STANDART ASUHAN KEPERAWATANDEFISIT PERAWATAN DIRI
Oleh:
Kelompok 1
Annisa Dianasari, S.Kep (082311101009)Dian Wahyu Pribadi., S,Kep (082311101013)Ferry Dwi Cahya R, S.Kep (082311101025)Yuyun Ernawati, S.Kep (0823111 01058)Siwi Lutfia Mustikasari., S.Kep (092311101072)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER2014
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN
A. DEFINISI
1. Defisit perawatan diri : mandi
Defisit perawatan diri: Mandi yaitu hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan mandi atau aktivitas perawatan diri
untuk diri sendiri (NANDA, 2012).
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
Defisit perawatan diri: berpakaian adalah hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian atau berhias untuk
diri sendiri (NANDA, 2012).
Defisit perawatan diri: berpakaian menurut Fitri, 2009 yaitu klien
mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan
pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar
pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan
pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan,
menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos
kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan,
mengambil pakaian dan mengenakan sepatu.
3. Defisit perawatan diri : makan
Defisit perawatan diri: makan adalah hambatan kemamuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri (NANDA,
2012)
4. Defisit perawatan diri : eliminasi
Defisit perawatan diri: eliminasi adalah hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri (NANDA,
2012). Defisit perawatan diri: toileting adalah suatu keadaan ketika
individu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan
aktivitas toileting lengkap untuk diri sendiri (Carpenito-Moyet, 2006).
B. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Defisit perawatan diri : mandi
a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
d. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
e. Ketidakmampuan mengatur air mandi
f. Ketidakmampuan membasuh tubuh
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
a. Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
b. Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
c. Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian
d. Ketidakmampuan mengenakan sepatu
e. Ketidakmampuan mengenakan kaos kaki
f. Ketidakmampuan melepaskan atibut pakaian
g. Ketidakmampuan melepaskan sepatu
h. Ketidakmampuan melepaskan kaos kaki
i. Hambatan memilih pakaian
j. Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
k. Hambatan mengambil pakaian
l. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
m. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
n. Hambatan memasang sepatu
o. Hambatan memasang kaos kaki
p. Hambatan melepas pakaian
q. Hambatan melepas sepatu
r. Hambatan melepas kaos kaki
s. Hambatan menggunakan alat bantu
t. Hambatan menggunakan retsleting
3. Defisit perawatan diri : makan
a. Ketidakmampuan mengambil makan dan memasukkan makanan
kedalam mulut
b. Ketidakmampuan mengunyah makanan
c. Ketidakmampuan menghabiskan makanan
d. Ketidakmampuan menempatkan makan ke tempat perlengkapan
makan
e. Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makan
f. Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapt diterima
secara social
g. Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman
h. Ketidakmampuan memakan makanan dalam jumlah yang memadai
i. Ketidakmampuan memanipulasi dalam mulut
j. Ketidakmampuan membuka wadah
k. Ketidakmampuan mengambil gelas cangkir
l. Ketidakmampuan menyipakan makanan yag dimakan
m. Ketidakmampuan menelan makanan
n. Ketidakmampuan menggunakana alat bantu
4. Defisit perawatan diri : eliminasi
a. Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi yang tepat
b. Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
c. Ketidakmampuan naik ke toilet atau kursi buang air (commode)
d. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
e. Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau kursi buang air (commode)
f. Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau kursi buang air
(commode)
C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
1. Defisit perawatan diri : mandi
a) Gangguan kognitif
b) Penurunan motivasi
c) Kendala lingkunganketidakmampuan merasaka bagian tubuh
d) Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
e) Gangguan musculoskeletal
f) Gangguan neuromuscular
g) Nyeri
h) Gangguan persepsi
i) Ansietas berat
j) Kelemahan
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
a) Gangguan kognitif
b) Penurunan motivasi
c) Ketidaknyamanan
d) Kendala lingkungan
e) Keletihan
f) Gangguan musculosekeletal
g) Gangguan neuromuscular
h) Nyeri
i) Gangguan persepsi
j) Ansietas berat
k) Kelemahan
3. Defisit perawatan diri : makan
