Revisi Preskas Sirosis Hati

1. Kenapa pada kasus ini didiagnosis sirosis e.c alkohol ?

(Menurut Harisson’s Manual of Medicine Edisi 17)

Alkoholisme kronik adalah penyebab sirosis yang paling sering, jumlah dan durasi minum yang perlu untuk penyebab sirosis tetap tidak jelas. Pasien alkoholik dengan sirosis yang khas memiliki konsumsi satu pint (0,568 liter) atau lebih whiski setiap hari, beberapa quart (0,9463 liter)arak, atau jumlah bir yang sama paling sedikit selama 10 tahun.

Patogenesis sirosis hati e.c alkoholik

Akibat masukan alkohol dan destruksi hepatosit yang berkepanjangan, muncul fibroblas (termasuk miofibroblas yang memiliki kemampuan berkontraksi) di tempat cedera dan merangsang pembentukan kolagen. Di zona periportal dan perisentral muncul septa jaringan ikat seperti jaring yang akhirnya menghubungkan triad portal dengan vena sentralis. Jalinan jaringan ikat halus ini mengelilingi massa kecil sel hati yang masih ada yang lalu mengalami regenerasi dan membentuk nodulus. Walaupun terjadi regenerasi dalam sisa-sisa parenkim, kerusakan sel biasanya melebihi perbaikannya. Akibat destruksi hepatosit dan penimbunan kolagen yang berkelanjutan, ukuran hati menciut, tampak berbenjol-benjol (noduler), dan menjadi keras karena terbentuk sirosis.

Pada kasus ini pasien sudah mengkonsumsi alkohol semenjak berusia 20 tahun ,sebanyak lebih dari 5 botol dalam satu minngu . Alkohol yang biasa pasien minum adalah bir bintang.

2. Mengapa pada pasien ini ditemukan hepatomegali pada pemeriksaan USG abdomen ?

(Menurut Price Sylvia A,Wilson Lorraine M dalam buku Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit)

Pembesaran hatiPada awal perjalanan sirosis,hati cenderung membesar dan sel- selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler).

3. Bagaimana fungsi hati kalau terjadi sirosis hati ?

1. Metabolisme glukosa

Setelah makan, glukosa diambil dari darah vena porta oleh hati dan diubah menjadi glikogen yang disimpan dalam hepatosit. Selanjutnya glikogen diubah kembali menjadi glukosa dan jika diperlukan dilepaskan ke dalam aliran darah untuk mempertahankan kadar glukosa yang normal. Glukosa tambahan dapat disintesis oleh hati lewat proses yang dinamakan glukoneogenesis. Untuk proses ini hati menggunakan asam-asam amino hasil pemecahan protein atau laktat yang diproduksi oleh otot yang bekerja.

2. Konversi amonia

Penggunaan asam-asam amino untuk glukoneogenesis akan membentuk amonia sebagai hasil sampingan. Hati mengubah amonia yang dihasilkan oleh proses metabolik ini menjadi ureum. Amonia yang diproduksi oleh bakteri dalam intestinum juga akan dikeluarkan dari dalam darah portal untuk sintesis ureum. Dengan cara ini hati mengubah amonia yang merupakan toksin berbahaya menjadi ureum yaitu senyawa yang dapat diekskresikan ke dalam urin.

3. Metabolisme protein

Organ ini mensintesis hampir seluruh plasma protein termasuk albumin, faktor-faktor pembekuan darah protein transport yang spesifik dan sebagian besar lipoprotein plasma. Vitamin K diperlukan hati untuk mensintesis protombin dan sebagian faktor pembekuan lainnya. Asam-asam amino berfungsi sebagai unsur pembangun bagi sintesis protein.

