SKENARIO 1

RUANG 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT 2012

Kasus 1

Seorang laki-laki 27 tahun dibawa ke ruang gawat darurat denganpenurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum MRS.Penurunan kesadaran bersifat progresif dalam satu hari. Setelahpenderita terlihat seperti mengantuk dan mulai berbicarakacau, penderita mengalami kejang kelonjotan seluruh tubuhdengan mata mendelik ke atas. Sampai saat MRS kesadaran tidakpernah pulih sempurna dan kejang sudah dialami tiga kali denganpola yang sama.Ada riwayat demam tinggi empat hari dan nyeri kepala yangmenghebat sekitar tiga hari disertai muntah.Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80mmhf, nadi 92x/menit, penafasan 24 x/menit dan suhu badan39,2oC. Terdapat otore di telinga kiri. Hasil pemeriksaan fisik umumlain tidak ada yang penting.

Pada pemerikssaan neurologis ditemukan GCS E3M5V4 = 12.Pupil isokor, diameter 3,5 mm/3,5 mm, reflex cahaya langsungdan tidak langsung, baik di kedua mata, tanda rangsanganmeningeal positif tidak ditemukan kesan paresis saraf-sarafotak, tidak ditemukan kesan hemiparesis pada pemeriksaanstatus motorik refleks, refleks fisiologis masih ++ tanpa reflekspatologis.

Hasil pemeriksaan laboratorium awal ditemukan hemoglobin11 gr/dl, leukosit 18.700/mm3, dan trombosit257.000/mm3, tes fungsi ginjal, tes fungsi liver, elektrolitserum dan glukosa darah sewaktu masih dalam batas normal.Pemeriksaan foto toraks PA tidak memperlihatkan kelainan.

Kalimat Kunci

• Wanita, 27 tahun

• Penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit

• Ada riwayat demam tinggi dan nyeri kepalahebat

PEMBAHASAN

Anamnesis

• Identitas pasien

• Keluhan utama

• Nyeri Kepala :

– Sejak kapan?

– Dibagian kepala sebelah mana?

– Bagaimana sifat nyeri?

– Frekuensinya?

– Timbul mendadak atau bertahap?

Anamnesis

• Kejang– Sejak kapan?– Apakah pernah mengalami kejang sebelumnya? – Apakah kejang di bagian tubuh tertentu atau

seluruhnya? – Bagaimana frekuensinya? Lamanya kejang ? – Bagaimana kesadaran pasien saat kejang? – Apakah kejang saat ada aktivitas atau pada saat

istirahat? – Apakah kejangnya pada saat pasien dalam keadaan

demam atau tidak?

Anamnesis

• Penurunan kesadaran pasien

– Apakah pasien mengalami penurunan kesadaransecara cepat atau perlahan? Apakah sebelumnyapernah mengalami penurunan kesadaran serupa?

• Demam

– Sejak kapan?

– Suhu tubuh yang mendadak tinggi atau perlahan?

– Adakah keluhan penyerta seperti : menggigil? berkeringat, dll?

Anamnesis

• Keluhan penyerta

– Adakah gejala penyerta Fotofobia, kakukuduk, mual, muntah, mengantuk, atau bingung?

– Saat kapan saja terjadi muntah? Frekuensinyabagaimana? Bercampur darah atau tidak?

– Otore sejak kapan? Apakah hilang timbul ataukahterus menerus?

– Ada batuk atau tanda-tanda ISPA lainnya?

– Adakah bagian tubuh yang tiba-tiba melemah?

Anamnesis

• Riwayat penyakit terdahulu

– Apakah pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya?

– Trauma kepala berat, infeksi telinga, atausinusitis?

