RINITIS ALERGI

BAB I

PENDAHULUAN

Alergi adalah suatu reaksi abnormal yang terjadi pada seseorang yang bersifat

khas, yang timbul bila ada kontak dengan substansi yang biasanya tidak menyebabkan

reaksi pada orang normal. (1,2,3,4,5)

Penyakit alergi merupakan kerusakan1 jaringan tipe 1(Gell & Coombs) dimana

terjadi pelepasan suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen

spesifik pada pasien atopik yang sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama

sebelumnya. Untuk menimbulkan reaksi, harus dipenuhi 2 faktor yaitu adanya

sensitivitas terhadap suatu alergen(atopi) yang bersifat herediter dan adanya kontak

ulang dengan alergen tersebut. (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)

Rhinitis Alergi adalah keadaan atopik yang paling sering di jumpai, yang

merupakan 20% penyakit anak-anak tertentu dan populasi dewasa muda di Amerika

Utara dan Eropa. (2,4)

Secara garis besar rinitis dibagi 2 yaitu rinitis alergi dan rinitis non alergi.

Dimana rinitis alergi disebabkan oleh bahan yang brsifat alergen dan rinitis non alergi

terdiri dari rinitis vasomotor,rinitis medikamentosa, rinitis hipertropik kronis dan lain-

lain. Tindakan yang dapat dilakukan pada kasus rinitis alergi adalah menghindari

alergen,pemberian obat-obat secara simptomatis dan pemakaian imunoterapi.(1,2,3,6,9,10)

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

ANATOMI HIDUNG

Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung

dengan perdarahan dan persarafannya. (1,10,18)

A.Hidung bagian luar

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah (1,10,18) :

1) pangkal hidung

2) dorsum nasi

3) puncak hidung

4) ala nasi

5) kolumela

6) lubang hidung.

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi

kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau

menyempitkan lubang hidung.(1,10,18)

Kerangka tulang terdiri dari :

1) tulang hidung (os nasalis)

2) prosesus frontalis os maksila

3) prosesus nasalis os frontal.

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari :


1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior

2) sepasang kartilago nasalis lateralis inferior

3) beberapa pasang kartilago ala minor

4) tepi inferior kartilago septum.

Gambar 1 : anatomi hidung luar (1)

B. Hidung bagian dalam

Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowong dari depan ke belakang,

dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri.

Pintu atau lubang masuk kavum nasi di bagian depan disebut nares anterior dan

lubang belakang disebut nares posterior yang menghubungkan kavum nasi dengan

nasofaring.(1,10,18)

Septum bagian luar dilapisi oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding hidung

licin, yang disebut agar nasi dan dibelakang nya terdapat konka-konka yang mengisi

sebagian besar dinding lateral hidung. Pada dinding lateral terdapat 4 konka, dari yang

terbesar sampai yang terkecil adalah konka inferior,konka superior, dan konka

suprema. Konka suprema ini biasanya rudimeter, diantara konka-konka dan dinding.

lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Terdapat 3 meatus,yaitu

meatus inferior, meatus media, dan meatus superior. Pada meatus inferior terdapat


muara (ostium) duktus nasolakrimaris,pada meatus media terdapat muara sinus

frontalis, sinus maksilaris, dan sinus etmoid anterior. Sedangkan pada meatus superior

bermuara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.(1,10,18)

Gambar 2 : Anatomi hidung(12)

Perdarahan hidung (1,10,18)

Perdarahan hidung berasal dari a.maksilaris interna (bagian bawah

hidung),a.fasialis(bagian depan hidung).Bagian depan anastomosis dari cabang

a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.etmoid anterior, a.labialis superior,dan a.palatina

mayor yang disebut pleksus kieselbach.


Gambar 3 : perdarahan hidung (19)

Persarafan hidung (1,10,18)

Persarafan hidung pada bagian depan dan atas,saraf sensoris n.etmoid anterior

(cabang n.nasolakrimalis,cabang n.oftalmikus).Rongga hidung lainnya saraf sensoris

n.maksilaris.Saraf vasomotor (autonom) melalui ganglion sfenopalatinum.

