Responsi Kasus Krisma

8/18/2019 Responsi Kasus Krisma

1/16

Laporan Kasus

Left Trial Thrombus In A Patient With Severe Mitral Stenosis

Krisma Putri PratiwiAbstrak

Mitral stenosis is most often caused by rheumatic heart disease. Most patients

with mitral stenosis complaint free, and usually the main complaints of

breathlessness, can also fatigue. Clinical manifestations can also be a

complication of mitral stenosis is thromboembolism. Systemic embolism occurred

in 10-20% of patients with mitral stenosis. he ris! of emboli"ation depends on

the age and the presence or absence of atrial fibrillation. #ith the de$elopment inthe field of echocardiography easier to diagnose mitral stenosis.

Class antibiotics penicillin, erythromycin, sulfa, cephalosporin for rheumatic

fe$er. f found atrial fibrillation can use digitalis can be combined with &-bloc!ers

or calcium antagonists. 'nticoagulants should be considered in patients with

stenosis of mitral stenosis, atrial fibrillation, or enlargement of the left atrium to

pre$ent thromboembolic phenomena. Surgical inter$ention, repair or replace the

$al$e has raised the ris! of anticoagulation, $al$e thrombosis, endocarditis

infection, malfunction of the prosthesis and trombo embolic e$ents.

Keyword : stenosis mitral, e!o!ardiografi, left atrial trombus

Pendahuluan

Infark miokard dengan ST elevasi (STEMI) didefinisikan sebagai suatu

sindroma klinis berupa gejala iskemia miokard ang berkaitan dengan gambaran

ST elevasi ang persisten pada sandapan elektrokardiografi (EK!) dan diikuti

ole" pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard# STEMI merupakan sala" satu

bagian dari spe$trum Sindroma Koroner %kut (SK%)# SK% men ebabkan lebi"

dari satu juta "ospitalisasi setiap ta"unn a di %merika Serikat& dimana proporsi

STEMI berkisar antara ' *+,# %ngka kematian akibat STEMI terus mengalami

penurunan dalam empat de$ade terak"ir& sala" satu faktor utama ang

mempengaru"in a adala" perkembangan strategi reperfusi koroner# -

Saat ini penatalaksanaan pasien STEMI tela" memasuki fase ($idence

)ased Coronary Care ang ditandai dengan penerapan guidline dalam tatalaksana


2/16

STEMI tela" terbukti dapat mengurangi "eterogenitas penatalaksanaan pada

berbagai pusat kese"atan& meningkatkan kepatu"an ter"adap terapi berbasis bukti

klinis& serta dapat meningkatkan out$ome perawatan pasien# -

Terjadin a STEMI sebagian besar disebabkan ole" pen akit pembulu"

dara" koroner aterosklerotik# .erbagai keadaan tela" teridentifikasi sebagai faktor

resiko tradisional pen akit kardiovaskuler# Penelitian menunjukkan ba"wa

disamping resiko tradisional terdapat pula berbagai biomarker ang dapat

memprediksikan terjadin a kejadian kardiovaskuler dikemudian "ari# .iomarker

tersebut digolongkan sebagai faktor resiko non tradisional# /aktor resiko

tradisional dibagi menjadi dua aitu faktor ang dapat dimodifikasi seperti

dislipidemia& merokok& "ipertensi& diabetes mellitus& sindroma metaboli$ dan

kurangn a aktivitas fisik serta faktor ang tidak dapat dimodifikasi aitu

bertamba"n a usia& laki laki& dan "ereditas# Sedangkan faktor non tradisional

aitu "omosistein& lipoprotein (a) dan 0 1ea$tive Protein (01P)# '

Lebi" dari 2, pen ebab dari STEMI merupakan akibat dari rupturn a

plak aterosklerosis ang diikuti ole" agregasi trombosit& dan pembentukan

t"rombus intrakoroner# Trombus intrakoroner ang meng"ambat aliran dara"

se$ara total men ebabkan terjadin a iskemia miokard berat ang ditandai denganelevasi segmen ST pada sandapan EK!# '

Kombinasi dari ruptur plak aterosklerotik dan disfungsi endotel

merupakan mekanisme utama ang men ebabkan terbentukn a t"rombus

intrakoroner# Plak ang tidak stabil (vulnerable) memiliki ke$enderungan ang

lebi" besar untuk mengalami ruptur# 1uptur plak akan memi$u aktivasi trombosit

serta kaskade koagulasi#

Monitoring dan interpretasi EK! -' lead "arus dilakukan sesegeramungkin saat kontak medis pertama dengan target 3 -2 menit ( Class IIa LoE .)#

