ROPIVACAIN

STEREOSPESIFICITAS DAN STRUKTUR

Ada dua enantiomers yang berbeda bentuk konfigurasinya, seperti kanan- dan kiri-sarung tangan,dan sekarang hadir sedikit sama racemic solution.Mereka terlihat aktif dan dapat berubah dengan efek rotasi pada permukaan datar dari polarize ringan ke dalam dextrorotary [clock wise rotation(R+) atau levorotory [ clockwise rotation(S-)] stereoisomers. Daya psikochemical dari dua enantiomeric molekul dapat dikenali, tetapi dua enantiomer dapat mempunyai substansi yang berbeda dari kebiasaan afinitas mereka untuk lokasi aksi atau lokasi langsung dalam membangkitkan efek samping. R(+) dn S(-) enantiomers dari anesthetic lokal telah menunjukan perbedaan affinity untuk ion channel yang berbeda untuk sodium, potassium, dan calcium;Hasil penurunan yang signifikan pada central nervus system (CNS) dan cardiac toxicity (cardiotoxicity) dari S(-)enantiomer dibandingkan dengan R(+)enantiomer.[2]

Kemajuan teknologi yang dibuat sangat mungkin berkembangnya Ropivacain dilihat sebagai S(-) enantiomers murni dari parent chiral molekul provicain. Hal tersebut dimiliki oleh group anaestetics lokal, pipecoloxylidides dan mempunyai group propyl pada atom piperidin nitrogen dibandingkan bupivacain, yang mempunyai group butyl.[3]

MEKANISME AKSI

Ropivacain menyebabkan reversible inhibisi dari sodium ion influx, dan dengan demikian terjadi blok konduksi impuls pada serat syaraf.[1] Aksi ini berpotensi tergantung dosis inhibisi daripotasium channel.[4] Ropivacain kurang lipophilic dibanding bupivacain dan mungkin kurang menembus myelin motor fibres yang besar; dia juga mempunyai pengaruh pada transmisi nyeri syarafA β C daripada Aβ fibers,yang terlibat dalam fungsi motorik.

FARMAKODINAMIK

Efek CNS dan cardiovascular

Ropivacain kurang lipophilic disbanding bupivacain dan karenaitu , bersama dengan stereoselective properties,[5]berkonribusi untuk ropivacain mempunyai arti yang besar permulaan untuk cardiotoxicity dan CNS toxicity disbanding bupivacain pada binatang percobaan[5,6] dan sukarelawan kesehatan.[7]

Rendahnya lipophilicity dari ropivacain dibandingkan bupivacain saling berhubungan dengan lebih sedikit efek cardiodepresan dan juga isomer bupivacain daripada isomer bupivacain pada binatang percobaan.[5]

Efek Cns lebih cepat muncul daripada symtoms cardiotoxic selama intravenous(IV) infuse pada anaesthesi lokal (10mg/min dar ropivacain atau bupivacain) pada relawan dan infus dihentikan pada saat itu.Peruban signifikan dalam fungsi jantung termasuk kontraktilitas, waktu konduksi/hantar dan QRS lebar muncul,dan peningkatan QRS melebar ditemukan menjadi berkurang secara signifikan dengan ropivacain daripada dengan bupivacain.[8,9]

EFEK LAIN

Ropivacain telah diketahui menghentikan platelet aggregation dalam plasma pada konsentrasi 3.75 dan 1.88 mg/ml (0.375% dan 0.188%),yang sesuai yang akan muncul dalam ruang epidural selama dilakukan infuse.[10] Seperti anaesthesi lain, ropivacain mempunyai aktivitas antibacterial in vitro, penghentikan pertumbuhan dari staphylococcus aureus,[11,12] Escherichia colli,[11] dan Pseudomonas aeroginosa.[12]

