TINJAUAN PUSTAKAI. STROKE ISKEMIK DAN HEMORAGIKAdalah gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui suplai arteri otak (patofisiologi Wilson).

Faktor resiko strokeUnmodifiedModified

a. Usia

b. Genetic

c. Jenis kelamin

d. Suku bangsaa. Hipertensi

b. Merokokc. Alcohol

d. Obesitas

e. Kolesterol tinggi

f. Gaya hidup

Klasifikasi stroke1. Stroke iskemik

a. Trombosis serebral

b. Embolisme serebral

c. Infark lakunar

d. Haemorrhagi serebral

a. Haemorrhagi intracerebralb. Haemorrhagi subaraknoidManifestasi umum stroke

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:

a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) : Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.2) Kehilangan penglihatan perifer : Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.3) Diplopia, Penglihatan ganda.

b. Defisit Motorik1) Hemiparesis : Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).2) Ataksia : Berjalan tidak mantap, tegak tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.3) Disartria : Kesulitan dalam membentuk kata.4) Disfagia : Kesulitan dalam menelan.

c. Defisit Verbal1) Afasia Ekspresif : Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.2) Afasia Reseptif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal.3) Afasia Global : Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

d. Defisit KognitifPada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

e. Defisit EmosionalPenderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarikdiri, rasa takut, bermusuhan dan marah, per asaan isolasi.

Stroke Iskemik

stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.Etiologi

trombosisAtreroslekerosis (tersering)

Gangguan darah (polisitemia, hemoglobinopati)

Vaskulitis (poliarteritis nodusa)

embolismeJantung (atrium fibrilasi paling byk, infark miokard, pnykt jantung rematik, kardiomiopati iskemik)

Kontrasepsi oral, karsinoma

Subtype stroke iskemika. TrombosisArteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi seperti

Manifestasi Klinik Tidak terjadi dengan tiba-tiba

Bervariasi sesuai dengan lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral di jaringan otak yang terkena

Afasia, hemiplegic/parestesia setengah tubuh. Sebagian besar terjadi saat tidur.bangun di pagi hari pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamiuka sirkulasi menurun

b. Embolisme serebral

Terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah otak oleh partikel/ debris yang berjalan di dalam aliran darah yang berasal dari tempat lain. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya sehingga menimbulkan kerusakan sirkulasi serebral. Manifestasi klinik Terjadi tiba-tiba

Deficit neurologis tiba-tiba, Hemiparesis/hemiplegia tiba-tiba, afasia, kehilangan kesadaran (related to causa jantung), Serangan biasanya terjadi saat beraktifitas

c. Infark lakunarterjadi setelah oklusi aterotrombotik salah satu cabang penetrans sirkulus willis, arteri serebri media atau arteri vertebralis dan basilaris. Thrombosis yang terjadi di dalam pembuluh darah ini akan membentuk daerah-daerah infark yang kecil dna lunak, dikenal dengan nama lacuna.penjelasan Gejala Biasanya muncul dalam beberapa jam atau hari

4 sindrom lakunar yangs erring dijumpai : a. Disartria, hemiparesis ataksik, gerakan lengan atau tangan yang canggung akibat infark pons basal

b. Stroke sensorik murni akibat infark talamus

c. Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna posterior

d. Hemiparesis murini akibat infark pars anterior kapsula interna (kelumpuhan yang terjadi dominan pada tungkai, gerakan volunteer tungkai yang terkena terganggu)

Stroke HemoragikTerjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak .

IntracerebralSubaraknoid

paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral ruptur p.darah

awitan tiba tiba (sering saat pasien terjaga dan aktif) dengan sakit kepala berat

haemorrhagi membesar penurunan kesadaran dan abnormalitas tanda vital. akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital padaotak.

