RESUME UGD.doc

RESUME UGD

Nama Pasien : An.C/7 tahun Tanggal MRS : 18 Agustus 2012

No.Reg : 1103xxxx Diagnosa Medis : GE & Abdominal pain

S O A P I E

Ibu klien

mengatakan 2

hari yang lalu

An.C diare.

Dan setiap kali

makan An.C

mual dan

muntah.

Klien tampak lemas

A : Paten

B : Spontan

C : Akral panas, N

114x/m, S 37,6

C, TD 119/97

mmHg, turgor

kulit < 2 detik.

Membrane

mukosa tampak

kering.

Kekurangan Volume

cairan berhubungan

dengan kehilangan

volume aktif : Muntah dan

Diare.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 30

menit, status keseimbangan

terpenuhi, dengan criteria

hasil :

Score

o TD

Normal

o Membran

mukosa

lembab

5

3

Tanda-tanda vital

Monitor TD, nadi, suhu,

RR

Monitor warna kulit,

suhu, kelembaban

Monitor Cairan

Tentukan riwayat

jumlah dan tipe intake

cairan dan eliminasi

Monitor berat badan

Monitor serum dan

elektrolit urine

Monitor serum dan

osmolaritas urine

Catat secara akurat

Tanda-tanda vital

Mengukur TD, nadi,

suhu, RR

Memonitor warna kulit,

suhu, kelembaban

Monitor Cairan

Mencatat secara akurat

intake dan output

Memonitor membran

mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus

Kolaborasi pemberian

farmakologi : Ranitidin

dan Ondasentron

S : Klien mengatakan

masih merasa lemas dan

tidak mau makan

O :

Score

o TD

Normal

o Membran

mukosa

lembab

o Demam

o Hct dalam

batas

normal

4

2

2

2

TD 108/90, N 90x/m, S

o Demam

o Hct dalam

batas

normal

3

3

intake dan output

Monitor membran

mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus

Kolaborasi farmakologi

37C, RR 25x/m.

Pemeriksaan SE, DL, dan

KD belum selesai.

A : Masalah Teratasi

sebagian

P : - Pantau Efek Obat

- Pantau intake dan

output

RESUME UGD

Nama Pasien : Sdra.S/20 thn Tanggal MRS : 15 Agustus 2012

No.Reg : 1108xxxx Diagnosa Medis : Hemofili B

S O A P I E

Klien

mengatakan

bengkak di

lutut kanan dan

terasa sangat

nyeri.

Klien tampak lemas

A : Paten

B : Spontan

C : Akral hangat, N

78x/m, S 36,3 C,

TD 131/84

mmHg MAP 101

Tampak lutut kanan

bengkak.

Skala nyeri 6-7

Tampak Grimace

Nyeri Akut berhubungan

dengan Agen Cedera Fisik

: Oedem karena Internal

Bleeding

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 30 menit, nyeri

berkurang, dengan criteria

hasil :

Score

o Mengontrol

factor nyeri

o Mengakui

rasa sakit

o Menggunak

4

5

4

Pain Management

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

Pain Management

Melakukan pengkajian

nyeri secara



durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

Mengobservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Mengurangi faktor

presipitasi nyeri

Mengajarkan tentang

teknik non farmakologi :

relaksasi

Memberikan analgetik


masih terasa nyeri, apalagi

dibuat gerak.

O :

Score

o Mengontrol

factor nyeri

o Mengakui

rasa sakit

o Menggunak

an langkah

pencegahan

o Menggunak

an analgetik

3

5

3

5

an langkah

pencegahan

o Menggunak

an analgetik

5

nyeri

Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

Kurangi faktor

presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan inter

personal)

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

intervensi

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan

untuk mengurangi

nyeri : Ketorolac

TD 120/70, N 80x/m, S

36,3C, RR 20x/m. Skala

nyeri 4-5.


sebagian

P : - Pantau Efek Obat

- Kaji PQRST

kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

RESUME UGD

Nama Pasien : Ny.U K/60 thn Tanggal MRS : 16 Agustus 2012

No.Reg : 1101xxxx Diagnosa Medis : Asma & COPD

S O A P I E

Klien

mengatakan

batuk sudah 4

hari, ada riak

berwarna hijau,

kadang-kadang

sesak.

Klien tampak lemas

A : Stridor (+)

B : Spontan

C : Akral hangat, N

145x/m, S 37,8

C, TD 119/70

mmHg, RR

28x/m

Tampak Batuk

Riak (+)

Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan

dengan Obstruksi Jalan

nafas : adanya Sputum

Setelah dilakukan


selama 30 menit, Jalan

napas paten, dengan

criteria hasil :

Tidak panas 4

Ansietas

berkurang

4

RR dalam batas

normal

4

Suara napas 3

Manajemen Jalan napas :

Membuka jalan napas

dengan tehnik chin lift

atau jaw thrust

Posisikan pasien untuk

mendapatkan ventilasi

adekuat

Berikan nasofaringeal

tube jika diperlukan

Keluarkan

secret/sputum dgn

batuk efektif atau

suction

Dorong klien untuk

nafas dalam dan batuk

efektif

IOnstruksikan untuk

batuk efektif

Obeservasi pernapasan

Manajemen Jalan napas :

Membuka jalan napas

dengan tehnik chin lift

Memposisikan pasien

untuk mendapatkan

ventilasi adekuat

Mengeluarkan

secret/sputum dgn

batuk efektif atau

suction

Mendorong klien untuk

nafas dalam dan batuk

efektif

Menginstruksikan

untuk batuk efektif

Mengauskutasi suara

napas

Menggunakan O2

Nasal canul 5 liter


masih terasa nyeri, apalagi

dibuat gerak.

O :

Tidak panas 3

Ansietas

berkurang

3

RR dalam batas

normal

3

Suara napas

normal

2

Dahak/sputum

berkurang

2

Bebas dari suara 2

normal

Dahak/sputum

berkurang

3

Bebas dari suara

napas yg

abnnormal

3

dgn Spirometer, jika

diperlukan

Auskutasi suara napas

Menggunakan Oksigen

dan humidifier,

Monitor pernapasan

dan status oksigenasi

Memonitor pernapasan

dan status oksigenasi napas yg

abnormal

TD 110/80, N 121x/m, S

37,2C, RR 25x/m, Stridor

(+), Riak (+). Pemeriksaan

lab belum selesai.


sebagian

P : - Pantau suara napas

- Pertahankan O2

- Suction bila perlu

- Pantau RR

RESUME UGD

Nama Pasien : Tn.E/41 th Tanggal MRS : 15 Agustus 2012

No.Reg : 1102xxxx Diagnosa Medis : Trauma Mercon, LB 45% gr.II

S O A P I E

Klien

mengatakan

terkena mercon

saat merakit

mercon

dirumahnya

dan klien

mengeluh

panas dan rasa

haus.

Klien tampak

lemas.

A : Paten

B : Spontan, RR

24x/m

C : Akral hangat, N

110x/m, S 39,1

C, TD 90/70

mmHg

Tampak luka nakar

pada kedua

tangan, kaki dan

sebagian

abdomen. Bau

gas mercon, kulit

Kekurangan Volume

Cairan berhubungan

dengan Kehilangan cairan

aktif : Evaporasi.

Setelah dilakukan


selama 1 x 60 menit,

Cairan terpenuhi dengan

criteria hasil :

Tanda-tanda vital


RR


suhu, kelembaban

Manajemen Cairan

Pertahankan posisi tirah

baring selama masa akut

Kaji adanya peningkatan

JVP, edema dan asites

Buat jadwal masukan

cairan

Monitor intake nutrisi

Monitor TTV

Pantau haluaran urine

Tanda-tanda vital


RR


suhu, kelembaban

Manajemen Cairan

Mempertahankan posisi

tirah baring selama masa

akut

Mengkaji adanya

peningkatan JVP, edema

dan asites

Membuat jadwal

masukan cairan


masih terasa panas.

O :

kering, turgor

kulit < 2 detik

dan mukosa kulit

kering.

Skala nyeri 6-7

Tampak Grimace

(karakteristik, warna,

ukuran)

Keseimbangan cairan

secara 24 jam

Monitor tanda dan gejala

asites dan edema

Kaji turgor kulit

Memonitor intake nutrisi

Memonitor TTV

Memantau haluaran

urine (karakteristik,

warna, ukuran)

Memonitor

Keseimbangan cairan

secara 60 menit

Memonitor tanda dan

gejala asites dan edema

Mengksaji turgor kulit

TD 120/70, N 100x/m, S

38,6 C, RR 21x/m.