FARMAKOKINETIK

Absorbsi dan distribusi

Konsentrasi ropivacain pada plasma tergantung total dosis obat yang diberikan dan jarak pemberian obat ,seperti halnya kondisi hemodinamik dan sirkulasi dari pasien dan vascularisasi tempat pemberian obat.[13]

Ketika ropivacain diberikan secara intravenous ,farmakokinetiknya linear dan dosis proposional diatas 80 mg.[13] Absorbsi dari ropivacain 150 mg dari ruang epidural secara komplitdan biphasic. Mean half-life dari fase initial mendekati 14 menit,diikuti oleh fase rendah dengan mean absorbtion t½ mendekati 4.2 jam.Ropivacain berikatan dengan protein plasma pada batas 94%, terutama untuk α1-acid glycoprotein.Konsentrasi total plasmakosentrasi meningkat selama berlangsungnya epidural infuse dari ropivacain[13,14] hal ini disebabkan peningkatan derajat ikatan protein dan yang kemudian menurunkan clearance dari bupivacain.[14]

Ropivacain dengan cepat melintasi placenta selam pemberian epidural selama section caesaria menghasilkan keseimbangan yang mendekati sempurna pada sebagian kecil ropivacain bebas dalam sirkulasi ibu dan fetus.[15] Meskipun total konsentrasi plasma dari ropivacain rendah dalam sirkulasi fetus daripada sirkulasi ibu,mencerminkan ikatan dari ropivacain α1-acid glycoprotein, yang lebih kental pada plasma ibu daripada fetus.

Metabolisme dan ekskresi

Ropivacain dimetabolisme dengan luas dalam hati,predominan dengan aromatic hydroxylation menjadi 3-hydrocy-ropivacain dengan cytocrome P450 (CYP) 1A2 dan N-dealkylation menjadi 2,6-pipecolocylidide dengan CYP3A4.[16,17] Ginjal adalah organ ekskresi utama dari ropivacain, terhitung 86% dari ekresi obat dalam urine setelah pemberian dosis single intravenous. Mempunyai Mean±SD terminal half-life 1.8±0.7 jam dan 4.2±1.0 jam setelah pemberian intravenous dan epidural,berturut-turut.

Potensi relative

Adanya korelasi yang tepat antara lipid solubility pada anastetic lokal dan berpotensi dan toxicity. Berdasarkan penelitian minimum local concentration anaesthetic (MLCA),berdasarkan efektifitas analgesesia dalam 50 % pasien) ropivacain mempunyai potensi yang sama dengan bupivacain pada dosis yang tinggi (contoh dosis yang diwajibkan untuk peripheral nerve block untuk surgical anaesthesia),

ropivacain kurang poten daripada bupivacain dan levobupicain pada dosis rendah,seperti yang digunakan untuk epidural atau intrathecal analgesia.Menyediakan anaesthesia atau analgesia untuk sebagian besar pasien sangat relevan secara klinisdaripada MLAC dan dosis tinggi digunakan pada prakteknya ,potensi yang berbeda ini tidak selalu nyata.

Toleransi

Reaksi untuk karakteristik ropivacain berhubungan dengan amide-type local anaesthetics

a. Pada dewasaRopivacain secara umum mempunyai toleransi yang baik tanpa peduli rute pemberian.[13]Persedian data analisis dari controlled clinical trials adverse events yang muncul >5% pasien yang meneriam ropivacain 0.125-1% melalui pemberian pada rute yang berbeda-beda untuk pembedahan ,melahirkan ,section caesaria,postoperative pain managemen,peripheral nerve block,lokal infiltrasi (n=1,661)dimana hipotensi(32%),nausea(17%), vomiting(7%),bradikardy(6%) dan sakit kepala (5%).[13] Kejadian ini akibat nerve block dan muncul dengan insiden yang sama pada pasien (n=1433) yang menerima bupivacain 0.25-0.75% untuk indikasi yang sama(masing-masing 29%,14%,6%,5% dan 5%).[13]Pemberian ropivacain pada epidural untuk pembedahan umum menhasilkan dosis-tergantung hasil keburukan yang sama untuk diamati dengan dosis yang sama dari bupivacain.[13]Pengaruh ropivacain –mengurangi symptom cardiovascular kemungkinan berhubungan dengan usia;[18] Pasien umur>61 tahun yang menerima epidural ropivacain 1% mempunyai akibat yang signifikan tinggi pada bradicardia ([58%] vs [15%] pasien umur 41-60 tahun; P=0.005) dan hypotensi ([74%] vs [20%] pasien umur 18-40 tahun; P=0.002).[18]Kejadian cardiovascular juga berhubungan dengan toxicity karena suntikan IV tiba-tiba atau absobsi massive dari peripheral nerve block.

