Ret. Pelayanan Kesehatanditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2011/KabupatenCianjur-2011-3.pdfDENGAN...

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon (0263) 261892 Fax. (0263) 260981Cianjur 43211 Jawa Barat

LEMBARAN DAERAH

KABUPATEN CIANJURNOMOR 08 TAHUN 2011

PERATURAN DAERAH KABUPATEN CIANJUR

NOMOR 03 TAHUN 2011

TENTANG :

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESABUPATI CIANJUR,

Menimbang : a. bahwa retribusi pelayanan kesehatan di Kabupaten Cianjur telah diaturberdasarkan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 1999, dan diundangkandalam Lembaran Daerah Nomor 17 Tahun 1999 Seri B sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2005 tentang PerubahanKedua Atas Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 1999 tentang RetribusiPelayanan Kesehatan, dan diundangkan dalam Lembaran Daerah Nomor33 Tahun 2005 Seri B;

b. bahwa dengan diberlakukannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009tentang Pajak dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah sebagaimanadimaksud dalam huruf a, perlu disempurnakan dan disesuaikan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf adan b, perlu menetapkan kembali Peraturan Daerah tentang RetribusiPelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun Tahun 1950 tentang PembentukanDaerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (BeritaNegara tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undangNomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta danKabupaten Subang dengan Mengubah Undang-undang Nomor 14 Tahun1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam LingkunganPropinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor2851);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negarayang Bersih dan Bebas dari Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan LembaranNegara Nomor 3851);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan PeraturanPerundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4578);

2

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhirdengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara PemerintahPusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

7. Undang-undang Nomor 27 Tahun 2009 tentang Majelis Permusyawaratan Rakyat, DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 123, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5043);

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5049);

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5063);

10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5072);

11. Peraturan Pemerintah 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang HukumAcara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan BadanLayanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4578);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan PengawasanPenyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan PemerintahanAntara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan DaerahKabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian danPemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5161);

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman PengelolaanKeuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

3

19. Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2001 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan Daerahdan Penerbitan Lembaran Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 43 Seri B)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 02 Tahun2006 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2001 tentangTata Cara Penyusunan Peraturan Daerah dan Penerbitan Lembaran Daerah (LembaranDaerah Tahun 2006 Nomor 02 Seri C);

20. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 03 Tahun 2001 tentang Penyidik PegawaiNegeri Sipil (Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 44 Seri C);

21. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 03 Tahun 2008 tentang Urusan PemerintahanDaerah (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 03 Seri D);

22. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 07 Tahun 2008 tentang OrganisasiPemerintahan Daerah dan Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Cianjur(Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 07 Seri D) sebagaimana telah diubah denganPeraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 02 Tahun 2010 tentang Perubahan PertamaAtas Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 07 Tahun 2008 tentang OrganisasiPemerintahan Daerah dan Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Cianjur(Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 10 Seri D);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN CIANJUR

dan

BUPATI CIANJUR

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah daerah adalah Daerah Otonom Kabupaten Cianjur.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Cianjur yaitu Bupati beserta PerangkatDerah Otonom yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah;

3. Bupati adalah Bupati Cianjur.

4. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur.

5. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang terdiri atas pelayanan kesehatan danfasilitas lainnya di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B, Dinas Kesehatan dan Puskesmas,Puskesmas DTP serta Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Cimacan Kabupaten Cianjur.

6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanankesehatan perorangan secara paripurna dan menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inapdan gawat darurat.

7. Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Cianjur yang selanjutnya disingkat RSUD, adalahrumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik yang secaraminimal dilaksanakan oleh 4 (empat) spesialis dasar, 4 (empat) spesialis penunjang medik,8 (delapan) spesialis lain dan 2 (dua) sub spesialis dasar.

4

8. Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) adalah satuan kerja perangkat daerah atau unitkerja pada satuan kerja perangkat daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentukuntuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat berupa penyediaan barang danjasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukankegiatannya di dasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

9. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) adalah polapengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkanpraktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalamrangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa sebagaipengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.

10. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

11. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disebut Puskesmas dan/atau Puskesmas DTPadalah Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) pada Dinas Kesehatan, yangbertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan pada suatu wilayah kerjatertentu.

12. Pembangunan Kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesiauntuk meningkatkan kesadaran dan kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orangagar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

13. Rumah Sakit Umum Cimacan Kelas D yang selanjutnya disingkat RSU Cimacan, adalahrumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik yang secaraminimal dilaksanakan oleh 2 (dua) spesialis dasar.

14. Laboratorium Kesehatan Daerah selanjutnya disebut Labkesda adalah Unit Pelaksana TeknisDinas (UPTD) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

15. Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh dokter atau jika berhalangandilaksanakan oleh tenaga keperawatan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan,perwatan, dan lain-lainnya yang ada hubungannya dengan kesehatan.

16. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan dirinya dalam bidang kesehatanserta memiliki kemampuan dan/atau keterampilan melakukan pendidikan di bidangkesehatan sesuai dengan kewenangannya dalam melakukan upaya di bidang kesehatan.

17. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untukmemperoleh kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung padafasilitas pelayanan kesehatan pemerintah.

18. Tindakan keperawatan adalah tindakan tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatandalam melaksanakan prosedur keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan dankonseling kesehatan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan terhadap pasien.

19. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang yang masuk Puskesmas, Puskesmas DTPdan/atau Puskesmas Pelayanan Obstetri, Neonatal, Emergensi Dasar (PONDED) danjaringannya serta rumah sakit umum daerah untuk keperluan observasi, diagnosa,pengobatan, rahabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruangrawat inap.

20. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk rumah sakit umum daerah danmenempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasimedik dan pelayanan kesehatan lainnya di ruang rawat inap.

21. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera gunapenyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.

22. Rujukan adalah kiriman pasien atau spesimen pasien dari dokter dan/atau pelayanankesehatan lainnya yang lebih lengkap.

5

23. Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa, teapi/pengobatan,pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan denganmenggunakan alat kesehatan/medis dan/atau bahan serta dilakukan oleh tenaga medis yangmempunyai keahlian dan wewenang untuk melakukan tindakan medis.

24. Jenis tindakan medis adalah:

a) berdasarkan kegawatan/kedaruratannya adalah tindakan medis terencana (nonakut) dantindakan medis tidak terencana (akut);

b) berdasarkan risiko dan beratnya tindakan/kesukaran adalah tindakan kecil, sedang besardan khusus;

c) berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah :

1) tindakan medis operatis (pembedahan) dan incisi;2) tindakan medis nonoperatis (nonpembedahan) dan incisi.

25. Penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan laboratorium, patologi anatomi,radiologi, dan elektromedik untuk menegakkan diagnosa.

26. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisiotherapi,akupasionale, wicara, ortetik/protetik, bimbingan sosial medis dan jasa fisiologi.

27. Konsultasi medis adalah konsultasi baik oleh pasien kepada tenaga medis maupunantartenaga medis dari jenis spesialis yang berbeda dalam hal penanganan terhadap kasuspenyakit.

28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas inap di rumah sakit umum daerah.

29. Perawatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh instalasipemulasaraan jenazah pada rumah sakit umum daerah baik jenazah yang berasal dari dalammapun dari luar untuk kepentingan pelayanan pemulasaraan dan pemakaman.

30. Ambulance adalah alat tranportasi yang dipergunakan untuk mengangkut pasien dalamrangka rujukan medik dan pelayanan lain yang diberikan terhadap pasien.

31. Cito adalah tindakan medik, pemeriksaan laboratorium, radiologi dan elektomedik karenapertimbangan.

32. Jasa adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang dalam rangkaobservasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

33. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pemungutan daerah sebagaipembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/ataudiberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

34. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungutatau pemotong retribusi tertentu.

35. Pemungut retribusi adalah orang yang ditugaskan melaksanakan pemungutan retribusi dipusat pelayanan kesehatan.

36. Jamskesmas adalah jaminan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat tidak mampuoleh Pemerintah Pusat yang ada di wilayah Kabupaten Cianjur.

37. Jamkesda adalah jaminan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat tidak mampu olehPemerintah Daerah.

38. SKTM adalah surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh Desa/Kelurahan dandiketahui oleh Kecamatan dan mendapat keringanan dari Dinas Kesehatan KabupatenCianjur.

39. Pelaksana adalah tenaga medis, paramedis, dan nonmedis baik secara langsung maupuntidak langsung memberkan pelayanan kesehatan.

6

40. Perawatan intensif adalah pelayanan rawat inap yang dilaksanakan secara intensif terhadappasien gawat darurat.

41. Bahan, alat dan obat adalah bahan, alat kesehatan dan bahan kimia obat untuk kesehatan(habis pakai), bahan radiologi dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangkaobservasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatanlainnya yang dapat disediakan oleh institusi pelayanan kesehatan.

42. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yangmelakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,perseroan komanditer, perseroan lainnya, BUMN atau BUMD dengan nama dan dalambentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasanorganisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentukbadan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

43. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah ketetapanretribusi yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.

44. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat untukmelakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

BAB II

ASAS DAN TUJUAN

Pasal 2

Pelayanan kesehatan diselenggarakan dengan berasaskan perikemanusiaan, keseimbangan,manfaat, perlindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, keadilan, gender dan nondiskriminatif dan norma-norma agama.

Pasal 3

Pelayanan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidupsehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,sbagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang peoduktif secara sosial danekonomis.

BAB III

RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 4

Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan, dipungut retribusi pelayanan kesehatan di RSUD,Dinas Kesehatan, Labkesda, Puskesmas dan/atau Puskesmas DTP dan RSU Cimacan.

Pasal 5

(1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, Dinas Kesehatan, Labkesda,Puskesmas dan/atau Puskesmas DTP dan RSU Cimacan serta tempat pelayanan kesehatanlainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecualipelayanan pendaftaran.

(2) Dikecualikan dari obyek retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah pelayanankesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 6

Subyek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan.

7

Bagian Kedua

Golongan Retribusi

Pasal 7

Retribusi pelayanan kesehatan termasuk kedalam golongan retribusi jasa umum.

Bagian Ketiga

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 8

Tingkat penggunaan jasa retribusi pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jumlah, jenis,pemakaian alat dan pelayanan kesehatan di RSUD, Dinas Kesehatan, Labkesda, Puskesmasdan/atau Puskesmas DTP dan RSU Cimacan.

Bagian Keempat

Prinsip dan Penetapan Tarif Retribusi

Pasal 9

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan denganmemperhatikan biaya penyediaan jasa pelayanan kesehatan, kemampuan masyarakat, aspekkeadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan kesehatan.