a) Gangguan kognitif
b) Penurunan motivasi
c) Ketidaknyamanan
d) Kendala lingkungan
e) Keletihan
f) Gangguan musculosekeletal
g) Gangguan neuromuscular
h) Nyeri
i) Gangguan persepsi
j) Ansietas berat
k) Kelemahan
4. Defisit perawatan diri : eliminasi
a) Gangguan kognitif
b) Penurunan motivasi
c) Kendala lingkungan
d) Keletihan
e) Hambatan mobilitas
f) Hambatan kemampuan berpindah
g) Gangguan musculoskeletal
h) Gangguan neuromuscular
i) Nyeri
j) Gangguan persepsi
k) Ansietas berat
l) Kelemahan
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (DIAGNOSA TUNGGAL)
Diagnosa keperawatan yang dapat di angkat untuk masalah defisit
perawatan diri menurut NANDA (2012) yaitu:
1. Defisit perawatan diri : mandi
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
3. Deficit perawatan diri : makan
4. Deficit perawatan diri: eliminasi
E. KRITERIA HASIL
1. Defisit perawatan diri : mandi
a) Tujuan
NOC:
Self-Care: Bathing (0301)
b) Kriteria evaluasi
Penilaian umum Self-Care: Bathing
Sangat terganggu
Terganggu
Cukup terganggu
Sedikit tergangg
u
Tidak tergang
guIndicator 1 2 3 4 5
Kemampuan ke kamar mandiMendapatkan
sumber airMengatur air untuk mandiMenyalakan airMengatur suhu airMengatur kelancaran airMandi dengan menggunakan bak mandiMandi dengan menggunakan bathubMandi dengan menggunakan showerMencuci mukaMembersihkan tubuh bagian atasMembersihkan tubuh bagian bawahMembersihkan area perianalMengeringkan badan
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
a) Tujuan
NOC:
Self care: Dressing (0302)
b) Kriteria evaluasi
Penilaian umum Self care: Dressing
Sangat terganggu
Terganggu
Cukup terganggu
Sedikit tergangg
u
Tidak tergang
guIndicator 1 2 3 4 5
Memilih pakaianMendapat pakaian dari laciMendapat pakaian dari lemariMengambil pakaianMenemptakan
pakain pada tubuh bagian bawahMengancingkan bajuMenggunakan pengencangMenggunakan resletingMemakai kaos kakiMemakai sepatuTies shoespakaian dari tubuh bagian ataspakaian dari tubuh bagian bawah
3. Defisit perawatan diri : makan
a) Tujuan
NOC:
Nutritional Status : Food And Fluid Intake (1008)
Self care: activities of daily living(0306)
Self care eating (0303)
Swallowing status(1010)
b) Kriteria Evaluasi
Tingkat secara keseluruhan
Self care eating
Sangat terganggu
Terganggu Cukup terganggu
Sedikit terganggu
Tidak terganggu
Indicator 1 2 3 4 5Menyiapkan makanan untuk proses menelanMembuka wadah
Memotong makananMenggunakan peralatanMendapatkan makanan dari peralatan membawa makanan ke mulut dengan jari
membawa makanan ke mulut dengan kontainermembawa makanan ke mulut dengan peralatan
Minum dari cangkir atau gelasmenempatkan makanan di mulutMemanipulasi makanan di mulut
Mengunyah makananMenelan makananMenelan cairanMenyelesaikan makanNutritional Status : Food And Fluid Intake
1 2 3 4 5
Indicator :Asupan makanan oralAsupan makanan tabungAsupan cairan oralAsupan cairan intravenaAsupan nutrisi parenteral
4. Defisit perawatan diri : eliminasi
a) Tujuan:
NOC:
1. Perawatan diri: ostomy
2. Perawatan diri: ADL
3. Perawatan diri: higiene
4. Perawatan diri: toileting
b) Kriteria evaluasiPenilaian umum Perawatan diri: toleting
Sangat terganggu
Terganggu
Cukup terganggu
Sedikit terganggu
Tidak terganggu
Indicator 1 2 3 4 5
Respon terhadap bladder penuh Respon terhadap pergerakan bowelMasuk dan keluar kamar mandiMembuka pakaianMemposisikan diri di toilet /commodeMengosongkan bladderMengosongkan bowelMembersihkan diri setelah BAKMembersihkan diri setelah BABBangkit dari toilet / commodeMemakai pakaian setelah BAB / BAK
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri : mandi
NIC: Bathing (0301)
Definisi: membersihkan tubuh untuk relaksasi, kebersihan, dan
penyembuhan
a) Observasi
1) Pantau kondisi kulit pasien
b) Tindakan keperawatan
1) Pertimbangkan budaya dan usia pasien dalam mempromosikan
aktivitas perawatan diri
2) Tentukan jenis bantuan yang dibutuhkan pasien dalam memenuhi
kebutuhan aktivitas perawatan diri: mandi
3) Tempatkan perlengkapan mandi ditempat yang memungkinkan
dengan mudah dijangkau pasien, misal disamping tempat tidur
pasien
4) Bantu pasien untuk menggunakan peralatan mandi ( shower,
gayung, dll)
5) Bantu pasien untuk membersihkan rambut
6) Bantu mandikan pasien dalam air dengan temperatur yang sesuai
7) Bantu untuk melakukan perawatan perineal
8) Bantu menggunakan pelengkap untuk kebersihan badan, misalnya
parfum atau deodorant
9) Gunakan pelembab untuk kulit pasien yang kering
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
NIC: self care assistance: Dressing/Grooming (1802)
Definisi: Membantu memenuhi perawatan diri: berpakaian
a) Observasi
1) Penurunan atau kurangnya motivasi
2) Kerusakan musculoskeletal
3) Kerusakan neoru muskuler
4) Kerusakan persepsi atau kognitif
