RSUD KOTA MATARAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PNEUMONIA

No. Dokumen No. Revisi00

Halaman1/6

STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan Tgl.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Mataram

dr. H. L. Herman Mahaputra Nip. 19681110 200112 1 003

PENGERTIAN

Suatu standar dalam memberikan asuhan keperawatan pada bayi dengan penyakit saluran pernapasan bawah akut dengan gejala batuk, sesak napas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, fungi dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi

TUJUANSebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Pneumonia

KEBIJAKANSetiap perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Pneumonia sesuai dengan standar

PROSEDUR 1. Pengkajiana. Data Subjektif

1) Identitas pasien, meliputi nama, tempat dan waktu lahir, jenis kelamin

2) Identitas orang tua pasien, meliputi nama (ayah dan ibu), umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat.

3) Riwayat antenatal, meliputi keadaan dan kebiasaan ibu selama hamil, kehamilan dengan resiko, penyakit ibu, psikososial dan spiritual ibu, nutrisi ibu, pemeriksaan kehamilan teratur atau tidak dan gerakan janin selama kehamilan

4) Riwayat natal, meliputi kemungkinan komplikasi persalinan5) Riwayat post natal, meliputi keadaan bayi setelah lahir

b. Data Objektif1) Keadaan umum2) Tanda-tanda vital: suhu meningkat, RR meningkat, nadi

menigkat3) Pemeriksaan fisik

a) Inspeksi- Adanya tachipne, dyspnea ditandai dengan retraksi dinding

dada, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan- Sianosis sirkumoral- Distensi abdomen- Batuk : Non produktif – produktif.

b) Palpasi - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit- Hati kemungkinan membesar

c) Perkusi - Suara redup pada paru yang sakit

d) Auskultasi- Ronchi halus/Ronchi basah- Tachicardia

RSUD KOTA MATARAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PNEUMONIA

No. Dokumen No. Revisi00

Halaman2/6

PROSEDUR

c. Data penunjang1) Foto Rontgen, gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan

pada bagian paru, kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan

2) Pemeriksaan Sputum: bisa disebabkan oleh bakteri, virus ataupun jamur

2. Diagnosa KeperawatanAnalisa data

No Data Etiologi Masalah

1

DS: - DO:- Suara nafas:

Ronchi- Terdapat

sputum- RR meningkat- Takipnea,

Dypsnea

Infeksi paru

Terjadi respon imun & peradangan

Alveoli dipenuhi sel radang & cairan

Peningkatan produksi mukus

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.

DS: -DO:- Penggunaan

otot bantu pernapasan

- Pernapasan cuping hidung

- Retraksi dinding dada

- RR meningkat- Dyspnea,

Takipnea

Infeksi paru

Terjadi respon imun & peradangan

Alveoli dipenuhi sel radang & cairan

Perubahan membran alveoli-kapiler

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan pola napas

.

RSUD KOTA MATARAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PNEUMONIA

No. Dokumen No. Revisi00

Halaman3/6

PROSEDUR

No Data Etiologi Masalah

3

DS: - DO:- Suhu meningkat

Infeksi paru

Mengaktifkan system komplemen

Membentuk dan melepaskan zat C3a, C5a

PGE2 Hipotalamus

Hipertermi

Hipertermi

4

DS: -DO:- Terdapat tanda-

tanda dehidrasi

Infeksi paru

Mengaktifkan system komplemen

Membentuk dan melepaskan zat C3a, C5a

PGE2 Hipotalamus

Hipertermi

Kekurangan volume cairan

Kekurangan volume cairan

Rumusan Diagnosa Keperawatana. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi mukusb. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan

membrane alveoli-kapilerc. Hipertermi berhubungan dengan infeksi parud. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak

adekuat, takipnea dan demam

3. Intervensi Keperawatana. Diagnosa: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan produksi mukus1) Tujuan

Respiratory status: Airway patency.2) Kriteria hasil

a) Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu

b) Menunjukkan jalan nafas yang paten

RSUD KOTA MATARAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PNEUMONIA

No. Dokumen No. Revisi00

Halaman4/6

PROSEDUR

3) Rencana tindakan Airway Suctiona) Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioningb) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioningc) Informasikan kepada keluarga tentang suctioningd) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi

suction nasotrakeale) Gunakan alat yang steril setial melakukan tindakanf) Monitor status oksigen pasieng) Hentikan suction apabila pasien menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2

