13

RHABDOMIOSARKOMA

I. Definisi Rhabdomiosarkoma adalah jenis sarkoma yang berasal dari otot lurik atau skeletal. Umumnya terjadi pada anak-anak usia 1-5 tahun dan bisa ditemukan pada usia 15-19 tahun namun insidennya sangat jarang. Dua bentuk yang sering terjadi adalah embrional rhabdomiosarkoma dan alveolar rhabdomiosarkoma sedangkan rhabdomiosarkoma relatif jarang terjadi.

II. EtiologiEtiologi dari rhabdomiosarkoma diduga timbul dari mesemkim embrional yang sama dengan otot serat lintang walau penelitian tentang ini masih belum banyak dijelaskan. Atas dasar gambaran mikroskopik cahaya, rhabdomiosarkoma termasuk kelompok tumor sel bulat kecil, yang meliputi sarcoma Ewing, neuroblastoma, tumor neuroektodermal primitif dan limfoma non hodgkin. Biasanya juga disebabkan karena adanya radiasi dan bahan.Faktor etiologi juga sering dihubungkan dengan familial cance syndrome seperti Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Weidsmann Syndrome, dan Neurofibromatosis type 1 (von Reckling Hausen).

III. KlasifikasiKlasifikasi menurut Howeritz (2009) untuk rhabdomiosarkoma sebagai berikut :1. Alveolar: Tumor jenis ini kurang lebih 31% dari semua kasus rhabdomiosarkoma. Tumor jenis ini sering terjadi pada orang dewasa dan tumbuh pada bagian ekstremitas, perianal dan atau perirektal.2. Embrional: Jenis ini merupakan jenis yang tersering terjadi pada anak-anak >60% kasus. Tumor bisa tumbuh dimana saja, tetapi tempat yang paling sering terkena adalah pada bagian genitourinaria atau pada bagian kepala dan leher.3. Sel Spindel Rhabdomiosarkoma: Tumor ini terdapat kurang lebih 3% dari semua kasus rhabdomiosarkoma, dan memiliki pola pertumbuhan yang fasikuler, spindle, dan leimimatous. Jenis ini jarang muncul didaerah kepala dan leher, dan sering muncul didaerah paratestikuler.4. Botryoid embrional: Terdapat 6% dari seluruh kasus dari rhabdomiosarkoma. Tipe ini khas muncul di atas permukaan mukosa mulut, dengan bentuk tumor seperti polipoid dan seperti buah anggur.5. Anaplastik Rhabdomiosarkoma: Tumor ini adalah tumor yang paling jarang terjadi, paling sering diderita oleh pasien berusia 30-50 tahun. Pada awalnya jenis ini dikenal dengan nama Pleomorfik rhabdomiosarkoma.

IV. Manifestasi KlinisGambaran yang paling umum terdapat adalah masa yang mungkin nyeri atau mungkin tidak nyeri. Gejala disebabkan oleh penggeseran atau obstruksi struktur normal. Tumor primer di orbita biasanya didiagnosis pada awal perjalanan karena disertai proptosis, edem periorbital, ptosis, perubahan ketajaman penglihatan dan nyeri lokal. Tumor yang berasal dari nasofaring dapat disertai kongesti hidung, bernafas dengan mulut, epistaksis dan kesulitan menelan dan mengunyah. Perluasan luas ke dalam kranium dapat menyebabkan paralisis saraf kranial, buta dan tanda peningkatan tekanan intracranial dengan sakit kepala dan muntah. Bila tumor timbul di muka atau di leher dapat timbul pembengkakan yang progresif dengan gejala neurologis setelah perluasan regional. Bila tumor ini timbul di telinga tengah, gejala awal paling sering adalah nyeri, kehilangan pendengaran, otore kronis atau massa di telinga, perluasan tumor menimbulkan paralisis saraf kranial dan tanda dari massa intrakranial pada sisi yang terkena. Croupy cough yang tidak mau reda dan stridor progresif dapat menyertai rhabdomiosarkoma laring.Rhabdomiosarkoma pada tubuh atau anggota gerak pertama-tama sering diketahui setelah trauma dan mungkin mula-mula dianggap sebagai hematom. Bila pembengkakan itu tidak mereda atau malah bertambah, keganasan harus dicurigai. Keterlibatan saluran urogenital dapat menyebabkan hematuria, obstruksi saluran kencing bawah, infeksi saluran kencing berulang, inkontinensia atau suatu massa yang terdeteksi pada pemeriksaan perut atau rektum.Rhabdomiosarkoma pada vagina dapat muncul sebagai tumor seperti buah anggur yang keluar lewat lubang vagina (sarkoma boitriode). Perdarahan vagina atau obstruksi uretra atau rektum dapat terjadi.Salah satu metode staging yang digunakan untuk rhabdomiosarkoma dengan menggunakan sistem TNM (tumor, nodes, dan metastasis). Berdasarkan sistem TNM :

