PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks / Email

: Telp: 021 - 57853706 - 07 / Fax: 021 - 57853708

e. Direktur : Robianto Koestomo

f. Standar : Perdirjen PHPL P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016, Lampiran 2.5

g. Tim Audit : 1. Wisnu Moko R. (Lead Auditor) 2. Estri Wulandari (Auditor)

h. Tim Pengambil Keputusan : 1. Robianto Koestomo (Ketua Council)

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : PT. Kasmil Kosmos

b. Nomor dan Tanggal SK : IUI No. 536/13/PERPJ/BPMPD/2014

c. Luas dan Lokasi : Jl.Rajawali Br. Dauh Pala, Ds. Dauh Peken, Kec. Tabanan, Kab. Tabanan

d. Alamat Kantor : Jl.Rajawali Br. Dauh Pala, Ds. Dauh Peken, Kec. Tabanan, Kab. Tabanan

e. Nomor Telepon / Faks / Email

:

f. Pengurus : Nina Tresia

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan) - Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan 29 Oktober 2018

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen PT. Kasmil Kosmos atas kerjasama dan kepercayaan yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan standar verifikasi yang digunakan;

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

- Penjelasan proses verifikasi (Survailen III Resertifikasi);

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi (Survailen III Resertifikasi);

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori temuan audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan; - Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan

tempat, ruangan, serta konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan PT. Kasmil Kosmos untuk memberikan penjelasan, data, dan Informasi yang dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan. - Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan. - Diskusi hal-hal yang terkait dengan SVLK

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan dan Wawancara

29 – 31 Oktober 2018

Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta wawancara dengan pendamping dan personel lain

Pertemuan Penutupan 31 Oktober 2018

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK, - Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier

sesuai dengan Perdirjen PHPL P.14/PHPL/SET/4/2016, Lampiran 2.5

- Penjelasan temuan audit - Diskusi

Pengambilan Keputusan 9 November 2018

Council LV-LK PT. MHI memutuskan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan Nomor 00013/MHI-VLK atas nama PT. Kasmil Kosmos tetap berlaku selama 6 (enam) tahun sejak tanggal ditetapkan, tanggal 2 November 2015 dan berlaku sampai dengan tanggal 1 November 2021.

4.

Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria – Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a M

Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir PT. Kasmil Kosmos telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang sehingga lengkap dan absah serta sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan (alamat/lokasi perusahaan dan ruang lingkup usahanya).

Verifier 1.1.1.b M SIUP perubahan terakhir diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal dan Perizinan Daerah, Pemerintah Kabupaten Tabanan.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

Kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang dijalankan sesuai dengan yang tercantum dalam SIUP. Sesuai Permendag No.7/M-DAG/PER/2/2017, dalam Pasal 7 Ayat (1) dan Ayat (2) SIUP berlaku selama perusahaan melakukan usaha.

verifier 1.1.1.c M

Saat ini, Izin Gangguan di Daerah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku, hal ini dikarenakan sudah tidak sesuai dengan perkembangan keadaan, dan tuntutan kemudahan berusaha (ease of doing business) di Indonesia sehingga perlu di cabut berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No.19 tahun 2017 tanggal 29 Maret 2017.

Verifier 1.1.1.d. M TDP diterbitkan oleh instansi yang berwenang Alamat dan ruang lingkup pada TDP sesuai dengan kondisi di lapangan dan masih berlaku.

Verifier 1.1.1.e M

PT. Kasmil Kosmos memiliki NPWP, SKT dan PKP diterbitkan oleh KPP Pratama Tabanan, Kantor Wilayah DJP Bali, Direktorat Jenderal Pajak Kementerian Keuangan RI yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya.

Verifier 1.1.1.f M

PT. Kasmil Kosmos telah memiliki dokumen UKL/UPL yang telah disahkan dan direkomendasikan oleh BLH Pemerintah Kab. Tabanan. Tersedia laporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan setiap semester ke BLH Tabanan.

Verifier 1.1.1.g M

Izin usaha industri yang dimiliki oleh PT. Kasmil Kosmos adalah IUI No. 536/13/PERPJ/ BPMPD/2014 yang dikeluarkan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Daerah, Pemerintah Kabupaten Tabanan dan masih berlaku. Kegiatan usaha yang dijalankan oleh PT. Kasmil Kosmos sesuai dengan izin yang dimiliki.