b. Pada anak-anakRopivacain secara umum mempunyai toleransi yang baik pada pasien anak-anak dari umur 1 bulan sampai 15 tahun tanpa peduli rute pemberian.[19] Keseluruhan pengaruh kejadian yang merugikan dihubungkan dengan ropivacain muncul menjadi rendah,[19] dengan nausea dan/atau vomiting hamper sering muncul.[19]

c. Paparan terhadap fetus dan neonatesRopivacain secara umum mempunyai toleransi yang baik pada fetus dan neonates mengikuti penggunaan regional anaesthesia pada wanita yang akan menjalani section caesaria atau selama proses melahirkan .[13] Umumnya fetus atau neonates kejadian yang merugiakn dengan bupivacain adalah fetal bradikardi (12%), neonatal jaundice (8%),dan komplikasi neonatal non spesifik (7%). Kejadian ini muncul dengan frekwensi yang sama denganbupivacain (masing-masing 12%,8%,dan 7%)Berdasarkan meta-analysis dari enam double-blind trial,ropivacain tidakberpengaruh pada neonatal neurological dan adaptive capacity (NAC) score 2 jam setelah dilahirkan,sampai 24 jam setelah dilahirkan, total NACscore signifikan tinggipada neonates yang ibunya telah menerima ropivacain daripada bupivacain (P<0.05).[20]PERBANDINGAN CARDIOTOXICITY DAN CNS TOXICITY PADA BUPIVACAIN

Kejadian cardiotoxicity dan CNS toxicity sebagai hasil dari kelalaian injeksi IV dari ropivacain muncul sedikit.[21] Berdasarkan persedian data analisis dari ≈ 3000 pasien dalam 60 penelitian klinis,Akibat kemungkinan yang terjadi secara kebetulan pada injeksi IV dari ropivacain adalah ≈ 0.2%(enam pasien) dan hanya satu pasien mengalami convulsi; tidak ada pasien menunjukan symptom cardiotoxicity.[21]Convulsi lokal anaesthethic dosis dari bupivacain dan ropivacain sedang diteliti pada model binatang yang berbeda; bupivacain mempunyai 1.5-2.5-batas terendah dari convulsi ketika dibandingkan dengan ropivacain.Berdasarkan penelitian dari binatang dan relawan, dapat disimpulkan bahwa bupivacain sepertinya sedikit neurotoxic dan cardiotoxic daripada bupivacain.

INTERAKSI OBATRopivacain seharusnya digunakan dengan sikap hati-hati pada pasien yang menerima lokal anaesthetic lain atau bahan stukturnya berhubungan dengan amide-tipe lokal anaesthetics,sejak efek toxic dari obat-obat ini sebagai bahan tambahan.Cytochrome P4501A2 metabolisis ropivacain menjadi 3-hydroxy ropivacain,metabolic utama.Dengan demikian ,inhibitor kuat dari cytochrome P451A2,seperti fluvoxamine,memberikan dengan serentak selama pemberian bupivacain ,dapat saling mempengaruhi dengan ropivacain dan dengan demikian menyebabkan peningkatan ropivacain plasma level. Sikap hati-hati harus dilatih ketika pemberian bersamaCYP1A2 inhibitor.Interaksi yang mungkin dengan obat diketahui akan dimetabolisme oleh CYP1A2 melalui competitive inhibition seperti theophyline dan imipramine kemungkinan juga muncul.[22]