5) Kecemasan
6) Kelemahan dan kelelahan
b) Tindakan keperawatan
1) Beritahukan pada pasien ketersediaan pakaian untuk dipilih
2) Letakkan pakaian pada area sekitar pasien sehingga mudah
dijangkau
3) Temani pasien saat berpakaian
4) Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut
5) Fasilitasi pasien untuk bercukur sendiri
6) Jaga privasi pasien saat memakai baju
7) Bantu pasien saat menggunakan kancing baju, tali sepatu, retsleting
8) Sarankan pasien untuk mencuci baju jika memungkinkan
9) Ajari pasien cara merapikan pakaian setelah digunakan
10) Sediakan alat untuk berhias
11) Motivasi pasien untuk berpakaian sendiri dan berhias
c) Pendidikan kesehatan
1) Jelaskan pentingnya merawat kebersihan diri sendiri secara
mandiri untuk pasien
2) Ajarkan pasien atau keluarga tentang kemandirian dalam merawat
kebersihan diri
3) Ajarkan pasien/keluarga tentang waktu, dan cara untuk merawat
diri sendiri
d) Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan dokter tentang penurunan kemauan dan
motivasi untuk merawat diri
2) Kolaborasi dengan dokter apabila terjadi gangguan muskuler atau
neuromuskuler yang menghambat merawat kebersihan diri yang
membutuhkan alat bantu
3. Defisit perawatan diri : makan
NIC: Self care assisten: feeding (1803)
Definisi: membantu perwatan diri makan
a) Observasi
1) Monitor kemampuan pasien untuk menelan
2) Identifikasi diet yang diresepkan
3) Pantau berat badan pasien
4) Catat intake nutrisi dan status hidrasi yang sesuai
b) Tindakan keperawatan
1) Mengatur nampan dan meja makan yang menarik
2) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan
(misalnya menempatkan pispot, urinal dan penyedotan keluar dari
pandangan)
3) Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah
dan menelan
4) Memberikan bantuan fisik sesuai dengan bantuan
5) Menyediakan kesehatan mulut sebelum makan
6) Perbaiki makan di namapan, sepertimemotong daging, mengupas
telur
7) Buka kemasan makanan
8) Hindari menempatkan makann disisi orang yang buta
9) Jelaskan lokasi makan di atas makan untuk orang yang mengalami
gangguan penglihatan
10) Tempatakan asien dalam posisi yang nyaman makan
11) Lindungi dengan kain alas dada, yang sesuai
12) Menyedikan sesuai dengan kebutuhan
13) Menyediakan makan pada suhu yang paling selera
14) Menyediakan makan yang paling disukai
15) Dorong pasien untuk makan di ruang makan jika tersedia
16) Menyediakan interaski sosaial yang sesuai
17) Menggunakan cangkir yang pegangan besar, jika perlu
18) Gunakan piring yang berbahan tidak mudah pecah
19) Memberikan pengawasan yang ketat
NIC: Nutrition management (1100)
Definisi: membantu dengan atau menyediakan asupan makanan dan cairan
dengan diet yang seimbang
a) Observasi
1) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
2) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
3) Monitor adanya penurunan berat badan pasien
4) Monitor jumlah dan tipe aktivitas yang biasa dilakukan
5) Monitor lingkungan selama makan
6) Monitor turgor kulit
7) Monitor mual muntah
8) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
9) Monitor kadar Hb, total protein, albumin dan kadar Ht
10) Monitor prtumbuhan perkembangan
11) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringa pada konjungtiva
12) Monitor kalori dan intake nutrisi
13) Catat adanya oedem, hipereremik, hipertonik papila lidah dan
cavasitass oral
b) Tindakan keperawatan
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Kaji kemampuan pasien dalam mendaptkan nutrisi yang
dibutuhkan
3) Berikan makanan yang terpilih
4) Yakinkan makan yang dikonsumsi tinggi serta untuk mencegah
konstipasi
c) Pendidikan kesehatan
1) Ajarkan pada pasien bagaimana dalam membuat catatan makanan
harian, jika dibutuhkan
2) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
d) Kolaborasi
3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
4. Defisit perawatan diri : eliminasi
NIC: Self care assisten: toileting
Definisi: membantu perwatan diri eliminasi
Tindakan keperawatan
1) Singkirkan pakaian yang tidak perlu untuk memudahkan eliminasi
2) Bantu pasien ke toilet atau menggunakan commode/bedpan/urinal
pada jangka waktu tertentu
3) Pertimbangkan privasi pasien
4) Jaga privasi pasien selama eliminasi
5) Bantu membersihkan diri pasien setelah eliminasi
6) Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
7) Bersihkan peralatan eliminasi
8) Buat jadwal toileting sesuai kebutuhan
9) Berikan/pasang kateter/urinal jika diperlukan
DAFTAR PUSTAKA
Berman et al. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & Erb. Jakarta:
EGC.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:
EGC
Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
NANDA. 2012. Nursing Diagnosis Definition and Classification. Oxford: Wiley-
Blackwell.