4. Metabolisme lemak

Asam-asam lemak dapat dipecah untuk memproduksi energi dan benda keton. Benda keton merupakan senyawa-senyawa kecil yang dapat masuk ke dalam aliran darah dan menjadi sumber energi bagi otot serta jaringan tubuh lainnya. Pemecahan asam lemak menjadi bahan keton terutama terjadi ketika ketersediaan glukosa untuk metabolisme sangat terbatas seperti pada kelaparan atau diabetes yang tidak terkontrol. 5. Penyimpanan vitamin dan zat besi

6. Metabolisme obat

Metabolisme umumnya menghilangkan aktivitas obat tersebut meskipun pada sebagian kasus, aktivasi obat dapat terjadi. Salah satu lintasan penting untuk metabolisme obat meliputi konjugasi (pengikatan) obat tersebut dengan sejumlah senyawa, untuk membentuk substansi yang lebih larut. Hasil konjugasi tersebut dapat diekskresikan ke dalam feses atau urin seperti ekskresi bilirubin.

7. Pembentukan empedu

Empedu dibentuk oleh hepatosit dan dikumpulkan dalam kanalikulus serta saluran empedu. Fungsi empedu adalah ekskretorik seperti ekskresi bilirubin dan sebagai pembantu proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam-garam empedu.

8. Ekskresi bilirubin

Bilirubin adalah pigmen yang berasal dari pemecahan hemoglobin oleh sel-sel pada sistem retikuloendotelial yang mencakup sel-sel kupfer dari hati. Hepatosit mengeluarkan bilirubin dari dalam darah dan melalui reaksi kimia mengubahnya lewat konjugasi menjadi asam glukuronat yang membuat bilirubin lebih dapat larut didalam larutan yang encer. Bilirubin terkonjugasi diekskresikan oleh hepatosit ke dalam kanalikulus empedu didekatnya dan akhirnya dibawa dalam empedu ke duodenum. Konsentrasi bilirubin dalam darah dapat meningkat jika terdapat penyakit hati, bila aliran empedu terhalang atau bila terjadi penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan. Pada obstruksi saluran empedu, bilirubin tidak memasuki intestinum dan sebagai akibatnya, urobilinogen tidak terdapat dalam urin.

4. Kenapa pada pasien ini tidak di diagnosis hepatoma (karsinoma hepatoseluler) ?

Kanker adalah pertumbuhan dan perkembangbiakan sel-sel baru pada suatu organ yang tumbuh abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat, dan gerakan yang berbeda dari sel asalnya serta merusak bentuk dan fungsi sel asalnya. Kanker hati adalah pertumbuhan sel yang abnormal, cepat, dan tidak terkendali pada hati sehingga merusak bentuk dan fungsi organ hati.

Dalam keadaan normal sel hati akan membelah diri jika ada penggantian sel-sel hati yang telah mati dan rusak. Sebaliknya sel kanker akan membelah terus sehingga terjadi penumpukan sel baru yang menimbulkan desakan dan merusak jaringan normal pada hati. Kanker hati primer yaitu karsinoma hepatoseluler merupakan kanker hati yang sering dijumpai dan salah satu kanker yang paling banyak didunia. Penemuan dini kanker hati sukar dilakukan karena awalnya tidak menimbulkan gejala. Akibatnya, sebagian besar penderita kanker hati terdeteksi dalam stadium lanjut.

Patologi

Berdasarkan pengamatan secara makroskopis kanker hati terdiri atas 3 bentuk yaitu :

1 Tipe noduler, berbentuk multi noduler, biasanya hati membesar dengan nodul yang bermacam-macam besar dan bentuknya dan sering disertai sirosis.

2 Tipe masif, bentuk masif yang besar pada salah satu lobus dengan hanya 1 nodul saja, tumor besar tersebut sering terdapat di lobus kanan dan pada lobus lainnya dijumpai tumor kecil.

3 Tipe difus, umumnya besar hati terdapat dalam batas normal tapi seluruhnya terisi oleh sel-sel kanker dan kadang-kadang susah dibedakan dengan sirosis portal.

Menurut WHO secara histologik tipe kanker hati berdasarkan struktur sel tumor dibedakan atas trabecular (sinusoidal), pseudoglandula (asiner), compact (padat), dan serous.

