TUGAS RESUMEMANGGALA SARIPUTRI (G1A210116)FK UNSOED

A. IDENTITAS PASIEN

NAMA : TN. Y

UMUR : 88 TAHUN

NO. CM : 845354

ALAMAT : LEMBERANG RT.06 RW.01

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN: LAKI-LAKI

MASUK IGD : 15 MEI 2012 (19:54)

B. SUBJEKTIF

1. KELUHAN UTAMA

Kelemahan anggota gerak kiri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Onset

12 jam sebelum masuk RSMS; mendadak

b. Kronologi

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri

sejak 12 jam sebelum masuk RSMS. Keluhan terjadi secara mendadak ketika

pasien hendak berjalan. Anggota gerak kiri tersebut sebelumnya pernah

mengalami kelemahan 1 tahun yang lalu, ketika ia mengalami stroke sumbatan.

Namun, setelah mendapat perawatan, anggota gerak kirinya tersebut sudah

dapat digunakan untuk beraktifitas, meskipun tidak sekuat yang sebelah kanan.

Pada saat keluhan yang sekarang terjadi, pasien dalam keadaan sadar. Pasien

menyangkal adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang maupun demam.

Pasien mengeluhkan berbicaranya tidak jelas (pelo) sejak beberapa menit

setelah kelemahan pada anggota gerak kirinya. Ia juga mengeluhkan sudut

mulut yang kiri lebih turun dibanding yang kanan. Pada serangan stroke

sebelumnya, keluhan ini tidak ada. Pasien menyangkal adanya rasa kesemutan

maupun penurunan sensasi raba. Pasien mengatakan tidak kontrol secara rutin

dengan alasan terkendala dalam mobilisasi ke tempat pelayanan kesehatan.

Pasien juga tidak mengontrol pola makannya dengan baik serta jarang

berolahraga.

c. Kuantitas

Kelemahan anggota gerak kiri menyebabkan pasien tidak dapat berdiri dan

berjalan. Hal ini menganggu kegiatan sehari-hari pasien.

d. Kualitas

Pasien hanya dapat menggerakan anggota gerak kirinya ke samping kanan dan

kiri.

e. Gejala Penyerta

1) Bicara pelo

2) Wajah tidak simetris (sudut mulut kiri lebih turun)

f. Faktor yang Memperingan

Tidak ada

g. Faktor yang Memperberat

Tidak ada

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat stroke 1 tahun yang lalu (SNH)

b. Riwayat hipertensi tidak terkontrol

c. Riwayat jantung ada

d. Riwayat diabetes melitus tidak ada

e. Riwayat trauma tidak ada

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

C. OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : tampak lemah

2. Kesadaran : E4M6V5

3. Tanda Vital :

TD = 180/110 mmHg RR = 20x/menit

N = 86x/menit S = 36,3C

4. Status Generalis

a. Mata : pupil bulat isokhor Ø 2 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

b. Thorax

Pulmo : SD vesikuler +/+ RBk+/+ RBh-/- Wh-/-

Cor : S1>S2 reguler murmur – gallop –

5. Status Neurologis

a. Nn. Craniales :

Parese nervus VII sinistra tipe sentral

Parese nervus XII sinistra tipe sentral

b. Pemeriksaan motorik :

Superior Inferior

Gerak B/TB B/TB

KM 555/222 555/222

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +N/+N +N/+N

RP -/- -/+

Klonus -/-

c. Pemeriksaan sensorik : dalam batas normal

d. Rangsang meningeal : kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-)

e. Status vegetatif : BAK→ terpasang DC-UT; BAB (+)normal

D. ASSESMENT

DK : hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra tipe sentral, parese N.XII sinistra

tipe sentral

DT : capsula interna dextra

DE : stroke nonhemoragik rekuren

DK 1 : hipertensi grade II

E. INITIAL MANAGEMENT

1. Pemeriksaan Penunjang

a. Head CT Scan

b. EKG

c. Laboratorium

1) Darah Lengkap

Hemoglobin : 12,3 g/dl (↓)

Leukosit : 6610/uL

Hematokrit : 33% (↓)

Eritrosit : 3,7x106/uL (↓)

Trombosit : 229.000/uL

2) Kimia Klinik

Ureum darah : 59,7 mg/dl (↑)

Kreatinin darah : 2,29 mg/dl (↑)

Glukosa sewaktu : 90 mg/dl

3) Elektrolit

Natrium : 143 mmol/L

Kalium : 6,2 mmol/L (↑)

Klorida : 112 mmol/L (↑)

2. Terapi

a. IVFD RL 20 tpm

b. Inj Ceftriaxon 1x2 gram iv

c. Inj Ranitidine 2x50 mg iv

d. Inj Citicholin 2x250 mg iv

e. Inj Piracetam 2x3 gram iv (jika tidak ada gangguan ginjal)

f. Amlodipine 1x10 mg tab po

g. Aspirin 1x80 mg tab po