ROLE PLAY

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APPENDICITIS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Sdr. A

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : L

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama, Suku / bangsa : Islam/ Jawa

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Malang

Nomor register : 12345

Diagnosa Medis : Appendicitis

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan saat ini

Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus

P : Nyeri semakin bertambah jika digunakan untuk bergerak

Q : Nyerinya seperti panas

R : Nyeri menyebar di epigastrik dan umbilicus

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri dirasakan terus-menerus, kadang hilang dan timbul

pada waktu yang lama

Demam

Mual, muntah

Anoreksia

b. Riwayat Kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sering menahan BAB

Suka makan pedas dan rendah serat

Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Klien tidak memiliki riwayat alergi apapun

c. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama.

Makanan yang biasa dikonsumsi keluarga sama dengan yang

biasa dikonsumsi oleh klien.

d. Hubungan dan peran

Ada pembatasan peran klien dalam sosial karena penyakitnya, klien

lebih jarang keluar rumah untuk bersosialisasi.

e. Mekanisme koping

Jika nyeri biasanya digunakan untuk tiduran atau dikompres hangat

f. Pola tata nilai dan kepercayaan

-

g. Fungsi kesehatan

Klien terbiasa untuk olahraga setiap minggu pagi (lari-lari), klien tidak

memiliki riwayat minum alkohol dan rokok

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum klien

Kesadaran : Compos Mentis

Ekspresi wajah, bicara, mood : Klien meringis kesakitan,

berbicara sedikit lemah

b. Tanda-tanda vital

Suhu : 37,5 0C

Nadi : 105 x/menit

Tekanan darah : 115/ 85 mmHg

TB : 175 cm

BB : 65 Kg

RR : 24x/menit

4. Pemeriksaan sistemik

a. Sistem kardiovaskular

Tidak ada JVP dan kelainan suara jantung

b. Sistem hematologi

Adanya peningkatan SDP: 13.000mcL3 ; LED: 16mm/hours

c. Sistem urogenital

-

d. Sistem musculoskeletal

Psoas Sign (+) Obturator Sign (+)

e. Sistem kekebalan tubuh

Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

f. Sistem integument

-

g. Sistem Gastrointestinal

Mulut : Mulut klien kering

Perut : Rebound Test (+) Rovsing’s Sign (+)

Klien tidak mengalami Diare

h. Pola tidur dan istirahat

Pada saat tidur klien beberapa kali terbangun karena nyeri yang

dirasakan

i. Pola aktivitas

Aktivitas klien jangkauannya berkurang karena nyeri yang dirasakan,

klien lebih banyak berbaring

j. Pola Aktivitas / istirahat

Malaise

k. Sirkulasi

Takikardi

l. Eliminasi

BU normal, Nyeri tekan (+), Nyeri Lepas (+)

m. Makanan / cairan

Pada klien ditemukan mual, muntah dan anoreksia

n. Nyeri / kenyamanan

Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat

berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney (setengah jarak antara

umbilicus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan,

bersin, batuk.

o. Keamanan

Demam = 37,5 0C

p. Pernapasan

Pernapasan dangkal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d mekanisme regulasi dan kehilangan

volume cairan aktif.

2. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

pengobatan b.d kurang informasi.

(analisa datanya mana?)….dilihat lagi apakah diagnosa yg muncul

sudah sesuai?/?????

C. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d mekanisme regulasi dan kehilangan

volume cairan aktif. (cek apakah sudah sesuai?)

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan 1X24 jam pemenuhan

keseimbangan cairan pada klien adekuat.

Kriteria hasil :

1. Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal (Berat jenis urin

dewasa berkisar pada 1.016-1.022 g/mL)

2. Tanda vital stabil

3. Membran mukosa lembab

4. Turgor kulit baik

5. Pengisian kapiler meningkat

6. Berat badan dalam rentang tidak turun atau bertambah drastic

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Pantau tanda vital, catat adanya

hipotensi (termasuk perubahan

postural), takikardia, takipnea,

demam. Ukur CVP bila ada.

1. Membantu dalam evaluasi derajat

deficit cairan/keefektifan penggantian

terapi cairan dan respons terhadap

pengobatan.

2. Pertahankan intake dan output

yang adekuat lalu hubungkan

dengan berat badan harian

2. Menunjukkan status hidrasi

keseluruhan.

3. Rehidrasi/ resusitasi cairan 3. Untuk mencukupi kebutuhan cairan

dalam tubuh (homeostatis)

4. Ukur berat jenis urine 4. Menunjukkan status hidrasi dan

perubahan pada fungsi ginjal.