Bagian Kelima

Struktur dan Besaran Tarif Retribusi

Pasal 10

Struktur besarnya retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD, Dinas Kesehatan, Labkesda,

Puskesmas dan/atau Puskesmas DTP dan RSU Cimacan adalah sebagai berikut :

a. RSUD :

1. tarif rawat jalan :

Komponen Tarif Total

Jenis Pelayanan Jasa Rumah Sakit(Rp)

Jasa Medis(Rp) (Rp)

Rawat jalan 9.000,00 9.000,00 18.000,00

2. tarif pengujian kesehatan :

Komponen Tarif

No Jenis Pelayanan Jasa RS Jasa Medis Total

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Pemeriksaan Kesehatan 3.750,00 3.750,00 7.500,00

untuk sekolah

2 pemeriksan Kesehatan 7.500,00 7.500,00 15.000,00

untuk bekerja

3 pemeriksaan kesehatan 22.500,00 22.500,00 45.000,00

untuk asuransi

4 keuring mata 4000,00 4000,00 12.000,00

8

3. tarif darurat medik

Komponen Tarif

No Jenis Pelayanan Jasa RS Jasa Medis Total

(Rp) (Rp) (Rp)

1 darurat medik 12.500,00 12.500,00 25.000,00

2 observasi medik 17.500,00 17.500,00 35.000,00

4. tarif rawat inap :

a) per hari

Kelas

No Komponen Tarif NICU/ICU III

(Rp) (Rp)

1 Jasa rumah sakit 120.000,00 16.000,00

2 observasi medik 30.000,00 4.000,00

total 150.000,00 20.000,00

b) tarif tindakan medik bagi bayi yang lahir secara pathologis

No Komponen TarifKelas

(Rp)

1 Jasa rumah sakit 65.000,002 observasi medic 65.000,00

Total 130.000,00

Penggunaan obat dan alat kesehatan di hitung tersendiri

5. tarif visite dokter/konsul

No Komponen tarif

KomponenTarif Kelas III

Jasa RSJasa

PelaksanaTotal

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Jasa Dokter Spesialis 2.000,00 8.000,00 10.000,00

2 Jasa Dokter Umum 1.000,00 4.000,00 5.000,00

6. tarif pengolahan makanan pasien :

Komponen TarifKomponen Tarif Kelas III Total

(Rp)Jasa Rumah Sakit

(Rp)

Jasa Medis

(Rp)

Pengolahan makanan 18.000,00 2.000,00 20.000,00

7. tarif tindakan medis dan terapi bagian perinatologi dan anak

No Jenis Pelayanan

KomponenTarif Total

(Rp)Jasa RS Jasa Medis(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

1 Phototherapy 10.000,00 40.000,00 50.000,002 Intubasi 10.000,00 40.000,00 50.000,003 pemasangan umbilical line 40.000,00 160.000,00 200.000,00

9

1 2 3 4 5

4 transfusi tukar 40.000,00 160.000,00 200.000,005 pemasangan ventilator 24.000,00 96.000,00 120.000,006 pemasangan EKG 8.000,00 32.000,00 40.000,007 pemasangan C. Pav 20.000,00 80.000,00 100.000,008 pemakaian incubator 8.000,00 32.000,00 40.000,009 fungsi sumsum tulang 16.000,00 64.000,00 80.000,0010 fungsi lumbal 18.000,00 72.000,00 90.000,0011 fungsi pleura 18.000,00 72.000,00 90.000,0012 WSD 24.000,00 96.000,00 120.000,0013 vena seksi 24.000,00 96.000,00 120.000,0014 Nebulizer 6.000,00 24.000,00 30.000,0015 syring pump per tindakan 4.000,00 16.000,00 20.000,0016 infus pump per hari 4.000,00 16.000,00 20.000,00

Penggunaan obat dan alat kesehatan di hitung tersendiri.

8. Tarif tindakan medis

a) bagian kebidanan

Kelas III

No Komponen tariff Jasa RS Jasa Medis Total(Rp) (Rp) (Rp)

1 persalinan normal 120.000,00 180.000,00 300.000,002 persalinan patologis 240.000,00 360.000,00 600.000,003 Curret 100.000,00 150.000,00 250.000,00

b) curet anestesi

Komponen Tarif

Komponen Tarif Kelas IIITotal

(Rp)Jasa Rumah

Sakit

(Rp)

Jasa Medis

(Rp)

Jasa Anestesi

(Rp)

Curret Anestesi 105.000,00 175.000,00 70.000,00 350.000,00

c) tindakan kebidanan lain-lain

Kelas III


1 manual placenta 137.500,00 112.500,00 250.000,002 Amniotomi 55.000,00 45.000,00 100.000,003 Episiotomi 27.500,00 22.500,00 50.000,004 reposisi inversio uteri 82.500,00 67.500,00 150.000,005 reparasi hymen inferforata 60.000,00 140.000,00 200.000,006 MOW 210.000,00 490.000,00 700,000.00

Besarnya tarif bahan dan alat di hitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenispemakaiannya.

10

9. Tarif tindakan bedah umum/bedah mulut

Tarif Kelas III

No Komponen tarif Jasa RS Jasa Medis Jasa Total

(Rp) (Rp) Anestesi (Rp)

1 bedah kecil 171.000,00 285.000,00 114.000,00 570.000,00

2 bedah sedang 225.000,00 375.000,00 150.000,00 750.000,00

3 Bedah besar 240.000,00 400.000,00 160.000,00 800.000,004 bedah canggih 300.000,00 500.000,00 200.000,00 1.000.000,005 bedah besar khusus 1.800.000,00 3.000.000,00 1.200.000,00 6.000.000,006 bedah canggih khusus 2.430.000,00 4.050.000,00 1.620.000,00 8.100.000,00


10. Tarif tindakan EKG, EEG, CTG, audiometri, dan treadmill

Kelas III


1 EKG 4.000,00 16.000,00 20.000,002 EEG 26.000,00 104.000,00 130.000,003 CTG 10.000,00 40.000,00 50.000,004 Audiometric 10.000,00 40.000,00 50.000,00

5 Treadmill 26.000,00 104.000,00 130.000,00


11. Tarif tindakan radiologi

Komponen Tarif

No Jenis Pemeriksaan Jasa RS Jasa Medis Total(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4

1 film besarkelas III 18.000,00 12.000,00 30.000,00

2 film kecilkelas III 16.800,00 11.200,00 28.000,00

3 film gigikelas III 12.000,00 8.000,00 20.000,00

4 IVP, colon inloop, maagDuodenum, oesophagografi,cor analisakelas III 82.200,00 54.800,00 137.000,00

5 HSGkelas III 130.800,00 87.200,00 218.000,00

6 uretrografi, crystografi, danFistulagrafikelas III 66.000,00 44.000,00 110.000,00

7 USG radiologykelas III 33.000,00 22.000,00 55.000,00

8 USG dalam, kebidanankelas III 24.000,00 16.000,00 40.000,00

11

1 2 3 4 5

9 Mamografikelas III 27.000,00 18.000,00 45.000,00

10 panoramic, cephalografikelas III 24.000,00 16.000,00 40.000,00

11 CT scan kepala non kontraskelas III 240.000,00 160.000,00 400.000,00

12 CT scan kepala kontraskelas III 300.000,00 200.000,00 500.000,00

13 CT scan thorax non kontraskelas III 300.000,00 200.000,00 500.000,00

14 CT scan thorax kontraskelas III 360.000,00 240.000,00 600.000,00

15 CT scan abdomen non kontraskelas III 360.000,00 240.000,00 600.000,00

16 CT scan abdomen kontraskelas III 390.000,00 260.000,00 650.000,00


12. Tarif pemeriksaan laboratorium

Komponen Tarif Kelas III


1 2 3 4 5

I. Hematologi:1 Hemoglobin 1.500,00 2.500,00 4.000,002 Lekosit 1.500,00 2.500,00 4.000,003 Eritrosit 1.500,00 2.500,00 4.000,004 LED 1.500,00 2.500,00 4.000,005 MCH 1.500,00 2.500,00 4.000,006 MCHC 1.500,00 2.500,00 4.000,007 MCV 1.500,00 2.500,00 4.000,008 waktu pendarahan 1.800,00 3.000,00 4.800,009 waktu pembekuan 1.800,00 3.000,00 4.800,0010 percobaan perbendungan 1.800,00 3.000,00 4.800,0011 retraksi bekuan 1.800,00 3.000,00 4.800,0012 Retikolusi 2.250,00 3.750,00 6.000,0013 PCV 2.250,00 3.750,00 6.000,0014 Trombosit 2.250,00 3.750,00 6.000,0015 hitung jenis 2.700,00 4.500,00 7.200,0016 golongan darah 1.500,00 2.500,00 4.000,0017 H.R. analyzer 5.400,00 9.000,00 14.400,0018 Rhesus 1.800,00 3.000,00 4.800,0019 Malaria 3.000,00 5.000,00 8.000,0020 PT 18.000,00 30.000,00 48.000,0021 APTT 12.750,00 21.250,00 34.000,0022 morfologi darah tepi 6.000,00 10.000,00 16.000,0023 morfologi sumsum tulang 22.500,00 37.500,00 60.000,0024 Fibrinogen 12.750,00 31.250,00 50.000,00

12

1 2 3 4 5

25 LE sel 6.000,00 10.000,00 16.000,0026 BJ plasma 2.250,00 3.750,00 6.000,0027 resistensi osmotic 6.000,00 10.000,00 16.000,00

II. Kimia Darah1 gula puasa/sewaktu/2jam 2.400,00 3.600,00 6.000,002 GTT 5.400,00 9.000,00 14.400,003 gula cito 3.000,00 5.000,00 8.000,004 protein total 2.700,00 4.500,00 7.200,005 albumin/globulin 2.700,00 4.500,00 7.200,006 billirubin total 2.700,00 4.500,00 7.200,007 billiribin direk 2.700,00 4.500,00 7.200,008 SGOT 3.000,00 5.000,00 8.000,009 SGPT 3.000,00 5.000,00 8.000,0010 ureum 3.000,00 5.000,00 8.000,0011 Kreatinin 3.000,00 5.000,00 8.000,0012 cholesterol total 3.000,00 5.000,00 8.000,0013 cholesterol HDL 9.000,00 15.000,00 24.000,0014 cholesterol LDL 9.000,00 15.000,00 24.000,0015 Trigliserida 4.200,00 7.000,00 11.200,0016 asam urat 3.300,00 5.500,00 8.800,0017 alkali fosfatase 3.300,00 5.500,00 8.800,0018 gamma GT 3.750,00 6.250,00 10.000,0019 klirens ureum 6.000,00 10.000,00 16.000,0020 klirens kreatinin 6.000,00 10.000,00 16.000,0021 Amylase 18.750,00 31.250,00 50.000,0022 CHE 11.250,00 18.750,00 30.000,0023 LDH 7.500,00 12.500,00 20.000,0024 HBDH 15.000,00 25.000,00 40.000,0025 CK 12.000,00 20.000,00 32.000,0026 CKMB 15.000,00 25.000,00 40.000,00

