8

RESUME PASIEN ICUMinggu, 19-07-2015Identitas

Nama penderita: Ny. Helda Binti Muhammad

Med Rec / Reg: 902486/RD 15018556

Umur: 20 tahun

Alamat : Dusun III Muara Teladan Sekayu Kab Banyusasin

MRS: 14-07-2015 Pukul 00:47 WIB

Konsulen DPJP: Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)

Anamnesis

KeluhanUtamaMau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir

RPP+ 12 jam SMRS OS mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang semakin lama semakin sering dan kuat (+), R/ keluar darah lendir (+), R/ keluar air-air (-), OS lalu pergi ke bidan. OS dipimpin mengejan di bidan, selama 2 jam tetapi anak tak lahir-lahir. OS lalu dirujuk ke RSUD Ogan Ilir, lalu dirujuk ke RSMH. OS mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

R/ Penyakit dahulu: disangkal

Status perkawinan: Menikah 1x lamanya 1 tahun 6 bulan

Status sosek dan gizi: Sedang

Status Reproduksi: Menarche 12 tahun, teratur, siklus 30 hari, lamanya 7 hari

Status Persalinan1. Hamil ini

Status Present : KUKesadaranTD: Sedang Nadi : 120 x/m: Sopor RR : 26 x/m: 110/70 mmHg Suhu : 36,5 C

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar

: FUT 3 jbpx(36cm) , memanjang, puki, kepala U 5/5 DJJ:63x/menit, his : 3x/10/30 TBJ : 3565 g

DiagnosisG1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II dengan partus kasep JTH preskep + DKP

Terapi

observasi TVI, his, DJJ IVFD RL gtt xx/m : D5% kocor Injeksi ceftriaxon 2x1gr iv (ST) Cek lab DR, CM,KD O2 5 l/menit R/ terminasi perabdominam

Laporan Operasi Pukul 6.60 WIB Operasi di mulaiPenderita terlentang dalam keadaan spinal anestesi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana mulai dari 1 jari di atas simfisis sampai dengan 2 jari bawah pusat , kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Didapatkan uterus sebesar kehamilan aterm. Diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara sbb: Membuka plika vesikouterina kemudian vesika urinaria disisihkan secara tumpul ke bawah dengan hak besar Insisi SBR secara semilunar sepanjang 6 cm kemudian bagian tengah ditembus secara tumpul dengan jari lalu diperlebar ke lateral. Selaput ketuban dipecahkan dengan menembus plasenta, Ketuban,jernih, bau (-) Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepalaPukul 06.55 WIB Lahir neonatus mati laki-laki BB 3100 g, PB 48 cm. Kedalam cairan infus dimasukan oksitosin 20 IU. Plasenta di korpus anterior, plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat. Pukul 6.58 WIB Plasenta lahir lengkap BP 700 g, PTP 47 cm, 19x20 cm. Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Dilanjutkan dengan penjahitan pada uterus sebagai berikut :1. Dilakukan penjahitan SBR satu lapis secara jelujur feston dengan Vicryl no. 11. Dilakukan retroperitonelisasi1. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.1. Dilakukan pembersihan kavum abdomen dengan NaCl 0,9 %Dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :1. Peritoneum dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no.2.01. Otot dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no.2.01. Fascia dijahit secara jelujur feston dengan Vicryl no.11. Subkutis dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no.2.01. Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan Vicryl no 3.01. Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsitePukul 07.50 WIB Operasi selesai

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 14-07-2015Pkl 11.00 WIBS : sulit dinilaiKU : Sakit Berat

Status Present : CNSTDVentilator RRHR

Status Obstetri :

: DPO: 92/71 mmHg

: 16 x / menit ventilator SpO2 :92%: 135 x/m

PL : FUT 2 jbpst , kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lochia (+) rubra, vulva tenang