5. Observasi kulit/membrane mukosa

untuk kekeringan, turgor, catat

edema perifer/sakral

5. Hipovolemia, perpindahan cairan,

dan kekurangan nutrisi mempeburuk

turgor kulit, menambah edema

jaringan.

6. Hilangkan tanda bahaya/bau dari

lingkungan. Batasi pemasukan es

batu.

6. Menurunkan rangsangan pada

gaster dan respons muntah.

7. Ubah posisi dengan sering berikan

perawatan kulit dengan sering,

dan pertahankan tempat tidur

kering dan bebas lipatan.

7. Jaringan edema dan adanya

gangguan sirkulasi cenderung

merusak kulit

Kolaborasi

1. Awasi pemerikasaan laboratorium,

contoh Hb/Ht, elektrolit, protein,

albumin, BUN, kreatinin.

1. Memberikan informasi tentang

hidrasi dan fungsi organ

2. Berikan plasma/darah, cairan,

elektrolit.

2. Mengisi/mempertahankan volume

sirkulasi dan keseimbangan

elektrolit. Koloid (plasma, darah)

membantu menggerakkan air

kedalam area intravascular dengan

meningkatkan tekanan osmotik.

3. Pertahankan puasa dengan

aspirasi nasogastrik/intestinal

3. Menurunkan hiperaktivitas usus dan

kehilangan dari diare.

2. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nyeri hilang /

berkurang.

Kriteria hasil:

1. Pasien mengatakan nyeri hilang/berkurang

2. Pasien tampak tenang

3. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi

4. Pasien dapat istirahat dengan cukup

Intervensi Rasional

Berikan posisi yang nyaman (posisi yg

sperti apa?

Mengurangi nyeri yang dirasakan

Pantau nyeri. Catat lokasi, karakteristik

nyeri, skala nyeri. (pake alat ukur apa?

Mengetahui sejauh mana tingkat nyeri

dan merupakan indiaktor secara dini

untuk dapat memberikan tindakan

selanjutnya.

Perhatikan gejala non verbal, seperti

gelisah, memegang perut, takikardi,

keringat berlebihan

Mengetahui adanya nyeri yang

dirasakan oleh pasien

Ajarkan tehnik untuk pernafasan

diafragmatik lambat untuk membantu

melepaskan otot yang tegang.

Pernapasan yang dalam dapat

menghirup O2 secara adekuat sehingga

otot-otot menjadi relaksasi sehingga

dapat mengurangi rasa nyeri.

Berikan kesempatan untuk istirahat

selama nyeri, buat jadwal aktifitas bila

sakit berkurang

Istirahat yang cukup dapat mengurangi

rasa nyeri yang dirasakan pasien

Kolaborasi pemberian analgetik sesuai

program.

Untuk mengurangi rasa nyeri

Lakukan semua tindakan dengan

lembut dan yakinkan pasien bahwa

perubahan posisi tidak menyebabkan

injuri

Tindakan yang lembut mengurangi rasa

nyeri

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan

pengobatan b.d kurang informasi.

Tujuan :

Setelah dilakukan askep selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat

mengerti tentang kondisi yang dihadapi saat ini dan gambaran tentang

proses pengobatannya

Kriteria hasil :

1. Menyatakan pemahamannya tentang proses penyakit dan

pengobatan appendisitis

2. Berpartisipasi dalam program pengobatan

3. Mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur pembedahan mulai

pre hingga post

Intervensi Rasional

Monitor pemahaman pasien tentang

diagnosis, prosedur bedah, rutinitas

praoperasi dan program pasca operasi

Mendapatkan data awal mengenai

sejauh mana pengetahuan pasien

Evaluasi tentang hasrat pasien

terhadap informasi tentang diagnosis

dan prosedur

Mengetahui keinginan pasien dan

inisiatifnya dalam bekerja sama untuk

pengobatan

Jelaskan tentang diagnosis dan

prosedur pembedahan sesuai

kebutuhan.

Memberikan gambaran tentang

pembedahan untuk appendisitis dan

menurunkan tingkat kecemasannya

Berikan waktu pada pasien untuk

mengajukan pertanyaan dan

mengekspresikan perasaan ansietas:

bersikap menenangkan dan

mendukung.

Mengkaji kecemasan yang dihadapi

pasien akan kondisinya

Jelaskan tentang peristiwa preoperasi :

- Dimana pasien akan berada

sebelum, selama, dan segera setelah

operasi.

- Obat-obatan preoperasi dan waktu

pembedahan.