DOSISDosis yang direkomendasikan untuk ropivacain dalam bermacam indikasi dan prosedur dirangkum dalam tabel 1

Tabel 1 dosis yang direkomendasian untuk ropivacain pada dewasa dan anakT A B E LAPLIKASI KLINISBeberapa percobabn klinis dinilai efektifitasnya dari ropivacain untuk surgical anaesthesia,untuk nyeri melahirkan dan nyeri ostoperative pada dewasa dan anak. Obat pada mulanya dibandingkan dengan bupivacain atau levobupivacain. Ditahun sekarang ini, pengunaan ropivacain pada management dari nyeri kronik juga dievaluasi dengan cara yang berbeda-beda.

Surgical anaesthesiaPercobaan klinis meenunjukan bahwa ropivacain merupakan effective regional anaesthetic ketika pemberian melalui beberapa rute

Pemberian Epidural

Epidural ropivacain ,awal pemberian pada bagian lumbal, mempunyai efek anaesthetic untuk beberapa prosedur pembedahan. Jumlah terbesar dari penelitian epidural ropivacain pada section caesaria dan meskipunobat ini telah diselidiki sebagai bahan anaesthetic untuk prosedur abdominal atau gynecology,orthopedic dan vascular surgery, terbesar digunakan epidural ropivacain pada prosedur teakhir adalah untuk mengurangi nyeri post operative.

a. Secsio caesariaPercobaan klinis dari epidural anaestesia untuk section caesaria elektif ditandai bahwa ropivacain (0.75% atau 0.5%)[23] memberikan onset yang sama secara klinis dari sensory dan motorik block dibandingkan dengan bupivacain 0.5% [23]Median durasi dari analgesia didalam dermatomes relevan untuk pembedahan (T6-S3) adalah 1.7-4.2 jam untuk ropivacain dan 1.8-4.4 jam untuk bupivacain, tetapi median durasi untuk komplit motor block yang berarti lebih lama dibandingkan dengan ropivacain (2.5 vs 0.9 jam,P<0,05.[23]

b. Hip atau lower limb surgeryPada pasien yang akan menjalani lumbal epidural anaesthesia untuk lower limb surgery, ropivacain menghasilkan profil anaesthetic yang sama (dengan memperhatikan onset dari analgesia atau anaesthesia dan onset dari motor blokc) untuk levobupicain [24]atau bupivacain.[25] Dosis 25-ml dari ropivacain 0.5% atau bupivacain 0.5% juga menhasilkan median duration pada T10 sensory block dari 3.5 vs 3.4 jam, dan 15% vs 18% dari pasien dengan komplit motor block.[25]

Pemberian intratechal

Dosis tunggal dari 2-4ml dari 0.5%-2% larutan ropivacain telah menunjukan sedikit pengaruh dibandingkan bupivacain ketika pemberian intratecal dan pemberian secara umum dengan dosis besar dibandingkan bupivacain. Larutan hiperbarik dari ropivacain telah dibandingkan dengan larutan isobaric dari bermacam-macam prosedur obatdan umumnya dihasilkan onset yang lebih cepat dan pemulihan dari block. Meskipun larutan hiperbarik dari ropivacain muncul untuk menghasilkan lebih banyak block yang tidak dapat diprediksi,penyebaran dan durasi dari block dengan nyata bervariasi. Larutan hiperbarik dari ropivacain tidak dapat menguntungkan digunakan.Perbandingan percobaan pada pasien yang akan menjalani alektif section cesaria menerima ropivacain 12 mg, levobupivacain 8 mg atau bupivacain 8mg,semua dengan sufentanil 2.5µg menunjukan waktu yang sama untuk onset analgesia, tetapi durasi yang signifikan sedikit untuk pemulihan dari sensory dan motor block masih diamati dengan ropivacain dan levobupivacain sebagai perbandingan dengan bupivacain.[26] Pemberian yanang sama dari opioid menurunkan total dosis dari local anaesthesic yang dibutuhkan untuk anesthesia dan durasi yang signifikan lama dari komplit dan effektif analgesia tanpa perpanjangan waktu dari motor block.[27]

