Bagian : SMFIlmuKesehatanAnak RSUD dr. Soekardjo KotaTasikmalaya

Tanggal : 18 Januari 2015

Pembimbing : dr. RaddiMoekdas, SpA.,Mkes.

Oleh : Suhendra Rhomadona

Kepustakaan : 13

1. LatarBelakangSakit perut pada bayi dan anak, baik akut ataupun kronik, sering dijumpai

dalam kehidupan sehari-hari yang bervariasi dari yang paling ringan sampai yang

paling berat. Lokasi sakit perut dapat terlokalisir di suatu tempa, tetapi dapat pula

diseluruh perut, bahkan dapat menjalar ditempat lain. Rasa sakit dapat pula hanya

berupa nyeri tumpul (dull pain), bagaikan ditusuk-tusuk atau disayat-sayat, dapat pula

seperti dililit (kolik), yang tidak jarang menyebabkan penderita sampai berguling-

guling. Penyebabnya dapat bermacam-macam, mulai yang berasal dari dalam perut

sendiri atau diluar perut, bahkan ada pula yang di luar tubuh.1

Secara individual setiap anak memiliki toleransi yang berbeda terhadap nyeri

intra abdominal, karena itu nyeri abdomen harus ditanggapi walaupun penyebab yang

pasti sulit diketahui. Sifat dan tempat lesi yang menimbulkan nyeri biasanya dapat

ditentukan dari deskripsi klinis rasa nyeri dalam perut.2

Bayi dan anak-anak sampai umur 2 tahun, belum dapat mengutarakan nyeri

yang dialaminya, sehingga menimbulkan persoalan mengenai tanda-tanda yang dapat

dianggap sebagai manifestasi nyeri pada bayi dan anak tersebut.

Sakit perut berulang merupakan gejala yang paling sering dialami oleh anak-

anak diseluruh dunia dan menyebabkan tingginya tingkat absensi anak di sekolah

serta penggunaan sumber daya kesehatan. Kondisi yang tidak kunjung membaik dan

mengganggu menimbulkan ketidakpastian diagnosis, kronisitas dan tingginya

kecemasan orangtua. Hal inilah yang menyebabkan manajemen oleh dokter umum

maupun spesialis anak menjadi sangat sulit, menghabiskan banyak waktu dan mahal.3

Di indonesia data pasti mengenai kejadian sakit perut berulang pada anak masih

belum ada sedangkan di Inggris kejadian pada anak sekolah 10-15% dan Amerika

utara sebesar 20%.4

1

2. Definisi

Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan regio inguinalis.

Nyeri perut bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit.

Sakit perut berulang didefinisikan sebagai serangan sakit perut yang berlangsung

minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan

mengganggu aktivitas sehari-hari.1,4,5

3. Epidemiologi

Sakit perut biasanya terjadi pada anak usia 5 hingga 14 tahun, sementara

frekuensi tertinggi pada usia 5-10 tahun. Apley menemukan bahwa nyeri perut terjadi

pada 10-12% anak laki-laki usia 5-10 tahun dan menurun setelah usia itu.Anak

perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki

(Perempuan : Laki-laki = 5:3). Sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5

tahun dan di atas 15 tahun. Kelainan organik sebagai penyebab sakit perut berulang

terdapat pada 5-15,6% kasus sedangkan 80% kasus disebabkan kelainan fungsional

saluran cerna. Dengan bertambah majunya ilmu pengetahuan dan alat-alat kedokteran

terutama endoskopi dan diketahuinya penyakit gastroduodenum yang disebabkan

Helicobacter pylori , maka diperkirakan makin banyak kelainan organik yang dapat

ditemukan. Pada anak dibawah 4 tahun sebagian besar penyebabnya adalah organik,

sedangkan pada anak besar kelainan fungsional saluran cerna merupakan penyebab

terbanyak.6

4. Etiologi

Etiologi sakit perut akut biasanya dibagi menurut usia ataupun menurut

perlunya tindakan bedah atau tidak, ataupun menurut asalnya.

