STANDAR ASUHAN KEPERAWATANCONGESTIVE HEART FAILURE/CHF

A. PENGERTIANKegagalan fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah

(nutrisi dan O2) secara adekuat sesuai kebutuhan jaringan.

B. ETIOLOGIGagal jantung merupakan hasil dari suatu kondisi yang menyebabkan

overload volume, tekanan, dan disfungsi myokard, gangguan pengisian atau peningkatan kebutuhan metabolic.

Over load volume Inkopetensi katup aorta Inkopetensi katup mitral Inkopetensi katup trikuspidalis

Over tranfusi Left-to right shunts Hypervolemia

Over load tekanan Aorta stenosis Hypertensi Hypertropi cradiomyopathi

Disfunggsi myocard

Cardiomyopathi Myocarditis Ischemia Infark Disritmia Keracunan/toxic disorder

Gangguan pengisian

Stenosis mitral Stenosis trikuspidalis Tamponade cardial Pericarditis restrikstife

Peningkatan kebutuhan metabolic

Anemia Fever Beri-beri Paget’s disease Fistula arteriovenous

Dari klasifikasi etiologi diatas dapat pula dikelompokkan berdasarkan faktor etiologi externa maupun interna.1. faktor externa (dari luar jantung) : hipertensi renal, hyperthiroid,

anemia kronis atau berat.2. faktor interna (dari dalam jantung)

a. Disfungsi katup : ventricular septal defect (VSD), atria septal defect (ASD), stenosis/insuffisiensi mitral.

b. Disritmia : atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, heart block.

c. Kerusakan myocard: ischemic/infarc, cardiomyopathi, myocarditis, ASHD (Aterosclerosis heart disease)

d. Infeksi : subacut Bacterial Endocarditis

CARDIAC RESERVE (CADANGAN JANTUNG)

MEKANISME KOMPENSASI

Tiga mekanisme kompensasi berusaha untuk mempertahankan fungsi pompa jantung normal yaitu peningkatan respon system syaraf simpatis, respon Frank Starling dan hipertropi otot jantung.1. Stimulasi simpatis

Pada CHF, stimulasi system syaraf simpatis adalah paling berperan sebagai mekanisme kompensasi segera. Stimulasi dari receptor adrenergic menyebabkan peningkatan heart rate, kemampuan kontraksi jantung dan vasokontriksi pada vena dan arteri. Sebagai akibat vasokontriksi vena akan meningkatkan aliran balik vena ke jantung, yang mana akan meningkatkan preload. Aliran darah balik dari jaringan perifer ke organ-organ besar dan after load menunjukkan peningkatan vasokontriksi arteriole. Karena vasokontriksi arteri renal maka aliran darah renal berkurang dan renal memberi reaksi berupa retensi garam dan air.

2. Respon Frank StarlingRespon Frank Starling meningkatkan preload, dimana membantu mempertahankan cardiac output. Pada reaksi ini, serabut – serabut otot jantung berkontraksi secara lebih kuat dan lebih banyak diregang sebelum berkontraksi. Dengan peningkatan aliran balik vena ke jantung maka serabut-serabut otot diregang. Sehingga memberikan kontraksi yang lebih kuat kemudian akan meningkatkan stroke volume yang berakibat pada peningkatan cardiac output.

3. Hipertrofi myocardHipertrofi myocard dengan atau tanpa dilatasi ruang, tampak sebagai suatu penebalan dari dinding jantung menambah massa otot mengakibatkan kontraksilitas lebih efektif dan lebih lanjut meningkatkan cardiac output.

Sebagaimana mekanisme kompensasi bertindak terutama untuk mengembalikan cardiac output mendekati normal. Bagaimanapun, selama kegagalan jantung berlangsung penyesuaian sirkulasi jantung dan perifer ini dapat menyebabkan kerusakan pada fungsi pompa jantung karena semua mekanisme tersebut memperpesar peningkatan konsumsi oksigen untuk otot jantung. Pada saat itulah gejala-gejala dan tanda-tanda gagal jantung berkembang.

