Sak Defisit Perawatan Diri

STANDART ASUHAN KEPERAWATANDEFISIT PERAWATAN DIRI

Oleh:

Kelompok 1

Annisa Dianasari, S.Kep (082311101009)Dian Wahyu Pribadi., S,Kep (082311101013)Ferry Dwi Cahya R, S.Kep (082311101025)Yuyun Ernawati, S.Kep (0823111 01058)Siwi Lutfia Mustikasari., S.Kep (092311101072)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2014

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

A. DEFINISI

1. Defisit perawatan diri : mandi

Defisit perawatan diri: Mandi yaitu hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan mandi atau aktivitas perawatan diri

untuk diri sendiri (NANDA, 2012).

2. Defisit perawatan diri : berpakaian

Defisit perawatan diri: berpakaian adalah hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian atau berhias untuk

diri sendiri (NANDA, 2012).

Defisit perawatan diri: berpakaian menurut Fitri, 2009 yaitu klien

mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan

pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar

pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan

pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan,

menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos

kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan,

mengambil pakaian dan mengenakan sepatu.

3. Defisit perawatan diri : makan

Defisit perawatan diri: makan adalah hambatan kemamuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri (NANDA,

2012)

4. Defisit perawatan diri : eliminasi

Defisit perawatan diri: eliminasi adalah hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri (NANDA,

2012). Defisit perawatan diri: toileting adalah suatu keadaan ketika

individu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan

aktivitas toileting lengkap untuk diri sendiri (Carpenito-Moyet, 2006).

B. BATASAN KARAKTERISTIK


a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh

c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi

d. Ketidakmampuan menjangkau sumber air

e. Ketidakmampuan mengatur air mandi

f. Ketidakmampuan membasuh tubuh


a. Ketidakmampuan mengancingkan pakaian

b. Ketidakmampuan mendapatkan pakaian

c. Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian

d. Ketidakmampuan mengenakan sepatu

e. Ketidakmampuan mengenakan kaos kaki

f. Ketidakmampuan melepaskan atibut pakaian

g. Ketidakmampuan melepaskan sepatu

h. Ketidakmampuan melepaskan kaos kaki

i. Hambatan memilih pakaian

j. Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan

k. Hambatan mengambil pakaian

l. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah

m. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas

n. Hambatan memasang sepatu

o. Hambatan memasang kaos kaki

p. Hambatan melepas pakaian

q. Hambatan melepas sepatu

r. Hambatan melepas kaos kaki

s. Hambatan menggunakan alat bantu

t. Hambatan menggunakan retsleting


a. Ketidakmampuan mengambil makan dan memasukkan makanan

kedalam mulut

b. Ketidakmampuan mengunyah makanan

c. Ketidakmampuan menghabiskan makanan

d. Ketidakmampuan menempatkan makan ke tempat perlengkapan

makan

e. Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makan

f. Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapt diterima

secara social

g. Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman

h. Ketidakmampuan memakan makanan dalam jumlah yang memadai

i. Ketidakmampuan memanipulasi dalam mulut

j. Ketidakmampuan membuka wadah

k. Ketidakmampuan mengambil gelas cangkir

l. Ketidakmampuan menyipakan makanan yag dimakan

m. Ketidakmampuan menelan makanan

n. Ketidakmampuan menggunakana alat bantu


a. Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi yang tepat

b. Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)

c. Ketidakmampuan naik ke toilet atau kursi buang air (commode)

d. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi

e. Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau kursi buang air (commode)

f. Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau kursi buang air

(commode)

C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN


a) Gangguan kognitif

b) Penurunan motivasi

c) Kendala lingkunganketidakmampuan merasaka bagian tubuh

d) Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial

e) Gangguan musculoskeletal

f) Gangguan neuromuscular

g) Nyeri

h) Gangguan persepsi

i) Ansietas berat

j) Kelemahan




c) Ketidaknyamanan

d) Kendala lingkungan

e) Keletihan

f) Gangguan musculosekeletal

g) Gangguan neuromuscular

h) Nyeri

i) Gangguan persepsi

j) Ansietas berat

k) Kelemahan




c) Ketidaknyamanan

d) Kendala lingkungan

e) Keletihan

f) Gangguan musculosekeletal

g) Gangguan neuromuscular

h) Nyeri

i) Gangguan persepsi

j) Ansietas berat

k) Kelemahan




c) Kendala lingkungan

d) Keletihan

e) Hambatan mobilitas

f) Hambatan kemampuan berpindah

g) Gangguan musculoskeletal

h) Gangguan neuromuscular

i) Nyeri

j) Gangguan persepsi

k) Ansietas berat

l) Kelemahan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (DIAGNOSA TUNGGAL)