- Penatalaksanaan nyeri, termasuk

sensasi yang akan dirasakan.

- Pemasangan kateter, selang, dan

alat pemberian oksigen.

- Perubahan diet,termasuk puasa.

- Pembatasan aktifitas dan posisi

- Perlunya menghindari merokok

selama periode perioperasi.

- Jam kunjungan dan lokasi ruang

tunggu.

Pemberian informasi yang jelas akan

membuat pasien merasa lebih siap

untuk menjalani pembedahan

Jelaskan aktifitas, latihan, dan Menambah pemahaman pasien tentang

kewaspadaan pascaoperasi. Izinkan

pasien kembali mendemonstrasikan alat

dan latihan berikut dengan cepat :

- Napas dalam dan latihan batuk

- Penggunaan alat infus PCA

- Gerakan naik turun dari tempat tidur

pentingnya penanganan tepat pada

pascaoperasi agar cepat sembuh

Sebelum pasien pulang, ajarkan

tentang aktifitas yang yang dilakukan :

Meningkatkan aktifitas secara bertahap,

menghindari secara bertahap sesuai

toleransi, menghindari mengangkat

beban (> 5 kg), menghindari

mengemudi mobil (sering selama 4 – 6

mgg)

Membuat pasien lebih hati-hati dalam

beraktivitas dan menjaga kondisinya

D. EVALUASI

No Diagnosa Kriteria Hasil Evaluasi SOAP TTD

1 Kekurangan

volume cairan b.d

mekanisme

regulasi dan

kehilangan

volume cairan

aktif.

1. Haluaran urine

adekuat dengan

berat jenis normal

(cari nilai normalnya)

2. Tanda vital stabil

S : pasien

mengatakan lancar

dalam BAK

O : hasil lab berat

jenis urin dalam

rentang normal

(1.016-1.022 g/mL)

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan tidak

demam, tidak sesak

napas, dan tidak

berdebar-debar.

O : tanda vital dalam

3. Membran mukosa

lembab

4. Turgor kulit baik

5. Pengisian kapiler

meningkat

6. Berat badan dalam

rentang tidak turun

atau bertambah

rentang normal

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan bibirnya

tidak pecah dan rasa

haus berkurang

O : terlihat mukosa

bibir klien lembab

tidak kering

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan tidak

haus.

O : turgor kulit klien

baik

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan tidak

pusing, tidak merasa

haus

O : CRT kurang dari

2 detik

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : -

O : tidak apa

penurunan pada

drastis angka berat badan

klien.

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

2 Nyeri b.d distensi

jaringan usus

oleh inflamasi,

adanya insisi

bedah

1. Pasien mengatakan

nyeri

hilang/berkurang

2. Pasien tampak

tenang

3. Pasien dapat

melakukan teknik

relaksasi

4. Pasien dapat

istirahat dengan

cukup

S : pasien

mengatakan nyeri

berkurang

O : tidak ada tanda-

tanda nyeri

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan merasa

lebih tenang

O : raut wajah rileks

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan

memahami cara

relaksasi

O : pasien

mempraktekkan

teknik relaksasi

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan puas

istirahat

O : waktu istirahat

pasien tercukupi

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

3 Kurang

pengetahuan

tentang kondisi

prognosis dan

kebutuhan

pengobatan b.d

kurang informasi.

1. Menyatakan

pemahamannya

tentang proses

penyakit dan

pengobatan

appendisitis

2. Berpartisipasi dalam

program pengobatan

3. Mengungkapkan

pengetahuan tentang

prosedur

pembedahan mulai

pre hingga post

S : pasien

mengatakan telah

memahami semua

penjelasan perawat

O : pasien tidak

tampak bingung

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan mampu

berpartisipasi palam

pengobatan

O : pasien bekerja

sama pada regimen

pengobatan

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan

pengetahuan tentang

prosedur

pembedahan

O : pasien mampu

menjelaskan kembali

penjelasan mengenai

prosedur

pembedahan

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

ROLE PLAY

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERITONITIS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Sdr. A

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : L

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama, Suku / bangsa : Islam/ Jawa

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Malang

Nomor register : 12345

Diagnosa Medis : Peritonitis

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri abdomen, keluhan nyeri bersifat akut, awalnya rasa sakit

sering kali membosankan dan kurang terlokalisasi (perineum visera),

kemudian berkembang menjadi mantap, berat dan nyeri lebih

terlokalisasi terutama pada organ-organ yang terinfeksi.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri, peningkatan suhu tubuh, mual dan muntah. Pada kondisi

berat akan didapatkan penurunan kesadaran akibat syok sirkulasi

dan septikemia

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi, operasi yang

tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti

ruptur limpa dan ruptur hati serta penyakit yang mengalami perforasi

pada daerah peritoneum seperti appendicitis

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini

disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka

kemungkinan diturunkan ada.