DiagnosisP1A0 Post SSTP a.i partus kasep+ DKP + trombositopeni

Terapi

- observasi TVI- IVFD D5 gtt x/mnt mikro- IVFD RL + oksitosin 20 IU gtt XX/menit- Kateter menetap- Cek lab DR, CM,KD- R/ kultur darah- R/ rontgen thoraks- inj. Metilprednisolone 1x250mg- inj meropenem 3x1- injeksi morpin 10 mg/kgbb/jam- konsul TS kardiologi- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Follow Up KardioDr. Alexander Edo Tondas SpJPTanggal 14-07-2015Pkl 14.00 WIBkesan : fungsi cor relative baiktidak ditemukan tanda-tanda emboli parurespiratory arrest kemungkinan besar akibat ARDS pada sepsis

hasil laboratoriumAGD : pH : 7,140pCO2 : 43,4pO2 : 73HCO3 : 14,8kesan asidosis metabolic dengan alkalosis respiratorik

hasil laboratorium tanggal 14-7-2015pkl 16.30Hb : 14,2leukosit : 37,8trombosit : 20DC : 0/0/91/4/5D dimer 15,78 AGD : pH : 7,272 pCO2 : 41,4 pO2 : 92,9 HCO3 : 19,3Bilirubin total : 3,96Bilirubin direk : 3,59SGOT : 1031SGPT : 466Albumin : 1,8LDH : 2253GDS : 29Kolesterol total : 117Ureum :35Kreatinin : 1,13Ca : 6,4Phospor : 7,0Na : 134K : 3,6Cl : 112HBsAg : non reaktifanti Hiv : negatif

hasil laboratoriumtanggal 14-7-2015pukul 23.44Hb : 13,7leukosit : 51,8trombosit : 22

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 15-07-2015Pkl 06.00 WIBS : sulit dinilaiKU : Sakit Berat

balance cairan : + 152

Status Present : CNSTDVentilator RRHR

Status Obstetri :

: E4M6VT: 99/64 mmHg

: 15 x / menit ventilator SpO2 :99%:98 x/m

PL : FUT 2 jbpst , kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lochia (+) rubra, vulva tenang

DiagnosisP1A0 Post SSTP a.i partus kasep+ DKP + trombositopeni + hipoalbumin + hipoglikemia + sepsis

Terapi

- observasi TVI- IVFD D 40 - IVFD RL + oksitosin 20 IU gtt XX/menit- Kateter menetap- Cek lab DR serial tiap 6 jam- diet cair 1500kkal/ hari- R/ kultur darah- inj. Metilprednisolone 1x250mg- inj meropenem 3x1- injeksi morpin 10 mg/kgbb/jam continuous- injeksi Ca glukonas : 1x2 gr iv- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

hasil laboratorium tanggal 15-7-2015pkl 16.30Hb : 12,1leukosit : 53,8trombosit : 21DC : 0/0/92/4/4

AGD : pH : 7,397 pCO2 : 36,1 pO2 : 71,7 HCO3 : 22,4Bilirubin total : 2,97Bilirubin direk : 2,57SGOT : 1760SGPT : 544Albumin : 2,1LDH : 1400Kolesterol total : 117Ureum :50Kreatinin : 0,87Ca : 7Phospor : 4,7Na : 144K : 4,0Cl : 116urine : protein darah +++

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 16-07-2015Pkl 06.00 WIBS : kembungKU : Sakit sedang

balance cairan : + 81

Status Present : CNSTDVentilator RRHR

Status Obstetri :

: E4M6VT: 111/89 mmHg

: 8 x / menit ventilator SpO2 :99%:86 x/m

PL : FUT 2 jbpst , kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lochia (+) rubra, vulva tenang, tampak luka bekas operasi tertutup opsite

DiagnosisP1A0 Post SSTP a.i partus kasep+ DKP + trombositopeni + hipoalbumin + syok sepsis + post tromboforesis

Terapi

- observasi TVI- IVFD RL + oksitosin 20 IU gtt XX/menit s/d 48 jam post op- Kateter menetap- Cek lab DR, KD- diet cair 1800kkal/ hari- inj. Metilprednisolone 1x125mg- inj Sulbactam 2x2- inj metronidazole 3x500mg- inj Mycamin 1x100mg- inj Alinamin F 3x1- albumin 25% / 24 jam- bromokriptin 2x1 tab- bebat payudara- vulva hygiene- GV- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

hasil laboratorium tanggal 16-7-2015pkl 10.32Hb : 11,6leukosit : 67.200trombosit : 98DC : 0/0/92/3/5PT 15,4APTT : 44,3Fibrinogen : 542D Dimer : > 20AGD : pH : 7,366 pCO2 : 42,4 pO2 : 94,9 HCO3 : 24,5

Bilirubin total : 2,97Bilirubin direk : 2,57SGOT : 172SGPT : 325albumin : 2,8LDH : 919Ureum : 44Asam urat : 8,1Creatinin 0,55Ca : 7,7Mg : 2,51Na : 144K : 3,7Cl : 115

