RESPONSIILMU PENYAKIT SARAF

Pembimbing : dr. Nuning, Sp.S

Penyusun :Yaleswari Hayu Pertiwi2009.04.0.0056

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2014

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHPembimbing: dr. Nuning , Sp.SOleh: Yaleswari Hayu Pertiwi (2009.04.0.0056)

A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Ny. Siti Djuwariah2. Umur: 60 tahun3. Jenis Kelamin: Wanita4. Alamat: Semolowaru Buntu No 4-A5. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan : SD8. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga9. No. register: 69751010. Tgl MRS: 30 Mei 201411. Tgl Pemeriksaan: 4 Juni 2014

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran`2. Keluhan Tambahan : Sakit kepala, muntah, mual, diare3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien datang dengan kesadaran menurun pada tanggal 31 Mei 2014. Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami diare berwarna hitam dan muntah berupa makanan yang dimakan sebelumnya berkali-kali, keluarga tidak bisa menjelaskan berapa kali pasien mengalami muntah dan diare. Sebelumnya, pasien sudah dibawa ke dokter di daerahnya namun semakin melemah. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan sering mengeluh perutnya perih setelah makan. Kejang (-) BAK lancar tangan kiri tampak tremor.4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Hipertensi : 3 tahun DM: disangkal Stroke: disangkal Hepatitis : disangkal Hipertiroid: disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi: disangkal DM: disangkal Stroke: disangkal Hepatitis : disangkal6. Riwayat Penyakit Sosial Dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umum: LemahVital Sign Tensi (T): 140/80 mmHg Nadi (N): 90 x/menit; regular; isi cukup Pernafasan (RR): 28 x/menit Suhu badan (t): 37,1 0C BB: 72 kg TB: 158 cm Gizi: overweight

II. Status Interna SingkatK/L: A/I/C/D +/-/-/-Thorax: Pulmo: I: normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-) P: gerak dinding dada simetris P: sonor/sonor A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-Cor: I: IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung normal A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I : flat, simetris A : bising usus (+) dbnSupelSupelSupel

SupelSupelSupel

SupelSupelSupel

P:

___

___

___

Nyeri tekan :

TimpaniTimpaniTimpani

TimpaniTimpaniTimpani

TimpaniTimpaniTimpani

P :

++

++

Ekstrimitas: Akral: hangat, kering, merah

--

--

Edema

III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: tidak dapat dievaluasiProses Berpikir: tidak dapat dievaluasiKecerdasan: tidak dapat dievaluasiPenyerapan: tidak dapat dievaluasiKemauan: tidak dapat dievaluasiPsikomotor: tidak dapat dievaluasi

IV. Status Neurologi1. Keadaan UmumPembicaraan: Disartria : - Disprosodi/Monoton: - Afasia: -Kepala: Besar: Normal Asimetri: tidak didapatkan Sikap Paksa: tidak didapatkan Tortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkan Myopatik: tidak didapatkan Fullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidak didapatkan2. GCS: 4-4-5Kesadaran: Somnolent3. Meningeal Sign Kaku kuduk: - Laseque: -/- Kernig : -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)a. N. IKananKiri

Hiposmia/AnosmiaSDESDE

ParosmiaSDESDE

HalusinasiSDESDE

b. N.IIKananKiri

Visus SDE

Lapang PandangSDE

Membedakan warnaSDE

FunduscopyTDE

c. N. III, IV, VIKananKiri

Kedudukan Bola MataditengahDitengah

Pergerakan Bola MataKe NasalSDESDE

Ke TemporalSDESDE

Ke AtasSDESDE

Ke BawahSDESDE

Ke Temporal BawahSDESDE

Ke Nasal AtasSDESDE

ExophthalmusSDESDE

Celah Mata (Ptosis)SDESDE

PupilBentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm3 mm

Perbedaan LebarIsokor

Reaksi Cahaya Langsung++

Reaksi Cahaya Konsensual++

Reaksi Akomodasi++

Reaksi Konvergensi++

d. N. VKananKiri

Cabang MotorikOtot Masseter++

Otot Temporal++

OtotPterygoideus ext/int++

Cabang SensorikISDESDE

IISDESDE

IIISDESDE

Reflek Kornea Langsung++

Reflek Kornea Tak Langsung++

e. N. VIIKananKiri

Waktu DiamKerutan dahiSimetris

Tinggi alisSimetris

Sudut mataSimetris

Lipatan nasolabialSimetris

Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris

Menutup mataSimetris

Bersiul Simetris

MeringisSimetris

Pengecapan 2/3 depan lidahSDE

HiperakusisSDESDE

Sekresi air mata