Dalam percobaan melibatkan pembedahan lengan bagian bawah durasi sensory bock dengan ropivacain 15 mg ditemukan sama dengan bupivacain 10 mg, dan motor block signifikan pendek, hal ini juga disarankan bahwa dalam milligram untuk dasar milligram, potensi dari ropivacain dibandingkan dengan bupivacain adalah 2-3 dengan memperhatikan sensory block dan setengahnya memperhatikan motor block.[28]

MANAGEMENT DARI NYERI POSTOPERATIVE

Dosis rendah dari local anaesthetic secara umum dibutuhkan untuk mengurangi nyeri postoperative dibandingkan untuk anaesthesia.

Pemberian Epidural

Ropivacain diberikan secara epidural ( melalui rute lumbal atau thoracic ) untuk nyeri postoperative diikuti abdominal ( bagian atas dan bawah), gynecology, orthopedic dan pembedahan lainnya.

a. Mengikuti pembedahan abdominalKeefektifan dari epidural ropivacain dibandingkan dengan morphin IV, epidural bupivacain, dan ropivacain dalam kombinasi dengan fentanyl.Ropivacain, dengan atau tidak dengan morphin, lebih efektif menghilangkan nyeri postoperative daripada morphin IV tunggal.[35]

b. Mengikuti pembedahan orthopedicPasien yang akan menjalani arthroplasty panggul yang signifikan lebih efektif mengurangi nyeri dengan epidural ropivacain dibandingkan dengan morphin IV (point utama) dan tambahan analgesia diberikan untuk beberapa pasien dalam kelompok morphin daripada kelompok ropivacain.[36]Pada pasien yang akan menjalani arthoplasty lutut,[37] mengurangi nyeri dengan epidural ropivacain 0.2% tidak efektif seperti bupivacain 0.2% dan meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompk beberapa pasien yang direkam dengan Visual analog scale (VAS) score>30 mm pada saat istirahat,beberapa pasien kelompok ropivacain dibandingkan kelompok bupivacain dilaporkan VAS score >30 mm untuk nyeri pada saat bergerak selam 8-24 jam setelah pembedahan. Meskipun, penelitian lain membandingkan ropivacain dengan bupivacain pada pasien yang akan menjalani arthoplasty panggul,[38] timbulnya sedikit signifikan dari moto blocj pda orang yng menerima ropivacain dibandingkan dengan efektif pengurangan nyeri yang sama diantara pengobatan pada kelompok dan kepuasan yang besar dari pasien.[38,39]

Nerve Blocks

a. Mengikuti upper limb surgery

Adanya pengurangan nyeri yang sama dengan ropivacain dan bupivacain,[40] meskipun kekuatan tangan kembali lebih cepat dan adanya sedikit paraesthesia dari jari pada pasien yang menerima ropivacain disbanding yang menerima bupivacain.[40] Pada 24 jam setelah block, kekuatan tangan ( point utama) menurun 48% pada yang mendapatkan ropivacain dan 66% yang mendapatkan bupivacain (P<0.05). Lebih lanjut,6 jam setelah tidak dilanjutkannya infuse, kekuatan tangan sepenuhnya kebali pada kelompok dengan ropivacain tetapi masih berkurang 25% pada kelompok buvipacain (P<0.05).[40]

b. Mengikuti lower limb surgery

Pasien yang mendapatkan kombinasi femoral dan sciatic nerve block[41] dengan ropivacain untuk memudahkan pembedahan kaki/tumit [41] sama atau lebih baik pengurangan nyeri postoperative dan durasi yang lama dari analgesia disbanding yang mendapatkan mefivacain.