• Riwayat penggunaan obat-obatan dan alergi

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital Inspeksi Auskultasi

TensiNadiRespirasiSuhu

Pupil isokor atau anisokor Konjunctiva anemis

(ada/tdk) Sklera ikterik

(ada/tdk)Otore ada/tdkOedem ada/tdk Kulit kemerahan ;

kulit kering ; berkeringat ada/tdk

Bunyi napas tambahan ada/tdk

PengkajianFungsi

Serebral

Observasi penampilan

Tingkah laku

Nilai gaya bicaraEkspresi wajah

aktivitas motorik

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Neurologis

Glasgow Coma Scale (Kuantitaif)

Mata

Respons Verbal (Bicara)

Respons Motorik (Gerakan)

Rangsang Meningeal Kaku kuduk

Kernig sign

Brudzinski sign

Lasegue

Saraf Kranialis

Kesadaran

Kesadaran

Tingkat Kesadaran

Kompos Mentis

Somnolen

Stupor

Semi koma

Koma

Kasus:Kesadaran tidakpulih sempurna

Glasgow Coma Scale

Mata -Eye (E) Motorik (M) Verbal (V)

Spontan: 4 Dengan diajak

bicara: 3 Dengan

rangsangannyeri: 2

Tidakmembuka: 1

Sesuai perintah: 6Terhadap rangsang nyeri

Gerakan normal: 5 Fleksi cepat , abduksi

bahu (reaksi): 4 Fleksi lengan dengan

adduksi bahu: 3 Ekstensi

lengan, adduksi, endorotasi bahu, pronasilengan bawah: 2 Tidak ada gerakan: 1

Orientasi baik: 5 Jawaban kacau:

4 Berkata tidak

sesuai: 3 Hanya

mengerang: 2 Tak ada suara: 1

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk kepala ditekuk, tangan yang lain diletakkan di atas dada, perhatikan adanya tahanan. Tahanan +

Kernig Paha fleksi sampaimembuat sudut 90 . Tungkai bawahdiekstensikan sampai membentuksudut>135 . Tahanan dan rasa nyeripada sudut sudut<135 +

Lasegue Salah satu tungkai diangkat lurus dengan fleksi dipersendian panggul. Tungkai lain lurus. Normal : Dapatmencapai sudut 70 sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila rasa sakit dan tahanan pada <70 +

Rangsang Meningeal

Brudzinski I TandaLeher

Brudzinski II Tungkai Kontralateral

• Tungkai yang akandirangsang difleksikan padasendi lutut.

• Tungkai atas diekstensikanpada sendi panggul.

• Gerakan reflektorik berupafleksi tungkai kontralateralpada sendi lutut danpanggul +

Saraf Kranial

NERVUS OLFAKTORIUS ( N I) Penghidu

NERVUS OPTIKUS ( N II ) tajampenglihatan, warna, lapang pengelihatan, fundus(funduskopi)

NERVUS III, IV, VI Kedudukan bola mata, gerakanmata sesuai perintah, fungsi & reaksi pupil

NERVUS TRIGEMINUS (N V) fungsi motorik(menggigit, membuka mulut) dan sensorik(nyeri, suhu, raba)

Saraf Kranial

NERVUS FASIALIS ( N VII) motorik dan sensorik

NERVUS VESTIBULOKOKLEARIS ( N VIII) bisik, garputala, schwabach, weber, romberg

Nervus Glosofaringeus (IX) & Nervus Vagus (X) motorik(menelan, fonasi suara, sekresi kelenjar ludah), sensorik(reflek muntah, pengecapan)

Saraf Kranial

Nervus Aksesorius (N XI) Fungsi sternokleidomastoideusFungsi trapezius

Nervus Hipoglosus (N XII) inspeksi lidah (deviasi)

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah– Sel-sel darah, kadar elektrolit, LED

• Pungsi Lumbal– Dilakukan untuk menilai CSS biasanya pada

segmen L4-L5. Tidak dilakukan pada pasiendengan tekanan tinggi intrakranial (TTIK)

• Analisis Cairan Serebrospinal (CSS)– Menilai tekanan CSS, kekeruhan CSS (infeksi

bakterial), leukosit, protein, dan glukosa.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan mikrobiologi

– Untuk mengidentifikasi etiologi. Bisa dilakukankultur darah/hidung/telinga ataupun urin.

• CT-scan

– Untuk melihat lokasi lesi intrakranial.

• Kekeruhan CSS terjadikarena infeksi bakteri dimeningen.

