidrosefalus dan tumor otak selama kehamilan. Saat ini, VP shunt pada pasien hamil dengan hidrosefalus dianggap tidak mempengaruhi metode persalinan, pervaginam ataupun SC. SC hanya dilakukan untuk pasien dengan VP shunt yang tidak bekerja dengan baik atau ada indikasi obstetri. Anastesi epidural ataupun spinal diperbolehkan asalkan dengan pemantauan ketat. Peningkatan tekanan intrakranial selama kehamilan dapat mengganggu aliran LCS yang akhirnya berujung pada malformasi pada VP shunt. Menurut Wisoff et al, 59% dari pasien tersebut mengalami peningkatan tekanan intrakranial. Selama kehamilan terjadi peningkatan volume LCS dan distensi vena, sehingga menyebabkan munculnya gejala peningkatan tekanan intrakranial. Risiko terjadinya malfungsi dari VP shunt minimal karena katup bergerak searah dan tekanan abdominal selama persalinan hanya meningkat secara intermitten.Pendekatan terapi untuk pasien hamil dengan tumor otak melibatkan multidisiplin ilmu seperti bedah saraf, obstetri, anak, dan anastesi. Pilihan terapi diantaranya :

Bedah saraf, dapat mempertahankan janin dalam uterus pada kehamilan muda.

SC dilakukan sebelum operasi bedah saraf.

SC diikuti dengan bedah saraf.

Tidak ada rekomendasi secara umum untuk proses persalinan pasien ini, sehingga keputusan berdasarkan rekomendasi dari ahli bedah saraf untuk masing-masing pasien. Meskipun kebanyakan kasus melakukan persalinan pervaginam, tetapi kebanyakan pasien dengan tumor otak dijadwalkan untuk SC. Kehamilan menyebabkan ketidakseimbangan hormonal dengan retensi cairan, peningkatan respon turbulensi terhadap stres. Tumor otak menyebabkan pergeseran struktur neurovaskular dan udem disekitarnya. Kombinasi dengan kehamilan terutama selama persalinan pervaginam, dimana dapat menyebabkan peningkatan TIK, mmeiliki resiko yang lebih tinggi terhadap komplikasi yang fatal, seperti inkarserasi otak, atau perdarahan dari tumor. Anestesi untuk pasien dengan tumor otak harus dilaksanakan dengan penuh perhatian dan ahli anestesi harus memutuskan anestesi general atau regional untuk pasien tersebut. Anestesi umum memiliki resiko yang lebih berbahaya seperti aspirasi dan insufisiensi dari kedalaman anestesi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Anestesi regional dapat menyebabkan kehilangan cairan otak dan inkarserasi otak. Pada kasus ini, pasien dengan tumor mesensefalik dan VP shunt tidak menunjukkan gejala penyakit primer selama kehamilan, tidak menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK, penatalaksanaan yang dipilih adalah dengan regional (anestesi spinal).