III. Elektrolit1 natrium 7.500,00 12.500,00 20.000,002 Kalium 7.500,00 12.500,00 20.000,003 Bikarbonat 7.500,00 12.500,00 20.000,004 Kalsium 7.500,00 12.500,00 20.000,005 Klorida 7.500,00 12.500,00 20.000,006 paket Na, K, Cl 18.000,00 30.000,00 48.000,007 AGD 26.500,00 43.750,00 70.000,008 Elekrolit+Ca 26.500,00 43.750,00 70.000,00

IV. Urin1 rutin (kovensional) 2.250,00 3.750,00 6.000,002 rutin (stick) 3.300,00 5.500,00 8.800,003 reduksi/protein 1.200,00 2.000,00 3.200,004 Esbach 2.250,00 3.750,00 6.000,005 Sediment 2.250,00 3.750,00 6.000,00

V. FecesRutin 3.000,00 5.000,00 8.000,00

13

1 2 3 4 5

VI. Liquor1 Pandy 2.250,00 3.750,00 6.000,002 None 2.250,00 3.750,00 6.000,003 jumlah sel 1.500,00 2.500,00 4.000,004 hitung jenis 2.700,00 4.500,00 7.200,005 protein kuantitatif 2.700,00 4.500,00 7.200,006 glukosa kuantitatif 2.250,00 3.750,00 6.000,00

VII. Transudat1 Exuadat 2.400,00 3.600,00 6.000,002 jumlah sel 5.760,00 8.640,00 14.400,003 Rivalta 3.200,00 4.800,00 8.000,00

VIII.Serelego & Immunologi1 PP test 2.700,00 4.500,00 7.200,002 PP test semi kuantitatif 8.100,00 13.500,00 21.600,003 widal (TO & TH) 2.700,00 4.500,00 7.200,004 VDRL 3.750,00 6.250,00 10.000,005 RF 4.500,00 7.500,00 12.000,006 ASLO 4.500,00 7.500,00 12.000,007 CRP 7.500,00 12.500,00 20.000,008 HbsAg (elisa) 12.750,00 21.250,00 34.000,009 HBsAg (stick) 7.500,00 12.500,00 20.000,00

10 Anti HBs 8.250,00 13.750,00 22.000,0011 dengue blot IgG 22.500,00 37.500,00 60.000,0012 TPHA 7.500,00 12.500,00 20.000,0013 TPHA semi kuantitatif 15.000,00 25.000,00 40.000,0014 anti HIV 18.000,00 30.000,00 48.000,0015 ASLO semi kuantitatif 13.500,00 22.500,00 36.000,00

16 narkoba (5 jenis) 26.250,00 43.750,00 70.000,00

IX. Mikrobiologi1 pewarnaan gram 3.000,00 5.000,00 8.000,002 pewarnaan KOH 2.250,00 3.750,00 6.000,003 pewarnaan BTA 2.250,00 3.750,00 6.000,004 pewarnaan difteri 3.000,00 5.000,00 8.000,005 pewarnaan GO 3.000,00 5.000,00 8.000,006 kultur mikroorganisme 18.750,00 31.250,00 50.000,007 sensiviti test 18.750,00 31.250,00 50.000,00

X. Lain-lainsperma analisis 9.000,00 15.000,00 24.000,00

XI. Patologi Anatomi1 histopatologi analisis 16.000,00 64.000,00 80.000,002 pap semar 11.000,00 44.000,00 55.000,003 histopatologi besar 20.000,00 80.000,00 100.000,004 sitologi cairan tubuh 16.000,00 64.000,00 80.000,005 Sitologi FNAB 26.000,00 104.000,00 130.000,00

Besarnya tarif bahan dan alat di hitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis

pemakaiannya.

14

13. Tarif penggantian pengelolaan darah per labu.

No Komponen tarif

Komponen Jasa

Jasa RSJasa

PelaksanaTotal

(Rp) (Rp) (Rp)

1 crossmach albumin 41.000,00 11.000,00 52.000,002 crossmach geltest 80.000,00 15.000,00 95.000,00


pemakaiannya.

14. Tarif tindakan medik :

a) Poliklinik gigi

Komponen Tarif


1 2 3 4 5

1 Penambalan Gigia. tambalan sementara/perawatan

endodontk perkunjungan 2.400,00 9.600,00 12.000,00b. tambalan amalgan simpel 4.800,00 19.200,00 24.000,00c. tambalan amalgan sulit 5.600,00 22.400,00 28.000,00d. tambalan silikat 5.600,00 22.400,00 28.000,00e. tambalan composite simpel 6.000,00 24.000,00 30.000,00f. tambalan composite sulit 12.000,00 48.000,00 60.000,00

2 Pencabutan Gigia. gigi sulung (topikal) 2.400,00 9.600,00 12.000,00b. gigi sulung (suntik) 4.000,00 16.000,00 20.000,00c. gigi tetap 5.000,00 20.000,00 25.000,00d. gigi tetap dengan komplikasi 8.000,00 32.000,00 40.000,00e. gigi M3 8.000,00 32.000,00 40.000,00f. gigi M3 dengan komplikasi 14.000,00 56.000,00 70.000,00

3 Bedah Mulut Kecila. odontectomi kelas I 28.000,00 112.000,00 140.000,00b. odontectomi kelas II 48.000,00 192.000,00 240.000,00c. extirpasi mucocele 12.000,00 48.000,00 60.000,00d. extirpasi epulis 12.000,00 48.000,00 60.000,00e. incise abses 12.000,00 48.000,00 60.000,00f. operculectomi 12.000,00 48.000,00 60.000,00g. frenectomi 12.000,00 48.000,00 60.000,00h. alveolektomi/region 12.000,00 48.000,00 60.000,00i. ginggivectomi/region 12.000,00 48.000,00 60.000,00j. splinting 19.200,00 76.800,00 96.000,00k. fixas RS/RB 19.200,00 76.800,00 96.000,00

4 Lain-Laina. keuring gigi 2.400,00 9.600,00 12.000,00b. penggantian draine/buka jahitan 2.400,00 9.600,00 12.000,00c. scaling/region 6.000,00 24.000,00 30.000,00

15

1 2 3 4 5

d. pembersihan karang gigi/regio 6.000,00 24.000,00 30.000,00

5 Orthodontia. pemasangan removable 60.000,00 240.000,00 300.000,00

Applianceb. activir removable appliance 5.000,00 20.000,00 25.000,00c. pemasangan fixed appliance 200.000,00 800.000,00 1.000.000,00d. activir fixed appliance 10.000,00 40.000,00 50.000,00


pemakaiannya.

b) bedah mulut di poliklinik

Komponen Tarif


1 sederhana I 5.400,00 21.600,00 27.000,002 sederhana II 7.200,00 28.800,00 36.000,003 kecil I 12.600,00 50.400,00 63.000,004 kecil II 16.200,00 64.800,00 81.000,005 sedang I 27.900,00 111.600,00 139.500,006 sedang II 57.700,00 230.800,00 288.500,007 besar I 148.200,00 592.800,00 741.000,008 besar II 249.600,00 998.400,00 1.248.000,00


pemakaiannya.

c) poliklinik mata

Komponen Tarif


1 Corpus alincum 15.000,00 60.000,00 75.000,002 Chalazion 18.000,00 72.000,00 90.000,003 Hordeolum 18.000,00 72.000,00 90.000,004 Kaca mata 5.000,00 20.000,00 25.000,005 Irigasi 7.000,00 28.000,00 35.000,006 Epilapsi 6.000,00 24.000,00 30.000,007 Tonometri 6.000,00 24.000,00 30.000,008 test buta warna 5.000,00 20.000,00 25.000,009 Granuloma 18.000,00 72.000,00 90.000,00


pemakaiannya.

d) poliklinik bedah

Komponen Tarif


1 Incise 25.000,00 100.000,00 125.000,002 khitanan 20.000,00 80.000,00 100.000,003 Ekterpatie 25.000,00 100.000,00 125.000,004 ganti balutan 2.000,00 8.000,00 10.000,00

16


pemakaiannya.

e) poliklinik dalam

Komponen Tarif

No Jenis Pemeriksaan Jasa RS Jasa Medis Total

(Rp) (Rp) (Rp)

1 punksi asites 12.000,00 48.000,00 60.000,00

2 punksi pleura 18.000,00 72.000,00 90.000,00

3 Biopsy 16.000,00 64.000,00 80.000,00

4 test faal paru/spirometri 6.000,00 24.000,00 30.000,00

5 Injeksi streptomycin 2.000,00 8.000,00 10.000,00


f) Tarif Tindakan Medis di Poliklinik Perawatan Luka

NO JENIS PEMERIKSAANKOMPONEN TARIF

TOTAL(Rp)

JASA RS(Rp)

JASA MEDIS(Rp)

1.2.