Patofisiologi

Diagnose banding

Stroke non hemoragikStroke hemoragikTumor otak

kelumpuhan biasanya saat istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas

nyeri kepala sifatnya ringan atau sangat ringan

tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat serangan

penurunan kesadaran bersifat ringan atau sangat ringan stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas

pasien mengalami nyeri kepala yang hebat

adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi,

penurunan kesadaran bersifat sangat nyata

penderita biasanya hipertensi dengan tiba tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak,

biasanya adanya emosi (marah marah) yang mendahului sebelum serangan Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan bulan

nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise

nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas

keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

Penegakan diagnostic

a. anamnesis yang mencakup : awitan dan gejala awal (ex kejang stroke embolus), perkembangan gejala atau keluhan pasien, riwayat TIA, factor resiko (esp hipertensi, merokok, diabetes, AF, alcohol), pemakiaoan obat esp kokain, pengobatan yang sedsang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan.

b. Pemeriksaan fisik : lengkap dan focus :

1. System pembuluh perifer ; do aiskultasi pd arteri karotis---bising, periksa tekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan

2. Jantung : auskultasi jantung, EKG 12 sadapan murmur dan dsiritmia curiga embolus obstruktif

3. Retina : periksa cupping diskus opstikus, perdarahan retina

4. Ekstremitas ; evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tanda embolus perifer

5. Neurologic : system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranial, reflex-reflekas, kekuatan motorik) identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu.

6. GCS

7. NIHSS

c. Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, hitung jenis, kimia darah, analisa gas darahd. Pemeriksaan penunjangHead CT Scan.stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada strokehaemorhargi terlihat perdarahan

Pemeriksaan lumbal pungsiDiperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intra spinal. Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman.

Elektrokardiografi (EKG)Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik.

Angiografi cerebralmembantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke sepertiperdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letakoklusi atau ruptur.

Magnetik Resonansi Imagine (MRI)Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan.

Ultrasonografi doplerMengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .(Harsono,1996).

Tata laksana

EmergencyPastikan jalan napas bersih, posisikan kepala 30-45 derajat memungkinkan jalan napas dapat lancar dan tidak ada hambatan1. Beri oksigen melalui nasal kanul, saturasi oksigen > 95 %2. Perbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknya tidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri. Jangan lupa pasang kateetr untuk monitoring output.3. Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah, karena beresiko untuk memperluas kerusakan yang terjadi, kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensip seperti edem pulmonary.4. Atasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan diazepam 5-20 mg slow IV, acetaminophen 650 mg.

5. berikan aspirin 300 mg tablet dalam 48 jam jika terjadi penadarhan intraserebral dan subaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik).

6. Setelah kondisi stabil lakukan (CT SCAN, LAB, chest X ray, EKG dll) konsul dgn ahli

Terapi definitive

Medikamentosa

a. Stroke iskemik Trombolisis rt-PA intravenA (satu-satunya yang desetujui FDA) terapi diberikan dalam 3 jam sejak onset stroke.Pemberian trombolisi rt-PA intravena:

1. Infus 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pada menit pertama, 90% sisanya infus kontinyu selama 60 menit.2. Pemantauan dilakukan di ICU atau unit stroke. 3. Lakukan analisa neurologik setiap 15 menit selama infus rt-PA dan setiap 30 menit dalam 6 jam, selanjutnya setiap jam sampai 24 jam pertama. 4. Jika timbul sakit kepala hebat, hipertensi akut, nausea atau vomiting, hentikan infus dan segera lakuan pemeriksaan CT Scan.

5. Ukur TD setiap 15 menit dalam 2 jam pertama, tiap 30 menit dalam 6 jam berikutnya, tiap 60 menit sampai 24 jam pertama.6. Lakukan pengukuran TD lebih sering jika TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 105 mmHg.

7. Jika TD sistolik 180-230 mmHg atau diastolik 105-120 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan Labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Pantau TD tiap 15 menit dan perhatikan timbulnya hipotensi.

8. Jika TD sistolik > 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Jika TD tidak terkontrol dapat dipertimbangkan infus sodium nitroprusid.

