FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
PADA IUIPHHK PT ADHI PRIMA MULTIGUNA
1. IDENTITAS LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (LVLK)
a. Nama LVLK : PT Trustindo Prima Karya
b. Alamat Kantor : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1
Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Samarinda.75121
Telpon : 0541-747798
Nomor : LVLK-010-IDN
Masa Berlaku : 27 September 2016 s.d. 26 September 2020
f. SK Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Penetapan LVLK PT Trustindo Prima Karya
sebagai Lembaga Penilai/Verifikasi Independen (LP/VI) :
Nomor : SK.2975/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/5/2017
g. Penanggung Jawab : Ir. Kurnia, IPU
h. Tim Auditor : Anjar Guntoro, S.Hut
g. Pengambil Keputusan : Ir. Kurnia, IPU
2. IDENTITAS PEMEGANG IZIN / AUDITEE
a. Nama Unit Manajemen : PT Adhi Prima Multiguna
b. Alamat : Jl. Raya Situbondo, Ds. Traktakan, Kec. Wonosari, Bondowoso
c. Email : johanaripriatno@gmail.com
d. Jenis Izin Usaha : IUIPHHK Kapasitas Produksi ≤ 6.000 m3/Tahun
f. SK IUIPHHK : No. P2T/21/14.02/01/XII/2019 Tanggal 11 Desember 2019
e. Lokasi Industri : Jl. Raya Situbondo, Ds. Traktakan, Kec. Wonosari, Kab. Bondowoso,
Provinsi Jawa Timur
f. Produk dan Kapasitas Izin : Kayu Gergajian (500), Veneer (2.000) dan Plywood (3.400)
(m3/Tahun)
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
a. PERTEMUAN PEMBUKAAN :
Tempat : Kantor Pabrik PT Adhi Prima Multiguna di Kab. Bondowoso
Ringkasan
Catatan
: 1) Pertemuan pembukaan diikuti oleh Tim Auditor dan Personil Perwakilan
PT Adhi Prima Multiguna sesuai Daftar Hadir.
2) Tim Audit menyampaikan dan memintakan konfirmasinya yang terkait
dengan rencana pelaksanaan audit lapangan meliputi tujuan,
metodologi, uraian rinci kegiatan dan personil yang dilibatkan.
3) Tim Audit memberitahukan peraturan pelaksanaan audit yang harus
dipenuhi bersama, termasuk ketentuan tentang pemberian akses
terhadap dokumen dan personil, menjaga kerahasiaan, kewajiban
memenuhi K3 dan prosedur pelaporan hasil audit dan pengambilan
keputusan.
4) Tim Audit dan unit manajemen memastikan bahwa seluruh kegiatan
audit dapat dilaksanakan sesuai yang direncanakan.
5) Pelaksanaan pertemuan pembukaan, dibuatkan Berita Acara yang
dilengkapi Daftar Hadir.
Tanggal : 17 – 18 Maret 2020
Tempat : Kantor Pabrik PT Adhi Prima Multiguna di Kab. Bondowoso
Ringkasan
Catatan
: 1) Verifikasi dilakukan terhadap dokumen pada rentang waktu 3 (tiga) bulan
terakhir.
sample) terhadap pelaksanaan kegiatan penerimaan bahan baku,
produksi dan penjualan.
yang mengetahui dokumen dan/ atau fisik yang diperiksa.
4) Analisis kesesuaian dan penetapan nilai verifier seluruhnya
menggunakan kriteria audit sesuai Lampiran 2.6 Peraturan Direktur
Jenderal PHPL No. P.14/ PHPL/SET/4/2016
Halaman 3 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
Tempat : Kantor Pabrik PT Adhi Prima Multiguna di Kab. Bondowoso
Ringkasan
Catatan
: 1) Pertemuan penutupan diikuti oleh Tim Auditor dan Personil Perwakilan
PT Adhi Prima Multiguna sesuai Daftar Hadir.
2) Ketua Tim Audit menyampaikan hasil kegiatan sertifikasi legalitas kayu
pada PT Adhi Prima Multiguna dan meminta klarifikasinya, meliputi :
a. Proses berlangsungnya audit.
c. Kesimpulan audit sementara.
Berita Acara yang dilengkapi Daftar Hadir.
d. PENGAMBILAN KEPUTUSAN :
Pengambilan keputusan pada PT Adhi Prima Multiguna ditetapkan pada tanggal 31 Maret 2020
dengan hasil keputusan sebagai berikut :
a. PT Adhi Prima Multiguna dinilai telah MEMENUHI standar VLK pada IUIPHHK.
b. Kepada PT Adhi Prima Multiguna dapat diterbitkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan
registrasi sebagai berikut :
- Masa Berlaku : 31 Maret 2020 s.d. 30 Maret 2023
- Ruang Lingkup : IUIPHHK dan IUI meliputi produk dan kapasitas izin 1. Kayu Gergajian (500 m3/Tahun); 2. Veneer (2.000 m3/Tahun); dan 3. Plywood (3.400 m3/Tahun).
Halaman 4 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO. VERIFIER NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
Prinsip 1. :
1. 1.1.1.a
Prima Multiguna telah sesuai akte pendirian
perusahan Nomor 101 tanggal 30 September
2014 oleh notaris Magdalena Suharti
Gandawidjaja, S.H. di Bondowoso. dan telah
mendapatkan pengesahan sesuai SK Menteri
Hukum dan HAM No. AHU.28043.40.10.2014
tanggal 06 Oktober 2014
Komisaris) dan kegiatan usaha di lapangan berupa
industri Pengolahan Kayu telah sesuai dengan
Akte Perubahan Terakhir Nomor 51 tanggal 17
Desember 2019 dihadapan notaris Kristian
Gandawidjaja, S.H. M.Kn di Bondowoso dan telah
mendapat pengesahan sesuai Keputusan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
AHU-0106291.AH.01.02 Tanggal 18 Desember
SIUP yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman
Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
Kerja Kabupaten Bondowoso No.
berlaku sampai dengan 21 Juli 2020.
SIUP dari Lembaga OSS. Nomor NIB
9120102161108 tanggal 14 Februari 2020 dan
berlaku selama masih menjalankan kegiatan usaha
Kegiatan usaha dilapangan sesuai dengan yang
tertera pada SIUP yaitu berupa Hasil Olahan kayu,
triplek,Plywood, Developer, Transportasi,
kayu.
yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Bondowoso No. 130511600213
Halaman 5 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
tanggal 22 November 2019
Penggergajian Kayu (16101), Industri Kayu
Laminasi, termasuk decorative Plywood (16212)
dan Industri Veneer (16214)
PT Adhi Prima Multiguna
b. SKT Nomor : S-1205KT/WPJ.12/PPK.06/2014
tanggal 01 Oktober 2014
c. SPPKP Nomor : S-8S/WPJ.12/KP.1503/2015
tanggal 9 Maret 2015
laporan pajak dan administrasi lainnya,
6. 1.1.1.f
sesuai SK Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Perhubungan Kabupaten Bondowoso nomor
660.1/754.1/430.9.6/2017 tanggal 08 September
pengelolaan lingkungan hidup tahun 2019 kepada
instansi Dinas Lingkungan Hidup dan
Perhubungan Kabupaten Bondowoso yang
16 Maret 2020.
IUIPPHHK berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (A.n Gubernur) Provinsi Jawa Timur No.
P2T/21/14.02/01/XII/2019 Tanggal 11 Desember
izin IUIPHHK nomor P2T/11/14.08/02/VII/2015
tanggal 01 Juli 2015.
Jl. Raya Situbondo, Ds. Traktakan, Kec.
Wonosari, Kab. Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
1. Kayu Gergajian (500 m3)
2. Veneer (2.000 m3)
3. Plywood (3.400 m2)
industri berada pada titik koordinat 7°53'47.7"S
113°52'32.7"E
8. 1.1.1.h
Prima Multiguna telah melaporkan RPBBI Tahun
2020 secara online dengan tanda terima nomor :
0000674802 Tanggal 11 Februari 2020
Realisasi pemenuhan bahan baku selama periode
audit ( Maret 2019 s.d. Februari 2020) berasal dari
: Hutan Hak Milik Kabupaten Bondowoso berupa
Kayu Bulat jenis sengon.
2020
importir kayu atau produk kayu, demikian juga dalam
kegiatan produksinya, tidak menggunakan bahan baku
kayu atau produk kayu impor dari luar negeri.
10. 1.2.2.
importir kayu atau produk kayu, kememilkan
mekanisme uji tuntas (due diligent), tidak
dipersyaratkan.