e. Pengkajian psikososial

Peningkatan kecemasan karena nyeri abdomen dan rencana

pembedahan, serta perlunya informasi prabedah

3. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-Tanda Vital

Suhu : hipertermi ( >37,5 ºC)

Nadi : takikardi ( >100x/menit)

Tekanan Darah : hipotensi ( < 109/69 mmHg)

Pernafasan : takipneu ( > 24x/menit)

b. Inspeksi

Keadaan umum klien tampak lemah

Distensi abdomen dengan menunjukkan kelautan dinding perut.

Klien menunjukkan tanda-tanda kesakitan juga menahan nyeri

dengan didapati klien dengan peritonitis berat sering menghindari

semua gerakan dan menjaga pinggul tertekuk untuk mengurangi

ketegangan dinding abdomen.

c. Auskultasi

Penurunan hingga hilangnya bising usus

d. Palpasi

Klien merasakan nyeri tekan abdomen akibat adanya distensi

abdomen, adanya peningkatan suhu tubuh.

e. Perkusi

Nyeri ketuk dan bunyi timpani terjadi akibat adanya flatulen

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien dengan infeksi intra

abdomen menunjukan adanya leokositosis (>11.000 sel/ µL) dengan

adanya pergerakan ke bentuk immatur pada differential cell count.

Namun pada pasien dengan immunocompromised dan pasien

dengan beberapa tipe infeksi (seperti fungal dan CMV) keadaan

leukositosis dapat tidak ditemukan atau malah leucopenia

2. Kimia darah dapat mengungkapkan dehidrasi dan asidosis

3. Test fungsi hati jika diindikasikan secara klinis

4. Amilase dan lipase jika adanya dugaan pancreatitis

5. Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih

(seperti pyelonephritis, renal stone disease)

6. Cairan peritoneal (paracentesis, aspirasi cairan perut dan kultur

cairan peritoneal), cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan

dari pH dan glukosa yang rendah serta peningkatan protein dan nilai

LDH. Pada peritonitis tuberkulosis, cairan peritoneal mengandung

banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit

7. Kultur darah untuk mendeteksi agen infeksi septikimia

b. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos abdomen

Walaupun identifikasi angan terbatas, kondisi ileus mungkin

didapatkan usus halus dan usus besar berdilatasi. Udara bebas

hadir dalam kebanyakan kasus anterior perforasi lambung dan

duodenum, tetapi jauh lebih jarang dengan perforasi dari usus kecil

dan usus besar serta apendiks perforasi.

2. USG

USG abdomen dapat membantu dalam evaluasi kuadran kanan

atas dan kuadran kanan bawah. Tetapi terkadang pemeriksaan

menjadi terbatas karena adanya nyeri, distensi abdomen dan

gangguan gas usus. USG dapat mendeteksi peningkatan jumlah

cairan peritoneal (asistes), tetapi kemampuannya untuk mendeteksi

jumlah Kuang dari 100 ml sangat terbatas.

3. CT Scan (eg, gallium Ga 67 scan, indium In 111–labeled

autologous leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid

derivative scan).

Abses peritoneal dan cairan lain dapat diambil untuk diagnosis atau

terapi di bawah bimbingan CT Scan.

4. MRI

Satu modalitas pencitraan muncul untuk diagnosis dicurigai abses

intra-abdomen

5. Scintigraphy

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d penyakit

2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektroit b.d. kehilangan cairan

aktif

3. Nyeri b.d proses inflamasi

C. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d penyakit

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, pasien tidak mengalami

hipertermi berulang

Kriteria Hasil :

1. Suhu tubuh klien dalam range normal (36-37,50C)

2. Tubuh klien tidak teraba hangat

3. Nadi klien dalam range normal (60-90x per menit)

Intervensi Rasional

Pantau hidrasi klien dengan mengecek

turgor kulit, kelembapan membran

mukosa setiap 8 jam sekali

Hidrasi yang baik mengindikasikan

tidak ada dehidrasi yang berlebih

akibat peningkatan suhu tubuh

Pantau tekanan darah, denyut nadi,

dan frekuensi pernafasan

Perbaikan dari tanda-tanda vital diikuti

dengan perbaikan suhu tubuh

Kompres dengan menggunakan air Kompres dapat membantu

menurunkan suhu tubuh

Anjurkan asupan oral cairan minimal 2

liter per hari

Hidrasi yang baik mengindikasikan

tidak ada dehidrasi yang berlebih

akibat peningkatan suhu tubuh

Kolaborasi pemberian antipiretik untuk

menurunkan suhu tubuh klien

Antipiretik dapat menurunkan suhu

klien

2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektroit b.d. kehilangan cairan

aktif

Tujuan :

Dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit.