Wound CareFoot Care

16.0008.000

64.00032.000

80.00040.000


pemakaiannya.

g) Tarif Tindakan Medis di Poliklinik Anak

NO JENIS PEMERIKSAANKOMPONEN TARIF

TOTAL(Rp)

JASA RS(Rp)

JASA MEDIS(Rp)

123

PPD / MantukTes Perkembangan (Denfertes) Nebulizer

2.00020.0006.000

8.00080.00024.000

10.000100.00030.000


pemakaiannya.

h) Rehabilitasi medik

Komponen Tarif


1 SWD/MWD 4.000,00 16.000,00 20.000,002 Faradisasi 3.000,00 12.000,00 15.000,003 Massage manual 1.500,00 6.000,00 7.500,004 exercise therapy 1.500,00 6.000,00 7.500,005 IRR 3.000,00 12.000,00 15.000,006 TENS 4.000,00 16.000,00 20.000,007 US 4.000,00 16.000,00 20.000,008 Nebulizer 5.000,00 20.000,00 25.000,009 occupation therapy 3.000,00 12.000,00 15.000,0010 speech therapy 3.000,00 12.000,00 15.000,0011 Theraksi 4.000,00 16.000,00 20.000,00

17


pemakaiannya

i) Poliklinik spesialis THT

Komponen Tarif


1 incisi 8.000,00 32.000,00 40.000,002 ganti balutan/pasang tampon 4.000,00 16.000,00 20.000,003 biopsi nasopharynx 8.400,00 33.600,00 42.000,004 ekterpatie polip 14.000,00 56.000,00 70.000,005 ekterpatie cystc 11.200,00 44.800,00 56.000,006 spooling sinus 10.000,00 40.000,00 50.000,007 irigasi telingga/hidung/tenggorokan 8.000,00 32.000,00 40.000,008 ekstasi corpus alineum telinga/hidung 8.000,00 32.000,00 40.000,009 angkat corpus alineum di tenggorokan 11.200,00 44.800,00 56.000,0010 mengatasi epistaksi & tampon 4.200,00 16.800,00 21.000,0011 cauter pharynx 40.000,00 160.000,00 200.000,00


j) Poliklinik kulit dan kelamin

Komponen Tarif


1 incisi 6.000,00 24.000,00 30.000,002 Ekterpatie 25.000,00 100.000,00 125.000,003 pungsi abses 14.000,00 56.000,00 70.000,004 ganti balutan 2.000,00 8.000,00 10.000,005 aplikasi trichloro acetic acid 2.800,00 11.200,00 14.000,006 aplikasi podophilin 2.800,00 11.200,00 14.000,007 injeksi granuloma/keloid 3.500,00 14.000,00 17.500,008 pengambilan sedimen apus 2.800,00 11.200,00 14.000,009 Enukleasi molluseum

Contagiosiuma. microderma brasi 40.000,00 160.000,00 200.000,00b. peeling 40.000,00 160.000,00 200.000,00c. laser 50.000,00 200.000,00 250.000,00d. cryo terapi 20.000,00 80.000,00 100.000,00

10 buka jahitan 7.000,00 28.000,00 35.000,0011 ektraksi komedo/milia 14.000,00 56.000,00 70.000,0012 biopsi kulit

a. eksisi 40.000,00 160.000,00 200.000,00b. punch 16.800,00 67.200,00 84.000,00

13 Elektrocauterisasia. keci atau lesi 1-3 28.000,00 112.000,00 140.000,00b. sedang atau lesi 3-4 38.000,00 152.000,00 190.000,00c. besar atau lesi >4 50.000,00 200.000,00 250.000,00


pemakaiannya.

18

k) IGD

Komponen Tarif


1 perawatan luka dengan jahitan < 5 6.000,00 24.000,00 30.000,002 perawatan luka dengan jahitan > 5 9.000,00 36.000,00 45.000,003 perawatan luka tanpa jahitan 4.000,00 16.000,00 20.000,004 Khitanan 20.000,00 80.000,00 100.000,005 Expterpasi 25.000,00 100.000,00 125.000,006 Incise 6.000,00 24.000,00 30.000,007 vena seksi 8.000,00 32.000,00 40.000,008 corpus alineum 8.000,00 32.000,00 40.000,009 spooling/irigasi 2.000,00 8.000,00 10.000,0010 resusitasi tanpa ET 4.000,00 16.000,00 20.000,0011 resusitasi dengan ET 12.000,00 48.000,00 60.000,0012 fungsi kandung kemih 10.000,00 40.000,00 50.000,0013 perawatan luka gigitan binatang 6.000,00 24.000,00 30.000,0014 ekstrasi kuku 8.000,00 32.000,00 40.000,0015 ransel verban 6.000,00 24.000,00 30.000,0016 reposisi dislokasi 10.000,00 40.000,00 50.000,0017 Intubasi 10.000,00 40.000,00 50.000,00

18amputasi dengan anestesi lokal 1jari 25.000,00 100.000,00 125.000,00

19 pasang mayo/guedel 4.000,00 16.000,00 20.000,0020 colar neck 4.000,00 16.000,00 20.000,00

l) Tindakan kecil perawatan ruang rawat inap dan IGD

Komponen Tarif


1 2 3 4 5

1 suntikan/hari 2.000,00 8.000,00 10.000,002 Infuse 2.400,00 9.600,00 12.000,003 Transfuse 2.500,00 10.000,00 12.500,004 pasang/cabut catheter 4.000,00 16.000,00 20.000,005 NGT 4.000,00 16.000,00 20.000,006 Lavement 1.700,00 6.800,00 8.500,007 bilas lambung 6.000,00 24.000,00 30.000,008 ganti balutan 2.000,00 80.000,00 10.000,009 spooling prostat/WSD 4.000,00 16.000,00 20.000,0010 suction slym/hari 2.000,00 8.000,00 10.000,0011 vulva hygiene 1.500,00 6.000,00 7.500,0012 breast care 10.000,00 40.000,00 50.000,0013 Memandikan 2.000,00 8.000,00 10.000,0014 douglas pungsi 10.000,00 40.000,00 50.000,0015 rectal touché 2.000,00 8.000,00 10.000,0016 perawatan luka bakar < 5 % 2.000,00 8.000,00 10.000,0017 perawatan luka bakar < 10 % 4.000,00 16.000,00 20.000,0018 perawatan luka bakar > 10 % 6.000,00 24.000,00 30.000,00

19

1 2 3 4 5

19pemasangan spalk untuk yangfraktur 4.000,00 16.000,00 20.000,00

20 perawatan gangrene 4.000,00 16.000,00 20.000,0021 pemasangan tampon 2.000,00 8.000,00 10.000,0022 pemberian sonde per hari 1.200,00 4.800,00 6.000,0023 RJP 8.000,00 32.000,00 40.000,0024 perawatan tali pusat 2.000,00 8.000,00 10.000,0025 Defiblilator 24.000,00 96.000,00 120.000,0026 Ventilator 30.000,00 120.000,00 150.000,0027 monitor EKG 8.000,00 32.000,00 40.000,0028 EKG rekam 6.000,00 24.000,00 30.000,0029 bed said monitor 4.000,00 16.000,00 20.000,0030 photo therapy 6.000,00 24.000,00 30.000,0031 pemasangan laminaria skip 4.000,00 16.000,00 20.000,0032 transfusi tukar 40.000,00 160.000,00 200.000,0033 Nebulizer 6.000,00 24.000,00 30.000,0034 syringe pump 4.000,00 16.000,00 20.000,0035 Spirometer 4.000,00 16.000,00 20.000,0036 inpus pump 4.000,00 16.000,00 20.000,00


m) Tindakan kecil perawatan ruang rawat ICU/NICU

Komponen Tarif


1 2 3 4 5

1 suntikan/hari 4.000,00 16.000,00 20.000,002 Infuse 4.800,00 19.200,00 24.000,003 Transfuse 5.000,00 20.000,00 25.000,004 pasang/cabut catheter 8.000,00 32.000,00 40.000,005 NGT 8.000,00 32.000,00 40.000,006 Lavement 3.400,00 13.600,00 17.000,007 bilas lambung 12.000,00 48.000,00 60.000,008 ganti balutan 4.000,00 16.000,00 20.000,009 spooling prostat/WSD 8.000,00 32.000,00 40.000,0010 Suction slym/hari 4.000,00 16.000,00 20.000,0011 vulva hygiene 3.000,00 12.000,00 15.000,0012 breast care 20.000,00 80.000,00 100.000,0013 Memandikan 4.000,00 16.000,00 20.000,0014 douglas pungsi 20.000,00 80.000,00 100.000,0015 rectal touché 4.000,00 16.000,00 20.000,0016 perawatan luka bakar < 5 % 4.000,00 16.000,00 20.000,0017 perawatan luka bakar < 10 % 8.000,00 32.000,00 40.000,0018 perawatan luka bakar > 10 % 12.000,00 48.000,00 60.000,00

19pemasangan spalk untuk yangfraktur 8.000,00 32.000,00 40.000,00

20 perawatan gangrene 8.000,00 32.000,00 40.000,0021 pemasangan tampon 4.000,00 16.000,00 20.000,0022 pemberian sonde per hari 2.400,00 9.600,00 12.000,0023 RJP 16.000,00 64.000,00 80.000,00

20

1 2 3 4 5

24 perawatan tali pusat 4.000,00 16.000,00 20.000,0025 Defiblitator 48.000,00 192.000,00 240.000,0026 Ventilator 60.000,00 240.000,00 300.000,0027 monitor EKG 16.000,00 64.000,00 80.000,0028 EKG rekam 12.000,00 48.000,00 60.000,0029 bed said monitor 8.000,00 32.000,00 40.000,0030 photo therapy 12.000,00 48.000,00 60.000,0031 pemasangan laminaria skip 8.000,00 32.000,00 40.000,0032 tranfusi tukar 80.000,00 320.000,00 400.000,0033 Nebulizer 12.000,00 48.000,00 60.000,0034 Syringe pump 8.000,00 32.000,00 40.000,0035 Spirometer 8.000,00 32.000,00 40.000,00

n) Poli PKBRS

Komponen Tarif


1 pemasangan IUD 9.000,00 36.000,00 45.000,002 pencabutan IUD 9.000,00 36.000,00 45.000,003 pemasangan implant 20.000,00 80.000,00 100.000,004 pencabutan implant 20.000,00 80.000,00 100.000,005 Dopler 1.500,00 6.000,00 7.500,006 Periksa dalam 1.500,00 6.000,00 7.500,007 pengambilan pap smear 10.000,00 40.000,00 50.000,008 pengambilan sekret 4.000,00 16.000,00 20.000,009 incici abses bantoline 20.000,00 80.000,00 100.000,0010 biopsi cervix 16.000,00 64.000,00 80.000,0011 Papsmear 16.000,00 64.000,00 80.000,0012 Ekstirpasi polip cervix 20.000,00 80.000,00 100.000,0013 ganti perban 2.000,00 8.000,00 10.000,0014 off hecting (cabut benang) 7.000,00 28.000,00 35.000,0015 breast care 10.000,00 40.000,00 50.000,0016 pasang catheter 4.000,00 16.000,00 20.000,0017 vabut catheter 4.000,00 16.000,00 20.000,0018 pasang fesarium 16.000,00 64.000,00 80.000,0019 cabut fesarium 16.000,00 64.000,00 80.000,0020 suntik KB 2.000,00 8.000,00 10.000,0021 surat istirahat dan surat cuti hamil 2.000,00 8.000,00 10.000,0022 pasang tampon 4.000,00 16.000,00 20.000,0023 cabut tampon 4.000,00 16.000,00 20.000,0024 vulva hygiene 2.000,00 8.000,00 10.000,00