Pada bayi/anak di bawah usia 2 tahun, penyebab sakit perut yang memerlukan

tindakan bedah, ada yang berasal dari dalam abdomen seperti perforasi tukak

lambung, obstruksi usus karena intususepsi, volvulus dan malrotasi, ada pula yang

berasal dari luar perut seperti hernia inguinalis dengan strangulasi dan inkarserasi,

apendisitis dan enterokolitis nekrotikan.3

Sedangkan pada anak yang berusia lebih dari 2 tahun, penyebab sakit perut

dari dalam abdomen bisa karena obstruksi, peradangan, trauma dan perdarahan. Sakit

perut akibat obstruksi usus akibat perlekatan atau volvulus dan malrotasi serta

terjadinya perforasi akibat obstruksi usus. Peradangan yang dapat mengakibatkan

sakit perut yaitu apendisitis, peritonitis primer, peritonitis akibat perforasi

divertikulum meckeli, perforasi ulkus duodeni atau perforasi akibat demam tifoid,

divertikulosis meckeli, kolesistitis dengan/ tanpa batu empedu dan megakolon toksik

dengan perforasi. Trauma seperti ruptura limpa, buli-buli atau organ visera yang lain

dan hematoma subserosa serta pendarahan ke dalam kista ovarium, merupakan

penyakit-penyakit dari dalam abdomen yang menimbulkan sakit perut. Penyebab lain

yang juga bisa mengakibatkan sakit perut yaitu pada daerah tropis ditemukan

perforasi yang berhubungan dengan askariasis, strongiloidiasis, perforasi abses

amuba. Torsio testis dan hernia inguinalis dengan strangulasi dan inkarserasi menjadi

penyebab sakit perut yang berasal dari luar abdomen.3

Penyebab non-bedah sakit perut akut pada bayi/anak di bawah usia 2 tahun

yang berasal dari dalam abdomen yaitu infeksi intestinal yang disebabkan Salmonella,

Shigella, Campylobacter, dll. Sedangkan penyebab dari luar abdomen adalah

pneumonia dan infeksi traktus urinarius. 3

Pada anak di atas usia 2 tahun penyebab sakit perut yang tidak memerlukan

tindakan bedah juga ada yang berasal dari abdomen dan luar abdomen. Penyebab dari

intestinal, biasanya karena infeksi yang disebabkan oleh salmonella, shigella dan

yersinia enterocolitica, keracunan makanan karena toksin Staphylococcus, penyakit

crohn, kolitis ulseratif, kolitis amuba, purpura henoch-schonlein, obstipasi, sickle cell

anemia, adenitis mesentrika, dan ileus mekonium. Penyebab yang berasal dari hati

dan percabangan bilier yaitu Hepatitis A dan B, mononukleosis infeksiosa dan

kolelitiasis. Sakit perut karena penyakit dari pankreas seperti pankreatitis akut karena

infeksi, trauma, akibat lesi bilier dan idiopatik. Sedangkan penyebab sakit perut dari

renal adalah infeksi traktus urinarius, batu dan nefritis. Penyebab karena metabolik

seperti porfiria, hiperlipidemia, ketoasidosis diabetik, familial mediterranean fever.

Dan penyebab karena masalah ginekologis adalah salpingitis.3

Sementara itu penyebab sakit perut pada anak usia diatas 2 tahun ini yang

berasal dari luar abdomen adalah pneumonia, limfadenitis inguinalis, osteomielitis

(vertebrae, pelvis), hematoma otot abdomen, herpes zoster dan kompresi saraf spinal.3

Pada sakit perut berulang, beberapa ahli mencoba untuk mengelompokkan

sakit perut berulang pada beberapa golongan. Konsep pertama yaitu konsep klasik 3

yang membagi sakit perut berulang kedalam dua golongan, yaitu organik dan

psikogenik (fungsional dan psikosomatik). Pada anak dibawah umur 2 tahun,

gejalanya sering dikaitkan dengan penyebab organik. Namun padaanak yang lebih

besar, hanya 10 % kasus yang disebabkan oleh penyebab organik.3

Konsep kedua diajukan oleh Barr, yaitu membagi menjadi tiga kelompok,

yaitu organik, disfungsional dan psikogenik. Nyeri organik disebabkan oleh suatu

penyakit. Nyeri disfungsional disebabkan oleh berbagai variasi normal dan dibagi ke

dalam dua kategori, yaitu sindrom nyeri spesifik (mekanisme penyebab nyeri

diketahui) dan sindrom nyeri non spesifik (mekanisme penyebab nyeri tidak jelas dan

tidak diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan emosional atau

psikososial tanpa adanya kelainan organik.3

Konsep ketiga diajukan oleh Levine dan Rappaport, yang menekankan adanya

penyebab multifaktorial. Sakit perut berulang merupakan resultan dari empat faktor

yaitu (1) predisposisi somatik, disfungsi atau penyakit, (2) kebiasaan dan cara hidup,

(3) watak dan pola respon dan (4) Lingkungan dan peristiwa pencetus. Faktor-faktor

tersebut berperan meningkatkan atau meredakan rasa sakit.3

4.1Peran Helicobacter pylori terhadap sakit perut pada anak

Helicobacter pylori adalah bakteri yang dapat berkoloni pada saluran cerna

manusia dan merupakan salah satu penyebab ulkus duodenum dan gaster, atau salah

satu faktor penyebab keganasan lambung. Infeksi didapatkan secara per oral dan

sebagian besar ditularkan antar anggota keluarga pada saat masa anak-anak.