NIC. 2012. Nursing Intervention Classification. Mosby: Elsevier
NOC. 2012. Nursing Outcomes Classification. Mosby: Elsevier
ANALISIS JURNAL
CVD (cerebrovaskuler disease) merupakan salah satu penyebab utama
peningkatan morbiditas dan mortalitas di dunia. CVD merupakan penyakit
neurologis dimana terjadi gangguan dalam mensuplai oksigen ke dalam sel-sel
syaraf yang disebabkan karena obstruksi aliran darah ke otak karena
pembentukan trombus di otak. bila ada gangguan suplai darah dalam jangka
waktu yang lama, hal in bisa menimbulkan masalah-masalah yang kompleks
karena darah membawa oksigen dan bahan makanan lain untuk kehidupan. Salah
satu gejala pada pasien dengan CVD yaitu akan merasa kesulitan dalam
melakukan suatu aktivitas karena kelemahan tubuh klien
Jurnal ini merekomendasikan bahwa klien dengan CVD secara rutin
diperintahkan untuk terlibat dalam perilaku perawatan diri sebagai bagian dari
manajemen penyakit sehari-hari termasuk manajemen diri, monitoring diri, dan
klien memperlihatkan suatu kegiatan yang mampu menunjang kesehatan dan
kesejahteraan pasien dengan CVD. Pasien dengan CVD diharapkan mengerti
terkait pembatasan diet dalam makanan-makan yang mengandung banyak
kolesterol, respon dari gejala-gejala yang muncul, perubahan dalam gaya hidup
yang seperti berhenti merokok dan manajemen berat badan. Hal ini menjadi
sangat penting untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas hidup pasien itu sendiri
dan untuk meminimalkan komplikasi-komplikasi yang bisa muncul seperti gagal
jantung, infark miokard, dan unstable angina.
Salah satu cara yang diduga menjadi efektif adalah dengan memberdayakan
pasien serta keluarga pasien itu sendiri untuk mmbantu dalam mengontrol maupun
melakukan upaya untuk meningkatkan pemahaman mereka tentang kondisi umum
yang dialaminya agar lebih bertanggung jawab atas kesehatan mereka. Pasien
yang sedang menjalani perawatan lanjutan di rumah sakit diharapkan mampu
membantu meningkatkan kesehatan mereka untuk lebih memahami terkait konsep
umum penyakit dan upaya-uaya yang bisa dilakukan untuk mencegah timbulnya
komplikasi yang tidak diinginkan. Tentu saja, dalam perlakuan ini perlu
pendekatan umum yaitu untuk menginformasikan ke pasien dalam melakukan
upaya perawatan diri serta manajemen diri dengan maksud dan tujuan membantu
meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan klien. Intervensi yang dilakukan tidak
hanya terhenti ketika pasien sudah pulang.
Informasi yang diberikan (discharge planning) sangat penting untuk
memberi informasi terkait tindakan-tindakan yang bisa dilakukan dirumah dan
tindakan rawat jalan. Pedoman yang diambil dalam pengembangan perawatan diri
pasien mengacu pada beberapa ilmu/teori seperti teori yang dikemukakan Martha
E. Roger dan Dorothy Orem yaitu tentang science of unitary human dan defisit
self care. Teori lain yang digunakan adalah health promotion model dan theory of
self regulation yaitu suatu tindakan untuk mengubah gaya hidup yang tidak sehat
menjadi tidak sehat. Kerangka-kerangka teori tersebut digunakan untuk
mendukung pengembangan upaya perawatan diri. Program ini juga bertujuan
untuk memandirikan pasien agar lebih peka terhadap kesehatannya. Hal ini
menjadi lebih efektif ketika pasien itu mampu mengikuti informasi baik yang
disampaikan oleh dokter maupun perawat dan melakukan implementasi sesuai
dengan kondisi klinisnya, jadi program-program pengembangan kesehatan ini
sangat baik untuk dilakukan baik ketika pasien itu menjalani perawatan dirumah
sakit, rawat jalan maupun home care. Dari hasil laporan yang sudah ada di
beberapa studi yang dilakukan oleh beberapa ahli menunjukkan keefektifan
program yaitu pada klien yang dilakukan perlakuan (kelompok eksperimen)
dibandingkan dengan klien yang mendapatkan perawatan biasa (kelompok
kontrol).