REFRAT PENYAKIT DALAM

PENDEKATAN DIAGNOSIS PENURUNAN KESADARAN

DOSEN PEMBIMBING :

Dr. H. HUSNI ADNAN, SpPD

DISUSUN OLEH :

SITI MASITOH (110.2008.243)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIERENG

KOTA SUBANG

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan atas rahmat dan hidayah kepada Allah SWT,

sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “Pendekatan Diagnosis

Penurunan Kesadaran” sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian di kepaniteraan

penyakit dalam di Rumah Sakit Daerah Umum Ciereng Subang.

Terwujudnya referat ini adalah berkat bantuan dan dorongan berbagai pihak. Dalam

kesempatan ini, saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada

pembimbing saya, Dr. H. Husni Adnan, SpPD yang telah banyak memberikan masukan dan

meluangkan waktu untuk membimbing saya. Terima kasih kepada keluarga atas doa dan

dukungannya, serta teman-teman sejawat yang sedang menjalani kepaniteraan klinik di

RSUD Ciereng Subang.

Penulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya

mengharapkan kritik dan saran, sehingga penulisan ini dapat lebih baik sesuai dengan hasil

yang diharapkan. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran di

kepaniteraan penyakit dalam pada khususnya.

Subang, 15 Januari 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................................................2

Daftar Isi...........................................................................................................................3

BAB I Pendahuluan..............................................................................................4

BAB II Tinjauan Pustaka.......................................................................................5

A. Definisi penurunan kesadaran…………………………………………...5

B. Etiologi penurunan kesadaran...................................................................5

C. Klasifikasi penurunan kesadaran...............................................................6

D. Patofisiologi penurunan kesadaran............................................................7

E. Menentukan Penurunan kesadaran………………………………………7

F. Diagnosis penurunan kesadaran……………………………...………….9

G. Diagnosis banding penurunan kesadaran ……………………………....12

H. Tatalaksana penurunan kesadaran………………………………………15

BAB III Daftar Pustaka…………………………………………………………..17

3

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering dijumpai dalam

praktik sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan

organ, seperti otak, jantung, ginjal, dan hepar. Oleh karena itu diperlukan pendekatan

diagnostik yang baik untuk menentukan kelainan organ yang mendasari penurunan

kesadaran. Hal ini sangat penting bagi dokter pelayanan primer agar dapat menegakkan

diagnosis dengan tepat dan memberikan tatalaksana yang sesuai bagi pasien.

Makalah diskusi kasus ini dibuat dalam rangka menyajikan suatu kondisi yang

berhubungan dengan topik penurunan kesadaran. Diharapkan melalui sajian kasus ini,

mahasiswa dapat memiliki gambaran pendekatan diagnosis dan terapi pada pasien dengan

penurunan kesadaran. Pendekatan diagnosis diarahkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis,

dan pemeriksaan penunjang yang tepat dan terarah.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,

2001). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti

tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan

respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan

sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun

lingkungannya (Padmosantjojo, 2000).

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi

yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common

pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan

mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan

kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan

kegagalan seluruh fungsi tubuh (Harris, 2004).

II. Etiologi Penurunan Kesadaran

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan

penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “SEMENITE“ yaitu :

a) S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

b) E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

c) M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

d) E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5

e) N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

f) I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan

penurunan kesadaran

g) T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

h) E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan

penurunan kesadaran.

(Harsono , 1996)

III. Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan

fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai

dengan kelainan fokal.

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

Gangguan iskemik

Gangguan metabolik

Intoksikasi

Infeksi sistemis

Hipertermia

Epilepsi

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

Perdarahan subarakhnoid

Radang selaput otak

Radang otak

Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

Tumor otak

Perdarahan otak

6

Infark otak

Abses otak

IV. Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran pada pasien stroke apabila yang diserang batang otak.

Pasien akan mengalami gangguan pada fungsi kesadaran, pernafasan dan aliran darah

ke otak menurun. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi kesadarannya maka

akan terjadi penurunan tingkat kesadaran, hal tersebut dapat mengakibatkan apatis

sampai dengan koma. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi pernafasan

salah satu akibatnya dapat menyebabkan penurunan kecepatan bernafas dan pola

bernafas menjadi irregular.