Gambar 4 : persarafan hidung (2)

Mukosa hidung berdasarkan histologik dan fungsional dibagi atas mukosa

pernafasan dan mukosa penghidu (olfaktorius). Mukosa pernafasan terdapat pada


sebagian besar rongga hidung berupa epitel torak berlapis semu yang mempunyai

silia dan di antaranya terdapat sel goblet. Pada bagian yang lebih sering aliran udara

mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang berubah menjadi epitel skuamosa. (1,10,18)

Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena

diliputi oleh palut lendir pada permukaannya yang dihasilkan oleh kelenjar mokasa

dan sel-sel goblet. Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai arti penting

dalam mobilisasi palut lendir di dalam kavum nasi yang di dorong ke arah nasofaring.

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga

bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang tidak

bersilia. Mukosa sinus paranasal berhubungan langsung dengan mukosa rongga

hidung di daerah ostium. Mukosa sinus menyerupai mukosa hidung, hanya lebih tipis

dan sedikit mengandung pembuluh darah. (1,10,18)

FISIOLOGI HIDUNG

Fungsi hidung ialah untuk (1,10,18) :

1) jalan napas

2) alat pengatur kondisi udara (kelembaban udara dan suhu)

3) penyaring udara yang dilakukan oleh rambut pada vestibulum

nasi silia

4) sebagai indra penghidu (oleh mukosa olfaktorius)

5) untuk resonansi suara

6) turut membantu proses bicara

7) refleks nasal

BAB II

ISI


DEFENISI

Rinitis alergi adalah penyakit yang disebabkan oleh alergi pada pasien atopi

yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya

suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulang dengan alergen spesifik

tersebut(Von Pirquet,1986). (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,13,19)

EPIDEMIOLOGI

Masih sedikit penelitian yang mengemukakan tentang perjalanan alamiah rinitis

alergi, Hagy dan Sitipane meneliti pada 903 anak balita yang diikuti selama 23

tahun. Setelah 23 tahun didapatkan hasil bahwa 10,6% menjadi asma dan 56%

menjadi rinitis alergika. Dari penelitian tersebut disimpulkan pula bahwa anak dengan

rinitis alergika mempunyai resiko 3 kali lebih tinggi dibandingkan non rinitis untuk

menjadi asma. Peneliti lain (Luoma) meneliti pada 154 anak rinitis alergika berusia 3-

17 tahun dan diikuti selama 10 tahun.Hasil penelitiannya adalah 10% bebas tanpa

rinitis,50% tetap, dan 20% berkembang menjadi asma.Magnan mendapatkan hasil

pada rinitis alergi yang mempunyai riwayat asma pada keluarganya 9,8% kali lebih

tinggi dibanding pada anak rinitis tanpa riwayat asma pada keluarga. (2,7,16)

Penyakit rinitis alergika dapat timbul pada semua golongan umur tetapi frekuensi

terbanyak pada anak-anak dan dewasa muda. Jenis kelamin, golongan etnik, suku

bangsa tidak ada berpengaruh tetapi faktor herediter sangat berngaruh. (3,4,5,6,7)

ETIOLOGI

Penyebab tersering adalah alergen inhalan pada orang dewasa dan alergen

ingestan pada anak-anak. Pada beberapa kasus, rinitis alergi berhubungan dengan


paparan terhadap alergen di tempat kerja (akupasional), misalnya pabrik detergen dan

pabrik kayu. Selain itu, alergen makanan,bulu binatang, iritan (seperti debu, asap

rokok, polusi udara dan bahan kimia). Serta infeksi non spesifik dapat memperkuat

inflamasi yang terjadi pada rinitis menahun. (1,2,3,4,5,7,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19)

Berdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas (1,2,3,5,9,10,11,12,14,15,16,18,19):

1) Alergen inhalan, yang masuk bersama udara pernafasan misalnya debu

rumah,tungau, serpihan epitel dan bulu binatang serta jamur.

2) Alergen ingestans, yang masuk ke saluran pencernaan berupa makanan misalnya

susu,telur, coklat, ikan, udang, dan lain-lain.

3) Alergen injektan, masuk melalui suntikan atau tusukan misalnya penisilin dan

sengatan lebah.

4) Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa

misalnya bahan kosmetik,perhiasan.

Gambar 5 : Cara masuk alergen(12)

PATOGENESIS


Gambar 6 : proses masuknya alergen

Pada rinitis alergi terdapat kerusakan jaringan tipe 1. Sel plasma pada jaringan

mukosa dan submukosa hidung dan saluran nafas banyak memproduksi IgE, tetapi

setelah dipelajari lebih dalam ternyata rinitis alergi merupakan suatu penyakit

inflamasi yang terdiri dari reaksi fase cepat,fase lambat, dan fase hiperesponsif.