C. KLASIFIKASI GAGAL JANTUNGBackward vs Forward Failure

1. Backward failure dikatakan sebagai akibat ventrikel tidak mampu memompa volume darah keluar menyebabkan darah terakumulasi dan meningkatkan tekanan dalam ventrikel, atrium dan system vena baik untuk jantung sisi kanan maupun jantung sisi kiri.

2. Forward failure adalah akibat ketidakmampuan jantung mempertahankan cardiac output, yang kemudian menurunkan perfusi jaringan.

Karena jantung merupakan system tertutup, maka backward dan forward failure selalu berhubungan satu sama lain.

Efek backward failureKegagalan ventrikel kiri Kegagalan ventrikel kanan

Peningkatan volume dan tekanan dalam ventrikel kiri dan atrium kanan (preload)

Edema paru

Peningkatan volume dalam vena sirkulasi

Peningkatan tekanan atrium kanan (preload)

Hepatomegali dan splenomegali Edema perifer depnden

Efek forward failureKegagalan ventrikel kiri Kegagalan ventrikel kanan

Penurunan cardiac output Penurunan perfusi jaringan Peningkatan sekresi hormaon

renin, aldosteron dan ADH Peningkatan retensi dan air Peningkatan volume cairan

extra-celluler

Peningkatan volume darah Penurunan volume darah ke

paru

Low-output vs high-output Syndrome

Low output syndrome terjadi bila mana jantung gagal sebagai pompa yang mengakibatkan gangguan sirkulasi perifer dan vasokontriksi perifer. Bila cardiac output tetap normal atau diatas normal namun kebutuhan metabolic tubuh tidak mencukupi. Maka high-output sindrom terjadi. Hal ini mungkin disebabkan peningktan kebutuhan metabolic, seperti nampak pada hipertiroidisme, fever dan kehamilan atau mungkin dipicu oleh kondisi hiperkinetik seperti fistula arterio venous, beri-beri atau paget’s disease.Acute vs Chronic Failure

Manifestasi klinis dari kegagalan jantung akut dan kronis tergantung pada seberapa cepat sindrom berkembang. Acut heart failure merupakan hasil dari kegagalan ventrikel kiri mungkin oleh karena infrak myocard, disfungsi katub-katub atau krisis hipertensi. Kejadiannya berlangsung demikian cepat dimana mekanisme kompensasi menjadi tidak efektif dan kemudian berkembang menjadi edema paru dan kolaps sirkulasi (cardiogenic shock).

Gagal jantung kronis berkembang dalam waktu yang relative cukup lama dan biasanya merupakan hasil akhir dari suatu peningkatan ketidakmampuan mekanisme kompensasi yang efektif. Biasanya gagal jantung kronis dapat disebabkan oleh hypertensi, penyakit katub jantung atau COPD.

Kegagalan Ventrikel kanan vs kiriKagagalan ventrikel kiri adalah merupakan frekuensi tersering dari

2 contoh kegagalan jantung dimana hanya satu sisi jantung yang di penagruhi. Secara tipikal disebabkan oleh penyakit hipertensi, CAD, Penyakit katub jantung sisi kiri (mitral aorta). Kongesti pulmoner dan edema paru biasanya merupakan gejala onset/segera dari gagal jantung kiri.

Gagal jantung kanan sering disebabkan oleh gagal jantung kiri, gangguan katub trikuspidalis atau pulmonal. Hypertensi pulmoner juga mendukung berkembangnya kegagalan jantung kanan, peningkatan kongesti/bendungan vena sistenik dan edema perifer.

