Revisi: Tanggal 7 Mei 2015 - Pusdiklat BPS · 2015. 5. 7. · Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS...
Transcript of Revisi: Tanggal 7 Mei 2015 - Pusdiklat BPS · 2015. 5. 7. · Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS...
Lampiran 1 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015 Daftar Tujuan Surat:
1. Direktorat Pengembangan Metodologi Sensus dan Survei
2. Direktorat Diseminasi Statistik
3. Direktorat Sistem Informasi Statistik
4. Direktorat Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan
5. Direktorat Statistik Kesejahteraan Rakyat
6. Direktorat Statistik Ketahanan Sosial
7. Direktorat Statistik Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan
8. Direktorat Statistik Peternakan, Perikanan dan Kehutanan
9. Direktorat Statistik Industri
10. Direktorat Statistik Distribusi
11. Direktorat Statistik Harga
12. Direktorat Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata
13. Direktorat Neraca Produksi
14. Direktorat Neraca Pengeluaran
15. Direktorat Analisis dan Pengembangan Statistik
16. BPS Provinsi Aceh
17. BPS Provinsi Sumatera Selatan
18. BPS Provinsi Bangka Belitung
19. BPS Provinsi Kepulauan Riau
20. BPS Provinsi Bali
21. BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat
22. BPS Provinsi Sulawesi Utara
23. BPS Provinsi Sulawesi Selatan
24. BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
25. BPS Provinsi Gorontalo
26. BPS Provinsi Sulawesi Barat
27. BPS Provinsi Papua Barat
Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-92 TAHUN 2015
No NAMA NIP UNIT KERJA
1 Maulini Septya, S.ST. 19910920 201410 2 002 BPS Provinsi Aceh
2 Siti Mawar Rini Wintang Murtiari, S.ST. 19910122 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
3 Hilda Aprina, S.ST. 19910414 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
4 Alex Firmansyah, S.ST. 19880708 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
5 Annisa Nur Purnama, S.ST. 19920713 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
6 Shinta Dwi Ardanari, S.ST. 19900926 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
7 Agus Sutopo, S.ST. 19910811 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
8 Novita Noor Pragesari, S.ST. 19911102 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
9 Mega Silviliyana, S.ST. 19920505 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
10 Bagus Nugroho Rizki, S.ST. 19920814 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
11 Trinita Aprilina, S.ST. 19910422 201410 2 002 BPS Provinsi Sumatera Selatan
12 Rully Nasrullah, S.ST. 19910701 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
13 Shelfia Candradewi Sucining Rahayu, S.ST. 19910531 201410 2 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung
14 Apriela Trirahma, S.ST. 19920426 201410 2 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung
15 Budi Utama, S.ST. 19910520 201410 1 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung
16 Sohidin, S.ST. 19910607 201410 1 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung
17 Deny Kurniawan, S.ST. 19891207 201410 1 001 BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung
18 Andi Nurul Ika Wardani, S.ST. 19911031 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
19 Anindita Ardha Pradibtia, S.ST. 19891110 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
20 Maydita Ayu Nursaskiawati, S.ST. 19910516 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
21 Fitri Andri Astuti, S.ST. 19910820 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
22 Serra Pungkas Risantika, S.ST. 19911013 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
23 Daswita Tri Ariani, S.ST. 19920818 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
24 Ulfah Farihah, S.ST. 19910929 201410 2 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan
25 Jaka Pratama, S.ST. 19891120 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
26 Suci Safitriani, S.ST. 19901216 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
27 Muhammad Haris La Ode, S.ST. 19910215 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
28 Amrin Barata, S.ST. 19900603 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
29 Fajar Choirul Anwar, S.ST. 19910104 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
30 Dian Margahayu, S.ST. 19930122 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 3 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-93 TAHUN 2015
No NAMA NIP UNIT KERJA
1 Dwithia Handriani, S.ST. 19900717 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
2 Siti Susanti, S.ST. 19910801 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
3 Hesti Susilowati, S.ST. 19910224 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
4 Silvia Emilia Listari, S.ST. 19900317 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh
5 Reza Septian Pradana, S.ST. 19890905 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh
6 Armula Pratama, S.ST. 19910610 201410 1 002 BPS Provinsi Sumatera Selatan
7 Pray Putra Hasianro Nadeak, S.ST. 19920404 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
8 Dewi Pertiwi Sitorus, S.ST. 19910426 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Selatan
9 Krisdiana Galih, S.ST. 19901230 201410 1 001 BPS Provinsi Kepulauan Riau
10 Muhammad Dikky Miliardi, S.ST. 19910903 201410 1 001 BPS Provinsi Kepulauan Riau