Multiguna merupakan sertifikasi yang dilakukan
secara mandiri (single certification), kepemilikan akte
pembentukan kelompok tidak dipersyaratkan.
Multiguna merupakan sertifikasi yang dilakukan
secara mandiri (single certification), kepemilikan
laporan internal audit tidak dipersyaratkan.
Halaman 7 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan
kayu dari asalnya
verifier 1.1.1.h ) telah memilki bukti dokumen bukti
pembeliannya berupa Nota Kasir (Pembayaran) yang
dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan
berupa Nota Angkutan.
hutan hak milik/rakyat, tidak menggunakan kayu bulat
dari hutan alam/negara.
negara, dilengkapi dengan
dokumen angkutan hasil
hutan yang sah.
berasal dari hutan hak milik sejumlah 845,6684 m3,
telah dibuatkan BA Serah Terima berupa Tanda
Terima Log Bulat sesuai Nota Angkutan yang
menyertainya.
dokumen angkutan kayu atau produk kayu yang
sah dengan dengan jenis dan jumlah
dokumennya
Maret 2019 – Februari 2020 adalah :
JENIS BAHAN BAKU TOTAL
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
baku kayu bulat adalah : 0 m3 sehingga tidak
dapat dilakukan uji petik bahan baku.
4) PT Adhi Prima Multiguna telah memiliki GANIS
PHPL, meliputi
Purnama Putra, nomor reg. 02762-07/PKG-
R/XVI/2018, SK Penetapan Direktur Jenderal
PHPL no. 525/PHPL-BPHP.VII/3/08/2018
dengan 29 Oktober 2021.
nomor Reg. 02761-07/PKL/XVI/2018, SK
PHPL-BPHP.VII/3/08/2018 Tanggal, berlaku
5) Tidak ada penggunaan bahan baku kayu atau
produk kayu yang berasal dari Kayu Lelang Kayu
Ilegal Logging atau Ilegal Trading.
17 2.1.1.e
baku berasal dari Kayu Bongkaran/Sampah Kayu/Kayu
Bekas.
baku berasal dari Limbah Industri.
Halaman 9 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
PT Adhi Prima Multiguna memilki prosedur dan
personel yang diberikan tanggung jawab untuk
melakukan pemeriksaan terhadap dokumen DKP
yang diterbitkan pemasok atas nama Johan Ari
Prianto sesuai SK Direktur nomor 001/APM-
DKP/III.2020, serta dokumen laporan hasil
pemeriksaan kepada pemasok yang menerbitkan
DKP.
4/2016 pasal 7 ayat 6 disebutkan bahwa batas waktu
penerapan VLBB adalah 31 Desember 2017.
21 2.1.1.i
Dokumen pendukung
RPBBI. M
baku, berupa :
b. Dalam rencana pasokan bahan baku dicantumkan
nama Kabupaten asal sumber bahan baku yaitu
dari Kabupaten Bondowoso dan Jember
22 2.1.2.a
Pemberitahuan Impor
Barang (PIB).
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
23 2.1.2.b
PT Adhi Prima Multiguna tidak melakukan kegiatan
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
24 2.1.2.c
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
25 2.1.2.d
Invoice. N/A
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
26 2.1.2.e
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
27 2.1.2.f
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
28 2.1.2.g N/A PT Adhi Prima Multiguna tidak melakukan kegiatan
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
Halaman 10 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
Dokumen lain yang relevan
impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya.
30 2.1.3.a
Tallysheet penggunaan
dicatat dalam form yang dinamakan : tally sheet/
rekaman/laporan. Meliputi :
tersedia laporan produksi berupa laporan
produksi harian yang berisi informasi: tgl
produksi, nomor lot, nama supliyer, volume
kayu bulat, dan hasil ukuran kay gergajian.
b. Pada proses produksi veneer telah tersedia
laporan produksi berupa : laporan thickness
rotary yang berisi informasi : tgl produksi,
nomor lot, nama supliyer, volume kayu bulat
dan hasil ukuran veneer.
laporan produksi berupa : laporan harian
grading, laporan mutasi bahan / Setting,laporan
penerimaan bahan, Laporan proses proses
produksi glue spider dan laporan repair, dalam
laporan tersebut telah mencantumkan tanggal
produksi dan nomr label asal bahan.
2) Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap (sample)
tally sheet/ rekaman/ laporan produksi awal, bahan
baku yang digunakan dapat terlacak / tertelusur,
sesuai yang dinformasikan dalam form tersebut
31 2.1.3.b
2020 telah sesuai dengan Laporan / Catatan
mutasi bahan baku dan finish produk bulan Maret
2019 s/d Februari 2020.
Output (Produk) Input Bahan
Halaman 11 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
s.d 16 Maret 2020 diperoleh hasil : input veneer
setting sebesar 84,4340 m3 dengnan output
palywood (glue spider) sebesar 83,2456 m3
dengan rendemen sebesar 98,5 %
32 2.1.3.c
yang diproduksi di lapangan, seluruhnya telah
sesuai izin IUIPHHK yang dimilikinya, Realisasi
produksi masih dibawah kapasitas izin yang
diberikan.
produksi yang diizinkan :
Kayu Gergajian 500 m3 42,3276 m3
Veneer 2.000 m3 688,7697 m3
Plywood 3.400 m3 -
berasal dari kayu lelang illegal loging atau illegal trading.
34 2.1.3.e
Dokumen catatan/laporan
mutasi kayu.
saat ini.
dan telah sesuai dengan laporan produksi,
penjualan dan stock kayu olahan saat ini.
35 2.1.4.a
Proses pengolahan produk akhir tidak ada yang
dilakukan melalui jasa dengan industri / pihak lain.
36 2.1.4.b
37 2.1.4.c
Halaman 12 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
39 2.1.4.e
Adanya pendokumentasian
Prinsip 3. :
40. 3.1.1.
selama periode audit (Maret 2019 s.d Februari
2020) meliputi :
menggunakan Nota Perusahaan sebanyak 2
set.
menggunakan Nota Perusahaan sebanyak 18
Set.
Nota Perusahaan sebanyak 0 Set.
Total produk kayu olahan yang dijual domestik
telah sesuai dengan laporan penggunaan bahan
baku, laporan produksi dan laporan penjualan
(domestic)
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
42. 3.2.1.b
Pemberitahuan Ekspor
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
43. 3.2.1.c
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
Halaman 13 dari 15
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
44. 3.2.1.d
Invoice. N/A
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
45. 3.2.1.e
Selama periode periode audit (Maret 2019 s.d
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
46. 3.2.1.f
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
47. 3.2.1.g
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
48. 3.2.1.h
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
49. 3.2.1.i
Februari 2020) tidak terdapat realisasi kegiatan
ekspor. Apabila dalam periode mendatang terdapat
aktivitas ekspor dari PT Adhi Prima Multiguna, maka
akan diperiksa pada kegiatan Penilikan selanjutnya.
50. 3.3.1.
sertifikasi VLK, sehingga tidak berhak untuk
menggunakan tanda V-Legal.
Multiguna.
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
51. 4.1.1.a
Direktur tertanggal 01 Maret 2020. PT Adhi Prima
Multiguna telah menunjuk Sdr Johan Ari Prianto
sebagai penanggung jawab pelaksanaan K3 sesuai
SK Direktur PT Adhi Prima Multiguna nomor
001/APM-K3/II/2020 tanggal 01 Maret 2020
52. 4.1.1.b
Implementasi K3.
a. Tersedianya APAR sejumlah 7 buah di kantor
dan lokasi pabrik yang masih berfungsi
b. Penggunaan APD seperti masker dan sepatu
yang telah diimplementasikan dengan baik oleh
seluruh karyawan
dan patuhi K3
terpasang dan mudah dimengerti oelh seluruh
karyawan
Adhi Prima Multiguna telah membuat rekapitulasi
catatan kerja yang dituangkan dalam bentuk table.
Tabel tersebut memuat informasi jenis nama korban,
bagian, tanggal kejadian, dan upaya penangannya.
54. 4.2.1.
membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat kerja
yang ditandatangani oleh Direktur PT Adhi Prima
Multiguna diatas kertas bermaterai tanggal 1 Maret
2020.
– hak pekerja.
pengusaha maupun pekerja yang berisikan tentang
hak-hak dan kewajiban-kewajiban masing-masing
Peraturan Perusahaan PT Adhi Prima Multiguna
periode tahun 2020 s.d tahun 2022 telah mendapat
pengesahan dari Kepala Dinas Penanaman Modal,
PTSP dan Tenaga Kerja Kab. Bodowoso dengan
nomor 560/Kep/PP/430.9.13/2020 tanggal 13 Maret
2020 berlaku s.d 13 Maret 2022.