(1,4,10,18,19)

Semua gejala dari rinitis alergi seperti hidung gatal/bersin dan ingus encer

adalah akibat aktivasi sel mast pada mukosa hidung oleh alergen melalui IgE.

Kemudian sel mast mengeluarkan histamin, triptase, leukotrien (LTB4 dan

LTC4),prostaglandin (PGD2), bradikinin dan PAF (platelet activating factor) yang

menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler.Hal ini akan

mengakibatkan hidung tersumbat. Mediator di atas juga menyebabkan peningkatan

sekresi glandular yang menyebabkan ingus kental.Stimulasi nervus aferen oleh

histamin menyebabkan gatal dan bersin.Histamin juga merangsang refleks akson


yang menyebabkan keluarnya neuropeptida lokal yang berfungsi merangsang

degranulasi sel mast. (1,4,10,11,16,)

Perubahan histopatologi yang terjadi dapat menetap dan ireversibel,diantaranya

penebalan dan hiperplasia epitel mukosa, infiltrat sel mononuklear, poliferasi jaringan

ikat, dan hiperplasi periosteum. (1,4,10)

PEMBAGIAN

Secara garis besar rinitis dibagi 2 :

1) Rinitis alergi. (1,2,4,6,7,8,10,14)

Yaitu rinitis yang disebabkan dari bahan alergen tertentu.

Dahulu berdasarkan sifat berlangsungnya rinitis alergi dibedakan atas :

•Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, pollinosis)

Hanya ditemukan di negara yang mempunyai 4 musim.Alergen penyebabnya

spesifik yaitu tepung sari (polen) dan spora jamur.

•Rinitis alergi sepanjang tahun (perennial)

Gejala penyakit ini timbul intermiten atau terus menerus, tanpa variasi musim jadi

dapat di temukan sepanjang tahun.

Saat ini menurut rekomendasi dari WHO Initiative ARIA(Allergic Rhinitis

and its Impact on Asthma) berdasarkan sifat berlangsungnya rinitis alergi

diklasifikasikan menjadi :

Intermiten(kadang-kadang) bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang

dari 4 minggu.

Persisten/menetap bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4

minggu.


Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi

menjadi(1,2,4,6,7,8,10,14) :

Ringan bila tidak ditemukan gangguan tidur,gangguan aktivitas harian,

bersantai, berolahraga,bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu.

Sedang-berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

2) Rinitis non alergi

Yaitu rinitis yang disebabkan oleh bahan-bahan bukan alergen.

Contoh rinitis non alergi :

•Rinitis vasomotor (2)

Gangguan mukosa hidung yang merupakan akibat dua kekuatan yang saling

berlawanan aktivitas saraf parasimpatis yang menyebabkan pelebaran jaringan

vaskular sehingga terjadi sumbatan dan peningkatan produksi mukus,

sementara aktivitas saraf simpatis menyebabkan vasokontruksi yang

mengakibatkan patensi hidung dan menurunnya produksi mukus.

•Rinitis medikamentosa (2)

Umumnya juga dianggap sebagai suatu bentuk rinitis hipertrofik berkaitan

dengan penggunaan obat-obat hidung topical secara berlebihan.

•Rinitis hipertropik kronik (2,3)

Tipe rinitis ini ditandai oleh pembengkakan jaringan lunak,sekret yang

banyak, dan pada kasus lama, hipertrofik mukosa,penebalan periostium, serta

pembentukan tulang baru.

•Rinitis hiperplastik kronik (2)


Kondisi ini dapat menyertakan unsur-unsur rinitis hipertopik, namun

umumnya dihubungkan dengan poliposis hidung.

•Rinitis sicca (2,4,6)

Seringkali dianggap sebagai suatu gangguan atau perubahan faal hidung dalam

kaitannya dengan perubahan lingkungan terutama udara inspirasi yang kering.

•Rinitis atrofik (ozena) (1,2,4,6,7,8,10,14)

Kondisi ini dicirikan oleh atrofi struktur intranasal sejati dengan krusta

sekunder, umumnya idiopatik.