9. Bila TD diastolik > 140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, infus sodium nitroprusid 0,5 ug/kgBB/menit. 10. Tunda pemasangan NGT dan kateter. 11. jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif atau suntikan IM selama 24 jam pertama. Antikoagulan dan antiplatelet---aspirin 160-325 mg/hr dalm 48 jam setelah onset

Atasi hipertensi diantaranya dengan labetolol 10-20 mg IV selama 1-2 menit, dapat diulang setiap 10 menit hingga dosis max 300 mg.b. Stroke hemoragik Atasi hipertensi diantaranya dengan labetalol 5- 100 mg secara bolus berkala 10-40 mg/min per drip

Jika terjadi peningkatan TIK, terapi dengan manitol (0,25-0,5 g/kgBB tiap 4 jam) dan furosemid (10 mg tap 2-8 jam)

Operatif---untuk mengurangi efek massa serta mengurangi efek neurotoksik dari bekuan darah

Rehabilitasi

Fisioterapi

Terapi wicara bila terdapat gangguan berbicara dan komunikasi

Terapi fisis dan okupasi---setelah pasien bias berdiri kembali---agar pasien dapat mengembangkan kemandiriannya

Pendekatanpsikologiskalau perlu bias diberikan antidepresi ringan---untuk memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat menurun setelah kejadian stroke

Follow up---untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulangPrognosis dan komplikasi

Prognosis

Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau cacat sisa minimal bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2) somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000).

Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan 41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).

Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu secara mandiri (3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 % mengalami disabilitas/bed ridden(Indriastuti, 2004).

Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui : 9,7 %.

komplikasi

Kelumpuhan total

Rekurensi strok

Akibat tirah baring lama bias terjadi pneumonia, dekubitus, inkonrinensia serta berbagai akibat imobilisasi lain Gangguan social ekonomi

Gangguan psikologisII. PENATALAKSANAAN TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL DAN INDIKASI, KONTRAINDIKASI MANITOL1. Terapi osmotikTerapi osmotik menarik air ke ruang intravaskuler. Baik mannitol maupun salin hipertonik memiliki manfaat rheologik tambahan dalam menurunkan viskositas darah dan menurunkan volume dan rigiditas sel darah merah.

a. Salin hipertonik : loading dose 30 ml salin 23% diberikan dalam 10-20 menit melalui CVC, dosis pemeliharaan adalah salin 3% 1 mg/kg/jam dengan kadar Na serum 150-155 mEq/jam. Na harus diperiksa tiap 6 jam. Pemasukan salin hipertonik ini berkaitan dengan edema. Salin hipertonik dihentikan setelah 72 jam untuk mencegah terjadinya edema rebound.

b. Mannitol 20% (dosis 0,25-1 gr/kg)2,3,4 : Loading dose 1gr/kg BB, diikuti dengan dosis pemeliharaan 0,5 gr/kg BB tiap 4-6 jam dengan kadar osmolaritas serum 300-320 mOsm. Osmolalitas serum diperiksa tiap 6 jam. Waktu paruh mannitol adalah 0,16 jam. Efikasi terlihat dalam 15-30 menit, dan durasi efek adalah 90 menit hingga 6 jam.Pemberian Efek sampingDigunakan Hindari bila

Salin hipertonikDapat diberikan dg infus berlanjut, memperbaiki CPP, meningkatkan volume, efektif dlm menurunkan TIK pada pasien yg refrakter dg mannitolOverload volume, edem pulmonal, hipernatremia ekstrim, rebound edema serebri saat tapering, insufisiensi renal, CPM (central pontine myenolysis)Ingin meningkatkan volume atau memperbaiki CPPCHF dekompensata, hati-hati jika hiponatremia baseline > 24 jam.