21

o) Poli jiwa

Komponen Tarif


1 2 3 4 5

A. Psiotherapi1 cognitif per session 13.000,00 52.000,00 65.000,002 supportive per session 13.000,00 52.000,00 65.000,003 brief per session 7.000,00 28.000,00 35.000,004 group per orang per session 7.000,00 28.000,00 35.000,005 behavior per session 13.000,00 52.000,00 65.000,00

B. Konseling1. individual per session 13.000,00 52.000,00 65.000,002. family per session 13.000,00 52.000,00 65.000,003. marriage per session 26.000,00 104.000,00 130.000,00

C. Psikotest1. rekruitmen 50.000,00 200.000,00 250.000,002. minat/bakat/penjurusan 40.000,00 160.000,00 200.000,003. Kepribadian 50.000,00 200.000,00 250.000,004. kesulitan belajar anak 40.000,00 160.000,00 200.000,005. kesiapan anak masuk SD 40.000,00 160.000,00 200.000,006. promosi jabatan 50.000,00 200.000,00 250.000,00

D. Jenis Alat Test1. EPSS 10.000,00 40.000,00 50.000,002. PAPIKOSTIK 10.000,00 40.000,00 50.000,003. WISC 15.000,00 60.000,00 75.000,004. RO 60.000,00 240.000,00 300.000,005. WB 15.000,00 60.000,00 75.000,006. WPPSI 15.000,00 60.000,00 75.000,007. IST 15.000,00 60.000,00 75.000,008. PAULI 10.000,00 40.000,00 50.000,009. GRAFIS 10.000,00 40.000,00 50.000,0010. NST 10.000,00 40.000,00 50.000,0011. PM 60 15.000,00 60.000,00 75.000,0012. FRT 15.000,00 60.000,00 75.000,0013. PM COLOUR 15.000,00 60.000,00 75.000,0014. RMIB 10.000,00 40.000,00 50.000,0015. HOLLAND 10.000,00 40.000,00 50.000,0016. CAT 15.000,00 60.000,00 75.000,0017. TAT 15.000,00 60.000,00 75.000,0018. SB 30.000,00 120.000,00 150.000,0019. MMPI 60.000,00 240.000,00 300.000,00

E. Tindakan Psikologis Spesialis1. konseling anak 40.000,00 160.000,00 200.000,002. terapi per session 45.000,00 180.000,00 225.000,003. konseling dewasa 40.000,00 160.000,00 200.000,00

22

1 2 3 4 5

F. Tindakan Psikologis Umum1. konseling anak 20.000,00 80.000,00 100.000,002. terapi/1 session 24.000,00 96.000,00 120.000,003. konseling dewasa 20.000,00 80.000,00 100.000,00

p) Kelengkapan catatan medis

Komponen Tarif


1. kartu pengunjung baru 3.000,00 0,00 3.000,002. status pasien 3.200,00 4.800,00 8.000,003. keterangan kelahiran 4.800,00 7.200,00 12.000,004. keterangan istirahat 2.000,00 3.000,00 5.000,005. surat keterangan rumah sakit 2.000,00 3.000,00 5.000,006. surat kematian 2.000,00 3.000,00 5.000,007. surat keterangan dokter spesialis 7.200,00 10.800,00 18.000,00

15. Tarif konsultasi

Komponen Tarif

No Jenis Pemeriksaan Jasa RS Jasa Pel Total(Rp) (Rp) (Rp)

1. konsultasi gizi 10.000,00 10.000,00 20.000,002. voluntary conseling test (VCT) 40.000,00 40.000,00 80.000,00

16. Tarif tindakan visum et repertum

Komponen Tarif

No Jenis Pemeriksaan Jasa RSJasa

Medis Jasa Pel Total(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1.visum et repertum korbanhidup 7.500,00 10.000,00 7.500,00 2.500,00

2.visum et repertum korbanhidupuntuk asuransi 10.500,00 14.000,00 10.500,00 35.000,00

3. pemeriksaan luar mayat 9.000,00 12.000,00 9.000,00 30.000,004. visum et repertum perkosaan/

Pencabulan 9.000,00 12.000,00 9.000,00 30.000,00

17. Tarif perawatan jenazah

Komponen Tarif


1. penggunaan kamar jenazah 16.000,00 24.000,00 40.000,002. pemulasaran jenazah 80.000,00 120.000,00 200.000,003. penguburan jenazah 0,00 100.000,00 100.000,00

23

18. Tarif penggunaan ambulance dan mobil jenazah

a) pemakaian ≤ 5 km dihitung sebesar Rp 45.000,00 dan selanjutnya ditetapkan

Rp 2000,00 per km jarak dihitung;

b) jasa sopir 35% x biaya pemakaian;

c) jasa perawat 35% x biaya pemakaian;

d) biaya bensin dan tol sesuai dengan pemakaian berdasarkan Keputusan Direktur;

e) biaya pengantar jenazah ke pemakaman < 5 jam dikenakan biaya Rp 100.000,00;

f) biaya pengantar jenazah ke pemakaman > 5 s.d 10 jam dikenakan biaya

Rp 200.000,00.

19. Tarif pelayanan penunjang non medis

Komponen Tarif


1 biaya cucian linen rawat inap per ganti 4.000,00 6.000,00 10.000,002 biaya cucian linen operasi 4.000,00 6.000,00 10.000,00

20. tarif barang farmasi maksimal ditetapkan sebesar 125% dari harga sebagaimana tertera

dalam faktur pembelian, terdiri dari jasa Rumah Sakit 19 % dan jasa Pelayanan 6 % dari

harga beli.

21. Biaya Sterilisasi Autoclave

NO JENIS PEMERIKSAAN

KOMPONEN TARIFTOTAL

(Rp)JASA RS

(Rp)JASA PEL

(Rp)

1.2.3.4.5.

AutoclaveBiaya Sterilisasi Mayor setBiaya Sterilisasi Middle setBiaya Sterilisasi Minor setBiaya Sterilisasi Kassa/BksBiaya Sterilisasi Linen Operasi

7.5005.0002.5001.500

10.000

7.5005.0002.5001.500

10.000

15.00010.0005.0003.000

20.000

b. Dinas Kesehatan :

1. jasa pengujian kesehatan :

a) pemeriksan kesehatan fisik jemaah calon haji tingkat lanjutan sebesar Rp 50.000,00;b) pengujian kesehatan sebesar Rp 20.000,00.

2. Labkesda adalah :

a. pemeriksaan urine :

1) rutin (stick) sebesar Rp 8.500,00;2) lengkap (stick) sebesar Rp 16.500,00;3) reduksi/protein sebesar Rp 3.500,00;4) sediment sebesar Rp 5.000,00.

b. narkotika dan psikotropika :

1) THC/marijuana sebesar Rp 35.000,00;2) amphetamin sebesar Rp 35.000,00;

24

3) cocain sebesar Rp 35.000,00;4) benzodiazepin sebesar Rp 35.000,00;5) barbital sebesar Rp 35.000,00;6) morphine sebesar Rp 35.000,00.

c. pemeriksaan serologi dan imunologi :

1) test kehamilan sebesar Rp 12.500,00;2) HbSAg stick sebesar Rp 25.000,00;3) widal (TO&TH) sebesar Rp 15.000,00;4) VDRL sebesar Rp 16.500,00;5) TPHA sebesar Rp 40.000,00;6) HIV (rapid test) sebesar Rp 45.000,00.

d. pemeriksaan tinja :

1) faeces rutin sebesar Rp 8.500,00;2) faeces kato kalt sebesar Rp 10.000,00.

e. pemeriksaan hematology :

1) hematologi analyzer sebesar Rp 25.000,00;2) Hb sahli sebesar Rp 5.000,00;3) Hb spectrophotometer sebesar Rp 5.000,00;4) hitung leucosit sebesar Rp 5.000,00;5) hitung jenis leucosit/diff sebesar Rp 10.000,00;6) laju endap darah sebesar Rp 5.000,00;7) MCH sebesar Rp 5.000,00;8) MCHC sebesar Rp 5.000,00;9) MCV sebesar Rp 5.000,00;

10) hitung eritrosit sebesar Rp 5.000,00;11) hitung trombosit sebesar Rp 8.000,00;12) PCV sebesar Rp 5.000,00;13) waktu pendarahan sebesar Rp 5.000,00;14) waktu pembekuan sebesar Rp 5.000,00;15) golongan darah sebesar Rp 6.000,00;16) malaria sebesar Rp 10.000,00;17) rhesus sebesar Rp 6.000,00;18) retikulosi sebesar Rp 6.000,00.

f. pemeriksaan kimia darah :

1) albumin sebesar Rp 10.000,00;2) bilirubin total sebesar Rp 10.000,00;3) bilirubin direct sebesar Rp 10.000,00;4) gula puasa/sewaktu/2jam pulang pergi sebesar Rp 10.000,00;5) kolesterol total sebesar Rp 12.500,00;6) trigliserida sebesar Rp 18.000,00;7) asam urat sebesar Rp 15.000,00;8) ureum sebesar Rp 10.000,00;9) kreatinin sebesar Rp 10.000,00;

10) protein total sebesar Rp 10.000,00;11) SGOT sebesar Rp 10.000,00;12) SGPT sebesar Rp 10.000,00;13) gula cito sebesar Rp 15.000,00;14) kolesterol cito sebesar Rp 18.000,00;15) trigliserida cito sebesar Rp 24.000,00;16) asam urat cito sebesar Rp 20.000,00.

25

g. pemeriksaan mikrobiologi :

1) preparat BTA (BCG) sebesar Rp 10.000,00;

2) preparat difteri sebesar Rp 10.000,00;

3) preparat GO sebesar Rp 10.000,00;

4) preparat KOH sebesar Rp 10.000,00;

5) pemeriksaan air bersih/air minum secara bakterilogis (coli form) sebesar Rp35.000,00;

6) pemeriksaan air bersih/air minum/air kolam renang secara bakterilogis (coli tinja)sebesar Rp 35.000,00;

7) pemeriksaan minuman secara bakterilogis sebesar Rp 90.000,00;

8) pemeriksaan makanan secara bakterilogis sebesar Rp 90.000,00.

h. pemeriksaan kimia lingkungan (air, udara, padatan, makanan, minuman dan

bahannya) :

1) pemeriksaan air minum :

a) terbatas (15 parameter) sebesar Rp 10.000,00;b) sederhana (21 parameter) sebesar Rp 10.000,00.