D. PATOGENESIS CHFhipertensi & ischemia heart disease

mitral valve/aorta valve defect

ventrikel kiri gagal memompa

mekanisme kompensasi mengalami kegagalan

peningkatan volume darah siss (EDV/PRELOAD)

penurunan kapasitas isi ventrikel

left atria hypertropi & terjadi bendungan darah (tekanan left atria tinggi)

Bendungan dan peningkatan tekanan pada vena pulmonalis

Kongeti paru : odema paru dan PWP meningkat

Bendungan dan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis

Peningkatan beban sistolik pada ventrikel kanan

KANAN

Ventrikel kanan gagal memompa

CO right atria menurun dan tekanan akhir diastolic meningkat(bendungan dan peningkatan tekanan right atrial

bendungan vena sistemik dan peningkatan tekanan vena cava

hambatan arus balik vena dan menimbulkan bendungan sistemik

KIRI & KANAN

Ventrikel kiri dan kanan gagal memompa

CONGESTIVE HEART FAILURE

E. INSIDENSIInsidensi gagal jantung sulit ditentukan karena gagal jantung adalah

suatu simtom atau gejala dan bukan suatu diagnosis. Data pada simtom ini biasanya berhubungan dengan penyebab yang mendasari.

F. PENCEGAHANPenyebab gagal jantung terutama berasal dari heart disease, maka

pencegahan heart disease merupakan tahap pertama pencegahan gagal jantung. Pencegahan atau pengobatan dini penyakit jantung seperti CAD, endocarditis infektif, pericarditis konstriktiva, hypertensi dan penyakit jantung rematik adalah sangat penting. Bagaimanapun, karena satu dan hal lain, heart disease tidak selalu dapat dicegah,maka tahap berikutnya adalah menunda serangan mendadak gagal jantung. Hal ini meliputi manajemen diet seperti diet rendah garam-rendah lemak atau diet untuk menurunkan berat badan. Program penghentian merokok, menyusun program aktifitas/exercise dan pengobatan dini terhadap infeksi.

G. GEJALA DAN TANDAGAGAL JANTUNG KIRI GAGAL JANTUNG KANAN

1. volume dan tekanan LV & LA meningkat

2. volume vena pulmonal meningkat3. edema paru4. cardiac out put menurun sehingga

sehingga perfusi jaringan menurun5. darah ke renal dan kelenjar menurun6. volume darah keparu menurun

1. lethargi & diaphoresis2. dyspnea/orthopnea/PND3. palpitasi4. cheyne-stokes5. batuk (haemaptoe)6. ronchi basah bagian basal paru7. terdengar BJ3, BJ4 / gallops rithme8. oliguria/anuria9. pulsus alternans

1. volume vena sistemik meningkat2. volume dalam organ/sel

meningkat3. hepar membesar4. lien membesar5. deppendent edema6. hormon retensi air dan Na+

meningkat sehingga reabsorsi meningkat

7. volume extra cell fluids meningkat8. volume darah total meningkat

1. edema tungkai/tumit2. CVP meningkat3. pulsasi V. Jugularis4. bendungan V. Jugularis / JVP

meningkat5. distensi abdomen, nouse dan

anoreksia6. acites7. BB meningkat8. hepatomegali (lunak & nyeri

tekan)

9. splenomegali10. insomnia

MEKANISME RETENSI AIR DAN NATRIUMGAGAL JANTUNG

PENURUNAN CARDIAC OUTPUT & PERFUSI

Sekresi renin Vasokontriksi Sekresi Anti Diuretikmeningkat ginjal Hormon ADH

meningkat

Sekresi aldosteron Filtrasi glomerulus Meningkat menurun

Reabsorsi Na di tubulus Reabsorbsi H2O & NA di Reabsorbsi H2O di distal meningkat tubuli proksimal meningkat tubuli distal

RETENSI Na & H2O DI GINJAL

TRANSUDASI CAIRAN

EDEMA

↑ frekuensi jantung↑ aliran balik vena

↑ peningkatan Tekanan darah normal

A. PATHWAY Respon fifiologis payah jantung

Penurunan kardiak output

Perubahan struktur miokardium

↑ kebutuhan O2 oleh jantung

Pengaktifan renin angiotensin

Kongesti vaskuler pulmonal

Angiotensi I

Aliran tidak adekuat ke jantung dan

Preload melebihi kemampuan memompavasokonstri

ksi

↑ tekanan darah normal

↑pengaruh simpatis pada jantung,arteri dan

↑ reabsorbsi ginjal

↓ output urin, ↑ letargi, ↑ sianosis

Retensi H2O, Na+

↑ volume darah MK :