Airway Managementa) Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila

perlub) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasic) Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

buatand) Pasang mayo bila perlue) Lakukan fisioterapi dada bila perluf) Keluarkan secret dengan suctiong) Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas

tambahanh) Berikan bronkodilator bila perlui) Monitor respirasi dan status O2

b. Diagnosa: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli-kapiler1) Tujuan

Respiratory status: Airway patency (RR dalam batas normal)2) Kriteria hasil

a) Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu

b) Menunjukkan jalan nafas yang patenc) Tanda-tanda vital dalam batas normal

3) Rencana tindakan Aiway Managementa) Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila

pelub) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasic) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatand) Lakukan fisioterapi dada bila perlue) Keluarkan secret dengan suctionf) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahang) Berikan bronkodilator bila perluh) Monitor respirasi dan status O2

RSUD KOTA MATARAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PNEUMONIA

No. Dokumen No. Revisi00

Halaman5/6

PROSEDUR

Oxygen Therapya) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeab) Pertahankan jalan nafas yang paten c) Atur peralatan oksigenasid) Pertahankan posisi pasiene) Observasi adanya tanda-tanda hippoventilasiVital Sign Monitoringa) Monitor kualitas dari nadib) Monitor frekuensi dan irama penapasanc) Monitor suara parud) Monitor pola pernapasan abnormale) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulitf) Monitor sianosis periferg) Identifikasi penyebab perubahan vital sign

c. Diagnosa: Hipertermi berhubungan dengan infeksi paru1) Tujuan

Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh2) Kriteria Hasil

a) Suhu tubuh dalam batas normalb) Nadi dan RR dalam batas normalc) Tidak ada perubahan warna kulit

3) Intervensia) Monitor suhu minimal setiap 2 jamb) Monitor IWLc) Monitor warna dan suhu kulitd) Monitor nadi dan RRe) Monitor tingkat kesadaranf) Monitor WBC, Hb dan Hctg) Monitor intake dan outputh) Selimuti pasieni) Tingkatkan sirkulasi udaraj) Tingkatkan intake cairan dan nutrisik) Berikan kompres pada lipat paha dan aksilal) Kolaborasi dalam pemberian antipiretikm)Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena

d. Diagnosa: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipnea dan demam1) Tujuan

Tidak terjadi kekurangan cairan2) Kriteria hasil

a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

b) Vital sign dalam batas normalc) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,

membrane mukosa lembab3) Rencana tindakan

Fluid Managementa) Timbang popok jika diperlukanb) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

RSUD KOTA MATARAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PNEUMONIA

No. Dokumen No. Revisi00

Halaman6/6

PROSEDUR

c) Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat)

d) Monitor vital signe) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori

harianf) Kolaborasi pemberian cairan IVg) Monitor status nutrisih) Berikan cairan IV pada suhu ruangani) Dorong masukan oralj) Berikan penggantian nasogatrik sesuai outputk) Atur kemungkinan tranfusil) Persiapan untuk tranfusiHypovolemia managementa) Monitor status cairan, termasuk intake dan ouput cairanb) Pelihara IV linec) Monitor tingkat Hb dan hematokritd) Monitor tanda vitale) Monitor respon pasien terhadap pemberian cairanf) Monitor berat badang) Monitor tanda-tanda adanya kelebihan volume cairanh) Monitor adanya tanda gagal ginjal

UNIT TERKAIT NICU

REFERENSI

Doengoes, E Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Huda Amin Nurarif dan Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. MediAction publishing: Yogyakarta

Talbot Laura A. 1997. Pengkajian Keperawatan. EGC : Jakarta.