GAMBARAN KLINIS

Gejala utama rinitis alergi adalah bersin,rinorea,hidung gatal,dan hidung

tersumbat akan tetapi tidak semua penderita mempunyai keseluruhan gejala ini. Dapat

disertai rasa gatal dimata, telinga, tenggorokan dan keluar air mata. Beberapa

penderita menggambarkannya sebagai flu yang berulang atau gangguan pada

sinusnya.Gejala rinitis alergi yang khas adalah serangan bersin berulang lebih dari

lima kali dalam satu serangan. (1,2,3,4,6,7,8,10,12,16,19)

Obstruksi hidung yang kronik dapat menyebabkan penderita bernafas dengan

mulut yang akhirnya membuat tenggorokan terasa kering dan perih, mendengkur,

bicara sengau sampai gangguan penciuman. (1,2,4,6,7,8,10)

Edema kronik yang terjadi juga menyebabkan gangguan pada tuba eustachius

paranasal. Penderita mengeluhkan nyeri kepala frontal, gangguan mendengar, telinga

terasa penuh atau tersumbat, dan pada keadaan berat menyebabkan disfungsi tuba.

Pada anak-anak mungkin terjadi otitis media serosa berulang,juga epistaksis karena

fragilitas mukosa hidungnya. (1,2,4,6,7,8,10,11)


Gambar 7 :Mukosa hiperemis(12)

Gambar 8 : anak yang sering mengusap-usap hidungnya. (13)

Pemeriksaan fisik pada penderita rinitis alergi menahun sangat membantu

diagnosis terutama pada anak yang sering mengusap-usap atau menggaruk hidung dan

matanya(allergic salute). Penderita mempunyai karakteristik wajah tertentu (allergic

facies) yang berhubungan dengan penyakit alergik kronik tertentu.Karena sering

menggaruk, terdapat garis-garis melintang di dorsum nasi sepertiga bawah (nasal

crease), juga bayangan gelap di daerah bawah mata (allergic shiner) akibat statis vena

sekunder karena obstruksi hidung. (1,2,4,6,7,8,10,11,12)

DIAGNOSA


Ditegakan berdasarkan.(1,2,3,4,5,6,7) :

1.Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosa,harus dilakukan anamnesa yang teliti :

Onset dan durasi apakah berhubungan dengan perubahan cuaca, tempat kerja

atau memelihara binatang.

Gejala saat ini : secret, derajat sumbatan hidung,bersin berulang, hidung gatal,

nyeri tekan sinus.

Indentifikasi faktor pencetus

Indentifikasi penyakit alergi lain : asma, dermatitis atopi

Obat-obatan

2.Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan allergic facies, allergic salute, allergic

shiner, allergic crease, edema mukosa hidung dengan secret encer,mungkin terdapat

polip hidung.

3.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan test kulit terhadap allergen inhalan atau makanan,atau jika sulit

dengan RAST.Uji kulit seperti uji intrakutan atau intradermal yang tunggal

atau berseri (skinned-Point Titration SET).uji cukit (prick test) dan uji gores

(scratch test) .Untuk uji alergen makanan adalah dengan diet eliminasi dan

provokasi (challenge test) tapi akhir-akhir ini yang banyak dilakukan adalah

Provocation Neutralization Test atau Intra-cuttaneus Provocative Food Test

(IPFT).

Pemeriksaan kadar eosinafil pada usap hidung (nasal crease)

Kadar eosinofil darah dan IgE total


Foto rontgen sinus atau CT-scan bila perlu

DIAGNOSA BANDING

Rinitis alergika harus dibedakan dengan :

1.Rinitis vasomotor

Gangguan mukosa hidung sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi

vasomotor. Aktivitas saraf parasimpatis menyebabkan pelebaran jaringan vascular

sehingga terjadi sumbatan dan peningkatan produksi mukus, sementara aktivitas saraf

simpatis menyebabkan vasokontriksi yang mengakibatkan patensi hidung dan

menurunnya produksi mukus. (3,6,10,12)

2.Rinitis Virus

Penyebabnya beberapa jenis virus dan yang paling penting ialah

Rhinovirus.Penyakit ini sangat menular dan gejala dapat timbul sebagai akibat tidak

adanya kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh. (3,6,)

PENATALAKSANAAN


1.Menghindari Allergen

Terapi yang paling ideal adalah menghindari kontak dengan alergen penyebabnya

(avoidance) dan eliminasi. (1,3,6,7,8,10)

2.Simptomatis

a.Medikamentosa

Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1 yang bekerja secara

inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel target,dan merupakan preparat

farmakologik yang paling sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitis

alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan

secara peroral. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai

sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin

atau topikal. Namun pemakaian secara topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja

untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa. Preparat kortikosteroid dipilih

bila gejala terutama sumbatan hidung akibat respons fase lambat tidak berhasil dilatasi

dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal.