Intoleransi aktivitas

Edema pulmonal

MK : Gangguan

↓ kardiak output

↑ kebutuhan O2

↑ konsumsi O2 oleh

Asidosis di jaringan

Pegaruh jaringan lanjut

Iskemia

Infark miokard

Aliran ke ginjal, usus,

Angiotensi II

↑ aliran balik vena

↑ frekuensi jantung, ↑ isi sekuncup, dilatasi hipertropi

↓ kardiak output

MK : penurunan curah jantung

MK : penurunan perfusi jaringan

H. PENGKAJIAN1. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat) Palpitasi / berdebar-debar PND/orthopnea, sesak napas saat beraktifitas, batuk (haemaptoe), tidur

harus pakai bantal lebih dari 2 buah. Anoreksia, nausea, vomiting Lethargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan) Insomnia Kaki bengkak dan BB bertambah Jumlah urine menurun Serangan timbul mendadak dan sering kambuh.

b. Riwayat penyakit : hipertensi renal, angina, infrak myocard cronis, DM, bedah jantung, disritmia

c. Riwayat diit : intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.d. Riwayat pengobatan : toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,

steroid, jumlah cairan per IV, alergi terhadap obat tertentu.e. Pola eliminasi urine, oliguria, nocturia.f. Merokok: perokok, cara/jumlah batang perhari, jangka waktu.g. Posture, kegelisahan, kecemasan.h. Faktor predisposisi/presipitasi: obesitas, asthma/COPD yang merupakan

faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.

2. STUDI DIAGNOSTIKa. CBC : anemia berat/anemia gravis atau policytemia verab. WBC : lekositosis (endocarditis dan myocarditis) atau keadaan infeksi lain.c. ABG : menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik

maupun respiratorik.d. Fraksi lemak : peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL merupakan

resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.e. Serum katekolamin : guna mengesampingkan penyakit adrenalf. Sedimentasi : meningkat akibat adanya inflamasi akutg. Liver atau renal fungsi tes : menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap

fungsi hepar atau ginjalh. Thyroid : menilai peningkatan aktivitas thyroid.i. Echocardiogram : menilai stenosis/incompetensi, pembesaran ruang jantung ,

hipertropi ventrikel.j. Cardiac scan : menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang

penurunan kemampuan kontraksi.

k. Rontgen thorax : unutk menilai pembesaran jantung (CTR), edema paru.l. Kateterisasi jantung : menilai fraksi ejeksi ventrikelm. ECG : menilai hipertropi atrium/ventrikel, iskemia,infrak, disritmia.

3. PEMERIKSAAN FISIKa. Evaluasi status jantung, BB, TB, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi perifer,

displace lateral PMI/ictus cordis, tekanan darah, mean arterial pressure, bunyi jantung, heart rate, pulsus alternans, gallops, murmur, Obstruktif idiopathic hypertrophic sub-aortic stenosis/IHSS

b. Respirasi dyspnea, orthopnea, PND, suara napas tambahan (ronchi, rales, wheezing).

c. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cm H2O, hepatojuguler reflux.d. Evaluasi faktor stess, menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/takut yang

kronis.e. Konjungtiva pucat, sklera ikterik.f. CRT > 2 detik, suhu akral dingin, diaphoresis, warna kulit pucat, pitting

edema.

4. PRIORITAS PERAWATANa. Mengurangi kerja jantung dan meningkatkan kontraktilitas otot jantungb. Membantu untuk menentukan penyebab utamac. Memberi informasi tentang penyakit, therapi dan kekambuhan.d. Memberi perhatian dan support psikologis

