FORMULIR DDST II

A. BIODATA KLIEN

NAMA

: Farissa Putri TEMPAT, TANGGAL LAHIR: Sukabumi, 10 Juni 2010JENIS KELAMIN

: PerempuanB. HASIL KAJIAN Penentuan usia anak pada saat pemeriksaan yaitu sebagai berikut:

Tanggal pengkajian: 28 012015Tanggal lahir

: 10062010Usia kronologis

: 18 7 4Jadi, usia anak yaitu 4 tahun 7 bulan 18 hari.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa anak berusia 55 bulan.C. INTERPRETASI 1. Pencapaian masing-masing sektor dengan nilai PASS (P), FAIL (F), NO OPPORTUNITY (NO) atau REFUSAL (R) adalah sebagai berikut:

1) Personal Sosial

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai : 3 Pb. Empat kotak dilewati garis usia

Nilai : 4 P Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah 75% - 95%)Nilai : 4 P2) Adaptif Motorik Halus

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai : 3 Pb. Lima kotak dilewati garis usiaNilai: 4 P ; 1 F Tiga kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah 75% - 95%)Nilai : 3 P

Dua kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25% - 75%)Nilai : 1 P ; 1 Fc. Satu kotak sebelah kanan setelah garis usiaNilai : 1 P3) Bahasa

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai : 3 Pb. Delapan kotak dilewati garis usia

Nilai : 8 P Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah 75% - 95%)Nilai : 3 P ; 1 F Dua kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25% - 75%)Nilai : 4 P4) Motorik Kasara. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai : 3 Pb. Lima kotak dilewati garis usia

Nilai : 5 P Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah 75% - 95%)Nilai : 4 P

Satu kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25% - 75%)Nilai : 1 P 2. Interpretasi Penilaian Individual

1) Personal Sosial

HasilTidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak ada no opportunity. Sehingga NORMAL.2) Adaptif Motorik Halus

Hasil

Tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak ada no opportunity dan 1 advanced.3) Bahasa

Hasil

Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak ada no opportunity. Sehingga NORMAL.4) Motorik Kasar

Hasil

Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak ada no opportunity. Sehingga NORMAL.3. Interpretasi DDST II

HASIL

: NORMALTidak ada keterlambatan (delayed) dan tidak terdapat peringatan (caution) dan atau paling banyak ditemukan satu caution. PENILAIAN STATUS PERKEMBANGAN ANAK ATAU DIDTK DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

No.PERTANYAANJAWABAN

YATIDAK

1.Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

2.Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya?

3.Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

4.Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

5.Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

6.Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.

7.Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?

8.Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)

9.Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

INTERPRETASI KPSP

Perkembangan anak SESUAI (S) dengan usia karena hasil pengkajian yang dilakukan menggunakan lembar pengisian kuesioner pra skrining perkembangan (KPSP) usia 48 bulan (batas usia sudah terlewati yang mendekati 54 bulan) dengan 9 pertanyaan yang diajukan pada orang tua anak maupun pengasuh dan perintah kepada anak dari orang tua atau pengasuh untuk melaksanakan tugas yang tertulis di KPSP tidak diperoleh jawaban TIDAK.51

55

48