2) pemeriksaan air bersih :

a) terbatas (14 parameter) sebesar Rp 200.000,00;b) sederhana (18 parameter) sebesar Rp 300.000,00.

3) pemeriksaan air kolam renang sebesar Rp 150.000,00.

4) per parameter :

a) fisika :

1) bau sebesar Rp 3.500,00;2) rasa sebesar Rp 3.500,00;3) kekeruhan sebesar Rp 17.500,00;4) warna sebesar Rp 15.000,00;5) TDS (zat padat terlarut) sebesar Rp 22.000,00;6) suhu sebesar Rp 6.500,00;7) daya hantar listrik sebesar Rp 10.000,00.

b) Kimia :

1) alumunium (Al) sebesar Rp 25.000,00;2) arsen/as sebesar Rp 161.000,00;3) asam borat/garamnya sebesar Rp 55.000,00;4) barium sebesar Rp 74.000,00;5) benda terapung sebesar Rp 20.000,00;6) besi sebesar Rp 20.000,00;7) boron (B) sebesar Rp 100.000,00;8) BOD sebesar Rp 11.000,00;9) COD (kebutuhan kimia akan oksigen) sebesar Rp 92.500,00;

10) derajat keasaman/Ph sebesar Rp 12.000,00;11) DO sebesar Rp 93.500,00;12) fenol sebesar Rp 25.500,00;13) fluorida (F) sebesar Rp 25.000,00;14) fosfat (PO4) sebesar Rp 49.500,00;15) kadmium (Cd) sebesar Rp 74.000,00;16) kesadahan CaCO3 sebesar Rp 22.000,00;17) khlor bebas sebesar Rp 66.000,00;

26

18) khlorida/Cl sebesar Rp 23.000,00;19) kobalt (Co) sebesar Rp 55.000,00;20) krom val 6 sebesar Rp 35.000,00;21) lapisan minyak sebesar Rp 55.000,00;22) mangan (Mn) sebesar Rp 20.000,00;23) natrium (Na) sebesar Rp 55.000,00;24) nikel (Ni) sebesar Rp 55.000,00;25) nitrat (NO2-N) sebesar Rp 55.000,00;26) nitrit (NO2-N) sebesar Rp 25.000,00;27) oksigen terlarut sebesar Rp 93.500,00;28) perak (Ag) sebesar Rp 55.000,00;29) raksa (Hg) sebesar Rp 110.000,00;30) salinitas sebesar Rp 15.000,00;31) selenium (Se) sebesar Rp 77.000,00;32) seng (Zn) sebesar Rp 55.000,00;33) sianida (S) sebesar Rp 50.000,00;34) sulfat (SO4) sebesar Rp 33.000,00;35) timbal (Pb) sebesar Rp 121.000,00;36) tembaga (Cu) sebesar Rp 30.000,00;37) zat organik sebesar Rp 15.000,00;38) zat terendap sebesar Rp 22.000,00.

c. Puskesmas dan/atau Puskesmas DTP adalah :

1. Kesehatan dasar per penderita untuk setiap kali kunjungan sebesar Rp 5.000,00;2. Pemeriksaan laboratorium :

a) darah :

1) malaria sebesar Rp 6.000,00;2) leukosit sebesar Rp 5.000,00;3) eritrosit sebesar Rp 5.000,00;4) HB sebesar Rp 5.000,00;5) hitung jenis leukosit/diff sebesar Rp 6.000,00;6) LED sebesar Rp 5.000,00;7) golongan darah sebesar Rp 6.000,00;8) waktu pendarahan sebesar Rp 5.000,00;9) waktu pembekuan sebesar Rp 5.000,00;

10) thrombosit sebesar Rp 6.000,00;11) retikulosit sebesar Rp 5.000,00;12) morfologi darah apus tepi sebesar Rp 6.000.00;13) PCV sebesar Rp 5.000,00;14) MCV sebesar Rp 5.000,00;15) filariasis sebesar Rp 6.000,00.

b) urine :

1) rutin sebesar Rp 5.000,00;2) khusus sebesar :

a) bezidine sebesar Rp 6.000,00;b) lemak sebesar Rp 6.000,00.

c) bakteriologi :

1) sputum BTA sebesar Rp 7.500,00;2) preparat difteri sebesar Rp 6.000,00;3) preparat GO sebesar Rp 6.000,004) preparat jamur sebesar Rp 4.000,00.

27

d) serologi tes kehamilan sebesar Rp 12.500,00.

e) jasa pengujian kesehatan :

1) untuk umum sebesar Rp 10.000,00;2) untuk anak sekolah sebesar Rp 5.000,00;3) pemeriksaan jemaah calon haji tingkat pertama sebesar Rp 25.000,00;4) pemeriksaan calon pengantin per orang sebesar Rp 15.000,00.

f) tarif perawatan umum :

1) biaya kamar di Puskesmas perawatan sebesar Rp 40.000,00;2) biaya makan di Puskesmas perawatan sebesar Rp 60.000,00;3) visite dokter per hari/orang di Puskesmas perawatan sebesar Rp 7.500,00;4) konsul dokter spesialis per hari di Puskesmas perawatan sebesar Rp 20.000,00;5) pelayanan KB :

a) suntik sebesar 15.000,00;b) pasang implant sebesar Rp 30.000,00;c) pasang IUD sebesar 50.000,00;d) apusan papsmear sebesar Rp 35.000,00;e) pemeriksaan hasil papsmear sebesar Rp 75.000,00;f) tindakan luka :

1) perawatan luka tanpa jahitan sebesar Rp 10.000,00;2) perawatan dengan 5 (lima) jahitan sebesar Rp 30.000,00;3) penambahan setiap jahitan sebesar Rp 5.000,00;4) incisi abses sebesar Rp 25.000,00;5) exisi sebesar Rp 25.000,00.

g) pelayanan khitanan sebesar Rp 75.000,00;

h) pertolongan persalinan normal per orang di Puskesmas perawatan (maksimaldua hari) dan makanan sebesar :

1) tindakan oleh dokter sebesar Rp 350.000,00;2) tindakan oleh dokter dengan penyulit Rp 500.000,00;3) tindakan oleh bidan Rp 200.000,00.

g) tarif operasi kecil sebesar Rp50.000,00.h) tarif pemakaian ambulance :

1) dalam kota ≤ 5 kilometer bahan bakar ditanggung oleh pemakai sebesarRp 75.000,00;

2) dalam kota ≤ 5 kilometer bahan bakar ditanggung oleh pemakai (Puskesmaskeliling) sebesar Rp 50.000,00;

3) luar kota (jarak dihitung pulang pergi) per kilometer bahan bakar ditanggungoleh pemakai sebesar Rp 4.500,00;

4) luar kota (jarak dihitung pulang pergi) per kilometer bahan bakar ditanggungoleh pemakai (Puskesmas Keliling) sebesar Rp 3.000,00

i) tarif pemakaian kamar bersalin di Puskesmas perawatan per pasien sebesar Rp50.000,00.

j) tarif pemakaian kamar jenazah sebesar Rp 10.000,00.

3. poliklinik gigi :

a) tumpatan sementara/perawatan saraf gigi sebesar Rp 15.000,00;b) tumpahan amalgam/ART sebesar Rp 25.000,00;c) pencabutan gigi susu sebesar Rp 15.000,00;d) pencabutan gigi tetap sebesar Rp 25.000,00;e) pencabutan gigi dengan komplikasi/M3 sebesar Rp 50.000,00;

28

f) gigi M3 (molar) miring tanpa operasi sebesar Rp 100.000,00;g) pembersihan karang gigi per rahang (RA/RB) sebesar Rp 40.000,00;h) upper cullectomy sebesar Rp 100.000,00.

d. RSU Cimacan :

1. Tarif Rawat Jalan

Jenis PelayananKomponen Tarif

Total(Rp)

Jasa Rumah Sakit(Rp)

Jasa Medis(Rp)

Rawat Jalan Umum 3.000,00 3.000,00 6.000,00

2. Tarif Pengujian Kesehatan


Total(Rp)

Jasa RumahSakit (Rp)

Jasa Medis(Rp)

Pemeriksaan Kesehatan untukSekolah

3.000,00 3.000,00 6.000,00

Pemeriksaan Kesehatan untukbekerja

6.000,00 6.000,00 12.000,00

Pemeriksaan Kesehatan untukAsuransi

18.000,00 18.000,00 36.000,00

Keuring Mata 4.000,00 4.000,00 8.000,00

3. Tarif Darurat Medik


Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

Darurat Medik 12.500,00 12.500,00 25.000,00

Observasi Medik 17.500,00 17.500,00 35.000,00

4. Tarif Rawat Inapa) Per hari

Komponen TarifKelas

III

Jasa Rumah Sakit 16.000,00

Observasi Medik 4.000,00

Total 20.000,00

b) Tarif tindakan medik bagi bayi yang lahir secara pathologis

Komponen TarifKelas

IIIJasa Rumah Sakit 60.000,00Observasi Medik 60.000,00Total 120.000,00

29

5. Tarif Visite dokter/ konsul

Kelas Jenis JasaKomponen Tarif

Total(Rp)


Jasa Pelaksana(Rp)

III Jasa Dokter Spesialis 2.000,00 8.000,00 10.000,00Jasa Dokter Umum 1.000,00 4.000,00 5.000,00

6. Tarif Pengolahan Makanan Pasien

KelasKomponen Tarif

Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

III 6.000,0 9.000,00 15.000,00

7. Tarif Tindakan Medis dan terapi Bagian Perinatologi dan Anak

KelasKomponen Tarif

Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

Phototherapy 10.000,00 30.000,00 40.000,00

Intubasi 10.000,00 30.000,00 40.000,00

Pemasangan ventilator 27.500,00 82.500,00 110.000,00

Pemasangan EKG 10.000,00 30.000,00 40.000,00

Pemakaian incubator 10.000,00 30.000,00 40.000,00

WSD 27.500,00 82.500,00 110.000,00

Vena seksi 27.500,00 82.500,00 110.000,00

Nebulizer 6.250,00 18.750,00 25.000,00

Syring pump per tindakan 5.000,00 15.000,00 20.000,00

Infuse pump per hari 5.000,00 15.000,00 20.000,00

8. Tarif Tindakan Medis Kebidanan

Jenis Tindakan KelasKomponen Tarif

Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

Persalinan normal III 108.000,00 162.000,00 270.000,00


Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

Persalinan pathologis III 160.000,00 240.000,00 400.000,00

Curetase III 80.000,00 120.000,00 200.000,00

30

9. Tarif Tindakan EKG, USG dan Treadmill


Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

EKGIII 4.000,00 16.000,00 20.000,00

USGIII 10.000,00 40.000,00 50.000,00

TreadmillIII 24.000,00 96.000,00 120.000,00

10. Tarif Pemeriksaan Radiologi

Jenis Pemeriksaan KelasKomponen Tarif

Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

Film Kecil III 11.200,00 16.800,00 28.000,00

Film Besar III 12.000,00 18.000,00 30.000,00

Film Panoramic/cephalometri

III 16.000,00 24.000,00 40.000,00

Jenis Pemeriksaan KelasKomponen Tarif

Total(Rp)