5. MASALAH KEPERAWATAN Penurunan Curah Jantung Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Gangguan pertukaran gas Kelebihan volume cairan Intoleransi aktivitas Cemas Kurang pengetahuan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d - respon fisiologis otot jantung- peningkatan frekuensi- Dilatasi- hipertrofi atau peningkatan

isi sekuncup

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pompa jantung efektif dengan kriteria hasil: Tekanan darah dbn (5) Nadi dbn (5) Toleransi terhadap aktivitas (5) Ukuran jantung normal (5) JVP normal (5) Tidak terdapat kelemahan (5) EKG dalam batas normal (5)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan status sirkulasi adekuat dengan kriteria hasil: RR dalam batas normal (5) Tekanan darah systole dbn (5) Tekanan darah diastole dbn (5) Nadi dbn (5) Tidak terdapat anemia (5)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan: perifer adekuat dengan kriteria hasil: Capilary refil dbn (5) Denyut nadi perifer distal adekuat (5) Denyut nadi perifer proksimal adekuat

(5)

Cardiac Care : Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan

perfusi Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung. Monitor EKG Monitor status pernafasan Monitor keseimbangan cairan (intake dan output)

Balance cairan :- wanita : 40-50cc/kg BB/24 jam- IWL : 10-15cc/kgBB/24 jam- Urine output : 0,5-1ml/kgBB/jam - Feses : 200ml/24 jam- Kesimpulan :

Total : input-output

sensasi normal(5) warna kulit normal(5) temperatur ekstremitas hangat(5) tidak terdapat edema perifer(5) tidak terdapat nyeri pada ekstremitas(5)

Kolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk pemberian medikasi

Pantau respon pasien terhadap obat yang diberikan. Monitor adanya dypnea Monitor adanya kelemahan. Kontrol MAP (mean arterial pressure) :(MAP normal

= 80-100mmHg)

Fluid / Electrolyte Management : Monitor tanda-tanda vital. Monitor pemberian cairan dan elektrolit sesuai

program Kolaborasi pemberian infus RL 34 tts/ menit Kolaborasi pemberian PRC 1 kolf/hari (3/Htxdelta

HbxBB) = 89cc = 1 kolf Monitor pemberian transfusi darah dan adanya reaksi

tranfusi. Pantau respon pasien.

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer b/d :

- Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada

vena dan atau aliran darah arteri

- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

- Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

- Keracunan enzim - Perubahan

afinitas/ikatan O2 dengan Hb

- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

NOC :perfusi jaringan: perifer adekuat : Capilary refil dbn (5) Denyut nadi perifer distal adekuat (5) Denyut nadi perifer proksimal adekuat

(5) sensasi normal(5) warna kulit normal(5) temperatur ekstremitas hangat(5) tidak terdapat edema perifer(5) tidak terdapat nyeri pada ekstremitas(5)

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit

jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler-alveolar

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan status pernafasan : pertugaran gas adekuat dengan criteria hasil sebagai berikut :1. Klien dapat bernafas dengan mudah :

(5)2. Tidak terdapat dispneu (5)3. Tidak terdapat sianosis (5)4. PaO2 dbn : 80-100mmHg (5)5. PaCO2 dbn : 35-45mmHg (5)6. PH arteri dbn : 7,35-7,45 mmHg (5)7. Saturasi O2 : 95-100% (5)8. Hasil rongent paru dbn (5)9. Perfusi ventilasi seimbang (5)

Setelah dilakukan tindakan status respirasi: ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut:1. RR dbn (dalam batas normal) <16-24

x/mnt> (5)2. Irama nafas dalam batas normal. (5)3. Inspirasi dalam batas normal (5)4. Tidak terdapat pernafasan mulut (lips

breathing) (5)5. Tidak terdapat dyspnea (5)6. Tidak terdapat ortopnea (5)

NIC :Pengelolaan asam basa (acid base management)

1. Jaga kepatenan akses intravena2. Jaga kepatenan jalan nafas3. Monitor analisa gas darah, serum dan elektrolit

urin4. Monitor status hemodynamic (CVP, MAP, PAP,

PCWP)5. Posisikan pasien untuk dapat bernafas secara

adekuat (semi fowler)6. Monitor tanda dan gejala gagal nafas (PaO2

rendah, PaCO2 tinggi, penggunaan otot pernafasan tambahan, kelemahan)

7. Monitor pola nafas8. Monitor sirkulasi jaringan (PaO2, SaO2, Hb dan

cardiac output)9. Monitor hasil laboratorium (GDA, urin dan

serum)10. Monitor status neurologi

Terapi oksigen:1. Jaga kepatenan jalan nafas.2. Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim

medis3. Siapkan peralatan oksigenasi.4. Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi

dan konsentrasi berapa x/mnt.5. Monitor efektifitas terapi oksigenasi.6. Observasi adanya hypoventilasi.