Mannitol Dapat digunakan melalui jalur perifer, bolusDeplesi volume, harus penuh urine output dengan salin, khususnya pada TBI dan SAH, hipotensi, rebound edema serebral, hipernatremia, insufisiensi renal Ingin untuk diuresisGagal ginjal, hipotensi

2. Indikasi ManitolDiuretik osmotik mungkin bisa digunakan untuk beberapa tujuan yang jelas dan terpisah, tetapi semua tergantung pada sifat darasnya. Manitol digunakan misalnya untuk profilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang dapat timbul akibat operasi jantung, luka traumatik berat, dan menderita ikterus berat. Manitol juga banyak digunakan untuk menurunkan tekanan serebrospinal dan tekanan intraokuler, serta pada pengelolaan terhadap reaksi hemolitik transfusi.Manitol bekerja dengan menekan efek osmotik cairan tubular, menghambat reabsorpsi air, dan menjaga laju aliran urin dengan syarat membran normal. Hal ini melindungi ginjal dari kerusakan. Manitol juga dapat meningkatkan aliran plasma ginjal yang menyebabkan efek vasodilatasi, sehingga manitol dapat digunakan untuk evaluasi oligouria akut dan keadaan penurunan pada sebagian fungsi glomerulus seperti pada kehilangan cairan tubuh yang berlebih.

Pada penanganan perdarahan intrakranial atau penyakit serebrovaskuler dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dapat pula diberikan manitol sebagai anti udem.(3,6) Manitol jarang diberikan dalam kasus gagal ginjal kronis kecuali pada keadaan yang menyertai dialysis disegr sisequilibrium syndrome. Dalam hal ini kerja manitol mengurangi udem serebral yang menyebabkan mual, muntah, tremor, dan kejang. Manitol dapat pula digunakan untuk mengeluarkan racun dan obat pada kasus keracunan atau over dosis obat.3. Kontra indikasiPada penderita payah jantung pemberian manitol berbahaya, karena volume darah yang beredar meningkat sehingga memperberat kerja jantung yang telah gagal. Pemberian manitol juga dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria, kongesti atau udem paru yang berat, dehidrasi hebat, dan perdarahan intra kranial, kecuali bila akan dilakukan kraniotomi, serta pada pasien yang hipersensitivitas terhadap manitol.III. PENGENDALIAN PENINGGIAN TIK1. Pemantauan ketat terhadap penderita dengan resiko edema serebral harusdilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologikpada hari-hari pertama setelah serangan stroke

2. Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien GCS < 9 danpenderita yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan tekanan intrakranial

3. Sasaran terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg

4. Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intra kranial meliputi : Tinggikan posisi kepala 20-30 derajat Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugulare Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik Hindari hipertermia Jaga normovolemia Osmoterapi atas indikasi :

a. Manitol 0,25-0,50gr/kgbb, selam >20 menit, diulangi setiap 4-6jam dengan target 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi

b. Kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis insial1mg/KgBB iv

Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35-40 mmHg ).Hipervebtilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakanoperatif Paralysis neuromuscular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuatdapat mengurangi naiknya ICP dengan cara mengurangi naiknyatekanan intatorakal dan tekanan vena akibat batu, suction, buckingventilator. Agen nondepolarized seperti vencuronium ataupancuronium yang sedikit berefek pada histamin dan blok padaganglion lebih baik digunakan. Pasien dengan kenaikan kritis TIKsebaiknya diberikan muscle relaksan sebelum suctioning atau lidokainsebagai alternatif Kortikosteroid tidak direkomendasi untuk mengatasi udem otak dantekanan tinggi intrakranial pada stroke iskemik, dapat diberikan kalaudiyakini tidak ada kontraindikasi Drainase ventrikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat strokeiskemik serebral Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yangmenimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapatmenyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik.

IV. PENATALAKSANAAN DARURAT HIPERTENSI PADA PASIEN STROKE AKUT.Penurunan tekanan darah pada stroke akut akan memperkecil kemungkinan terjadinya edema serebral, transformasi perdarahan, mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut dan terjadinya serangan stroke ulang (early recurrent stroke). Akan tetapi, disisi lain, penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mengakibatkan penurunan perfusi serebral sehingga kerusakan daerah iskemik di otak akan menjadi semakin luas. Terlebih pada hipertensi kronik dengan kurva perfusi (tekanan darah aliran darah ke otak) bergeser ke kanan, Penurunan tekanan darah pada kondisi seperti ini akan semakin mengakibatkan penurunan perfusi serebral.Atas dasar itu, dalam batas-batas tertentu, penurunan tekana darah pada pasien stroke fase akut dengan kondisi darurat emergensi sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena dapat memperburuk kondisi pasien, menimbulkan kecacatan dan kematian. Sementara itu, pada banyak pasien stroke akut, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke. Penatalaksanaan Hipertensi pada Stroke akut berdasarkan Guideline Stroke Tahun 2011 perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia.Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan rutin tidak di anjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keluaran neurologik. Pada sebagian besar pasien, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke. Guideline stroke tahun 2011 merekomendasikan penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut agar dilakukan secara hati-hati dengan memperhatikan beberapa kondisi dibawah ini :1. Pada pasien stroke iskemia akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut yang diberi terapi trombolitik (rTPA), tekanan darah sistolik diturunkan hingga < 185 mmHg dan tekanan darah diastolik < 110 mmHg. Obat antihipertensi yang digunakan adalah Labetolol, Nitropruside, Nikardipin atau Diltiazem intravena.

2. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut, apabila tekanan darah sistolik > 200 mmHg atau mean Arterial Pressure (MAP) > 150 mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinyu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.

3. Apabila tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, dilakukan pemantauan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral > 60 mmHg.

4. Apabila tekanan darah sistole > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. Pada Studi INTERACT 2010, penurunan tekanan darah sistole hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.

5. Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk mencegah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan ulang. Untuk mencegah terjadinya perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga tekanan darah sistole 140 160 mmHg. Sedangkan tekanan darah sistole 160 180 mmHg sering digunakan sebagai target tekanan darah sistole dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme, namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskuler.

6. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga lebih rendah dari target diatas pada kondisi tertentu yang mengancam target organ lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif. Target penurunan tersebut adalah 15 25% pada jam pertama dan tekanan darah sistolik 160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.

Pada stroke iskemik akut, hipertensi yang tidak di kelola dengan baik dapat berakibat meluasnya area infark (reinfark), edema serebral serta transformasi perdarahan, sedangkan pada stroke perdarahan, hipertensi dapat mengakibatkan perdarahan ulang dan semakin luasnya hematoma (perdarahan).

Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut harus dilakukan dengan hati-hati. Penurunan tekanan darah yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kerusakan semakin parah dan memperburuk keadaan klinik neurologik pasien. Oleh karena itu, pemilihan obat anti hipertensi parenteral yang ideal adalah yang dapat dititrasi dengan mudah dengan efek vasodilator serebral yang minimal. Pedoman penurunan tekanan darah pada stroke akut adalah sebagai berikut :

1. Gunakan obat antihipertensi yang memiliki masa kerja singkat (short acting agent)

2. Pemberian obat antihipertensi dimulai dengan dosis rendah

3. Hindari pemakaian obat anti hipertensi yang diketahui dengan jelas dapat mengakibatkan penurunan aliran darah otak

4. Hindari pemakaian diuretika (kecuali pada keadaan dengan gagal jantung)

5. Patuhi konsensus yang telah disepakati sebagai target tekanan darah yang akan dicapai.

V. PERBEDAAN SISTEM KAROTIS DAN VETEBROBASILER

VI. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

1. Komplikasi neurologik :A. Edema otak (herniasi otak)Merupakan komplikasi yan penting stok akibat infark maupun karena perdarahan. Pada kasus infark, edema terjadi secara vasogenik dan sitoksik, pada intra dan extraseluler.B. Vasospasme (terutama pada PSA)Spasme sering terjadi pada pembuluh darah arteri yang dikelilingi oleh sejumlah besar darah subarachnoid. Vasospasme ini timbul sebagai akibat langsung dari darah atau sebagian produk darah, seperti hematin atau produk keping darah, pada dinding adventitia dari pembuluh darah arteri. Gejala vasospasme berupa penurunan kesadaran (misalnya bingung, disorientasi, drowsiness) dan defisit neurologis fokal tergantung pada daerah yang terkena. Gejala-gejala berfluktuatif dan dapat menghilang dalam beberapa hari atau secara gradual menjadi lebih berat.C. Hidrosefalus

