IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. M B L Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: 20/08/1971 (44 tahun) Suku Bangsa: Jawa

Status Perkawinan: Menikah Agama: Islam

Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Cilincing

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis, Alloanamnesis Tanggal: 19 Agustus 2015 Jam: 10.10

Keluhan Utama:

Perut kanan semakin membesar sejak 2 bulan SMRS.

Keluhan Tambahan:

Pasien merasa sesak disertai mual, dan muntah sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga yang mengalami sakit kanker disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Ekonomi:

Pasien tinggal bersama istri dan seorang anaknya. Pasien memiliki seorang istri dan

seorang anak laki-laki yang masih duduk di bangku SMP. Pasien mengaku memiliki riwayat

peminum alkohol, riwayat penggunaan jarum suntik dan narkotika disangkal oleh pasien. Pasien

tinggal di rumah pribadinya di daerah Cilincing dan mengaku memiliki hubungan yang baik

dengan tetangga sekitar rumah nya. Biaya berobat pasien selama ini menggunakan BJPS dan

dana pribadinya.

1

: meninggal

: pasien

: laki-laki

: perempuan

Dari hasil anamnesis ayah pasien sudah meninggal yang dinyatakan oleh pasien disebabkan sakit

tua, ibu pasien masih sehat dan seluruh anggota keluarga pasien masih ada, pasien merupakan

anak ketiga dari tujuh bersaudara.

2

Riwayat Psikiatri:

Dari anamnesa dengan pasien dan keluarga diketahui bahwa tidak ditemukan adanya

gangguan psikiatri pasien, pasien merasa tetap bersyukur dengan keadaannya dan sehari-hari

aktivitasnya bekerja menjalankan usaha dan mengantar anak ke sekolah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dua bulan SMRS pasien merasa perut nya semakin lama semakin membesar terutama di

daerah sebelah kanan, disertai sesak, mual dan muntah. BAB sulit dan BAK dinyantakan pasien

tidak ada keluhan. Pasien menyatakan adanya penurunanfsu makan dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pada bulan Juli 2015 yang dirinya perkirakan setelah lebaran, dirinya

pernah di rawat di RSUD Koja dengan salah seorang dokter spesialis penyakit dalam dan di

diagnosa penyakit liver. Setelahnya pasien di rawat jalan tetapi kontrol tidak teratur. Pada

September 2015 pasien kembali mengeluh perut sebelah kanan semakin lama semakin

membesar, sesak napas, badan semakin kurus dan nafsu makan menurun. pasien juga

mnegeluhkan keluhan disertai mual dan muntah, BAB sulit dan tidur pun sulit. Saat ditanyakan

pasien menyangkal pernah mengalami adanya perubahan warna pada tubuhnya.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Pemeriksaan USG tanggal 27 Juli 2015:

- Chronic liver disease

- SOL sugestif hepatoma

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 September 2015:

- Hb : 11,2

- l : 17,54

- Ht : 33,5

- t : 377

- Na : 128

- K : 4,37

3

- Cl : 92

- AST : 630

- ALT : 253

- Ureum : 28

- Cr : 0,64

- GDS : 84

Pemeriksaan Laboratorium 17 September 2015:

- AFP : 157,2

RESUME

Laki-laki berusia 44 tahun datang dengan keluhan perut kanan semakin membesar sejak 2

bulan lalu, disertai sesak, mual, muntah. BAB sulit, tidur sulit, BAK normal. Pasien di diagnosa

memiliki penakit liver sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan USG: Chronic liver disease,

SOL sugestif hepatoma.

4