7. Monitor adanya keracunan Oksigenasi.8. Monitor keselamatan pasien selama

membutuhkan oksigenasi9. Anjurkan pasien untuk berhenti merokok.

Monitor pernafasan Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan

paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya4 Kelebihan volume cairan b/d

- Mekanisme pengaturan melemah

- Asupan cairan berlebihan

- Asupan natrium berlebihan

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tercapai keseimbangan cairan dengan Kriteria hasil :

- Terjadi keseimbangan intake dan output cairan dalam 24 jam (5)

- berat badan stabil(5)- tidak ada asites(5)- tidak ada distensi vena jugularis(5)- tidak ada edema perifer(5)- tidak ada mata cekung(5)

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

- kelembaban kulit dalam batas normal(5)

- membran mukosa lembab(5)- elektrolit serum dalam batas

normal(5)- nilai hematokrit dalam batas

normal (5)

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d- penyakit kritis- takut kematian atau

kecacatan- perubahan peran dalam

lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan cemas terkontrol dengan Kriteria hasil :

1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas (5)

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas (5)

3. Vital sign dalam batas normal (5)4. Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan (5)

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d Tirah Baring atau

imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat mentoleransi aktifitasnya dengan criteria hasil sebagai berikut:

1. Saturasi oksigen dalam batas normal 95-100% (5)

2. Nadi dalam batas normal 60-100 x/mnt (5)

NIC :Manajemen energi Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan

dipertahankan. 3. RR dalam batas normal 16-24 x/mnt (5)

4. TD sistolik normal 90-140 mmHg (5)

5. TD diastolic normal 60-90 mmHg (5)

6. Warna kulit dalam batas normal (5)7. Hasil EKG dalam batas normal (5)8. Usaha nafas terhadap peningkatan

aktivitas dalam usaha normal (5)

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Terapi aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7 Kurang pengetahuan b/d - keterbatasan kognitif- interpretasi terhadap

informasi yang salah- kurangnya keinginan

untuk mencari informasi- tidak mengetahui

sumber-sumber

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengetahui tentang proses penyakitnya : Klien familier dengan nama

penyakitnya (5) Klien dapat mendeskripsikan proses

penyakitnya (5)

Mengajarkan proses penyakitnya : Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya Jelaskan patofisiologi penyakitnya dan bagaimana

hubungannya dengan anatomi dan fisiologinya Deskripsikan tanda dan gejala dari penyakitnya Jelaskan pada pasien bagaimana mengelola gejala

ytang timbul Deskripsikan proses penyakitnya

informasi. Klien dapat mendeskripsikan faktor penyebab dari penyakitnya (5)

Klien dapat mendeskripsikan faktor risiko (5)

Klien dapat mendeskripsikan efek samping dari penyakitnya (5)

Klien dapat mendeskripsikan tanda dan gejala (5)

Klien dapat mendeskripsikan komplikasi mungkin terjadi (5)

Klien dapat mendeskripsikan cara pencegahan komplikasi (5)

Identifikasi faktor penyebab penyakitnya Jelaskan tentang kondisi penyakit pasien saat ini Diskusikan gaya hidup yang harus dirubah untuk

mencegah komplikasi atau kekambuhan penyakitnya Diskusikan rencana terapi yang akan dijalani pasien Jelaskan komplikasi yang bisa muncul Anjurkan pasien untuk mengontrol risiko Anjurkan pasien segera ke pelayanan kesehatan

ketika muncul gejala yang sama

Ket erangan Penilaian NOC :

1. sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan

2. banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/ jarang menunjukkan

3. cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup adekuat/kadang-kadang menunjukkan

4. membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering menunjukkan

5. konndisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan