PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri Tanggal Resume : 6 Oktober 2015

NIM : 112311101006 Ruangan : IBS

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Kencong

No. RM : 090815

Ruangan : IBS

Diagnosa Medis : Skull defect dengan pembedahan cranioplasty

S (Subjektif):

1. Pasien mengatakan, Saya merasa pusing mbak 2. Pasien mengatakan, Dulu kepala saya sudah pernah dioperasi 3. Pasien mengatakan, Saya takut dioperasi

O (Objektif):

1. Pasien sedikit tidak nyambung ketika diajak berbicara oleh perawat 2. Pasien tampak gelisah ketika akan dipasang infus oleh perawat 3. Pasien seringkali menarik tangannya ketika akan dipasang infus 4. Tampak cekungan di area kepala kiri pasien 5. Pasien tampak memegangi kepalanya 6. TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit, Nadi: 90 x/menit, Suhu: 36,5o C.

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses pembedahan yang ditandai dengan pasien mengatakan, Saya takut dioperasi, pasien sedikit tidak nyambung ketika diajak berbicara oleh perawat, pasien tampak gelisah ketika akan dipasang infus oleh perawat.

2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kegelisahan dalam menghadapi proses pembedahan yang ditandai dengan pasien tampak gelisah ketika akan dipasang infus oleh perawat, pasien

seringkali menarik tangannya ketika akan dipasang infus.

P (Perencanaan):

Dx. 1

a. Berikan informasi pada pasien tentang prosedur pembedahan dengan bahasa yang dapat

dimengerti pasien

b. Identifikasi tingkat rasa takut yang mengharuskan dilakukannya penundaan prosedur

pembedahan

c. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi napas dalam

d. Anjurkan pasien agar banyak berdoa sebelum operasi dilaksanakan

e. Catat ekspresi cemas yang tampak berlebihan pada pasien

f. Berikan informasi bahwa pasien akan diberikan pembiusan total

Dx. 2

a. Antisipasi gerakan, jalur, dan selang yang tidak berhubungan selama melakukan pemindahan

pasien ke ruang operasi

b. Amankan pasien pada meja operasi dengan sabuk pengaman pada paha sesuai kebutuhan

c. Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi yang dibutuhkan sesuai prosedur operasi

d. Pantau dan cegah jatuhnya cairan di bawah dan di sekitar tubuh pasien

e. Pastikan keamanan elektrikal dari alat-alat yang digunakan selama operasi

I (Implementasi)

PRE OPERATIF

1. Mengidentifikasi rasa takut dan gelisah pasien 2. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi napas dalam 3. Menganjurkan pasien agar banyak berdoa sebelum operasi dilaksanakan 4. Memberikan informasi bahwa pasien akan diberikan pembiusan total sehingga pasien tidak

akan merasakan sakit selama proses pembedahan

5. Mengantisipasi gerakan, jalur, dan selang yang tidak berhubungan selama melakukan pemindahan pasien ke ruang operasi

6. Mengamankan pasien pada meja operasi dengan sabuk pengaman pada paha sesuai kebutuhan 7. Menyiapkan peralatan dan bantalan untuk posisi yang dibutuhkan sesuai prosedur operasi 8. Memantau dan mencegah jatuhnya cairan di bawah dan di sekitar tubuh pasien 9. Memastikan keamanan elektrikal dari alat-alat yang digunakan selama operasi INTRA OPERATIF

1. Memastikan alat operasi dalam keadaan steril 2. Menggunakan teknik asepsis selama pembedahan 3. Memberikan posisi yang aman pada pasien di meja operasi POST OPERATIF

1. Membantu merapikan pasien setelah prosedur pembedahan selesai dilakukan 2. Memindahkan pasien ke ruang post operasi (recovery room) 3. Memantau tanda-tanda vital dan kesadaran pasien 4. Memasang bed siderail dan restrain untuk mencegah pasien jatuh

Evaluasi

S : -

O :

1. Pasien tampak tertidur karena pengaruh anestesi 2. Pasien tampak terpasang mayo 3. Pasien belum mampu diajak berkomunikasi 4. Pasien terpasang restrain dan bed siderail untuk mencegah jatuh 5. TD: 120/80 mmHg, RR: 22 x/menit, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,5oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap setelah sadar dan dalam kondisi stabil

CRANIOPLASTY

Perawat ruangan melakukan serah terima pasien terlebih dahulu pada perawat ruang

operasi. Pada saat di ruang pre operasi tindakan yang dilakukan adalah mengganti baju pasien

dengan baju operasi. Setelah itu dilakukan pemasangan infus oleh perawat. Tujuan pemasangan

infus sebelum prosedur pembedahan adalah untuk memberikan terapi cairan guna menunjang

pelaksanaan proses operasi. Kemudian pasien dianjurkan melepas perhiasan atau gigi palsu yang

melekat di tubuh pasien. Pasien dibimbing untuk berdoa oleh terapis kerohanian sambil menunggu

waktu operasi. Pasien dipindahkan ke ruang operasi oleh perawat.

Seluruh anggota tim di ruang operasi menyiapkan peralatan yang digunakan untuk

prosedur pembedahan. Asisten operator mempersiapkan peralatan yang sifatnya steril. Dokter

anestesi melakukan anestesi untuk menghilangkan kesadaran pasien. Setelah pasien diberikan

anestesi dan hilang kesadarannya, pasien dipasang mayo dan endotracheal tube (ETT) untuk

menjaga kepatenan jalan nafasnya. Kemudian perawat mencukur rambut kepala pasien. Hal ini

bertujuan untuk memperluas lapang pandang operasi dan mencegah terjadinya infeksi. Setelah

selesai mencukur rambut pasien, perawat membersihkan area operasi (kepala pasien) dengan

sabun hingga bersih. Seluruh tubuh pasien ditutupi oleh kain selimut kecuali area operasi. Area

operasi dibersihkan menggunakan betadin. Betadin merupakan cairan desinfektan yang larut di

dalam air yang berfungsi untuk membunuh mikroorganisme yang dapat menimbulkan infeksi.

Setelah itu, dilakukan proses pembedahan kepala pasien. Kulit kepala pasien diberikan sayatan

secara horizontal. Setelah mencapi tulang tengkorak, operator mencetak bahan untuk menambal

tengkorak pasien yang mengalami defek. Setelah bahan mengeras, bahan yang telah tercetak

disatukan dengan tengkorak pasien kemudian direkatkan dengan sekrup. Setelah itu dilakukan

proses penjahitan kulit kepala dan dibungkus dengan kasa. Peralatan yang menempel pada tubuh

pasien dilepaskan dan menunggu agar pasien mampu bernapas spontan. Pasien dirapikan

kemudian dipindahkan ke ruang post operasi (recovery room).

Sesampainya di ruang post operasi, pasien dipasang restrain dan bed siderail untuk

mencegah pasien jatuh. Kondisi pasien dipantau terkait tanda-tanda vital dan pengaruh

anestesinya. Hasil TD: 120/80 mmHg, RR: 22 x/menit, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,5oC. Setelah

estimasi pengaruh anestesi hilang, mayo dilepaskan untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien

akibat pemasangan alat. Ketika pasien telah sadar dan kondisinya stabil maka segera dipindahkan

ke ruang rawat inap.

Gambar 1. Bedah cranioplasty