(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15)

b.Operatif

Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka

inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai

AgNO3 25% atau triklor asetat. (2,3,5,6)

3.Imunoterapi

•Desensitisasi dan hiposensentisasi


Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah

berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang

memuaskan. (3)

•Netralisasi

Cara ini dilakukan untuk alergi makanan, tubuh tidak membentuk “blocking

antibody” seperti pada desensitisasi. (1,2,3,6,7,8,1

BAB III

KESIMPULAN


√ Alergi adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh reaksi imunologik spesifik yang

ditimbulkan oleh alergen sehingga timbul gejala-gejala patologik.

√ Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi mukosa yang disebabkan reaksi alergi

lambat, fase cepat dan fase hiperresponsif dengan gejala-gejala seperti bersin

berulang,rinorea,kongesti nasal,hidung dan mata gatal, kadang-kadang lakrimasi dan

lain-lain.

√ Rinitis alergi ditegakkan : ¤ Anamnesis

¤ Pemeriksaan fisik

¤ Pemeriksaan penunjang

Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, penyakit rinitis alergika dapat

ditegakkan.

√ Pengobatan yang ideal adalah menghindari alergen penyebab. Untuk mengurangi

gejala yang timbul dapat diberikan obat-obatan seperti : antihistamin, decongestan,

kortikosteroid, dan imunoterapi.

DAFTAR PUSTAKA


1. Soepardi EA, Iskandar N, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung-

Tenggorokan Kepala, Edisi5, FKUI, Jakarta, 2001 : Hal 88-94,101-106.

2. Adams,George L,Boise, Lawrence R,Peter A : Alih bahasa Wijaya,Caroline :

Buku Ajar Penyakit THT (Boise Fundamentals Otolaryngologi). Edisi6, EGC,

Jakarta,1994 : hal 190-198.

3. Mansjoer AT, Kuspuji, Savitri, Rahmi, dkk(ed), Kapita Selekta Kedokteran,

Edisi 3, Jilid 1. Media Aesculapius, FKUI,Jakarta,1999 :106-108

4. Soepardi EA,Iskandar N, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung-

Tenggorokan Kepala Leher, Jakarta, FKUI,1990

5. Naclerio RM, Durham SR, Mygind N : Rhinitis Mechanismand Management,

volume123, University of Chicago, 1985 : Hal 23-27,46-47,68-69,267-271.

6. Price SA, Wilson LM, Alih Bahasa adji Dharma : Patofisologi Konsep-Klinik

Prosep-Proses Penyakit, Edisi2, Jakarta, EGC, 1985 : Hal 135-143.

7. Mackay IS,Bull TR:Scott-Browns Otolaryngologi,Edisi6,Butterworth

Heinemann Internasional Edition,1987:6/1-6/14.

8. Colman BH:Disease of the Nose,Throat and Ear,and Neck,Edisi14,ELBS:29-

33.

9. Cody R DT, Kein EB, Pearson BW. Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok.

Jakarta: EGC : Hal 172-182

10. WahyuniN,RinitisAlergika,Available

http://www.ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/03/rinitis-alergi

11. Rinitis Alergika Available http://www.Emedicine.com

12. Rhinitis Alergika dan Asma Available http://cpddokter.com.//home


http://cpddokter.com.//home

http://www.Emedicine.com/

http://www.ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/03/rinitis-alergi

13. Rinitis Alergika, Available www.pediatrik.com

14. Rinitis Alergika Available http://www.Conectique.com

15. Rhinitis Alergika Available http://encyclopedia2freedictionery.com

16. Behrman E.A, Kliegman R, Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Edisi 15, vol

1 : Hal 773-775

17. Andrianto P, Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan,

EGC : Hal 64

18. Snell Ricard S, Tambayong Jan : Alih Bahasa, Anatomi Klinik untuk

Mahasiswa Kedokteraan, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1997 : Hal 152-156

19. Rinitis Alergi/Alergi Hidung Availleble http://www.klikdokter.com


http://www.klikdokter.com/

http://encyclopedia2freedictionery.com/

http://www.Conectique.com/

http://www.pediatrik.com/

RINITIS ALERGI

Documents

Transcript of RINITIS ALERGI