Primary tumor (T)TXPrimary tumor cannot be assessedT0No evidence of primary tumorT1Tumor 5 cm in greatest dimension*T1aSuperficial tumorT1bDeep tumorT2Tumor > 5 cm in greatest dimension*T2aSuperficial tumorT2bDeep tumor*The superficial tumor is located exclusively above the superficial fascia without invasion of the fascia; the deep tumor is located in any of the following: exclusively beneath the superficial fascia, superficial to the fascia, with invasion of or through the fascia, or both superficial to and beneath the fascia.Regional lymph nodes (N)NXRegional lymph nodes cannot be assessedN0No regional lymph node metastasisN1Regional lymph node metastasis The presence of positive nodes (N1) in M0 tumors is considered stage III.Distant metastasis (M)M0No distant metastasisM1Distant metastasis

Histologic grade (G)

GXGrade cannot be assessed

G1Grade 1

G2Grade 2

G3Grade 3

StageTNMHistologic grade

Stage IAT1aN0M0G1, GX

T1bN0M0G1, GX

Stage IBT2aN0M0G1, GX

T2bN0M0G1, GX

Stage IIAT1aN0M0G2, G3

T1bN0M0G2, G3

Stage IIBT2aN0M0G2

T2bN0M0G2

Stage IIIT2a, T2bN0M0G3

Any TN1M0Any G

Stage IVAny TAny NM1Any G

Rhabdomyosarcoma Staging System Stadium 1 : tumor < 5 cm, tidak terdapat metastasis pada kelenjar getah bening,tidak terdapat metastasis jauh, differensiasi baik( T1, N0,M0, G1) Stadium 2 : ukuran tumor antara 2-5 cm, supperficial, tidak terdapat metastasis, kgb, tidak terdapat metastasis jauh, diffensiasi sedang (T2,N0,M0, G2) Stadium 3 :ukuran tumor 2-5 cm tau > 5 cm,, sampai bagian bawah kulit, ada metastasis di kelenjar getah bening, tidak terdapat metastasis jauh, differensiasi jelek (T2/T3,N1,M0,G3-G4) Stadium 4 : lokasi apapun dan terdapat metastasis jauh tiap T , N1,M1.