Prevalensi Helicobacter pylori pada anak berkisar antar 30-80% dan di negara maju

diperkirakan sebesar 10%. Kuman ini ditemukan hampir di seluruh dunia. Prevalensi

infeksi bervariasi menurut umur, latar belakang, etnik dan status sosioekonomi. Pada

negara berkembang 70-90% populasi pada gasternya terdapat kuman ini, dan

sebagian besar mendapatkan infeksinya saat usia kurang dari 10 tahun.2,7 Infeksi

Helicobacter pylori dilaporkan dalam beberapa studi memiliki peranan dalam

terjadinya sakit perut berulang. Dalam penelitian yang dilakukan Iqbal a.memon dkk

didapatkan bahwa 31% penderita mempunyai nilai serologis terhadap kuman ini

positif.8

4.1.1 Patogenesis

Mukosa gaster sebenarnya sangat terlindungi dari infeksi bakteri. Tetapi

kuman Helicobacter pylori sangat pandai melakukan adaptasi terhadap hal ini,

dengan caranya yang unik, yaitu dapat masuk ke dalam lapisan mukus, kemudian

melakukan perlengketan dengan sel epitel, evasi respon imun, dan akhirnya terjadi

kolonisasi dan transmisi persisten.9

Setelah masuk gaster, bakteri ini harus melawan aktivitas asam untuk masuk

ke lapisan mukus. Faktor-faktor virulen yang memungkinkan organisme beradaptasi

dengan lingkungan lambung adalah produksi amonia yang diperantarai urease untuk

menetralisasi pH asam, morfologi spiral dan flagella yang memungkinkannya

menembus lapisan mukosa protektif dan menahan peristaltik, dan adhesin yang

memungkinkan organisme melekat pada epitel gastrik. Faktor virulen lain adalah

produksi sitotoksin dan mediator radang.7,9

4.1.2 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis infeksi H.pylori pada anak sebagian besar asimptomatis atau

memperlihatkan gejala saluran cerna yang tidak spesifik. Manifestasi utama infeksi

Helicobacter pylori yang bergejala adalah gastritis, ulkus peptikum dan

kemungkinan keganasan karsinoma lambung. Keluhan lain yang sering disampaikan

oleh anak adalah nyeri di daerah epigastrium, terbangun pada malam hari, dan sering

muntah. Sakit perut berulang pada anak dianalogikan dengan dispepsia non-ulkus

pada orang dewasa. Gastritis sering memperlihatkan keluhan sakit perut berulang

pada anak. Oleh karena itu, sakit perut berulang pada anakoleh beberapa peneliti

dianggap sebagai gejala klinis yang berhubungan dengan infeksi H.pylori. 30% anak

dengan sakit perut berulang ditemukan bakteri H.pylori dalam antrumnya, sedangkan

hanya 10% anak yang ditemukan bakteri H.pylori didalam korpusnya.7

Walaupun Helicobacter pylori ditemukan pada 50-80% orang dewasa dengan

ulkus lambung, perannya pada ulkus lambung pada anak tidak jelas. Tanda klinis

penyakit ulkus peptikum pada anak bervariasi. Tanda klasik nyeri epigastrik yang

diperburuk dengan puasa dan berkurang dengan makan tidak lazim pada anak yang

lebih muda, walaupun tanda ini ditemukan pada anak yang lebih tua dan remaja.

Kurang dari 20% anak dengan penyakit ulkus peptikum mengalami hematemesis dan 5

melena. Helicobacter pylori ditemukan pada 25% anak dengan ulkus lambung dan

86% pada ulkus duodenum.7

4.1.3 Diagnosis

Metode non invasif

Tes serologi merupakan teknik non-invasif pertama yang dipakai untuk

mendeteksi anti Helicobacter pylori IgG pada serum penderita. Adanya infeksi

mukosa lambung karena Helicobacter pylori terjadi peningkatan spesifik kadar IgG

dan IgA dalam serum dan peningkatan kadar sekretori IgA dan IgM dalam perut.

Dengan tes ini kita dapat mendeteksi paparan bakteri ke host tetapi kita tidak dapat

mendeteksi secara pasti adanya infeksi yang sedang berlangsung. Kadar antibodi

menetap dalam darah dalam jangka waktu panjang sehingga masih dapat dideteksi

meskipun sudah diobati.