Apabila yang mengalami aliran darah maka aliran darah yang menuju ke otak

menurun, suplai darah menjadi menurun, sehingga menyebabkan anemia dan Hb

menjadi menurun, sehingga suplai O2 juga menurun dan terjadi hipoksia. Selain itu,

gangguan yang terjadi pada batang otak juga akan mengalami kompensasi intracranial

yang gagal sehingga terjadi peningkatan TIK (Tekanan Intra kranial). Dengan gejala

sakit kepala hebat, mual dan papil edema.

V. Menentukan Penurunan Kesadaran

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang

digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma

dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan

kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma

Glasgow3.

A. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca

indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh

rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam

keadaaan awas dan waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk,

mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, 7

masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah

dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua

kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri

secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan

primitif.

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang

apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara,

maupun reaksi motorik.

B. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan / Mata (E),

Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai

terendah 3 dan nilai tertinggi 15.

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri

E3 membuka mata dengan rangsang suara

E4 membuka mata spontan

Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)

V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)

8

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Interpretasi hasil penghitungan GCS :

Compos Mentis : 14 - 15

Somnolen : 11 - 12

Stupor / Sopor : 8 - 10

Koma : < 5

VI. Diagnosis Penurunan Kesadaran

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:

Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut

didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada

bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat

trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan

kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam

mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun.

Pemeriksaan fisik umum

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan

tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya

aritmia.

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan

penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell

yang disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit9

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati

dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan

trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati

atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika

kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan

auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,

kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks / abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif

dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi

derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

Umum

1. Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

2. Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

3. Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama

(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

1. Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)

2. Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil

Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

1. Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik

(-), dicurigai suatu koma metabolik

2. Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

10

3. Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat

kolinergik.

4. Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

5. Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi

global, keracunan barbiturat.

Funduskopi

Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)

Refleks okulo vestibuler

Refleks kornea

Refleks muntah

Respons motorik

Refleks fisiologik dan patologik

Menilai reflek-reflek patologis :

a) Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda

yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi

kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar

b) Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada

bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi

M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.

Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan

traktus corticulspinal

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah,

juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati,

faal ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG,

foto toraks dan foto kepala.

11

VII. Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran

A. Intracranial ( plegi/kelumpuhan, muntah)

Vaskularisasi

Infark :

penurunan Kesadaran terjadi cepat (onset pendek)

Plegi-plegi

Pupil edema

Perdarahan :

Iritabel

Nyeri kepala

Kejang

Infeksi (demam, nyeri kepala, leukositosis)

Meningitis :

Penurunan glukosa

Encephalitis :

Ataksia

Tremor

Glukosa normal

Abses/epiema subdural :

Peningkatan TIK

Kelainan fokal

Tumor (peningkatan TIK)

B. Extrakranial

12

Gangguan vaskuler

Syok :

Hipotensi

Multiple organ failure

Hipertensi Enchelopati :

Muntah

Hemiparase

Nyeri kepala

Peningkatan tekanan darah

Infeksi/sepsis

Irritable

Kejang

Hiper/hipotermi

Metabolic

Hipoglikemi :

Pucat

Tremor / kejang

Keringat

Takikardi

Ketoasidosis diabetic :

13

Pernafasan kusmaul / octostatik

Polifagi

polidipsi

Hiper/hiponatremia :

Riwayat diare dengan dehidrasi

Edema

Kejang

Uremia / gagal ginjal :

Udema

Hipertensi

Disaritmia

Dekompensasi kordis

Sindroma Reye :

Muntah

Dilatasi pupil

Riwayat ISPA

Apnea breathing

Obat – obatan

Sesak nafas

Trauma

VIII. Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran

14

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,

pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua

komponen utama yaitu umum dan khusus.

Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi

bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial

yang meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai

dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah

aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin

100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis

opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai

kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

Khusus

Pada pasien dengan herniasi

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30

mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-

20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10

mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti

epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

15

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan

pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang

sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan

perdarahan subarakhnoid.

16

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono.1996.Kapita Selekta Neurologi.Yogyakarta:Gadjah Mada University Press

2. Doengoes, Marilynn, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made

Kariasa dan Ni Made S.EGC:Jakarta

3. Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU.

Hal 85-87.

4. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7

5. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology

and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81

6. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal

119-123

17