Pemeriksaan lab masih

menunggu

STATUS HIDRASI

Score

Hidrasi pada kulit

4

Membran mukosa lembab

4

Tanda-tanda asites

3

demam4

Produksi urine dalam batas normal

4

TD Normal4

STATUS HIDRASI

Score

Hidrasi pada kulit

2

Membran mukosa lembab

2

Tanda-tanda asites

3

demam2

Produksi urine dalam batas normal

3

TD Normal3


sebagian

P : - Memonitor tanda-

tanda dehidrasi dan

balance cairan

RESUME UGD

Nama Pasien : Sdri. M/18 th Tanggal MRS : 14 Agustus 2012

No.Reg : 1100xxxx Diagnosa Medis : COB

S O A P I E

Teman klen Klien tidak sadar Penurunan Perfusi Pasang Neck Collar Memasang Neck Collar S : -

mengatakan

bahwa klien

naik sepeda

motor dan

jatuh karena di

slip dengan

sepeda motor

yg lain, saat

jatuh klien

langsung tidak

sadar.

A : Ada suara napas

tambahan :

Snoring

B : Pergerakan dada

simetris, RR

30x/m

C : Akral dingin, N

124x/m, S 36C

C, TD 90/60

mmHg, SpO2

82%.

Jaringan Cerebral

berhubungan dengan

Trauma Kepala

Setelah dilakukan


selama 30 menit, perfusi

jaringan serebral

membaik, dengan criteria

hasil :

Score

o Fungsi

Neurologis

o TIK dalam

batas normal

o Tidak gelisah

o Tidak

muntah

o Tidak

didapatkan

sakit kepala

3

3

3

3

3

Bebaskan jalan nafas

dengan memasang ETT

dan kolaborasi dalam

pemberian O2

Kaji tingkat kesadaran

klien

Posisikan klien head

elevasi 300


farmakologi

Membebaskan jalan

nafas dengan memasang

ETT dan kolaborasi

dalam pemberian O2 :

NRM 10 LPM

Mengaji tingkat

kesadaran klien tiap 10

menit

Memposisikan klien

head elevasi 300

Melakukan Kolaborasi

dalam pemberian

farmakologi : Piracetam.

O :

Score

o Fungsi

Neurologis

o TIK dalam

batas normal

o Tidak gelisah

o Tidak

muntah

o Tidak

didapatkan

sakit kepala

1

1

2

3

1

TD 90/70, N 130x/m, S

37C, RR 2 7x/m.

A : Masalah belum

teratasi.

P : - Pantau peningkatan

TIK dan GCS.

RESUME UGD

Nama Pasien : Sdra. A/22 th Tanggal MRS : 17 Agustus 2012

No.Reg : 1102xxxx Diagnosa Medis : Suspect Fraktur Femur

S O A P I E

Klien

mengatakan

jatuh dari

pohon kelapa.,

dan terasa sakit

di paha kiri.

Lebih sakit jika

digerakkan.

A : Paten

B : Spontan,

Pergerakan dada

simetris, RR

21x/m,

C : Akral dingin, N

110x/m, S 37C

C, TD 130/90

mmHg, SpO2

99%.

Nyeri akur berhubungan

dengan agen cedera fisik :

Fraktur Femur sinistra

Setelah dilakukan


selama 30 menit, nyeri

berkurang dan tidak ada

fraktur multiple, dengan

criteria hasil :

Score

o Mengontrol

factor nyeri

o Mengakui

rasa sakit

o Menggunak

an langkah

pencegahan

o Menggunak

an analgetik

4

5

4

5

Pain Management

Lakukan pengkajian

nyeri secara



durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri

Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

Pain Management

Melakukan pengkajian

nyeri secara



durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

Mengobservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Mengurangi faktor

presipitasi nyeri dengan

menganjurkan klien

untuk tidak

menggerakkan kaki kiri.


analgetik untuk

mengurangi nyeri

Melakukan pembidaian


sakit berkurang.

O :

Score

o Mengontrol

factor nyeri

o Mengakui

rasa sakit

o Menggunak

an langkah

pencegahan

o Menggunak

an analgetik

4

5

4

5

TD 120/70, N 96x/m, S

37C, RR 19x/m.


Sebagian

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

Kurangi faktor

presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan inter

personal)

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

intervensi

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

pada femur sinistra

Kolaborasi dalam

rencanan Foto.

P : - Evaluasi pemberian

analgetik dan Rencana

dilakukan Operasi oleh

dokter Spesialis

RESUME UGD.doc

Documents

Transcript of RESUME UGD.doc