Diapositiva 1

LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN THT-KL

Dokter Pembimbing:dr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT

SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KLRSD DR. SOEBANDI JEMBER2015

IDENTITAS PASIENNama: Ny. TNo. Rekam Medis: 8945Jenis Kelamin: PerempuanUmur: 48 TahunStatus marital: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jalan kacapiring 2/74 JemberTanggal Pemeriksaan : 20 Februari 20152ANAMNESISKeluhan UtamaHidung tersumbat

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh hidung terasa tersumbat sejak 3 bulan yang lalu. Sebelumnya hidungnya buntu pasien mengaku sempat pilek. Pilek dirasakan terus menerus disertai keluarnya cairan dari hidung bewarna kehijauan dan berbau, cairan bercampur darah disangkal. Sumbatan dirasakan pada kedua hidung. Pasien mengatakan sedikit susah mencium bau. Pasien juga mengeluh nyeri dan panas di wajah terutama di kedua pipi. Pasien juga kadang mengeluh sakit kepala. Tidak ada demam dan batuk sebelumnya. Tidak didapatkan nyeri telan dan tidak ada gangguan pendengaran.

3Riwayat Penyakit Dahulusejak 9 tahun yang lalu, pasien sering pilek berulang. Pasien tidak pernah berobat karena keluhan membaik dengan sendirinya. pasien mengaku sakit gigi dan sampai sekarang gigi masih berlubang

Riwayat Penyakit Keluargadisangkal

Riwayat PengobatanBelum pernah berobat

Riwayat Alergidisangkal4PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Kesadaran: kompos MentisKeadaan umum:BaikTanda tanda vital: TD = 130/70 mmHgN = 82 x/menitRR = 28 x/menitt axilla= 36,7 0CKepala/Leher :A/I/C/D = -/-/-/- massa (-)pembesaran KGB (-)

5Status Telinga Hidung A. Telinga

Sebelum dibersihkanADASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenFurunkelMembran timpani:WarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi-----

Putih mutiara+--------

Putih mutiara+---ADAS6 Palpasi/PerkusiTes penala tidak dilakukanADASTragus painNyeri tarik auriculaNyeri retroaurikula------7B. HidungInspeksi :Cavum nasi: massa (-), sekret (+/+), darah (-)Deformitas : (-)Deviasi Septum : (-)Mukosa:Cavum nasi: edema (-), hiperemi (+/+) Septum: edema (-), hiperemi (-) Konka: edema (+/+), hiperemi (+/+), hipertrofi (-)Meatus: sekret (+), masa (-)Palpasi :Krepitasi: (-)Nyeri tekan daerah sinus: +/+ (pipi) Rinskopi posterior tidak dilakukan

8C. Tenggorokan

Inspeksi :Mukosa faring: hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)Uvula: deviasi (-), hiperemi (-)Arcus Faring: hiperemi (-), edema (-)Tonsil: ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/-, permukaan rata.Gigi geligi :

Laringoskopi indirek tidak dilakukan

9RESUME:

Pasien perempuan, 48 tahun, datang dengan keluhan pilek dan kedua hidung keluar cairan sejak 3 bulan yang lalu. rhinorhea warna kehijauan, tanpa darah dan berbau. Nyeri wajah terutama di kedua pipi dan nyeri kepala.RPD: sejak 9 tahun yang lalu, pasien sering pilek berulang. pasien mengaku pernah sakit gigi dan sampai sekarang gigi masih berlubang.RPO : antibiotik dari dokter umum, 3 minggu yang lalu, keluhan tak membaik.10Dari pemeriksaan didapatkan,

nyeri tekan pada kedua pipi pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II atas. Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka ditemukan hiperemis, dan oedema.DIAGNOSIS:Rhinosinusitis maxilaris dextra et sinistra

DIAGNOSIS BANDING:Rhinitis Alergi kronis

PENATALAKSANAAN:Antibiotika 10-14 hari (Klindamicin metronodazol)Obat dekongestan oral (Rhinos SR)Analgesik (asam mefenamat 3x500mg)12Prognosis:Ad vitam: ad bonamAd fungsional: ad bonam13TERIMA KASIH