Diagnosa keperawatan yang dapat di angkat untuk masalah defisit

perawatan diri menurut NANDA (2012) yaitu:



3. Deficit perawatan diri : makan

4. Deficit perawatan diri: eliminasi

E. KRITERIA HASIL


a) Tujuan

NOC:

Self-Care: Bathing (0301)

b) Kriteria evaluasi

Penilaian umum Self-Care: Bathing

Sangat terganggu

Terganggu

Cukup terganggu

Sedikit tergangg

u

Tidak tergang

guIndicator 1 2 3 4 5

Kemampuan ke kamar mandiMendapatkan

sumber airMengatur air untuk mandiMenyalakan airMengatur suhu airMengatur kelancaran airMandi dengan menggunakan bak mandiMandi dengan menggunakan bathubMandi dengan menggunakan showerMencuci mukaMembersihkan tubuh bagian atasMembersihkan tubuh bagian bawahMembersihkan area perianalMengeringkan badan


a) Tujuan

NOC:

Self care: Dressing (0302)

b) Kriteria evaluasi

Penilaian umum Self care: Dressing

Sangat terganggu

Terganggu

Cukup terganggu

Sedikit tergangg

u

Tidak tergang

guIndicator 1 2 3 4 5

Memilih pakaianMendapat pakaian dari laciMendapat pakaian dari lemariMengambil pakaianMenemptakan

pakain pada tubuh bagian bawahMengancingkan bajuMenggunakan pengencangMenggunakan resletingMemakai kaos kakiMemakai sepatuTies shoespakaian dari tubuh bagian ataspakaian dari tubuh bagian bawah


a) Tujuan

NOC:

Nutritional Status : Food And Fluid Intake (1008)

Self care: activities of daily living(0306)

Self care eating (0303)

Swallowing status(1010)

b) Kriteria Evaluasi

Tingkat secara keseluruhan

Self care eating

Sangat terganggu

Terganggu Cukup terganggu

Sedikit terganggu

Tidak terganggu

Indicator 1 2 3 4 5Menyiapkan makanan untuk proses menelanMembuka wadah

Memotong makananMenggunakan peralatanMendapatkan makanan dari peralatan membawa makanan ke mulut dengan jari

membawa makanan ke mulut dengan kontainermembawa makanan ke mulut dengan peralatan

Minum dari cangkir atau gelasmenempatkan makanan di mulutMemanipulasi makanan di mulut

Mengunyah makananMenelan makananMenelan cairanMenyelesaikan makanNutritional Status : Food And Fluid Intake

1 2 3 4 5

Indicator :Asupan makanan oralAsupan makanan tabungAsupan cairan oralAsupan cairan intravenaAsupan nutrisi parenteral


a) Tujuan:

NOC:

1. Perawatan diri: ostomy

2. Perawatan diri: ADL

3. Perawatan diri: higiene

4. Perawatan diri: toileting

b) Kriteria evaluasiPenilaian umum Perawatan diri: toleting

Sangat terganggu

Terganggu

Cukup terganggu

Sedikit terganggu

Tidak terganggu

Indicator 1 2 3 4 5

Respon terhadap bladder penuh Respon terhadap pergerakan bowelMasuk dan keluar kamar mandiMembuka pakaianMemposisikan diri di toilet /commodeMengosongkan bladderMengosongkan bowelMembersihkan diri setelah BAKMembersihkan diri setelah BABBangkit dari toilet / commodeMemakai pakaian setelah BAB / BAK

F. INTERVENSI KEPERAWATAN


NIC: Bathing (0301)

Definisi: membersihkan tubuh untuk relaksasi, kebersihan, dan

penyembuhan

a) Observasi

1) Pantau kondisi kulit pasien

b) Tindakan keperawatan

1) Pertimbangkan budaya dan usia pasien dalam mempromosikan

aktivitas perawatan diri

2) Tentukan jenis bantuan yang dibutuhkan pasien dalam memenuhi

kebutuhan aktivitas perawatan diri: mandi

3) Tempatkan perlengkapan mandi ditempat yang memungkinkan

dengan mudah dijangkau pasien, misal disamping tempat tidur

pasien

4) Bantu pasien untuk menggunakan peralatan mandi ( shower,

gayung, dll)

5) Bantu pasien untuk membersihkan rambut

6) Bantu mandikan pasien dalam air dengan temperatur yang sesuai

7) Bantu untuk melakukan perawatan perineal

8) Bantu menggunakan pelengkap untuk kebersihan badan, misalnya

parfum atau deodorant

9) Gunakan pelembab untuk kulit pasien yang kering


NIC: self care assistance: Dressing/Grooming (1802)