Kriteria hasil :

1. Pasien tidak mengeluh pusing

2. Membran mukosa lembab, turgor kulit normal, TTV dalam batas

normal, CRT >3 detik, urine >600ml/hari.

3. Laboratorium : nilai elektrolit normal, normal hematoroit dan protein

serum meningkat, BUN/kreatinin menurun.

Intervensi Rasional

Monitoring status cairan (turgor kulit,

membran mukosa, urine output)

Jumlah dan tipe cairan pengganti

ditentukan dari keadaan status cairan.

Penurun volume cairan mengakibatkan

menurunnya produksi urine, monitoring

yang ketat pada produksi urine,

apabila <600 ml/hari merupakan

tanda-tanda terjadinya syok

hipovolemik.

Monitor adanya tanda-tanda

dehidrasi

Munculnya tanda dehidrasi

menunjukkan kekurangan volume

cairan

Kaji sumber kehilangan cairan.

(bagaimana monitor output

cairan??????

Kehilangan cairan dari muntah dapat

disertai dengan keluarnya natrium via

oral yang juga akan meningkatkan

risiko gangguan elektrolit.

Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi

perifer, dan diaphoresis secara

teratur.

Mengetahui pengaruh adanya

peningkatan tahanan perifer.

Kolaborasi :

Pertahanan pemberian cairan

secara intravena.

Evaluasi kadar elektrolit

Jalur yang paten penting untuk

pemberian cairan cepat dan

memudahkan perawat dalam

melakukan intake dan output cairan.

Sebagai deteksi awal menghindari

gangguan elektrolit sekunder dari

pasien peritonitis.

3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam nyeri hilang /

terkontrol

Kriteria hasil :

1. Pasien menyatakan nyeri terkontrol / hilang

2. Ekspresi wajah rileks

Intervensi Rasional

Lakukan pengkjian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan factor presipitasi

Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak

umum tetapi dapat menunjukkkan

terjadinya komplikasi

Gunakan tehnik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

Agar dapat melakukan tindakan

pencegahan nyeri

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

(Pilih jenis yg mana?

Meningkatkan oksigenasi keotak dan

untuk mengontrol nyeri

Berikan tindakan kenyamanan contoh

pijatan pada ekstremitas

untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi pemberian analgetik untuk menghilangkan nyeri

D. EVALUASI

No. Diagnosa Kriteria hasil Evaluasi SOAP TTD

1 Hipertermia b.d

penyakit

1. Suhu tubuh klien

dalam range

normal (36-37,50C)

2. Tubuh klien tidak

teraba hangat

S : pasien

mengatakan tidak

demam

O : suhu tubuh

normal

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien merasa

tidak menggigil

O : perawat tidak

merasakan tubuh

3. Nadi klien dalam

range normal (60-

90x per menit)

klien yang hangat

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien tidak

merasa berdebar-

debar

O : penghitungan

nadi normal

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

2 Resiko

ketidakseimbangan

cairan dan elektroit

b.d. kehilangan

cairan aktif

1. Pasien tidak

mengeluh pusing

2. Membran mukosa

lembab, turgor kulit

normal, TTV dalam

batas normal, CRT

>3 detik, urine

>600ml/hari.

3. Laboratorium : nilai

elektrolit normal,

normal hematoroit

dan protein serum

meningkat,

S : pasien tidak

mengeluh pusing

O : perawat

mengamati aktifitas

klien yang mulai

normal

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien tidak

merasa haus

O : tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien merasa

tidak dehidrasi

O : hasil pemeriksaan

laboratorium normal

A : tujuan tercapai

BUN/kreatinin

menurun.

P : pertahankan

kondisi klien

3 Nyeri b.d proses

inflamasi

1. Pasien

menyatakan nyeri

terkontrol / hilang

2. Ekspresi wajah

rileks

S : pasien

mengatakan tidak

merasa nyeri

O : pengukuran skala

nyeri ringan

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien

S : pasien

mengatakan bisa

melakukan aktivitas

O : ekspresi wajah

rileks

A : tujuan tercapai

P : pertahankan

kondisi klien