FO

RM

UL

IR 1770 SSPT TAHUNAN

TA

HU

N P

AJ

AK ###

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 0MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE - …

• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

IDE

NT

ITA

SNPWP : 0 9 7 5 2 1 0 9 0 6 1 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R o n a n K e a t i n g 0

PEKERJAAN : KLU : 9 5 0 0 4

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

RUPIAH *)

A.

PE

NG

HA

SIL

AN

NE

TO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………1 1,887,775,952 [Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………2 - [Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3 - [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 1,887,775,952

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB …………………………………………………………… 5 -

6 ……………….. 6 1,887,775,952

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 7 19,800,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 1,867,975,952

C.

PP

h T

ER

UT

AN

G 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ………………………………………………………………… 9 505,392,500

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 505,392,500

D.

KR

ED

IT P

AJ

AK

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12 505,392,500 NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI(11-12) 13 -

……………………………………………………..

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ……………………………………………………………………… 14a -

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b -

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c -

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………. 15 -

TGL LUNAS

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)(13-15) 16 -

TGL BLN THN b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)

b. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR ……………………………………………………………………………………………………………………..18 -

DIHITUNG BERDASARKAN

a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13

b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

G. L

AM

PIR

AN a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN

perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-

lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : R o n a n K e a t i n g

N P W P : 0 9 7 5 2 1 0 9 0 6 1 4 0 0 0

F.1.1.32.18

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)

B.P

EN

GH

AS

ILA

N

KE

NA

PA

JA

KE

. PP

h K

UR

AN

G/L

EB

IH

BA

YA

R

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F. A

NG

SU

RA

N P

Ph

P

AS

AL

25

TA

HU

N

PA

JA

K

BE

RIK

UT

NY

A

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau Mempunyai NPWP Sendiri

FO

RM

UL

IR 1770 S - ILAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJ

AK

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 0• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh

YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

N P W P : 0 9 7 5 2 1 0 9 0 6 1 4 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R o n a n K e a t i n g

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILANJUMLAH PENGHASILAN

(Rupiah)

(1) (2) (3)

1. BUNGA -

- 2. ROYALTI

- 3. SEWA

- 4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

- 5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

- 6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA -

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO. JENIS PENGHASILANJUMLAH PENGHASILAN

(Rupiah)

(1) (2) (3)

- 1. BANTUAN / SuUMBANGAN / HIBAH

- 2. WARISAN

- 3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI

- 4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

- 5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK -

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NO

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG

PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAKPEMUNGUTAN PPh PASAL 21/

DIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*

(4) (5)(1) (2) (3) (6) (7)

1. 02.194.015.0-058.000 0000079 11/01/2010 21 505,392,500

2.

3.

4.

5.

dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 505,392,500

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

Catatan : 1770 S Bagian D angka (12)

*) - DTP : Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)

- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I

PT.SAMSUNG TELECOMMUNICATION INDONESIA

FO

RM

UL

IR 1770 S - IILAMPIRAN - II

TA

HU

N P

AJA

K

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 1DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN

• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

N P W P : 5 8 5 3 9 2 4 2 6 6 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A N D R I Z U L H I D A Y A T 0

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO. SUMBER/JENIS PENGHASILANDASAR PENGENAAN PAJAK/

PPh TERUTANGPENGHASILAN BRUTO

(Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3)

1 BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT 0 0 BERHARGA NEGARA

0 02 BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKANPERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

0 03 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

0 04 HADIAH UNDIAN

0 05 PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUNYANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

0 06 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

0 07 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN 0 0

0 09 BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNASERAH

0 010BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF0 011

0 012 DIVIDEN

40,000,000 1,500,000 13 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

0 014PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA 1,500,000

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. JENIS HARTA KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Rumah 2009 287,000,000 Mandiri

2 Mobil 2011 146,000,000 BCA Finance

3 Sepeda Motor 2009 11,000,000 Koperasi

4

5dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 444,000,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO.NAMA ALAMAT TAHUN

JUMLAHPEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Bank Mandiri Jakarta 2009 287,000,000

2 BCA Finance Surabaya2011

146,000,000

3

4

5dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 433,000,000

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Andri Zulhidayat 17 Maret 1977 WP Karyawan

2 Asri Wihartanti Kusuma Laksmi 10 Desember 1979 Istri Karyawan

3 Muhammad Thoriq Rizky Hidayatullah 25 Februari 2010 Anak -

4 -

5

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II

TAHUN PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN (Rupiah)

PERUBAHAN DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK

A. NPWP :

B. NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHAC. /PEKERJAAN :

SPESIFIKASI USAHA :

KLASIFIKASILAPANGAN USAHA : (DIISI OLEH PETUGAS)

D. ALAMAT :

KELURAHAN/E. KECAMATAN :

/F. KOTA / KODE POS :

NAMA LENGKAPWP/KUASA

TANDA TANGAN

LEMBAR UPDATING (DIISI OLEH PETUGAS

● TANGGAL :TGL BLN THN

● Petugas :

NAMA

NIP

FO

RM

UL

IR

TA

HU

N K

AL

EN

DE

R

1721 - A11. Lembar 1 untuk KPP

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

TETAP ATAU PENERIMA PENSIUNAN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ 3. Lembar 3 untuk Pegawai

TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

2 0 1 0DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 7 9

NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 2 1 9 4 0 1 5 0 0 5 8 0 0 0

NAMA PEMOTONG PAJAK : PT.SAMSUNG TELECOMMUNICATION INDONESIA

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : R o n a n K e a t i n g

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 0 9 7 5 2 1 0 9 0 6 1 4 0 0 0

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : Prudential Tower Lt.23 Jaksel

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : X KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN X KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K / 2 TK/ HB/

JABATAN : Pegawai MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 264,040,594

2. TUNJANGAN PPh 2 505,392,500

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 691,577,365

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 -

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 -

6. 6 -

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 1,461,010,459

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 432,765,493

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 1,893,775,952

• PENGURANGAN :

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 6,000,000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 -

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 -

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 6,000,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 1,887,775,952

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 1,887,775,952

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 19,800,000

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 1,867,975,952

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19 505,392,500

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -

21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 505,392,500

22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22 505,392,500

22a Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 2122a - Ditanggung Pemerintah

22b Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b 505,392,500

23. JUMLAH PPh PASAL 21 :a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)

23 - b. YANG LEBIH DIPOTONG (21 - 22)

24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH

a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN 24

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN JAKARTA 1 1 0 1 2 0 1 0

X PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP S O N G S U N G M I N

NPWP 0 9 1 4 3 9 8 3 6 0 2 5 0 0 0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.48

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21