• Peningkatan konsentrasiprotein (1-5 gr/dl)

• Mengidentifikasietiologi

Diagnosis Banding

• Menigitis

• Abses Serebri

• Malaria serebral

Etiologi

• Streptococcus pnemoniae

• Neissera meningitidis

• Staphilococcus aureus

• Haemophilus influenza

Faktor Resiko

• Usia

• Lingkungan

• Infeksi Sistemik

• Trauma Kepala / Pembedahan

Epidemiologi

Insidens :

• Bervariasi sesuai etiologi yang spesifik.

• Diperkirakan lebih tinggi dinegara berkembang karenarendahnya layanan pencegahan, seperti vaksinasi.

• Di negara berkembang terjadi 10 kali lipat

• Tertinggi pada anak < 5 thn & dewasa >60 thn

• Pria -> 3.3/100,000 populasi dan wanita -> 2.6/100,000 populasi

Patofisiologi

Agen penyebab(bakteri)

Masuk SSP melaluip.darah & Blood Brain

Barrier

Migrasi ke lapisansubarakhnoid

Menyerangmekanisme

petahanan tubuh danbereplikasi dalam CSS

Respon inflamasi dipiameter, arakhnoid

dan CSS

CSS mengalamikekeruhan dan

terbentuk eksudat

Eksudat yang purulenakan terkumpul

dalam cairan otak

Inflamasi dan edema lebih lanjut sel

meningeal

Terjadi perubahanfisiologis intrakranial

Penatalaksanaan

Pemberian Antibiotik

Kortikosteroid

Terapi Operatif

Pengobatan Simptomatik

I. AntibiotikUsia Bakteri

PenyebabAntibiotika

7-50 TAHUN S. pneumoniaeN. meningitidesL.monocytogenes

* Cefotaxime/ ceftriaxone + Ampicilin* Chloramfenicol + Trimethoprim/sulfamethoxazole.Bila prevalensiS.pneumonia resistencephalosporin > 2% diberikan: * Cefotaxim/ ceftriaxone + Vancomycin* Chloramfenicol/ Clindamycin/meropenem

II. Kortikosteroid

Efek anti inflamasi dari terapi steroid dapat

• Menurunkan edema serebri

• Mengurangi tekanan intrakranial

Pemberian steroid dapat menurunkan penetrasiantibiotika ke dalam abses.

III. Terapi Operatif

• Pendekatan mastoidektomi harus dapatmenjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi radikal.

IV. Pengobatan Simptomatik

• IV : 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis

• Rectal 0.4 – 0.6/mg/kg/dosisDiazepam

•5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Fenitoin

•10 mg/kg/dosis.Parasetamol atau salisilat

Pengobatan Simptomatik

Manitol

Hiperventilasi

MenurunkanTIK

Komplikasi

Edema Serebri

Ventrikulitis

Hidrosefalus

D I C

Meningitis Berulang

Prognosis

Jika segera diberikan pengobatan, makajumlah penderita yang meninggal mencapaikurang dari 10%. Tetapi jika diagnosismaupun pengobatannya tertunda, makabisa terjadi kerusakan otak yang menetapatau kematian, terutama pada anak yangsangat kecil dan usia lanjut.

Prognosis bergantung pada :

Usia Penyebab

Lama sakitsebelum

mendapatpengobatan

Jenis dan dosisantibiotik yang

diberikan

Berat ringannyainfeksi

Adanya danpenanganan

penyakit

FOLLOW UP

1. Kontrol keadaanumum, nadi, respirasi, tekanan

darah, dan kejang.2. Pantau pemberian obat

3. Cegah jangan sampai terjadikerusakan lebih

lanjut/mengurangikomplikasi/jangan sampai

rekuren

4. Konsul ke spesialis saraf & rehab medik

Pencegahan

Primer Sekunder Tersier

Vaksinasi & Kemoprofilaksis Kurangi kontaklangsung denganpenderitaTingkatkankebersihanperorangan

Diagnosis dini danpengobatansegera Kenaligejala awal

Mengurangikelemahandan kecacatanakibatmeningosnsefalitis.

Arigatou Gozaimasu