Uji C-urea nafas didasarkan pada kenyataan bahwa kuman Helicobacter pylori

memproduksi urease yang memecah urea menjadi amonia dan CO2. Uji C-urea napas

merupakan ui diagnostik yang reliabel dan merupakan pilihan pertama dan dapat

digunakan sebagai evaluasi terapi. Kedua cara ini mempunyai nilai sensitivitas dan

spesifisitas 98-100%.7,9,10

Stool antigen test adalah pemeriksaan enzimatik (ELISA) yang dapat

mengidentifikasikan antigen Helicobacter pylori pada feses. Stool antigen test terdiri

dari metode poliklonal dan monoklonal untuk mendeteksi infeksi juga untuk

monitoring pasca terapi Helicobacter pylori. Keuntungan pemeriksaan Stool antigen

adalah membedakan infeksi aktif Helicobacter pylori dengan paparan, pemeriksaan

non-invasif, penderita lebih nyaman lebih murah daripada metode lain, mendeteksi

antigen secara langsung, dapat digunakan sebagai alat untuk monitoring sebelum dan

sesudah terapi dan akurasi >95%.7,9,10

Uji antibodi urine yang mengandung antibodi Helicobacter pylori pada anak-

anak memiliki sensitifitas 94,4% dan spesifisitas 96,9% dan keakuratan 96%, dari

beberapa studi yang mengevaluasi anak-anak dengan uji C-urea nafas dan uji ELISA

positif.10

Metode invasif

Pemeriksaan endoskopi direkomendasi untuk dikerjakan pada kasus dengan

gejala saluran cerna atas yang dicurigai suatu kelainan organik dan bila ditemukan

Helicobacter pyloripada pemeriksaan endoskopi, maka pasien harus segera mendapat

terapi. Endoskopi merupakan tindakan untuk mendapatkan jaringan untuk

pemeriksaan histologi, biakan, atau uji urease. PCR juga digunakan sebagai uji

diagnostik cepat untuk Helicobacter pylori, spesimen dari PCR dapat diambil dari

spesimen biopsi, asam lambung, saliva.7,9,10

5. Manifestasi klinik

Sakit perut pada anak biasanya mempunyai durasi dan intensitas yang berbeda

walaupun nyerinya biasa berlokasi di periumbilikal nyeri pada daerah yang jauh dari

umbilikus tidak menyingkirkan kemungkinan itu adalah sakit perut berulang.3Sakit

yang dirasakan bisa terjadi siang ataupun malam dan sakit yang dirasakan sering kali

dihubungkan dengan reaksi yang berlebihan seperti tangan yang melilit perut atau

bahkan menjatuhkan diri.11

Pada bayi dan anak manifestasi klinik sakit perut tergantung pada umur

penderita. Pegangan yang dipakai untuk mengatakan seorang bayi atau anak sakit

perut dapat dilihat pada tabel 2.1

Tabel 2.1 Manifestasi kli nis sakit perut pada anak berdsarkan umur :3

0-3 bulan Umumnya digambarkan dengan adanya muntah

3 bulan – 2 tahun Muntah, tiba-tiba menjerit, menangis tanpa adanya trauma yang dapat menerapkannya

2 tahun – 5 tahun Dapat mengatakan sakit perut tetapi lokalisasi belum tepat

> 5 tahun Dapat menerangkan sifat dan lokalisasi sakit perut

Anak dengan sakit perut akut biasanya terlihat sangat sakit, menangis, keringat

dingin, dengan posisi meringkuk atau membungkuk seperti ingin melindungi perutnya

dengan memendekkan otot rektus abdominalis. Disamping sakit perut kadang-kadang

ada pula gejala-gejala lainnya yang menyertai seperti nausea, muntah, anoreksia, diare

danpanas.3

7

6. Patofisiologi

Sakit perut akut atau berulang umumnya mempunyai 5 sumber, yaitu visera

perut, organ lain di luar perut, lesi pada medula spinalis, gangguan metabolik, dan

psikosomatik:3

Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak

bermielin yang berasal dari sistim saraf otonom pada mukosa usus. Jaras saraf ini

disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan

lebih lama dari rasa sakit yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A.3

Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan

serosa dari organ di abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis

menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls

aferen akan melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju ke

talamus, kemudian ke konteks serebri.3

Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat

penurunan habat ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat

tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dan visera

abdomen atas (lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu) mencapai

medula spinalis pada segmen thorakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah

epigastrium.Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum

Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen Th 9 dan 10, dirasakan di sekitar

umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus genitalia

perempuan, impuls nyeri mencapai segmen Th 11 dan 12 serta segmen lumbalis

pertama. Nyeri dirasakan pada daerah supra publik dan kadang-kadang menjalar ke

labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri

dihantarkan oleh serabut aferen stomatis ke radiks spinals segmentalis.3

Penyebab metabolik seperti pada keracunan timah dan porfirin belum jelas

patofisiologi dan patogenesisnya.Patofisiologi sakit perut berulang yang fungsional

(tidak berhubungan dengan kelainan organik) masih sulit dimengerti. Diperkirakan

ada hubungan antara sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang

rangsang nyeri. Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai

mediator dari sakit perut berulang fungsional.12

Faktor yang berperan dalam sakit perut berulang terdiri dari faktor psikologik

dan fisiologik. Faktor psikologik dapat terjadi karena stress, depresi, ikatan keluarga,

operant condition, somatisasi sedangkan faktor fisiologik yaitu adanya intoleransi,

dismotilitas usus, konstipasi, ketidakstabilan otonom.3

Juga diketahui ada hubungan yang kuat antara sakit perut berulang fungsional

dengan tipe kepribadian tertentu, yaitu sering cemas/gelisah, dan selalu ingin

sempurna. Pada anggota keluarga lainnya juga sering ditemukan kelainan

psikosomatik seperti migrain, kolon iritabel.3

7. Patogenesis3

1. Gangguan vaskuler. Emboli atau trombosis, ruptur, okulasi akibat torsi atau

penekanan. Kejadian ini misalnya, terjadi pada putaran kista ovarium dan

jepitan usus pada inavaginasi.

2. Peradangan. Peradangan organ di dalam organ peritonium menimbulkan rasa

sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis.

Mekanismenya sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan

melalui persyarafan somatik.

3. Gangguan pasase. Gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk

pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun

retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu akan

timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian

proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan

punyak nyeri yang hebat (kolik).

4. Penarikan, peregangan dan pembentanganperitoneumviseralis.

Dalamprakteknya,

keempatmekanismetimbulnyasakitperutjarangditemukansendiri-sendiri,

tapiumumnyamerupakanprosescampuran.

8. Kriteria Diagnosis

Pendekatan diagnosis sakit perut pada anak masih merupakan suatu masalah

karena kriteria diagnosis yang digunakanbelumseragam, terutama untuknyeriperut

non organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah

9

kriteria Rome III. KomiteRome III mengatakan bahwa kriteria Rome II terbatas dalam

beberapa hal, yaitu:13

1. Kurangnya bukti dalam sub-pembagian sakit perut fungsional yang

menjelaskan mengenai gejala yang lebih menonjol yang dapat membantu

dalam mengidentifikasi patofisiologi. Hal ini menyebabkan sensitifitas dan

spesifitas criteria Rome II lebih rendah dari pada Rome III.

2. Penjelasankriteria Rome II untuksakitperutfungsionallebihluas.

3. Analisisfaktorterhadapgejalasakitperutfungsional yang

berhubungandenganmakanantidak di perhitungkandalamkriteria Rome II.

Kriteria diagnosis gangguanfungsional gastrointestinal pada anak-anakmenurutkriteria

Rome III

G. Functional disorders : neonates and toddlers

G1. Infant regurgitation

G2. Infant rumination syndrome

G3. Cyclic vomiting syndrome

G4. Infant colic

G5. Functional diarrhea

G6. Infant dyschezia

G7. Functional constipation

H. Functional disorders : children and adolescents

H1. Vomiting and aerophagia

H1a. Adolescent rumination syndrome

H1b. Cyclic vomiting syndrome

H1c. Aerophagia

H2. Abdominal pain-related FGIDs

H2a. Functional dyspepsia

H2b. Irritable bowel syndrome

H2c. Abdominal migraine

H2d. Chidhood functional abdominal pain

H2d1. Childhood functional abdominal pain syndrome

H3. Constipation and incontinence

H3a. Functional constipation

H3b. Non retentive fecal incontinence

9. Pemeriksaan Penunjang

Harus diingat dalam membuat diagnosis pada anak dengan sakit perut akut,

anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting, sedangkan pemeriksaan

laboratorium dan penunjang hanya membantu.3

Pemeriksaanlaboratoriumdanpenunjangadalah :1

- Pemeriksaan laboratorium rutin darah lengkap, urin lengkap dan tinja lengkap

sangat penting.

- Ureum dan elektrolit darah penting pada diare dehidrasi.