Verifier 1.1.1.h N/A PT. Kasmil Kosmos bukan merupakan Industri Primer Hasil hutan sehingga tidak diwajibkan menyusun dokumen RPBBI

Verifier 1.2.1 M Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) PT. Kasmil Kosmos diterbitkan oleh BKPM Kementerian Perdagangan dengan No 180213183 tanggal 7 April 2017

Verifier 1.2.2 M

PT. Kasmil Kosmos telah memiliki Pedoman Ketentuan Impor Produk Kehutanan yang menjabarkan proses impor kayu secara detail tiap tahapannya. Dalam prosedur ini dijelaskan setiap tahapan mulai dari Pengurusan Hak Akses, Uji Tuntas, dan Deklarasi Impor.

Verifier 1.3.1.a N/A PT. Kasmil Kosmos bukan unit usaha berbentuk kelompok

Verifier 1.3.1.b N/A PT. Kasmil Kosmos bukan unit usaha berbentuk kelompok

Verifier 2.1.1.a M

Seluruh penerimaan bahan baku kayu olahan pada PT. Kasmil Kosmos telah dilengkapi dengan dokumen jual beli berupa Purchase Order (PO), Purchase Request, Faktur Penjualan, dan Bukti Bank keluar yang dibuat oleh PT. Kasmil Kosmos dan ditandatangani oleh pemasok dan penerima.

Verifier 2.1.1.b N/A PT. Kasmil Kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak menerima dan mengolah bahan baku kayu bulat dari hutan negara.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

Verifier 2.1.1.c M

Pada setiap pengiriman bahan baku kayu olahan ke PT. Kasmil Kosmos telah dilengkapi dokumen angkutan dengan dilengkapi surat jalan dan Surat Pengantar Barang (SPB). Dokumen Surat Jalan dan SPB menjadi bukti serah terima kayu yang sah di PT. Kasmil Kosmos karena dokumen tersebut ditandatangani oleh kedua belah pihak (yang menyerahkan dan yang menerima).

Verifier 2.1.1.d M

Semua bahan baku kayu olahan di PT. Kasmil Kosmos telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan dan Nota Perusahaan.

PT. Kasmil Kosmos tidak menerima dan mengolah kayu lelang

Verifier 2.1.1.e N/A PT. Kasmil Kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak menerima dan menggunakan kayu bekas/hasil bongkaran

Verifier 2.1.1.f N/A PT. Kasmil Kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak menerima dan menggunakan kayu limbah industri

Verifier 2.1.1.g M

Selama periode Oktober 2017 s/d September 2018 PT. Kasmil Kosmos menerima bahan baku kayu olahan dari 3 pemasok dimana 1 pemasok telah memiliki S-LK yang masih berlaku, 1 pemasok dari lahan masyarakat yang dilengkapi dokumen DKP, dan 1 pemasok berupa kayu impor dilengkapi dengan DKP impor.

Tersedia prosedur pemeriksaan DKP serta personel yang bertanggung jawab dalam pemeriksaan dokumen DKP atas nama I Gusti Putu Supariana. Perusahaan telah membuat laporan hasil pemeriksaan kepada pemasok yang menerbitkan DKP.

Verifier 2.1.1.h N/A Seluruh pemasok PT Kasmil Kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 telah memiliki S-LK dan menerbitkan DKP

Verifier 2.1.1.i N/A PT Kasmil Kosmos bukan sebagai Industri Primer Hasil Hutan sehingga tidak memiliki kewajiban untuk menyusun RPBBI.

Verifier 2.1.2.a M Berdasarkan hasil verifikasi dokumen, diketahui terdapat kesesuaian dokumen PIB dengan dokumen impor lainnya, yaitu Bill of Lading, Packing List dan Invoice

Verifier 2.1.2.b M Berdasarkan hasil verifikasi dokumen, diketahui terdapat kesesuaian dokumen PIB dengan dokumen impor lainnya, yaitu Bill of Lading, Packing List dan Invoice

Verifier 2.1.2.c M Berdasarkan hasil verifikasi dokumen, diketahui terdapat kesesuaian dokumen PIB dengan dokumen impor lainnya, yaitu Bill of Lading, Packing List dan Invoice

Verifier 2.1.2.d M Berdasarkan hasil verifikasi dokumen, diketahui terdapat kesesuaian dokumen PIB dengan dokumen impor lainnya, yaitu Bill of Lading, Packing List dan Invoice

Verifier 2.1.2.e M

Deklarasi Impor yang diterbitkan oleh PT Kasmil Kosmos telah sesuai dengan hasil uji tuntas, uji tuntas dilakukan mengacu pada Perdirjen PHPL No P.3/PHPL/HPL.3/I/2018 dimana unit manajemen memastikan sendiri asal usul dan legalitas bahan

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

baku kayu yang akan di impor. Hasil uji tuntas menunjukan bahwa bahan baku disertai sertifikat FSC dan ISPM.

