RESUME

PASIEN CA LARING DI POLIKLINIK PALIATIF DAN BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN

HOSPICE HOME CARE 1

DISUSUN OLEH :

MUHAMMAD ROZIKHIN (2012-33-040)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA

2015

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

NO. REG : 12264033 051/15

TANGGAL : 12 AGUSTUS 2015

I. IDENTITAS

1. Nama : Tn. Iwan Cahyono

2. Umur : 40 Tahun

3. Alamat : Tenggor Sumobito Jombang

4. Pekerjaan : Swasta

5. Pendidikan : -

6. Status Perkawinan : Kawin

7. Agama : Islam

8. Suku Bangsa : Jawa

9. Identitas keluarga yang bertanggungjawab : -

10. Status Poli : Rawat Jalan No. Reg: 12264033

11. Status Rujukan : Poli Onkologi THT

12. Diagnosa Rujukan : Ca Laring T4N3M

13.

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada tenggorokan

III. ANAMNESA

1. Riwayat pasien sekarang :

Nyeri pada tenggorokan terasa kumat sejak 1 bulan seperti ditusuk-

tusuk jarum, makan mau, mual (+), tidur dbn, BAB & BAK dbn.

2. Riwayat penyakit dahulu :

Sejak usia 4 tahun sudah didiagnosa papiloma laring, kemudian

dioperasi di RSUD Dr. Soetomo. Operasi sebanyak 4 kali, sejak

kelas 2 SMP. Setelah itu tidak pernah kambuh. Baru setelah usia

39 tahun, timbul sesak nafas, dan tumornya tumbuh lagi.

3. Riwayat alergi : -

4. Faktor Keturunan : Ya. Ibu penderita Ca Mammae

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

5. Riwayat Nyeri : Ya. Sejak : 1 bulan

Frekuensi : Sewaktu-waktu

Kualitas : Sakit / aching

6. Penilaian secara subyektif:

a. Skala Nyeri : 3

Dalam 1 minggu terakhir

Nyeri paling ringan : 0

Nyeri paling berat : 3

Nyeri rata-rata : 3

Nyeri saat ini : 3

b. Aktifitas Sehari-hari : Terganggu

c. Tidur : Tidak Terganggu

7. Keluhan lain : -

IV. PEMERIKSAAN

1. Fisik

a. Tanda-tanda Vital:

T: 101/59 mmHg N: 117x/menit RR: 12x/menit S: - BB:

49 Kg

b. Keadaan Umum : Baik

c. Kesadaran : Composmentis

d. Kepala-Leher : Stoma (+) Tracheostomy (+)

e. Thorax : dbn

f. Abdomen : dbn

g. Sistem urogenetal : dbn

h. Sistem muskuloskeletal & ekstremitas : dbn

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

2. Status Psikiatrik

a. Komunikasi : Bahasa non-verbal

b. Pemahaman tentang penyakit & harapan hidup

Pasien : Sudah tahu Fase: Acceptance

Keluarga : Sudah tahu Fase: Acceptance

c. Mood : Cemas Afek: Serasi

d. Proses pikir : Jernih

e. Hubungan interpersonal : Jernih

f. Persepsi : Normal

g. Arti nyeri/sakit : Cobaan

h. Kemauan : Wajar

3. Pengobatan Yang Sudah Diterima

a. Obat : Dapat

Nama Dosis Sejak Hasil

Codein 6x 30mg

PCT 6x 500mg

Amitriphin 1x 1/2tab (malam)