- Biakan tinja penting untuk menegakkan ada tidaknya enteropatogen, terutama

Salmonella, Shigella , Campilobacter dan Yersinia. Amebiasis, infeksi cacing

(Ascaris, Trichuris) dengan mudah dapat didiagnosis.

- Mengukur pH tinja dan tes reduksi dalam tinja untuk intoleransi laktosa.

- Pemeriksaan klirens urea, kreatinin, foto polos perut dan pielografi intravena

penting untuk menegakkan diagnosis infeksi traktus urinarius dan batu di dalam

saluran kemih.

- Foto polos 3 posisi sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya

obstruksi dan kelainan di luar traktus digestivus.

- Foto toraks diperlukan bila diduga ada pneumonia.

- USG bila diduga ada kelainan perut dan hepatobilier.

- EKG dan EMG untuk diagnosis spasmofili.

- Endoskopi untuk mendiagnosis ada tidaknya kolitis.

11

10. Penatalaksanaan

Apabila seorang anak menderita sakit perut akut, maka yang penting

dilakukan adalah menentukan apakah penyakitnya memerlukan tindakan bedah atau

tidak. Kalau kita sudah dapat membuat keputusan bahwa anak itu tidak memerlukan

tindakan bedah, maka kita harus mencari penyebab sakit perut dan diberikan

pengobatan sesuai etiologinya. Terapi simptomatis perlu juga diberikan seperti

istirahat serta pengawasan cairan dan diet. Pada keadaan dimana anak sangat

kesakitan dapat diberikan sedatif ataupun analgetika.

Pada sakit ringan dan sedang, obat-obatan yang dapat diberikan seperti aspirin

(dosis 10 mg/kg/dosis), acetaminofen (10 mg/kg/dosis), codein (3 mg/kg/dosis),

Naproksen (10-18 mg/kg/hari), axycodome (0,08 mg/kg/dosis), dan tolmetin (18-50

mg/kg/hari). Sedangkan pada nyeri yang sifatnya berat, dapat diberikan Obat-obatan

yang diberikan dapat seperti morfin (0,1 - 0,2 mg/kg/dosis), metadon (0,1 - 0,2

mg/kg/dosis), meperidin (0,75 – 2 mg/kg/dosis) dan hidromorfin (0,015 – 0,3

mg/kg/dosis) 2.

Keberhasilan penatalaksanaan sangat tergantung pada akurasi melakukan

pendekatan diagnosis. Untuk penatalaksanaan sakit perut berulang ini sangat sulit. Hal

ini diakibatkan karena sakit perut berulang sering memberikan penampilan klinis yang

tidak spesifik. Tidak ada panduan pasti, oleh karena itu penilaian klinis yang

dilakukan harus secara menyeluruh, sehingga dapat menentukan diagnosis dan terapi

yang tepat. Memberikan penjelasan kepada orang tua, merupakan hal yang sangat

penting. Orang tua harus mendapatkan penjelasan bahwa keadaan ini sering dijumpai

pada anak. 4

Penanganan selanjutnya, tergantung dari keadaan spesifik yang menyebabkan

keluhan sakit perut berulang. Keluhan konstipasi dapat diberikan obat golongan

lakasan (lactulose), meningkatkan konsumsi serat, toilet training (5 menit setelah

makan pagi dan sore). Pada keadaan irritable bowel syndrome yang paling penting

adalah memberikan penjelasan serta mengantisipasi pencetus psikososial yang

mungkin dapat sebagai pencetus timbulnya keluhan serta meningkatkan diet tinggi

serat. Pada umumnya dengan metode ini akan memberikan hasil yangbaik dalam

waktu antara 6-12 bulan. 4

Prinsip pengobatan Helicobacter pylori pada anak :4

1. Tidak dianjurkan pemberian antibiotika tunggal

2. Dianjurkan penggunaan 2 macam antibiotika dan kombinasi preprat bismut

3. Pilihan selanjutnya adalah 3 macam antibiotika + PPI

4. Pilihan lini ke 2 dan ke 3, apabila terjadi resistensi.

Dua macam antibiotika mempunyai tujuan agar terjadi efek sinergis di antara

antibiotika yakni agar efek intraluminal bekerja baik, shingga antibiotika lainnya

dapat bekerja secara sistemik. Penggunaan PPI mempunyai manfaat untuk

menurunkan keasaman lambung agar antibiotika dapat bekerja lebih optimal.4

Terapi lini pertama4

PPI + amoksisislin +Klaritromisin

RBC (Ranitidin Bismuth Compleks +amoksisilin + Klaritromisin

Terapi lini kedua4

PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetrasiklin terapi penyelamatan

PPI + amoksisilin Rifabutin (LAR)

Anak yang menderita infeksi Helicobacter pylori disertai ulkus diberikan terapi

PPI ditambah dua jenis antibiotik selama 14 hari.