Jasa Medis(Rp)

Film Gigi III 8.000,00 12.000,00 20.000,00

Film Film CR III 18.000,00 27.000,00 45.000,00

11. Tarif Pemeriksaan Laboratorium

JenisPemeriksaan

Detail Pemeriksaan Kelas

Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaMedis(Rp)

HAEMATOLO-GI

Haemoglobin III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

Lekosit III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

Eritrosit III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

LED III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

MCH III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

MCHC III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

MCV III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

Waktu pendarahan III 1.800,00 3.000,00 4.800,00

Waktu pembekuan III 1.800,00 3.000,00 4.800,00

Percobaan erbendunganIII 1.800,00 3.000,00 4.800,00

Retraksi bekuan III 1.800,00 3.000,00 4.800,00

Retikulosi III 2.250,00 3.750,00 6.000,00

PCV III 2.250,00 3.750,00 6.000,00

31

JenisPemeriksaan


Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaMedis(Rp)

HAEMATOLOGI Trombosit III 2.250,00 3.750,00 6.000,00

Hitung Jenis III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

Golongan darah III 1.500,00 2.500,00 4.000,00

H. R. Analyzer III 5.400,00 9.000,00 14.400,00

Rhesus III 1.800,00 3.000,00 4.800,00

Malaria III 3.000,00 5.000,00 8.000,00KIMIA DARAH Gula puasa/

sewaktu/2jam III 2.400,00 3.600,00 6.000,00

GTT III 5.400,00 9.000,00 14.400,00

Gula Cito III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

Protein Total III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

Albumin/ globulin III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

Billirubin total III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

Billirubin direk III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

SGOT III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

SGPT III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

Ureum III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

KreatininIII 3.000,00 5.000,00 8.000,00

Cholesterol total III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

Cholesterol HDL III 9.000,00 15.000,00 24.000,00

JenisPemeriksaan


Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaMedis(Rp)

1 2 3 4 5 6KIMIA DARAH Cholesterol lDL III 9.000,00 15.000,00 24.000,00

Trigliserida III 4.200,00 7.000,00 11.200,00

Asam urat III 3.300,00 5.500,00 8.800,00

CK III 12.000,00 20.000,00 32.000,00

CKMB III 15.000,00 25.000,00 40.000,00

ELEKTROLIT Natrium III 7.500,00 12.500,00 20.000,00

Kalium III 7.500,00 12.500,00 20.000,00

Kalsium III 7.500,00 12.500,00 20.000,00

Klorida III 7.500,00 12.500,00 20.000,00

32

1 2 3 4 5 6

Paket Na, K, Cl III 18.000,00 30.000,00 48.000,00

URIN Rutin (konvensional) III 2.250,00 3.750,00 6.000,00

Rutin (stick) III 3.300,00 5.500,00 8.800,00

Reduksi/ protein III 1.200,00 2.000,00 3.200,00

Sedimen III 2.250,00 3.750,00 6.000,00

FAECES Rutin III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

SEROLOGIDANIMMUNOLOGI

PP Test III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

PP test semikuantitatif III 8.100,00 13.500,00 21.600,00

Widal (H, AH, O,AO) III 2.700,00 4.500,00 7.200,00

JenisPemeriksaan


Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaMedis(Rp)

SEROLOGI DANIMMUNOLOGI

VDRL III 3.750,00 6.250,00 10.000,00

HbsAG (stick) III 7.500,00 12.500,00 20.000,00MIKROBIOLOGI Pewarna gram III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

Pewarna BTA III 2.250,00 3.750,00 6.000,00

Pewarna GO III 3.000,00 5.000,00 8.000,00

LAIN-LAIN Sperma Analisis III 9.000,00 15.000,00 24.000,00

33

12. Tarif Tindakan Medik :

a. Poliklinik gigi :

Jenis Tindakan

Komponen TarifTotal(Rp)


JasaMedis(Rp)

1. Penambalan Gigia. Tambalan sementara/ perawatan

endodontic perkunjunganb. Tambalan amalgan simplec. Tambalan amalgam sulitd. Tambalan silikate. Tambalan composite simplef. Tambalan composite sulit

2. Pencabutan Gigia. Gigi sulung (topical)b. Gigi sulung (suntik)c. Gigi tetapd. Gigi tetap dengan komplikasie. Gigi M3f. Gigi M3 dengan komplikasi

3. Lain-laina. Keuring gigib. Penggantian drain/ buka jahitanc. Scaling per regiod. Pembersihan karang gigi per regio

2.400,00

4.800,005.600,005.600,006.000,00

12.000,00

2.400,004.000,005.000,008.000,008.000,00

14.000,00

2.400,002.400,006.000,006.000,00

9.600,00

19.200,0022.400,0022.400,0024.000,0048.000,00

9.600,0016.000,0020.000,0032.000,0032.000,0056.000,00

9.600,009.600,00

24.000,0024.000,00

12.000,00

24.000,0028.000,0028.000,0030.000,0060.000,00

12.000,0020.000,0025.000,0040.000,0040.000,0070.000,00

12.000,0012.000,0030.000,0030.000,00

b. Poliklinik Dalam

Jenis Tindakan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Punksi asites 10.000,00 45.000,00 55.000,00Punksi pleura 15.000,00 70.000,00 85.000,00Biopsy 15.000,00 60.000,00 75.000,00Test faal paru/ spirometri 6.000,00 24.000,00 30.000,00Foot care 6.000,00 24.000,00 30.000,00

13. Endoscopy

Jenis Tindakan


JasaRumah

Sakit (Rp)

Jasa Medis(Rp)

1 2 3 4

Esofagogastroduodenoscopy 322.000,00 483.000,00 805.000,00

Colonoscopy 502.000,00 753.000,00 1.255.000,00

Rectosigmoidoscopy 358.000,00 537.000,00 895.000,00

Polipertomi SCBA 634.000,00 951.000,00 1.585.000,00

34

1 2 3 4

Polipertomi SCBB 754.000,00 1.131.000,00 1.885.000,00

Hemostasis SCBA 634.000,00 951.000,00 1.585.000,00

Hemostasis SCBB 766.000,00 1.149.000,00 1.915.000,00

Peg (SCBS/ gastrostomi) 1.834.000,00 2.751.000,00 4.585.000,00

Ekstraksi benda asing di SCBA 634.000,00 951.000,00 1.585.000,00

Ekstraksi benda asing di SCBB 756.400,00 1.134.600,00 1.891.000,00

Pemasangan flocare 634.000,00 951.000,00 1.585.000,00

Ligasi DE 538.000,00 807.000,00 1.345.000,00

STE histoacryl 838.000,00 1.257.000,00 2095.000,00

Skeloterapi varises esophagus 586.000,00 879.000,00 1.465.000,00

Businasi hurtz (akhalasia) 178.000,00 267.000,00 445.000,00

Haemoroid control (anuscopy) 166.000,00 249.000,00 415.000,00

STE haemoroid 202.000,00 303.000,00 505.000,00

UBT 238.000,00 357.000,00 595.000,00

14. UGD

Jenis Tindakan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Perawatan luka dengan jahitan < 5 5.000,00 20.000,00 25.000,00Perawatan luka dengan jahitan > 5 8.000,00 32.000,00 40.000,00Perawatan luka tanpa jahitan 4.000,00 16.000,00 20.000,00Khitanan 15.000,00 60.000,00 75.000,00Expterpasi 20.000,00 100.000,00 120.000,00Incisi 5.000,00 20.000,00 25.000,00Corpus alienum 7.000,00 18.000,00 25.000,00Spooling/ irigasi 2.000,00 8.000,00 10.000,00Resusitasi tanpa ET 4.000,00 14.000,00 18.000,00Resusitasi dengan ET 10.000,00 40.000,00 50.000,00Perawatan luka gigitan binatang 5.000,00 22.000,00 27.000,00Ekstraksi kuku 7.000,00 28.000,00 35.000,00Ransel verban 5.000,00 22.000,00 27.000,00Intubasi 8.000,00 32.000,00 40.000,00Amputasi local dengan anestesi 1 jari 20.000,00 90.000,00 110.000,00Pasang mayo/ guedel 3.000,00 14.000,00 17.000,00Colar neck 3.000,00 14.000,00 17.000,00

15. Tindakan kecil ruang rawat inap dan UGD

Jenis Tindakan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

1 2 3 4Suntikan/ hari 2.000,00 8.000,00 10.000,00Infus 2.400,00 9.600,00 12.000,00Pasang/ cabut catheter 4.000,00 16.000,00 20.000,00

35

1 2 3 4NGT 4.000,00 16.000,00 20.000,00Lavement 1.700,00 6.800,00 8.500,00Bilas lambung 6.000,00 24.000,00 30.000,00Ganti balutan 2.000,00 8.000,00 10.000,00Spooling prostat/ WSD 4.000,00 16.000,00 20.000,00Suction slym/ hari 2.000,00 8.000,00 10.000,00Vulva hygiene 1.500,00 6.000,00 7.500,00Douglas pungsi 10.000,00 40.000,00 50.000,00Rectal touché 2.000,00 8.000,00 10.000,00Perawatan luka bakar < 5 % 2.000,00 8.000,00 10.000,00Perawatan luka bakar < 10 % 4.000,00 16.000,00 20.000,00Perawatan luka bakar > 10 % 6.000,00 24.000,00 30.000,00Pemasangan spalk untuk fraktur 4.000,00 16.000,00 20.000,00Perawatan gangrene 4.000,00 16.000,00 20.000,00Pemasangan tampon 2.000,00 8.000,00 10.000,00RJP 8.000,00 32.000,00 40.000,00Defibrillator 20.000,00 90.000,00 110.000,00EKG Rekam 6.000,00 24.000,00 30.000,00Nebulizer 6.000,00 24.000,00 30.000,00