Epidemiologi Kanker Hati a. Distribusi Frekuensi Menurut Orang

Kanker hati dapat terjadi pada semua golongan usia, tetapi jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemik infeksi virus hepatitis B (HBV) serta banyak transmisi HBV secara perinatal. Umumnya dengan wilayah insiden HBV tinggi, umur penderita kanker hati 10-20 tahun lebih muda daripada umur penderita di wilayah yang insidennya lebih rendah. Hal ini disebabkan oleh infeksi HBV sebagai salah satu penyebab kanker hati, banyak ditularkan pada masa perinatal.Menurut penelitian Yang dkk. (2002) di Taiwan yang menggunakan desain cohort, proporsi penderita kanker hati pada interval usia 40-59 tahun yaitu 55,54 %, usia < 40 tahun yaitu 27,26%, dan usia >59 tahun yaitu 17,2 %.23 Di Indonesia kanker hati banyak ditemukan pada usia 40-50 tahun.20 Menurut penelitian Rifai A. (1995-1998) di RS Wahidin Semarang dengan menggunakan desain cohort, usia rata-rata kejadian penyakit kanker hati adalah 47,5 tahun dengan rasio pria dengan wanita 5,7:1.24

Pada umumnya pria lebih banyak menderita kanker hati dari pada wanita, dengan perbandingan masing-masing negara yang berbeda-beda. Berdasarkan data Globocan (2002), di negara-negara maju rasio penderita kanker hati pria : wanita yaitu 3,3 : 1 sedangkan di negara-negara berkembang 2,5 : 1.4. Kejadian kanker hati lebih tinggi pada pria, bisa disebabkan karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh faktor risiko kanker hati seperti virus hepatitis dan alkohol.

b. Distribusi Frekuensi Menurut Tempat

Secara geografis di dunia terdapat tiga kelompok wilayah kanker hati yaitu -wilayah tingkat insiden rendah (kurang dari tiga kasus) ; -menengah (tiga hingga sepuluh kasus) ; -dan tinggi (lebih dari sepuluh kasus per 100.000 penduduk). Tingkat insiden tertinggi tercatat di Asia Timur dan Asia Tenggara serta di Afrika Tengah sedangkan yang terendah di Amerika Tengah. Sekitar 80% kasus kanker hati di dunia berada di negara berkembang seperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang juga diketahui sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi virus hepatitis.

c. Distribusi Frekuensi Menurut Waktu

WHO tahun 2000 melaporkan IR kanker hati di dunia yaitu 9 per 100.000 penduduk. Tahun 1999 IR kanker hati pada pria : wanita di Amerika Tengah 2,06 : 1,64 per 100.000 penduduk, di Afrika Tengah 24,21 : 12,98 per 100.000 penduduk, di Asia Timur 35,46 :

12,66 per 100.000 penduduk, dan di Asia Tenggara 18,35 : 5,7 per 100.000 penduduk.25 Di Jepang (2002) IR kanker hati pada pria sebesar 24 per 100.000 penduduk dan di Filipina yaitu 21 per 100.000 penduduk. Di Indonesia (2002) IR kanker hati pada pria : wanita yaitu 20 : 6 per 100.000 penduduk .

Faktor Determinan Terjadinya Kanker Hati a. Host

Kejadian kanker dapat menyerang semua usia dan golongan. Meskipun demikian, risiko kanker lebih besar saat orang telah berusia lebih dari 40 tahun. Berdasarkan jenis kelamin, kejadian kanker hati lebih banyak ditemukan pada pria. Menurut penelitian di Rumah Sakit Hasan Sadikin yang menggunakan desain case series, umur rata-rata penderita kanker hati yaitu 50,3 dan berdasarkan jenis kelamin, tertinggi pada pria dengan proporsi 81,38% dan terendah pada wanita dengan proporsi 18,62%.