13

Tabel 2.2. Terapi eradikasi Helicobacter pylori pada anak-anak9

Pilihan Obat-obatan DosisLini 1

1

2

3

AmoxicilinClarithromycinPPI (omeprazole)

AmoxicilinMetronidazolePPI (omeprazole)

ClarithromycinMetronidazolePPI (omeprazole)

50 mg/kg/hari, sampai 1 gr perhari15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

50 mg/kg/hari,sampai 1 gr perhari20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

Lini 24

5

Bismuth subsaliysilateMetronidazolePPI (omeprazole)

Antibiotiktambahan : Amoxicilin Tetrasiklin Clarithromycin

RanitidinebismuthcitrateChlarithromycinMetronidazole

1 tablet (262 mg) 4x sehariatau 15 ml (17,6 m 4x sehari)20 mg /kg, 2x seharisampai 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

50 mg/kg/hari,sampai 1 gr perhari15 mg/kg/hari sampai 500 mg 2xsehari15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari

1 tablet 4 x sehari15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari

Tabel 2.3. Terapi infeksi Helicobacter pylori pada anak-anak9

Study year Eligible children

Treatment Regimen Duration(D)

Eradication Rate(%)

93%CI(if Stated)

Gottrand et al266

2001 31

32

Omeprazole 10-20 mg bidAmoxicilin 25 mg/kg

Chlaritromycin 7,5 mg/kg

Amoxicilin 25 mg/kgChlaritromycin 7,5 mg/kg

7 23/31 (74,2) ITT

20/25 PP

3/32 (9,4) ITT

3/28 (10,7) PP

39-90

46-83

Tiren et al261

1999 38 Omeprazole 0,3 mg/kgAmoxicilin 50 mg/kg

Chlaritromycin 15 mg/kg

14 24/32 (75) 60-90

Behrens et al263

1999 63

73

Omeprazole 1 or 2 mg/kgAmoxicillin 50 mg/kg

Omeprazole 1 or 2 mg/kgAmoxicillin 50 mg/kg

Clarithromycin 20 mg/kg

14

14

27/52 (52)

44/53 (83)

Casswall et al262

1998 32 Omeprazole 10 or 20 mg/d 7Clarithromycin 7.5 mg/kgMetronidazole 7.5 mg/kg/d

7 28/32 (87)

Moshkowitz et al263

1998 35 Omeprazole 20 mg bidClarithromycin 250 mg bidMetronidazole 500 mg bid

7 25/35 (71)*

Walsh et al260

1997 28 Bismuth 480 mg/1.73 m2

Clarithromycin 15 mg/kgMetronidazole 20 mg/kg

7 21/22 (95) 77-100

Kato et al264

1997 22 Omeprazole 0.6 mg/kg Amoxicillin 30 mg/kg

Omeprazole 0.6 mg/kg Amoxicillin 30 mg/kg

Clarithromycin 15 mg/kg

14

14

15/22 (70)

11/12 (92

ITT = intention-to-treat analysis; PP = per protocol analysis.*Eight children had received previous eradiaction therapy.

15

Gambar 2.1 Algoritma diagnosis sakitperutmendadak pada anak1.

SAKIT PERUT MENDADAK

1. Anamnesis2. Pemeriksaanfisik

Pemeriksaan laboratorium-Darahlengkap-Urinlengkap-Tinjalengkap

3. DerajatPeny

akit

Manifestasidariusushalus-diare-tinjaberdarah-obstipasi- muntah-hematemesis- sakit pinggul

4. Manifestasi di luar usus halus

ringan sedang berat

5. Lokasidanjenisnya Tanda peritoneal, kuadran atas kanan, hilang

timbul

-rawatinap-terapisuportif-antibiotik

Menyebar ,sekitarpusar, sebelahkiri

epigastrik Kuadrankananatas

6. Foto abdomen 3 posisi ,konsulbedah

NormalObservasi 1-

2 hari

AbnormalKasuspediat

rik

AbnormalKasusbedah

Observasi 1-2 hari

amilase -test faalhati-USG

Pancreatitis

Abnormal

Antasid

Normal Penyakithepatobilier

-esofagitis-ulkuspeptikum

endoskopi

ResponjelekResponbaik-pneumonia-Batu ginjal-radang usus-osteomielitis-keganasan

-apendisitis-invaginasi-volvulus-laserasihati/limpa-kehamilanek

Infeksi penyakit sistemik

Gambar 2.2 Algoritma diagnosis sakitperutberulang pada anak1.