11 I Gusti Gede Gusna Yoga Sanjaya, S.ST. 19920114 201410 1 001 BPS Provinsi Bali
12 Ni Putu Ria Pratiwi, S.ST. 19910220 201410 2 001 BPS Provinsi Bali
13 Muhammad Ahzan Sofyan, S.ST. 19891016 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat
14 Badal Imamuddin, S.ST. 19920508 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat
15 Muh. Ahyar Rasyidi, S.ST. 19900816 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat
16 Florentz Magdalena, S.ST. 19910821 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara
17 Florencia Satwika Genah, S.ST. 19940306 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara
18 Windha Wijaya, S.ST. 19900801 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara
19 Bayu Setyobudi Hardana, S.ST. 19911015 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Utara
20 Adriyani Syakilah, S.ST. 19910331 201410 2 001 BPS Provinsi Gorontalo
21 Ade Iman Helingo, S.ST. 19910604 201410 1 001 BPS Provinsi Gorontalo
22 Dea Venditama, S.ST. 19910602 201410 1 001 BPS Provinsi Gorontalo
23 Fathul Muin Rum, S.ST. 19900823 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat
24 Didiq Rosadi Ali, S.ST. 19900220 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat
25 Tegar Prasojo, S.ST. 19910530 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat
26 Deka Nur Amala, S.ST. 19891226 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat
27 Astrid Masitha Shabrina, S.ST. 19910504 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Barat
28 Citra Rizky Handayani, S.ST. 19920115 201410 2 001 BPS Provinsi Papua Barat
29 Listra Tandi Roma, S.ST. 19911122 201410 1 001 BPS Provinsi Papua Barat
30 Diah Wahyuni, S.ST. 19920206 201410 2 001 BPS Provinsi Papua Barat
31 Siti Fahriah, S.ST. 19900829 201410 2 001 BPS Kab. Pulau Morotai, Maluku Utara
Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 4 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-94 TAHUN 2015
No NAMA NIP UNIT KERJA
1 Annisarahmi Nur Aini Aldania, S.ST. 199010162014102001 Dit. Pengembangan Metodologi Sensus
dan Survei
2 Rizkiyani Harminingtyas, S.ST. 199011082014102001 Dit. Diseminasi Statistik
3 Dhoni Eko Wahyu Nugroho, S.ST. 199107282014101001 Dit. Diseminasi Statistik
4 Anisa Aizatin, S.ST. 199002012014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik
5 Ratih Tri Hutami, S.ST. 199007232014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik
6 Hardian Indrajati, S.ST. 199110082014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik
7 Muhammad Syahrul, S.ST. 199201252014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik
8 Ayuningtyas Hari Fristiana, S.ST. 199202232014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik
9 Meidiana Rahmawati, S.ST. 199205172014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik
10 Irien Kamaratih Arsiani, S.ST. 199211182014102001 Dit. Sistem Informasi Statistik
11 Novi Rosiana, S.ST. 199102162014102001 Dit. Statistik Kependudukan dan
Ketenagakerjaan
12 Tika Agustin, S.ST. 199108032014102001 Dit. Statistik Kependudukan dan
Ketenagakerjaan
13 Erma Novriawati, S.ST. 199011072014102001 Dit. Statistik Kesejahteraan Rakyat
14 Rini Sulistyowati, S.ST. 199108202014102001 Dit. Statistik Kesejahteraan Rakyat
15 Diane Putri Prahastiwi, S.ST. 199003032014102001 Dit. Statistik Ketahanan Sosial
16 Viane Dorthea Tiwa, S.ST. 199201212014102001 Dit. Statistik Ketahanan Sosial
17 Ratna Rizki Amalia, S.ST. 199104302014102001 Dit. Statistik Tanaman Pangan,
Hortikultura dan Perkebunan
18 Sadwika Tiara Maulidiyah, S.ST. 199109202014102001 Dit. Statistik Tanaman Pangan,
Hortikultura dan Perkebunan
19 Fajri Iramaya Purwanti, S.ST. 199103242014102001 Dit. Statistik Peternakan, Perikanan dan
Kehutanan
20 Ika Wahyu Pradipta, S.ST. 199101282014102001 Dit. Statistik Industri
21 Fitri Handayani, S.ST. 199112032014102001 Dit. Statistik Distribusi
22 Oktya Putri Gitaningtyas, S.ST. 199210302014102001 Dit. Statistik Harga
23 Mohammad Maulana Ibrahim, S.ST. 199110302014101001 Dit. Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata
24 Karmila Maharani, S.ST. 199106152014102001 Dit. Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata
25 Dela Maria Ardianti, S.ST. 199210292014102002 Dit. Neraca Produksi
26 Desak Gede Prita Widia Wiriyanti, S.ST. 199109152014102001 Dit. Neraca Produksi
27 Abd. Hadi Asfarangga, S.ST. 199108142014101001 Dit. Neraca Pengeluaran
28 I Gede Putu Dharma Yusa, S.ST. 199106102014101001 Dit. Neraca Pengeluaran
29 Fera Kurniawati, S.ST. 199110242014102001 Dit. Analisis dan Pengembangan Statistik
30 Nur Putri Cahyo Utami, S.ST. 199112192014102001 Dit. Analisis dan Pengembangan Statistik
31 Sulistiadi, S.ST. 199103052014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik
32 Genzy Habibie, S.ST. 199111132014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik
33 Muhammad Fahmi Al Azhar, S.ST. 199203072014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik
34 Thio Lutfi Habibi, S.ST. 199206202014101001 Dit. Sistem Informasi Statistik
Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 5 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
BIODATA CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III
ANGKATAN KE-92/93/94*) BPS TAHUN 2015 1. Nama Lengkap : ....................................................................................