Manegemen Nyeri Saat Melahirkan

Pemberian ropivacain secara epidural adalah efektif dalam mengurangi nyeri pada saat melahirkan. Hal ini direkomendasikan dengan pemberian 10-20 ml bolus dari ropivacain 0.2% dengan intermitten 20-30 mgmelalui injeksi atau continous epidural infuse dari ropivacain 0.2% (6-10ml/jam) untuk analgesia pada saat melahirkan. Effektivitas analgesic dari ropivacain adalah sama dengan atau agak kurang dibandingkan bupivacain. Perbedaan antara pengaruh pada saat persalinan ketika ropivacain dibandingkan dengan bupivacain juga tidak ditemukan hal yang signifikan.

Penambahan narkotik seperti fentanyl 2µg/ml pada larutan ropivacain 0.1% diberikan 10ml/jam swecara signifikan menurunkan konsentrasi dari anaesthetic lokal, seperti kwalitas dari analgesia adalah sama dengan ropivacain 0.2%- hanya larutan atau ropivacain 0.2% ditambah fentanyl 2µg/ml melalui infuse dengan kecepatan lambat 8ml/jam.[42] Penambahan adjuvant seperti clonidin juga secar signifikan meningkatkan durasi aksi dari ropivacain.

Pemberian intratechal ropivain seperti bagian dari kombinasi spinal epidural menghasilkan teknik yng sangat cepat dan efektifmengurangi nyeri pada saat melahirkan dengan sedikit berpengaruh pada motor block.[43]

Ropivacain dan Cronik pain managemen

Lierz et al. membandingkan analgesic,motor block, dan efek hemoodinmik dari single shot epidural injeksi dari ropivacain 0,2 % 10 mL dengan bupivacain 0.125% pad pasien yang menderita kronik low back pain mengikuti epidural analgesia berhubungan dengan physiotherapy.[44] Dalam penelitian yang lain, keefektifitasan profilaktis dari injeksi ropivacain pada pasien migrain telah diteliti selama waktu 12 minggu . Total pasien yang mengikuti penelitian ini ada 52 pasien. Point penting yang diperiksa adalah palpitasi dan injeksi seminggu dengan 10 mg ropivacain. Pada 9 pasien (17.3%),frekwensi serangan berkurang >50% dan dalam 19 kasus (36.5%), mengalami penurunan antara 11% dan 49%. Total dari 31 pasien (59.6%) dilaporkan banyak atau sangat banyak kemajuan setelah menyelesaikan waktu injeksinya. Poin utama inaktifasi dapat efektif berguna untuk mengurangi kadar dalam manegemen profilaksis dari migraine kepala yang hebat.[45]

Kesimpulan

Ropivacain adalah regional anaesthetic baik yang diizinkan efektif untuk surgical anaesthesia sangat baik untuk mengurangi nyeri postoperative dan saat melahirkan.Efektifitas dari ropivacain sama dengan bupivacain dan levobupivacain untuk peripheral nerve block dan, meskipun sedikit lebih potent dibandingkan bupivacain ketika diberikan pada epidural atau intrathecal,kesamaan dosis efektifitas sudah tidak dapat dipungkiri . Dosis adekuat secara klinis dari ropivacain muncul berhubungan dengan

berkurangnya pengaruh atau tingkat dari motor block dibandingkan bupivacain. Kemudian, ropivacain, dengan efektifitasnya ,kecendrunagan mengurangi motor block dan berpotensi mengurangi CNS toxicity dan cardiotoxicity, kemunculannya sangat penting untuk pilihan dalam regional anaesthesia dan management nyeri postoperative dan saat melahirkan.