V. Patofisiologi

Rhabdomiosarkoma secara histopatologis diklasifikasikan menjadi varian embrional, alveolar dan pleomorfik. Rhabdomiosarkoma tipe embrional merupakan tipe yang paling umum, yang terjadi pada usia kurang dari 10 tahun dan sering menyerang kavum nasi, orbita, telinga tengah, prostat dan area pratestikular. Kelainan genetic yang mendasari sarcoma tipe ini adalah parental isodiosomy kromosom 11p15.5, yang berakibat pada kelebihan ekspresi gena IGFII. Meskipun rhabdomiosarkoma berasal dari sel otot skeletal, tumor ini bisa menyerang bagian manapun dari tubuh kecuali tulang. Botrioid adalah bentuk dari embrional rhabdomiosarkoma yang berasal dari mukosa daerah yang berongga, seperti kandung kencing, vagina, nasofaring dan telinga tengah. Lesi pada ekstremitas lebih lebih banyak merupakan alveolar rhabdomiosarkoma. Subtipe alveolar ini sering terjadi pada remaja awal ke pertengahan. Studi sitogenetik pada subtype ini menunjukkan adanya translokasi kromosom antara gena PAX3 dengan FOXO1a. Rhabdomiosarkoma tipe pleomorphic jarang terjadi dan memiliki kecenderungan tumbuh pada jaringan lunak dalam pada orang dewasa, dan dapat menyerupai sarcoma pleomorfik secara histologis. Metastasis ditemukan terutama di paru, sumsum tulang, tulang, kelenjar limfe, payudara dan otak.VI. DiagnosisAnamnesis 1. Keluhan bergantung pada lokasi tumor.2. Lokasi tumor retrobulbar dapat berupa proptosis dari bola mata atau berupa benjolan tumor. Pada lokasi lain dapat berupa tumor dibawah kulit atau dibawah fascia, dengn kulit diatas tumor normal. Biasanya tanpa keluhan tau nyeri. 3. Faktor resiko juga perlu ditanyakan mengenai familial cance syndrome seperti Li Fraumeni syndrome, Beckwith Weidsmann syndrome dan nuerofibromatosis (vonReckling Hausen) 4. Jika pertumbuhan tumor cepat harus curiga agresivitas dan penentuan grading .5. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi tumor ke organ lain.6. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis umumnya ke paru, dan jarang ke kgb regional.Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik untuk melihat kondisi umum penderita2. Pemeriksaan lokal pada organ atau daerah yang terkena (tumor primer)a. Lokasi tumor primer.b. Ukuran tumorc. Letak tumord. Konsistensi, permukaan, mobilitas tumor e. Tanda tanda invasi / infiltrasi ke jaringan atau organ sekitar gangguan syarat sensibel atau motorik, bendungan pembuluh darah, obstruksi usus, anemia, hematemesis/ melena.

VII. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Tes fungsi hati termasuk pemeriksaan LDH AST ALT alkalin fosfatase dan level bilirubin. Suatu proses metastase pada hati dapat membuat perubahan pada jumlah dari protein-protein tersebut. Tes fungsi hati juga perlu dilakukan sebelum memulai kemoterapi. Tes fungsi ginjal termasuk pemeriksaan pada BUN dan kreatinin : Fungsi ginjal juga harus diperiksa sebelum dilakukan kemoterapi. Urinalisis (UA) : Terdapatnya hematuria dapat mengindikasikan terlibatnya GU tract dalam proses metastase tumor. .Elektrolit dan kimia darah : perlu dilakukan pengecekan terhadap sodium potassium klorida karbon dioksida kalsium fosfor dan albumin.2. Radiologi MRI : MRI meningkatkan kejelasan jika terdapat invasi tumor pada organ-organ tubuh.Terutama pada orbita paraspinal bagian parameningeal CT-Scan : CT-Scan pada dada perlu dilakukan sebagai evaluasi apakah terdapat metastase pada paru-paru.CT-Scan dada baik dilakukan sebelum dilakukan operasi untuk menghindari kesalaham dimana atelektasis dapat disangka sebagai proses meastase. CT juga dapat membantu dalam mengevaluasi tulang apakah terdapat erosi tulang dan untuk follow up terhadap respon dari terapi. CT pada hati dengan tumor primer pada bagian abdomen atau pelvis sangat membantu untuk mengetahui jika adanya metastase. Pada foto polos : foto pada dada sangat membantu untuk mengetahui adanya kalsifikasi dan keterlibatan tulang dalam pada tumor primer dan untuk mengetahui apakah terdapat metastase pada paru-paru. Bone scanning : Untuk mencari jika terdapat metastase pada tulang. USG : Untuk memperoleh gambaran sonogram dari hati pada pasien dengan tumor primer pada abdomen dan pelvis.3. Biopsi Biopsi. Lebih dianjurkan untuk biopsi terbuka seperti bopsi insisi atau biopsi eksisi tumor kecil. Pemeriksaan histopatologi harus mendapatkan spesimen yang banyak untuk dapat memberikan gambaran histologis, varians sindrom, dan grading. Pemeriksaan cytogenetics untuk melihat adanya gen dan merupakan saat diagnostik akurat untuk menentukan prognosis.