Jika sejumlah besar darah, sebagai akibat ruptur pembuluh darah, merembes ke dalam sistem ventrikel atau membanjiri ruang subarachnoid bagaian basal, darah tersebut akan memasuki foramen Luschka dan Magendie. Dimana pasien akan mengalami penurunan kesadaran hingga pingsan sebagai akibat dari hidrosefalus akut. Hidrosefalus sub akut dapat terjadi akibat blokade jalur cairan serebrospinal oleh darah setelah 2 hingga 4 minggu. Keadaan ini biasanya didahului oleh nyeri kepala, penurunan kesadaran dan inkontinen.D. Higroma

Terjadinya pengumpulan darah intrasecerbral di suatu tempat akibat kelainan osmotik.2. Komplikasi non-neurologik (Akibat proses di otak) :

Tekanan darah meninggiPeninggian tekanan darah pada fase akut merupakan respon fisiologis terhadap iskemia otak, dan tekanan darah akan turun kembali setelah fungsi otak membaik kembali.VII. PERBEDAAN ZEIZURE DAN EPILEPSIKejang adalah perubahan aktivitas motorik abnormal yang tanpa atau disertai dengan perubahan perilaku yang sifatnya sementara yang disebabkan akibat perubahan aktivitas elektrik di otak. Epilepsi adalah kondisi dimana terjadi kejang berulang karena ada proses yang mendasari. Sedangkan intractable seizure adalah kejang dimana penggunaan obat - obatan tidak cukup kuat untuk menangani kejang.

VIII. PERBEDAAN TENSION HEADACHE DAN MIGRAIN

1. Tension Type HeadacheDefinisi Tension Type HeadacheMerupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terusmenerus otot-otot kepala dan tengkuk (M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type HeadacheEtiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache adalah stress,depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbanganneurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Epidemiologi Tension Type HeadacheTensin Type Headache terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63 % dan Tension Type Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71%sedangkan pada pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20- 40 tahun.

Klasifikasi Tension Type Headache

Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan Tension Type Headache kronik.Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangantidak mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type Headache episodic dapat berlangsung selama 30 menit-7 hari.Tension Type Headache kronik apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.

Patofisiologi Tension Type Headache

Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan denganterjadinya TTH sebagai berikut : disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperandaripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH. disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen tanpadisertai iskemia otot. transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminaldan kornu dorsalis ( aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial. hiperflesibilitas neuron sentralnosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikutihipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri (tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu,terdapat juga penurunan supraspinal decending paininhibit activity. kelainanfungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri. terdapat hubungan jalur serotonergik danmonoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya TTH. Defisiensikadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal dan maseter. faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer danaktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. Depresi danansietas akan meningkatkan frekuensi TTH dengan mempertahankan sensitisasisentral pada jalur transmisi nyeri. aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu dorsalis.

Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu

adanya stress fisik (kelelahan)akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darahmenurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akanmenyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsiummasuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga terjadilah nyeri kepala. stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferengamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptidaini akan merangsang ganglion trigeminus (pons). stress dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted.

Alarmreaction dimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkankekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. Metabolismeanaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri.

Stage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dariglikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akanmenjaga simpanan ion kalium.

Stage of exhausted dimana sumber energi yangdigunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesiK+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.

Diagnosa Tension Type Headache

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari berikut ini : adanya sensasi tertekan/terjepit. intensitas ringan-sedang. lokasi bilateral. tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.

Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan-sedang-berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular.

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache

Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal,migren klasik, migren komplikata,cluster headache,sakit kepala pada arteritistemporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakitkardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.

Terapi Tension Type Headache

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest ,massage, dan/ atau latihan biofeedback.

Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan/atau mucles relaxants.Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia(asetaminofen, aspirin,ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein (dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.

Prognosis dan Komplikasi Tension Type HeadacheTTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapitidak membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun denganmenyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH berupa pengaruh psikis.Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia.TTH biasanya mudah diobati sendiri.Progonis penyakit ini baik dan dengan penatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat disembuhkan. Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yangdisebabkan oleh penggunaan obat -obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

Pencegahan Tension Type Headache

Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress denganolahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching ),meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka dapat dilakukan behavioral therapy.Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.