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 17-07-2015Pkl 06.00 WIBS : kembungKU : Sakit sedang

balance cairan : + 358

Status Present : CNSTDVentilator RRHR

Status Obstetri :

: E4M6VT: 111/90 mmHg

: 8 x / menit ventilator SpO2 :99%:97 x/m

PL : FUT 2 jbpst , kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lochia (+) rubra, vulva tenang, tampak luka bekas operasi tertutup opsite

DiagnosisP1A0 Post SSTP a.i partus kasep+ DKP + trombositopeni + hipoalbumin + syok sepsis + post tromboforesis

Terapi

- observasi TVI- Kateter menetap- Cek lab DR, KD- diet cair 1500 kkal/ hari- inj Metilprednisolone 1x125mg- inj Sulbactam 2x2- inj metronidazole 3x500mg- inj Mycamin 1x100mg- inj Alinamin F 3x1- inj Ca glukonas 1x3gr- inj paracetamol 3x750mg- bromokriptin 2x1 tab- bebat payudara- vulva hygiene- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Hasil laboratorium Tanggal 17-7-2015Pkl 10.40 WIBHb : 10,9leukosit : 71.200trombosit : 93DC : 0/0/87/8/5AGD : FIO2 : 40,0 pH : 7,429 pCO2 : 39,2 pO2 : 78,9 HCO3 : 26,2

SGOT : 172SGPT : 325albumin : 2,8LDH : 919Ca : 9,1Ph : 3,2Mg : 2,13Na : 145K : 3,0Cl : 120

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 18-07-2015Pkl 06.00 WIBS : kembung berkurangKU : Sakit sedang

balance cairan : - 273 cc

Status Present : CNSTDSuhuVentilator RRHR

Status Obstetri :

: Compos Mentis: 115/92 mmHg: 37,2 C Tidak Terpasang (Post Ekstubasi): 20 x / menit SpO2 :100%:67 x/m

PL : FUT 2 jbpst , kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lochia (+) rubra, vulva tenang, tampak luka bekas operasi tertutup opsite

DiagnosisP1A0 Post SSTP a.i partus kasep+ DKP + trombositopeni + hipoalbumin + syok sepsis + post tromboforesis

Terapi

- observasi TVI- Kateter menetap- Cek lab DR, KD- diet cair 1500 kkal/ hari- inj Metilprednisolone 1x125mg- inj Sulbactam 2x2- inj metronidazole 3x500mg- inj Mycamin 1x100mg- inj Alinamin F 3x1- inj Ca glukonas 1x3gr- inj paracetamol 3x750mg- bromokriptin 2x1 tab- bebat payudara- GV dan Vulva Hygiene- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Hasil laboratorium Tanggal 18-07-2015Pkl 10.24 WIBHb : 10,5leukosit : 43.400 trombosit : 151DC : 0/0/79/15/6SGOT : 25SGPT : 96Albumin : 2,6LDH : 630Ca : 8,1Mg : 1,69Na : 142K : 3,3Cl : 111

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 19-07-2015Pkl 06.00 WIBS : Tidak Ada KeluhanKU : Sakit sedang

balance cairan : - 1402 cc

Status Present : CNSTDSuhuVentilator RRHR

Status Obstetri :

: Compos Mentis: 118/72 mmHg: 36,8 C Tidak Terpasang (Post Ekstubasi): 20 x / menit SpO2 :100%:67 x/m

PL : FUT 2 jbpst , kontraksi baik, perdarahan aktif (-), Lochia (+) rubra, vulva tenang, tampak luka bekas operasi tertutup opsite

DiagnosisP1A0 Post SSTP a.i partus kasep+ DKP + trombositopeni + hipoalbumin + syok sepsis + post tromboforesis

Terapi

- observasi TVI- Kateter menetap- Cek lab DR, KD- diet cair 1500 kkal/ hari- inj Metilprednisolone 1x125mg- inj Sulbactam 2x2- inj metronidazole 3x500mg- inj Mycamin 1x100mg- inj Alinamin F 3x1- inj Ca glukonas 1x3gr- inj paracetamol 3x750mg- bromokriptin 2x1 tab- inj Gentamicyn- bebat payudara- GV dan Vulva Hygiene- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. Patiyus Agustiansyah, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)