2. NIP : ....................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
5. Pangkat/Golongan : ....................................................................................
6. Unit Kerja : ....................................................................................
7. Pendidikan Tertinggi : ....................................................................................
8. Agama : ....................................................................................
9. Status Perkawinan : ....................................................................................
10. Alamat Lengkap
a. Alamat Kantor/Telp : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
b. Alamat Rumah//HP : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
11. Email : .....................................................................................
12. N P W P : .....................................................................................
13. No Rekening Pribadi (BRI) : .....................................................................................
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
..........., ... ................2015
Peserta
(......................................)
NIP.
*) Coret yang tidak perlu
*) Form Biodata Calon Peserta mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 28 April 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]
Lampiran 6 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III
ANGKATAN KE-92/93/94*) BPS TAHUN 2015
Apakah Saudara/i pernah dirawat : Ya / Tidak
Jika Ya, alasan dirawat : ..........................................................
..........................................................
Kapan Saudara/i dirawat : ..........................................................
Penyakit yang pernah Saudara/i derita : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
Penyakit yang masih Saudara/i derita : ..........................................................
Apakah Saudara/i merokok : Ya / Tidak
Hal-hal yang harus Saudara/i hindari :
a. Makanan : Ada / Tidak
Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari : ..........................................................
..........................................................
b. Latihan fisik : Ada / Tidak
Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari
: ..........................................................
..........................................................
c. Lain-lain ..........................................................
Alasan ..........................................................
..........................................................
..............., ...................... 2015 ( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
*) Form Riwayat Kesehatan mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 28 April 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]
Lampiran 7 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN*)
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat
Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusdiklat BPS
Angkatan……..Tahun ……,. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………... (dengan gelar)
NIP : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata informasi yang
saya sampaikan tidak benar atau saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia menanggung resikonya atau dituntut secara hukum di
Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ...................2015
Yang Menyatakan Meterai Rp.6.000,-
(……………………………) *) Berdasarkan Perka LAN No. 38 Tahun 2014
Lampiran 8 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015
Tugas Mentor
1. Menangani 1 orang atau lebih (maksimal 4 orang) peserta diklat (baik bawahan langsung
atau bukan) selama kegiatan Diklat dan kemungkinan kegiatan lanjutannya. Dalam hal ini
atas persetujuan Eselon II atasannya dan mendapat SK Penugasan dari Kapusdiklat.
2. Memberi orientasi bawahan mengenai tugas-tugas yang harus dilakukan baik pada unit
kerja penempatannya (job desk) maupun bukan (tambahan dari unit kerja lain atau
sebagai pekerja magang).
3. Memotivasi peserta diklat/bawahan untuk dapat melaksanakan antara 6-8 kegiatan
selama masa Aktualisasi (13 hari) dan memastikan bahwa kegiatan-kegiatan tersebut
telah memenuhi nilai-nilai dasar PNS yang professional, yaitu: Akuntabilitas,
Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu, dan Anti Korupsi (ANEKA). Jika perlu dan
memungkinkan dapat memberi contoh tentang melakukan kegiatan dimaksud.
4. Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang dilakukan selama masa Aktualisasi dan
penyusunan laporannya. Hasil aktualisasi akan dipresentasikan dalam bentuk power
point.
5. Menghadiri seminar rancangan Aktualisasi Nilai Dasar Profesi PNS untuk dapat
mendukung dan memberi informasi tambahan terkait dengan rencana kegiatan yang
merupakan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dari peserta Diklat yang dibimbingnya. Dalam hal
ini, Mentor dan Coach turut berperan dalam keberhasilan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar oleh
peserta Diklat. Seminar rancangan aktualisasi dilaksanakan pada hari Rabu atau Kamis,
tanggal 28 – 29 Mei 2015 (sesuai jadwal kelompok).
6. Berkoordinasi dengan Coach (Widyaiswara Pembimbing) selama masa pembelajaran di
kelas sampai Aktualisasi Nilai Dasar dan seminarnya.
7. Turut memberikan penilaian terhadap peserta Diklat juga memantau presensinya selama
proses Aktualisasi.
8. Menghadiri seminar evaluasi setelah peserta melakukan kegiatan aktualisasi di unit kerja
magang pada hari Senin, 22 Juni 2015 atau hari Jumat, 26 Juni 2015 (sesuai jadwal
kelompok).
Lampiran 9 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015