17

SAKIT PERUT BERULANG

A. AnamnesisB. Pemeriksaan fisik

F. Lokasi

D. Manifestasipenyerta dari usus halus

-diarekronik-tinjaberdarah-obstipasi- muntah- ikterus

E. Manifestasi luar usus halus

Infeksi radang usus penyakit ginjal keganasan

Antasid

Epilepsiperut

Responbaik

Intoleransilaktosa

Adneksitis

KhasTidakkhas

Obstipasi radangusus psikis

Spasmofilia

EEG EMG

Responjelek

Tesfaalhati, USG

Sakitpinggul Menyebarsekitarpusar / sebelahkiri

Epigastrik Kuadrankananatas

Penyakithepatobilier

Esofagitisulkus Amilase

AbnormalPankreatitis

Normal

Endoskopi

C. Pemeriksaanlaboratorium darahlengkap urinlengkap tinjalengkap

1.1 Kesimpulan

Pendekatan diagnosis nyeri perut pada anak masih sulit karena kriteria

diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non organik.

Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah kriteria Rome

III. Sakit perut akut atau berulang mempunyai lima sumber, yaitu organ viseral, organ

di luar abdomen, lesi pada medula spinalis, gangguan metabolik, psikosomatik.

Kriteria diagnostik sakit perut fungsional dibagi berdasarkan Rome III, yaitu: infant

regurgitation, infant rumination syndrome, cyclic vomiting syndrome, infantcolic,

functional diarrhea, infant dyschezia, functional constipation, vomiting dan

aerophagia,abdominal pain-related FGID, constipation dan

incontinence.Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium darah

lengkap, urin lengkap, foto polos perut dan pielografi intravena dan elektrolit darah,

biakan tinja, pH tinja dan tes reduksi tinja (clinitest), USG abdomen, CT Scan

abdomen, EEG, dan endoskopi. Pengobatan diberikan sesuai etiologi.

DAFTAR PUSTAKA

1. MarkumAH. Buku ajar ilmu kesehatan anak.Vol 1.Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1999. p. 493-6

2. Wiryati AAM, Aryasa IKN, Suraatmaja S. Sakit perut akut pada anak. In: Suraatmaja S, editor. Kapita selekta gastroenterologi. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. p. 189-203.

3. Boediarso A. Sakit perut pada anak. In: Jufri M, editor. Buku ajar gastroenterologi hepatologi. 1st ed. Jakarta: IDAI; 2010. p. 149-65.

4. Ranuh R, Fardah A, Subijanto MS. Kongres Nasional III Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia; 2007 Dec 6-8 Surabaya; 2007. p. 101-9.

5. Vlieger AM, Benninga MA. Chronic abdominal pain including functional abdominal pain, irritable bowel syndrome, and abdominal migraine. In: Kleinman RE, Goulet OJ, Vergani GM, Sanderson IR, Sherman P, Shneider BL, editors. Pediatric gastrointestinal disease. 5th ed. Vol 1. India: International Print-O-Pac-Limited; 2008. p. 715-25.

6. Suharsono, Boediharso A, Halimun MA. Gastroenterologianakpraktis. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI; 1988. p. 219-29.

7. Atkins JT, Cleary TG. Helicobacter. In:Bishop, Warren P, editors. Essential of pediatric. 5th ed. Piladelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 988-89.

8. Memon IA, LAL MN, Murtaza G, Jamal A, Bhatti RN, Tariq S. Reccurent abdominal pain in children. Pak J Med Sci. 2009;25:26-30.

9. Walters D, Jones NL. Helicobacter pylori in childhood. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal & liver disease. 3rded. United StatesAmerica: Saunders Elsevier; 2006. p. 409-27.

10. Gold BD. Helicobacter pylori infection. In: Bell LM, editor. Pediatric gastroenterology. United States of America: Mosby Elevier; 2008. p. 98-109.

11. William HJ, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current diagnosis & treatment pediatrics.New York: The Mc Grow Hill Companies; 2009. p. 599-600.

12. Mahajan LA, Kaplan B. Chronic abdominal pain of childhood and adolescence. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal & liver disease. 3rd ed. United StatesAmerica: Saunders Elsevier; 2006. p. 111-23.

13. Kari KF, Anderson J, Puzanovova M, Walker LS.Rome II versus Rome III classification of functional gastrointestinal disorder in pediatric cronic abdominal pain. JPGN. 2008;47:299-302.

19