b. Agent

- Sirosis Hati Sirosis hati merupakan faktor risiko utama kanker hati di dunia dan melatar belakangi lebih dari 80% kasus kanker hati. Setiap tahun 3-5% dari pasien sirosis hati akan menderita kanker hati, dan kanker hati merupakan salah satu penyebab kematian pada sirosis hati. Pada tahun 2002, PMR sirosis hati di dunia yaitu 1,7%. Waktu yang dibutuhkan dari sirosis hati untuk berkembang menjadi kanker hati sekitar 3 tahun.Konsumsi alkohol merupakan salah satu faktor risiko terjadinya sirosis hati. Penggunaan alkohol sebagai minuman, saat ini sangat meningkat di masyarakat. Peminum berat alkohol (>50-70 gr/ hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita kanker hati melalui sirosis hati alkoholik. Mekanisme penyakit hati akibat konsumsi alkohol masih belum pasti, diperkirakan mekanismenya yaitu sel hati mengalami fibrosis dan destruksi protein yang berkepanjangan akibat metabolisme alkohol yang menghasilkan acetaldehyde. Fibrosis yang terjadi merangsang pembentukan kolagen. Regenenerasi sel tetap terjadi tetapi tidak dapat mengimbangi kerusakan sel. Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati mengecil, berbenjol-benjol dan mengeras sehingga terjadi sirosis hati.Sirosis hati dijumpai di seluruh negara, tetapi kejadiannya berbeda-beda tiap negara, di negara Barat etiologi sirosis hati tersering diakibatkan oleh alkohol. Menurut penelitian Coon dkk. (2008) di Nottingham dengan desain cohort, RR pada peminum alkohol 2,34 untuk terkena kanker hati, RR HBV yaitu 6,41 dan RR HCV yaitu 1,39. Sedangkan di Indonesia terutama diakibatkan infeksi virus hepatitis B dan C. Virus hepatitis B menyebabkan sirosis hati sebesar 40-50%, virus hepatitis C sebesar 30-40% dan 10-20% penyebabnya tidak diketahui.Menurut penelitian Rasyid (2006) di Medan dengan menggunakan desain case series, pada 483 penderita kanker hati ditemukan 232 orang (63%) menderita sirosis hati, 91 orang hepatitis B (25%) dan 44 orang (12%) hepatitis C, dengan jumlah seluruhnya 367 orang (76%). Sedangkan 116 orang lagi (24%) tidak berhubungan sama sekali dengan

sirosis hati, hepatitis B ataupun hepatitis C. Dari hasil penelitian Nurhasni (2007) di RS Haji Medan dengan desain case series pada 164 penderita sirosis hati, 35 orang (21,3%) sudah mengalami komplikasi kanker hati.

Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan Alfa-fetoprotein (AFP) yaitu protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml, kadar AFP meningkat pada 60%-70% pada penderita kanker hati. Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan HBsAg karena pada penderita penyakit hati seperti kanker hati ditemukan HBsAg. 2. Ultrasonografi (USG) Abdomen Dengan USG, hati yang normal tampak warna keabu-abuan dan tekstur merata. Bila ada kanker akan terlihat jelas berupa benjolan berwarna kehitaman, atau berwarna putih campur kehitaman dan jumlahnya bervariasi pada tiap pasien, benjolan dapat terdeteksi dengan diameter 2-3 cm. Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan pemeriksaan USG setiap tiga bulan.

3. Computed Tomography Scanning (CT Scann) CT Scann adalah pemeriksaan kanker dengan menggunakan prinsip daya tembus sinar-X digunakan untuk mendeteksi ukuran, jumlah tumor, lokasi dan sifat kanker hati dengan tepat. Pemeriksaan dengan CT scann letak kanker dengan jaringan tubuh sekitarnya terlihat jelas, dan kanker yang paling kecil pun sudah dapat terdeteksi.

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI adalah pemeriksaan kanker dengan menggunakan gelombang magnet (nonradiasi). Pemeriksaan dengan MRI dilakukan bila ada gambaran CT scann yang masih meragukan atau pada penderita ada risiko bahaya radiasi sinar-X. MRI dapat menampilkan dan membuat peta pembuluh darah kanker hati serta menampilkan saluran empedu dalam hati, memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan kanker hati.