Definisi: Membantu memenuhi perawatan diri: berpakaian

a) Observasi

1) Penurunan atau kurangnya motivasi

2) Kerusakan musculoskeletal

3) Kerusakan neoru muskuler

4) Kerusakan persepsi atau kognitif

5) Kecemasan

6) Kelemahan dan kelelahan


1) Beritahukan pada pasien ketersediaan pakaian untuk dipilih

2) Letakkan pakaian pada area sekitar pasien sehingga mudah

dijangkau

3) Temani pasien saat berpakaian

4) Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut

5) Fasilitasi pasien untuk bercukur sendiri

6) Jaga privasi pasien saat memakai baju

7) Bantu pasien saat menggunakan kancing baju, tali sepatu, retsleting

8) Sarankan pasien untuk mencuci baju jika memungkinkan

9) Ajari pasien cara merapikan pakaian setelah digunakan

10) Sediakan alat untuk berhias

11) Motivasi pasien untuk berpakaian sendiri dan berhias

c) Pendidikan kesehatan

1) Jelaskan pentingnya merawat kebersihan diri sendiri secara

mandiri untuk pasien

2) Ajarkan pasien atau keluarga tentang kemandirian dalam merawat

kebersihan diri

3) Ajarkan pasien/keluarga tentang waktu, dan cara untuk merawat

diri sendiri

d) Kolaborasi

1) Kolaborasi dengan dokter tentang penurunan kemauan dan

motivasi untuk merawat diri

2) Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi gangguan muskuler atau

neuromuskuler yang menghambat merawat kebersihan diri yang

membutuhkan alat bantu


NIC: Self care assisten: feeding (1803)

Definisi: membantu perwatan diri makan

a) Observasi

1) Monitor kemampuan pasien untuk menelan

2) Identifikasi diet yang diresepkan

3) Pantau berat badan pasien

4) Catat intake nutrisi dan status hidrasi yang sesuai


1) Mengatur nampan dan meja makan yang menarik

2) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

(misalnya menempatkan pispot, urinal dan penyedotan keluar dari

pandangan)

3) Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah

dan menelan

4) Memberikan bantuan fisik sesuai dengan bantuan

5) Menyediakan kesehatan mulut sebelum makan

6) Perbaiki makan di namapan, sepertimemotong daging, mengupas

telur

7) Buka kemasan makanan

8) Hindari menempatkan makann disisi orang yang buta

9) Jelaskan lokasi makan di atas makan untuk orang yang mengalami

gangguan penglihatan

10) Tempatakan asien dalam posisi yang nyaman makan

11) Lindungi dengan kain alas dada, yang sesuai

12) Menyedikan sesuai dengan kebutuhan

13) Menyediakan makan pada suhu yang paling selera

14) Menyediakan makan yang paling disukai

15) Dorong pasien untuk makan di ruang makan jika tersedia

16) Menyediakan interaski sosaial yang sesuai

17) Menggunakan cangkir yang pegangan besar, jika perlu

18) Gunakan piring yang berbahan tidak mudah pecah

19) Memberikan pengawasan yang ketat

NIC: Nutrition management (1100)

Definisi: membantu dengan atau menyediakan asupan makanan dan cairan

dengan diet yang seimbang

a) Observasi

1) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

2) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

3) Monitor adanya penurunan berat badan pasien

4) Monitor jumlah dan tipe aktivitas yang biasa dilakukan

5) Monitor lingkungan selama makan

6) Monitor turgor kulit

7) Monitor mual muntah

8) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

9) Monitor kadar Hb, total protein, albumin dan kadar Ht

10) Monitor prtumbuhan perkembangan

11) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringa pada konjungtiva

12) Monitor kalori dan intake nutrisi

13) Catat adanya oedem, hipereremik, hipertonik papila lidah dan

cavasitass oral


1) Kaji adanya alergi makanan

2) Kaji kemampuan pasien dalam mendaptkan nutrisi yang

dibutuhkan

3) Berikan makanan yang terpilih

4) Yakinkan makan yang dikonsumsi tinggi serta untuk mencegah

konstipasi

c) Pendidikan kesehatan

1) Ajarkan pada pasien bagaimana dalam membuat catatan makanan

harian, jika dibutuhkan

2) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

d) Kolaborasi

3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan


NIC: Self care assisten: toileting

Definisi: membantu perwatan diri eliminasi

Tindakan keperawatan

1) Singkirkan pakaian yang tidak perlu untuk memudahkan eliminasi

2) Bantu pasien ke toilet atau menggunakan commode/bedpan/urinal

pada jangka waktu tertentu

3) Pertimbangkan privasi pasien

4) Jaga privasi pasien selama eliminasi

5) Bantu membersihkan diri pasien setelah eliminasi

6) Ganti pakaian pasien setelah eliminasi

7) Bersihkan peralatan eliminasi

8) Buat jadwal toileting sesuai kebutuhan

9) Berikan/pasang kateter/urinal jika diperlukan

DAFTAR PUSTAKA

Berman et al. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & Erb. Jakarta:

EGC.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:

EGC

Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

NANDA. 2012. Nursing Diagnosis Definition and Classification. Oxford: Wiley-

Blackwell.