16. Poli PKBRS

Jenis Tindakan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Pemasangan IUD 7.000,00 35.000,00 42.000,00Pencabutan IUD 7.000,00 35.000,00 42.000,00Pemasangan implant 17.000,00 73.000,00 90.000,00Pencabutan implant 17.000,00 73.000,00 90.000,00Doppler 1.500,00 6.000,00 7.500,00Periksa dalam 1.500,00 6.000,00 7.500,00Pengambilan pap smear 9.000,00 36.000,00 45.000,00Pengambilan sekret 3.500,00 13.500,00 17.000,00Incisi abses bantoline 17.000,00 73.000,00 90.000,00

Jenis Tindakan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Biopsy cervix 15.000,00 62.000,00 77.000,00Papsmear 15.000,00 62.000,00 77.000,00Ekstirpasi polip cervix 17.000,00 73.000,00 90.000,00Ganti perban 1.500,00 7.500,00 9.000,00Off hecting (cabut benang) 6.000,00 25.000,00 31.000,00Breast care 8.000,00 37.000,00 45.000,00Pasang / cabut catheter 4.000,00 16.000,00 20.000,00Pasang/ cabut fesarium 15.000,00 63.000,00 78.000,00Suntik KB 2.000,00 8.000,00 10.000,00Surat istirahat dan surat cuti hamil 2.000,00 8.000,00 10.000,00Pasang/ cabut tampon 4.000,00 16.000,00 20.000,00Vulva hygiene 2.000,00 8.000,00 10.000,00

36

17. Kelengkapan Catatan Medis

Jenis Pelayanan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Kartu baru 3.000,00 0 3.000,00Status penderita 2.800,00 4.200,00 7.000,00Keterangan lahir 4.400,00 6.600,00 11.000,00Keterangan istirahat 1.600,00 2.400,00 4.000,00Surat Keterangan rumah sakit 1.600,00 2.400,00 4.000,00Surat kematian 1.600,00 2.400,00 4.000,00Surat keterangan dokter spesialis 6.400,00 9.600,00 16.000,00

18. Tarif Konsultasi

Jenis Pelayanan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Konsultasi gizi 7.500,00 7.500,00 15.000,00Voluntary conseling test (VCT) 30.000,00 30.000,00 60.000,00

19. Tarif Tindakan Visum et repertum

Jenis Pelayanan


JasaRumah

Sakit (Rp)

JasaMedis(Rp)

Jasa Pel.(Rp)

Visum Korban hidup 5.000,00 10.000,00 5.000,00 20.000,00Visum korban hidup untukasuransi

10.000,00 10.000,00 10.000,00 30.000,00

Pemeriksaan luar mayat 9.000,00 12.000,00 9.000,00 30.000,00Visum perkosaan/ pencabulan 9.000,00 12.000,00 9.000,00 30.000,00

20. Tarif Perawatan Jenazah

Jenis Pelayanan


JasaRumah

Sakit (Rp)

Jasa Pel.(Rp)

Penggunaan kamar jenazah 16.000,00 24.000,00 40.000,00Pemulasaran jenazah 80.000,00 100.000,00 180.000,00Penguburan jenazah 0 100.000,00 100.000,00

21. Tarif Penggunaan Ambulance dan Mobil Jenazah :

1) Pemakaian ≤ 5 Km dihitung sebesar Rp. 40.000,00 dan selanjutnya ditetapkan Rp.2.000,00 per Km jarak dihitung;

2) Jasa sopir 35 % biaya pemakaian;

3) Jasa perawat 35 % biaya pemakaian;

4) Biaya bahan bakar dan tol sesuai dengan pemakaian berdasarkan KeputusanDirektur;

5) Biaya pengantar jenazah ke pemakaman < 5 jam dikenakan biaya Rp. 75.000,00;

37

6) Biaya pengantar jenazah ke pemakaman > 5 s.d 10 jam dikenakan biaya Rp.175.000,00.

22. Tarif Pelayanan Penunjang Non Medis

Jenis Pelayanan


JasaRumah

Sakit (Rp)

Jasa Pel.(Rp)

Biaya cucian linen rawat inap perganti

2.000,00 5.000,00 7.000,00

23. Tarif barang farmasi maksimal ditetapkan sebesar 125 % dari harga sebagaimanatertera dalam faktur pembelian.

24. Untuk tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSU Cimacan yang tidak tercantumdalam daftar tarif di atas apabila dalam perkembangannya telah mampu melakukantindakan pelayanan tertentu, maka besaran tarifnya mengacu pada RSUD Cianjur.

Pasal 11

(1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan

memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan dengan PeraturanBupati.

Bagian Keenam

Wilayah Pemungutan

Pasal 12

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah.

Bagian Ketujuh

Saat Retribusi Terutang

Pasal 13

Retribusi terutang dalam masa retribusi terjadi pada saat ditetapkan SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

Bagian Kedelapan

Tata Cara Pemungutan

Pasal 14

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa

karcis, kupon dan kartu langganan.

(4) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) disetor secara bruto ke kas

daerah.

38

(5) Tata cara mengenai pelaksanaan pemungutan retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan

Bupati.

Bagian Kesembilan

Tata Cara Pembayaran

Pasal 15

(1) Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai/lunas.

(2) Pembayaran retribusi dilaksanakan di kas daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan

menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Pembayaran retribusi terutang sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan selambat-

lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai penentuan pembayaran, tempat pembayaran, angsuran danpenundaaan pembayaran diatur dengan Peraturan Bupati.

Bagian Kesepuluh

Pemanfaatan

Pasal 16

(1) Pemanfaatan penerimaan retribusi pelayanan kesehatan diutamakan untuk kegiatan yangberkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

(2) Pemanfaatan hasil retribusi yang diperoleh RSUD selaku BLUD, dikelola langsung olehRSUD untuk keperluan penyediaan dan pelayanan umum RSUD.

Bagian Kesebelas

Tata Cara Penagihan

Pasal 17

(1) Penagihan retribusi terutang menggunakan STRD dengan didahului surat teguran.

(2) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakanpelaksanaan penagihan retribusi, dikeluarkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak jatuhtempo pembayaran.

(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran peringatan/surat lain yangsejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(4) Surat teguran sebagaimana dimaksud ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.

Bagian Keduabelas

Pengurangan, Keringanan dan Pembebasan

Pasal 18

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan atau pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat

(1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian pengurangan, keringanan atau pembebasan

retribusi sebagaimana dimaksud ayat (2) diatur lebih lanjut oleh Bupati.

39

Bagian Ketigabelas

Kadaluwarsa

Pasal 19

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kadaluwarsa setelah melampaui waktu 3(tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika wajib retribusimelakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) tertangguh jika :

a. diterbitkan surat teguran;

b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidaklangsung.

(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a, kadaluarsapenagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b, adalahwajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi danbelum melunasinya kepada pemerintah daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b,dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaaan pembayaran danpermohonan keberatan oleh wajib retribusi.

Bagian Keempatbelas

Tata Cara Penghapusan Piutang yang Kadaluwarsa

Pasal 20

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk melakukan penagihan sudahkadaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Keputusan penghapusan retribusi yang sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud ayat (1)ditetapkan oleh Bupati.

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa akan diatur kemudian olehBupati.

BAB IV

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 21

(1) Instansi pemungut selaku pelaksana pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasarpencapaian kinerja tertentu.

(2) Besaran insentif sebagaimana dimaksud ayat (1), ditetapkan melalui Anggaran Pendapatandan Belanja Daerah.

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud ayat (1), akan diaturkemudian oleh Bupati dengan mengacu kepada peraturan perundang-undangan yangberlaku.

40

BAB V

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 22

Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilaksanakan oleh dinasbersama-sama dengan Instansi terkait lainnya, sesuai dengan ketentuan dan/atau peraturanperundang-undangan yang berlaku.

BAB VI

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 23

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat waktu atau kurang membayar, dikenakan sanksi

administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya tarif retribusi yang

terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB VII

PENYIDIKAN

Pasal 24

(1) Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam melaksanakan tugasnya sebagai penyidik berada dibawah koordinasi Kepolisian Republik Indonesia.

(2) Wewenang Penyidik Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaandengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebutmenjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badantentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengantindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengantindak pidana di bidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dandokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidanadi bidang retribusi;

g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saatpemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumensebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atausaksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

o)(4)

AA8 VIIIKETINTLAN PIDANA

P$.125

wajib retribusi ree lidak nelakshatan tc$aiibs sehingsa meruaikm keune,n daemn

diancam denean pidana kurunean paling lma I 0iga) bule atau denda paling bdr"ak l(i-qa) kali jumlah etribusiterubns yang lidak araD dib3tar.

Tindak pidsa sebacaimana dimaksud arar (l) ddalsn pehgedm.

Denda sebas:imm dimaksud ayal ( I ) metuFkan Fnrim.an nesam

selai. indak pidd! scbaeaimana dimatsud aj-al ll) basi *zjib retibusi yans lidatnelatsanakan kewajib nla sehingga merugikan keudgan daerah dan/arau aajib EtribusiyMg dalm alli!it6n)! nenycbabkan pencenamn dadatau kerusalan linskmgm diancampidana sesuai denaan pentuBn r€runde8-und an san yanc b€naku.

BAB IX

XI]TENTUAN PENUTUP

Plstl26

Dense berlatun-va Peraturm Dacrah ini. mak! Peraudn Daeah Nonor l7 Tahun 1999 tnlansRcribusi Pelaydrn Keschah. seblgainana relah diuban dengm Peratumn Daerah Nomor 15

Tahu! 2005,lenhg Pcrubahan Kedua Alas Pcmruran Daerah KabupaEn Cianiur Nomdr 17

I anun I 999 lmlang Retibusi Pelayamn Kes€hdran dinlatak& idal benaku.

Pasrl2T

Peratllm Dae6h ini dulai benaku pada langgal diundangtM

Aga. ctiap omg mengelal)uinta. 'neneinlabian

pcnsundangan Perarum Daerah ini dengan

penenpalmya ddm Lenbaran l)aeGh.

pada nnggal 2l Pebrudi 2011

BUPATICIANJTJR.

T,'ET,'TP MTJCHTAR SOLf, II

DAERAH.

DIN AI,I98501 I086

I,PMBARAN DAF,RAH XABUPATEN CIANIIJR TAIIUN 20I1 NOMOR 08 SERI B.

Ret. Pelayanan Kesehatanditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2011/KabupatenCianjur-2011-3.pdfDENGAN...

Documents

Transcript of Ret. Pelayanan Kesehatanditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2011/KabupatenCianjur-2011-3.pdfDENGAN...