Verifier 2.1.2.f M

Dari hasil verifikasi dokumen dan wawancara dengan manajemen PT. Kasmil Kosmos didapatkan informasi bahwa bahan baku impor yang terkena bea masuk sepenuhnya ditanggung oleh pemasok, hal ini dibuktikan pada dokumen impor jumlah pembayaran telah dilunasi oleh pengirim barang.

Verifier 2.1.2.g N/A

Jenis kayu yang diimpor PT. Kasmil Kosmos yaitu Albasia, White Oak, dan Populus tremula yang tidak dibatasi perdagangannya berdasarkan hasil uji tuntas tidak termasuk dalam CITES Appendices I,II and III tanggal 10 Maret 2016, CITES No.2016/057 tanggal 7 November 2016 dan Kepmenhut No.447/Kpts-II/2003

Verifier 2.1.2.h M

Dalam periode Oktober 2017 s/d September 2018 terdapat kegiatan impor bahan baku berupa veneer dan kayu gergajian. PT. Kasmil Kosmos telah melakukan pencatatan untuk penggunaan bahan baku kayu olahan impor, yang dapat dilihat dari Laporan Hasil Produksi

Verifier 2.1.3.a M Tersedia tally sheet daftar urutan langkah kerja pada setiap bagian produksi yang dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku.

Verifier 2.1.3.b M Laporan produksi bulanan dibuat berdasarkan laporan produksi harian pada bagian packing. Laporan hasil produksi bulanan ini sesuai dengan data yang terdapat pada dokumen LMHHOK.

Verifier 2.1.3.c M

Jenis produk yang diproduksi telah sesuai dengan izin usaha industri yang dimiiliki PT Kasmil Kosmos. Realisasi produksi sesuai LMHHOK dalam periode 1 tahun (Oktober 2017 s.d September 2018) tidak melebihi kapasitas yang diizinkan.

Verifier 2.1.3.d N/A PT Kasmil Kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak menerima dan mengolah kayu lelang.

Verifier 2.1.3.e M Dokumen LMHHKO yang dibuat sesuai dengan dokumen lainnya seperti laporan produksi, laporan penggunaan bahan baku, dokumen penjualan serta dokumen lainnya.

Verifier 2.1.4.a N/A

PT Kasmil kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga)

Verifier 2.1.4.b N/A

PT Kasmil kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga)

Verifier 2.1.4.c N/A

PT Kasmil kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga)

Verifier 2.1.4.d N/A PT Kasmil kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak melakukan proses pengolahan produk

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga)

Verifier 2.1.4.e N/A

PT Kasmil kosmos dalam kurun waktu Oktober 2017 s/d September 2018 tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga)

Verifier 3.1.1 M Seluruh perdagangan atau pemindahtanganan produk dengan tujuan domestic didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa nota perusahaan, invoice dan surat jalan.

verifier 3.2.1.a M Produk hasil olahan kayu yang diekspor merupakan hasil produk PT. Kasmil Kosmos sendiri dan sesuai izin yang dimiliki.

Verifier 3.2.1.b M Dokumen PEB sesuai dengan dokumen ekspor lainnya

Verifier 3.2.1.c M Dokumen Packing List sesuai dengan dokumen PEB

Verifier 3.2.1.d M Dokumen Invoice sesuai dengan dokumen PEB

Verifier 3.2.1.e M Dokumen Bill of Lading (B/L) Dokumen Bill of Lading (B/L) sesuai dengan dokumen PEB

Verifier 3.2.1.f M Terdapat kesesuaian dokumen V-Legal untuk penjualan eksport dengan dokumen eksport lain.

Verifier 3.2.1.g. N/A Produk akhir PT. Kosmos Kasmil adalah Furniture dari kayu yang tidak perlu verifikasi teknis oleh surveyor.

Verifier 3.2.1.h. N/A Produk Eksport PT. Kasmil Kosmos yang diekspor tidak terkena bea keluar

Verifier 3.2.1.i N/A PT Kasmil Kosmos tidak melakukan ekspor produk yang masuk dalam jenis daftar CITES atau yang dibatasi perdagangannya.

Verifier 3.3.1 M PT Kasmil Kosmos telah membubuhkan tanda V-Legal pada produknya sesuai dengan ketentuan.

Verifier 4.1.1.a M PT. Kasmil Kosmos telah memiliki prosedur K3 dan personel yang bertanggung jawab dalam implementasi kegiatan K3 di lapangan.

Verifier 4.1.1.b M

Tersedia peralatan APD, Kotak P3K, APAR yang berfungsi dengan baik/tidak kadaluarsa dan terdapat jalur evakuasi serta tanda titik kumpul di PT Kasmil Kosmos yang dipasang ditempat strategis, jelas dan tidak terhalang.