2. Migren

Definisi Migren

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyerikepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4-72 jam. Nyeri biasanya unilateral,sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat olehaktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia.Etiologi dan Faktor Resiko Migren

Etiologi migren adalah sebagai berikut :

perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus menstruasi. makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan (MSG). 3.stress (79,7%). rangsangan sensorik seperti sinar yang terangmenyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan. faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan dan perubahan pola tidur. perubahan lingkungan (53,2%). alkohol(37,8%),merokok (35,7%).

Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga,wanita, dan usia muda.

Epidemiologi Migren

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 %diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50tahun. Migren tanpa aura lebih sering dibandingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.

Klasifikasi Migren

Migren dapat diklasifikasikan menjadi :

migren dengan aura, tanpa aura,dan migren kronik (transformed). Migren dengan aura adalah migren dengan satu ataulebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpadisfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur - angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikutiaura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit. Migren tanpa aura adalahmigren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital. Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyerikepala kronik dengan nyeri setiap hari.Patofisiologi Migren

Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teorivaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual danmenyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjut dan menyebabkan fase nyeri kepala dimulai. Teori cortical spread depression,dimana pada orang migrain nilaiambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlaku short-lasting wave depolarization oleh pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron yangmemanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekanaktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.

Teori Neovaskular (trigemino vascular), adanya vasodilatasi akibataktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaranmediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja padaarteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran darah.Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri.6,10

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokussereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini jugamengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin.Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah diotak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurangmaka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akanmenyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akanmenyebabkan nyeri kepala pada migren.

Diagnosa Migren

Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda-tandakhas migren. Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut :

migren dengansatu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks danatau tanpa disfungsi batang otak. paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur - angsur lebih dari 4 menit. aura tidak bertahan lebih dari 60 menit. sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit

Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut:

berlangsung 4-72 jam. paling sedikit memenuhi dua dari :

unilateralsensasi berdenyutintensitas sedang beratdiperburuk oleh aktifitas.bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.Pemeriksaan Penunjang Migren

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Diferensial diagnosa Migren

Diferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus, aneurismaserebri, glioblastoma, ensefalitis, meningitis, meningioma, sindrom lupuseritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache

Terapi Migren

Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis danfisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat aksi mediahumoral ( misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah vasokonstriksi arteriintrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.

Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau IM diberikan sebanyak 0,25-0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati 1mg/24 jam. Secaraoral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu. Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekalisemprot). Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4 semprotan).Kontraindikasi adalahsepsis, penyakit pembuluh darah, trombofebilitis, wanita haid, hamil atau sedangmenggunakan pil anti hamil.Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pilanti hamil berikan pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Terapi profilaksis menggunakan metilgliserid malead,siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan propranolol. Selain menggunakan obat-obatan, migren dapat diatasi denganmenghindari faktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan siklusmenstruasi, yoga, meditasi, dan hipnotis.

Komplikasi Migren

Komplikasi Migren adalah rebound headache,nyeri kepala yangdisebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan.

Pencegahan Migren

Pencegahan migren adalah dengan mencegah kelelahan fisik, tidur cukup,mengatasi hipertensi, menggunakan kacamata hitam untuk menghindari cahayamatahari, mengurangi makanan (seperti keju, coklat, alkohol, dll.), makan teratur, danmenghindari stress.

DAFTAR PUSTAKA1. Price, Sylvia dan Lorraine M.Wilson.Nyeri.Huriawati,dkk.Patofisiologiedisi6.Jakarta : EGC.2003.2. Reksodiputro, A.Hariyanto,dkk. Migren dan Sakit Kepala. Aru W.sudoyo, BambangSetyohadi, dkk. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV.Jakarta : Pusat Penerbitan IlmuPenyakit Dalam fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2007.934-936.3. Ed. Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. UGM. Yogyakarta.4. Guidelines and Protocols Advisory Committe. Febrile Seizure. British Columbia Medical Association. 2010.5. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics. 2011 Feb:2(127);390-394

31