Dexa 3x 1

Transamin 3x 1

Antasida sirup 3000 CI pm

V. STATUS SOSIAL

1. Pekerjaan suami / istri penderita : Swasta

2. Jumlah anggota keluarga

Dalam tanggungan : ada. Jumlah: 1

3. Yang merawat utama sehari-hari : Istri

4. Status tempat tinggal : Milik Sendiri

5. Hubungan penderita dengan keluarga dan lingkungan

Masih mampu mengerjakan sendiri

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

Tgl 23/12/2014

a. GDA Puasa : 79 mg/dl

b. GDA 2 Jam Puasa : 133 mg/dl

c. SGOT : 12 u/L

d. SGPT : 16 u/L

e. Albumin : 3,5 g/dl

f. Kreatinin : 1,1 mg/dl

g. Kalium : 4,4 mmol/L

h. Na : 138 mmol/L

i. HGB : 11,6 g/dl

j. RBL : 4,67 10n6/uL

k. PLT : 443 10n3/uL

2. Radiologi :

Tgl 25/09/2014

Foto Thorax

Kesan: Tak tampak proses metastase

Tgl 17/09/2014

Foto MSCT

Kesan: Enhancing salid mass di sabglattis kanan, yang

meluas ke glattis, supraglatiis dan orophyrax

distalm mengobliterasi lumen larynx hingga regio

diatas tracheostomy tube (setinggi VC7)

3. Patologi Anatomi :

Tgl 18/08/2014

Biopsi : Laring ( Scuamous cell carcinoma well differetiated )

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

VII. DIAGNOSIS

1. Utama : Ca Laring

Staging : T4 N3 M0

2. Paliatif

a. Nyeri : Jenis: Nosiseptif somatik bukan tulang

Sifat: Kronis

Derajat: Ringan

Penyebab: Akibat Tumor

b. Selain Nyeri : -

VIII. PERMASALAHAN

1. Fisik : -

2. Psikologis : -

3. Sosial : -

4. Spiritual : -

5. Kultural : -

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Terapi :

Codein 6x 30mg

PCT 6x 500mg

Amitriphin 1x 1/2tab (malam)

Dexa 3x 1

Transamin 3x 1

Antasida sirup 3000 CI pm

2. Pemeriksaan Lanjutan: -

3. Edukasi : E 1 minggu

4. Evaluasi

S: - Nyeri di sekitar bagian leher

- Skala nyeri 3 (Kadang-kadang habis mandi nyeri di

kepala)

- Nafsu makan menurun

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

- Tidak terganggu aktifitas

O: - BB : 49Kg

-TD : 101/59 mmHg

-N : 117x/menit

-RR : 12x/menit

-Nyeri (+)

-Lendir (-)

-Selang nasal putus

-BPI Score:

Max: 3

Min: 0

Rata-rata: 3

Saat ini: 3

A : - Ca Laring T4N3M0 dan Tracheostomy

-Nyeri teratasi

P : - Obat masih ada

- Perawatan stoma dan balon yang putus ke Poli Onkologi

THT

CATATAN MEDIKPOLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO

BRIEF PAIN INVENTORY / BPI

( Data Singkat Mengenai Nyeri )

SMF: -

Ruangan : Poli Paliatif

No. Register : 12264033

Diagnosa : Ca Laring T4N3M0

Nomor : 12264033 051/15

Nama : Tn. Iwan Cahyono

Alamat : Tenggor Sumobito Jombang

Kelamin : Laki-laki

Umur : 40 Tahun

1. Perkawinan (saat ini) : Kawin

2. Pendidikan (tertinggi) : -

3. Pekerjaan saat ini : Swasta

4. Pekerjaan suami/istri : -

5. Status pekerjaan sekarang : -

6. Sejak kapan saudara mengetahui diagnosa penyakit saudara pertama

kali? 1 bulan

7. Apakah saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit yang saudara

derita sekarang? Ya

8. Saat pertama kali diagnosa ditegakkan, apakah nyeri merupakan salah

satu gejala? Ya

9. Apakah saudara dibedah satu bulan terakhir? Ya

10. Apakah saudara mengalama nyeri (bukan nyeri biasa) satu minggu

terakhir? Ya

11. Lokasi Nyeri : C3

12. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir: 3

13. Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu terakhir: 0

14. Derajat nyeri rata-rata sehari: 3

15. Derajat nyeri saat ini: 3

16. Nyeri membaik karena: Obat

17. Nyeri menghebat bila: Aktifitas berat