VII. Diferensial Diagnosis Liposarcoma Lymphadenopathy Neuroblastoma Osteosarcoma Acute Lymphoblastic Leukemia Acute Myelocytic Leukemia Ewing Sarcoma Gorlin Syndrome Li-Fraumeni Syndrome Wilms Tumor (Robbins, 1999)

VII. PenatalaksanaanTerapi tergantung dari lokasi tumor primer dan subtipe histopatologis. Terapi bersifat multimodalitas dan multidisiplin. Pada anak pembedahan yang mutilasi tidak dianjurkan, terutama pada subtipe embrional oleh karena sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi. 1. Pada lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring, dilakukan radioterapi sampai 50Gy atau kemoterapi kombinasi dari Vinscristine, Dactinomycin, dan Doxorubicine. 2. Lokasi non orbital dan nonparameningeal , meliputi regio parotis/pipi palatum, tonsil, glossus, buccal, nasal atau lokasi lain di kepala leher eksisi luas jika mungkin dilanjutkan kemoterapi vincristin, dactinomysisn, dan cyclophosphamide. 3. Lokasi dinding thorak, intrathoraks, dinding abdomen, paraspinal dan retroperitoneal eksisi luas, radioterapi adjuvant terutama untuk tipe embrional.4. Lokasi ekstrimitas eksisi luas dengan surgical free margin yang baik. Jika memungkinkan, tidak dianjurkan untuk melakukan amputasi atau compartectomy. Jika diperlukan ditambahkan radioterapi adjuvant 50Gy, kemoterapi tidak dianjurkan kecuali tipe embrional.5. Lokasi genitourinari reseksi radikal, jika tidak mungkin reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Option lain dilakukan radioterapi atau kemoterapi vincristin + dactinomysin ) neoadjuvant jika tumor mengecil dilanjutkan dengan reseksi radikal. VIII. PrognosisDiantara penderita dengan tumor yang dapat direseksi, 80-90% mendapatkan ketahanan hidup bebas penyakit yang lama. Kira-kira 60% penderita dengan tumor reginal yang direseksi tidak total juga mendapatkan ketahanan hidup bebas penyakit jangka panjang. Penderita dengan penyakit menyebar mempunyai prognosis buruk.Prognosis tergantung dari : Ukuran tumor Lokasi tumor Derajat keganasan Sel nekrosisPada pasien dengan Rhabdomiosarkoma yang terlokalisasi dapat mencapai angka harapan hidup 5 tahun >80% dengan kombinasi dari operasi terapi radiasi dan kemoterapi.

KESIMPULAN

1. Rhabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari jaringan lunak ( soft tissue ) tubuh, termasuk jaringan otot, tendon dan connective tissue2. Rhabdomiosarkoma biasanya terjadi pada anak-anak usia 1-5 tahun dan bisa ditemukan pada usia 15-19 tahun walaupun insidennya sangat jarang.3. Klasifikasi rhabdomiosarkoma dibagi menjadi lima yaitu embrional, alveolar, botryoid embrional, sel spindel rhabdomiosarkoma dan anaplastik rhabdomiosarkoma. 4. Penegakkan diagnosis dimulai dengan anamnesis mengenai perjalanan penyakit, riwayat penyakit keluarga yang mempunyai resiko penyakit kanker, pemeriksaan fisik yang lengkap mengenai penyakit dan untuk melihat adanya metastasis, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang meliputi : Biopsi tumor, Pemeriksaan darah dan urine, Pemeriksaan radiologis : CT scan, MRI, USG bone Scans, Lumbal pungsi 5. Terapi pada penderita rabdmiosarkoma melibatkan kombinasi dari operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi6. Prognosis tergantung dari ukuran tumor, lokasi tumor, derajat keganansan dan sel nekrosis