Karyawan PT Kasmil Kosmos mengimplementasikan prosedur K3 dengan baik selama bekerja.

Verifier 4.1.1.c M PT. Kasmil Kosmos memelihara rekaman kecelakaan kerja dan telah dibuat dokumen/prosedur untuk menekan angka kecelakaan kerja

Verifier 4.2.1 M

PT. Kasmil Kosmos memberikan kebebasan kepada pekerja untuk membentuk serikat pekerja yang dibuktikan dengan adanya pernyataan/kebijakan tertulis dari Top Manajemen yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja dan pembentukan Lembaga Bipartit.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

Verifier 4.2.2 M

Tersedia dokumen Peraturan Perusahaan yang disahkan oleh Dinas Tenaga Kerja Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab. Tabanan nomor 560/62/DISNAKER tanggal 03 Oktober 2018, berlaku sampai dengan 03 Oktober 2020

Verifier 4.2.3 M

Berdasarkan dokumen data karyawan tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, usia minimum pekerja di PT Kasmil Kosmos adalah 20 tahun 11 bulan, atas nama Sdr. I Kadek Angga Suparwata.

Kesimpulan: Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri PT. Kasmil Kosmos telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai standar Perdirjen PHPL P.14/PHPL/SET/4/2016 jo. P.15/PHPL/HPL.3/8/2016, Lampiran 2.5 Berdasarkan hasil kajian teknis, Tim Reviewer menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu terhadap pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Tim Reviewer juga menilai bahwa kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh tim auditor didukung oleh fakta/data yang sesuai dan memadai. Dalam rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu, Council LV-LK PT. MHI memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) PT. Kasmil Kosmos dengan Nomor 00013/MHI-VLK tetap berlaku selama 6 (enam) tahun sejak tanggal ditetapkan, tanggal 2 November 2015 dan berlaku sampai dengan tanggal 1 November 2021

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

PT: MUTU HIJAU INDONESIAGommittedn Accurate and Trustworthy

I\4anggala Wanabakti BIdg. Blok lV g'n Floor, Room 931C Jl. Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarla 10270Phone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax. : +62 (21) 57853708 Email : marketing@mutuhijau.com

Jakarta, 9 November 2018

Nomor Surat

Perihal

243.1/M H r-SKEP l(tl201.8

Keputusan Sertifikasi Legalitas Kayu Survailen lll Resertifikasi

PT. Kasmil Kosmos

Kepada Yth.

Di rektur

PT. Kasmil Kosmos

Jl. Rajawali Pesiapan Banjar Dauh Pala, Desa Dauh Peken,

Kec. Tabanan, Kab. Tabanan - Bali

Up. lbu Nina Tresia

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Hasil Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) yang dilaksanakan

pada tanggal Zg -3! Oktober 2018, Rekomendasi Reviewer dan Council pada tanggal 9 November 2018, maka

LVLK PT. Mutu Hijau lndonesia memutuskan:

t. Hasil VLK sesuai permenLH&K No. P.3o/Menlhk/Setjen/pHPl.3l3l2016 tentang Penilaian Kinerja PHPL

dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang lzin, Hak Pengelolaan qtau pada Hutan Hak dan Perdirjen

pHpL No. p.14lpHpL/SETl4/2076 jo P.75/PHPLIPPHH/HPL.3/8/2016 tentang standar dan Pedoman

pelaksanaan penilaian Kinerja PHPLdan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 2.5 dan Lampiran 3.4.

2. Sertifikat Legalitas fayu (S.lf; PT. Kasmil Kosmos No. OOI3/MH|-VLK dinyatakan masih tetap berlaku

sampai dengan tanggal 1 November 2021, dengan lingkup:

a. Nama pemegang izin : PT. Kasmil Kosmos

b, Pemegang lzin : lul No. 536/13/PERPJ/BPMPD/2014 tanggal 4 Juni 2014

Lokasi : Jl. Rajawali Pesiapan Bandar Dauh Pala, Desa Dauh Peken

Kec. Tabanan, Kab. Tabanan - Bali

d. Kapasitas lzin Produksi : lndustri Furniture dari Kayu (8.750 buah/tahun)

3. Selama masa berlaku sertifikat akan dilakukan penilikan sekurang-kurangnya 12 (dua puluh empat) bulan

sekali.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih'

Hormat kami,

PT

n Kehutanan Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Lingkungan HiduP dan Kehutanan

IA

Kementeria

Direktur l:'[- irlil'ili ! !i]:ltt litll::ll::'ii::

Hutan