NIC. 2012. Nursing Intervention Classification. Mosby: Elsevier

NOC. 2012. Nursing Outcomes Classification. Mosby: Elsevier

ANALISIS JURNAL

CVD (cerebrovaskuler disease) merupakan salah satu penyebab utama

peningkatan morbiditas dan mortalitas di dunia. CVD merupakan penyakit

neurologis dimana terjadi gangguan dalam mensuplai oksigen ke dalam sel-sel

syaraf yang disebabkan karena obstruksi aliran darah ke otak karena

pembentukan trombus di otak. bila ada gangguan suplai darah dalam jangka

waktu yang lama, hal in bisa menimbulkan masalah-masalah yang kompleks

karena darah membawa oksigen dan bahan makanan lain untuk kehidupan. Salah

satu gejala pada pasien dengan CVD yaitu akan merasa kesulitan dalam

melakukan suatu aktivitas karena kelemahan tubuh klien

Jurnal ini merekomendasikan bahwa klien dengan CVD secara rutin

diperintahkan untuk terlibat dalam perilaku perawatan diri sebagai bagian dari

manajemen penyakit sehari-hari termasuk manajemen diri, monitoring diri, dan

klien memperlihatkan suatu kegiatan yang mampu menunjang kesehatan dan

kesejahteraan pasien dengan CVD. Pasien dengan CVD diharapkan mengerti

terkait pembatasan diet dalam makanan-makan yang mengandung banyak

kolesterol, respon dari gejala-gejala yang muncul, perubahan dalam gaya hidup

yang seperti berhenti merokok dan manajemen berat badan. Hal ini menjadi

sangat penting untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas hidup pasien itu sendiri

dan untuk meminimalkan komplikasi-komplikasi yang bisa muncul seperti gagal

jantung, infark miokard, dan unstable angina.

Salah satu cara yang diduga menjadi efektif adalah dengan memberdayakan

pasien serta keluarga pasien itu sendiri untuk mmbantu dalam mengontrol maupun

melakukan upaya untuk meningkatkan pemahaman mereka tentang kondisi umum

yang dialaminya agar lebih bertanggung jawab atas kesehatan mereka. Pasien

yang sedang menjalani perawatan lanjutan di rumah sakit diharapkan mampu

membantu meningkatkan kesehatan mereka untuk lebih memahami terkait konsep

umum penyakit dan upaya-uaya yang bisa dilakukan untuk mencegah timbulnya

komplikasi yang tidak diinginkan. Tentu saja, dalam perlakuan ini perlu

pendekatan umum yaitu untuk menginformasikan ke pasien dalam melakukan

upaya perawatan diri serta manajemen diri dengan maksud dan tujuan membantu

meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan klien. Intervensi yang dilakukan tidak

hanya terhenti ketika pasien sudah pulang.

Informasi yang diberikan (discharge planning) sangat penting untuk

memberi informasi terkait tindakan-tindakan yang bisa dilakukan dirumah dan

tindakan rawat jalan. Pedoman yang diambil dalam pengembangan perawatan diri

pasien mengacu pada beberapa ilmu/teori seperti teori yang dikemukakan Martha

E. Roger dan Dorothy Orem yaitu tentang science of unitary human dan defisit

self care. Teori lain yang digunakan adalah health promotion model dan theory of

self regulation yaitu suatu tindakan untuk mengubah gaya hidup yang tidak sehat

menjadi tidak sehat. Kerangka-kerangka teori tersebut digunakan untuk

mendukung pengembangan upaya perawatan diri. Program ini juga bertujuan

untuk memandirikan pasien agar lebih peka terhadap kesehatannya. Hal ini

menjadi lebih efektif ketika pasien itu mampu mengikuti informasi baik yang

disampaikan oleh dokter maupun perawat dan melakukan implementasi sesuai

dengan kondisi klinisnya, jadi program-program pengembangan kesehatan ini

sangat baik untuk dilakukan baik ketika pasien itu menjalani perawatan dirumah

sakit, rawat jalan maupun home care. Dari hasil laporan yang sudah ada di

beberapa studi yang dilakukan oleh beberapa ahli menunjukkan keefektifan

program yaitu pada klien yang dilakukan perlakuan (kelompok eksperimen)

dibandingkan dengan klien yang mendapatkan perawatan biasa (kelompok

kontrol).

Sak Defisit Perawatan Diri

Documents

Transcript of Sak Defisit Perawatan Diri