Pengambilan sandapan posterior (4+ 4 ) dapat dipertimbangkan pada pasien

dengan ke$urigaan ang tinggi terjadin a infark miokard inferobasal (0lass IIa

LoE 0)# 5 Pengeta"uan akan "ubungan antar lead EK! dapat memberikan

informasi ang penting mengenai lokasi infark# Pada keadaan tertentu adan a

depresi segmen ST dapat men$erminkan suatu elevasi segmen ST pada lokasi lead

ang ber"ubungan se$ara resiprokal# *


3/16

Evolusi gambaran EK! pada STEMI se$ara k"as melibatkan lima

abnormalitas ang berkembang se$ara berurutan aitu 6 gelombang T "iperakut&

elevasi segmen ST& abnormalitas gelombang 7& inversi gelombang T dan

normalisasi segmen ST# !ambaran tersebut dapat berguna untuk memperkirakan

laman a onset iskemia miokard#

Saat ini jumla" penderita ang membutu"kan 0oronar %rter . pass

!raft (0%.!) sebagai terapi reperfusi pada STEMI tidak terlalu signifikan#

%008%9% ta"un '2-5 merekomendasikan :rgent 0%.! dilakukan pada

penderita STEMI dengan anatomi koroner ang tidak $o$ok untuk P0I ( misaln a

lesi left main dan triple $essel disease ) ang mengalami iskemia rekuren& s ok

kardiogenik& gagal jantung ang berat& atau keadaan berisiko tinggi lainn a (0lass

I& Loe .)# :rgent 0%.! juga direkomendasikan untuk dilakukan bersamaan

dengan operasi beda" jantung untuk mengkoreksi defek mekanikal akibat

komplikasi akut STEMI (0lass I& Loe .)# ;efek mekanikal akibat komplikasi akut

STEMI ang membutu"kan koreksi pembeda"an diantaran a adala" ruptur

septum ventrikel& ruptur free wall & dan ruptur muskulus papilaris#

Peng"entian obat obatan antiplatelet preprosedural 0%.! "arus dilakukan

untuk meng"indari kejadian perdara"an ma or dan reeksplorasi paskaprosedural#1ekomendasi kelas I peng"entian obat obatan antiplatelet menurut %008%9%

'2-* aitu 6 -) %spirin tidak perlu ditunda sebelum prosedur :rgent 0%.! (LoE

0)& ') apabila memungkinkan 0lopidogrel atau Ti$agrelor "arus di"entikan

minimal '* jam sebelum prosedur (LoE .)& 5) Pen ekat !PIIb8IIIa short acting

(Eptifibatide < Tirofiban) "arus di"entikan minimal ' * jam sebelum prosedur

(LoE .)& *) Pen ekat !PIIb8IIIa long acting (%b$i=imab) "arus di"entikan

minimal -' jam sebelum prosedur (LoE .)#

Re erfusi ada Rumah Sakit tan a !asilitas P"I#Primer

/ibrinolisis merupakan strategi reperfusi pili"an untuk setiap penderita

STEMI onset d>> -' jam pada ruma" sakit tanpa fasilitas P0I primer jika waktu

ang diperlukan untuk merujuk ke fasilitas tersebut diperkirakan ? -'2 menit

(0lass I LoE %) dan tidak terdapat kontraindikasi# /ibrinolisis juga

direkomendasikan pada penderita STEMI dengan onset gejala ang sangat baru


4/16

(@'jam) dengan infark ang luas dan risiko perdara"an ang renda"& dengan

perkiraan waktu ang dibutu"kan untuk merujuk menuju fasilitas P0I primer

? 2menit (0lass I LoE 0)#

Kontraindikasi %bsolut Kontraindikasi 1elatif • 1iwa at perdara"an intra$ranial

atau stroke ang tidak diketa"ui

pen ebabn a• Stroke iskemik dalam A bulan• Kerusakan s stem saraf pusat

atau neoplasma atau malformasi

arteriovena• Trauma ma or 8 pembeda"an 8

$edera kepala dalam 5 minggu• Perdara"an gastrointestinal

dalam - bulan• Perdara"an ang diketa"ui

(ke$uali menstruasi)• ;iseksio aorta• Pungsi non kompresibel dalam

waktu '* jam terak"ir

• Transien is$"emi$ atta$k dalam

A bulan terak"ir• Ke"amilan atau dalam - minggu

postpartum• 9ipertensi refrakter (T;S ?-B2

mm9g dan T;; ?--2 mm9g)• Pen akit liver stadium lanjut•

Endokarditis infektif• :lkus pepti$ aktif • 1iwa at resusitasi lama dan

traumatis

%gen fibrinolisis spesifik (%lteplase& reteplase& atau tene$leptase) lebi"

direkomendasikan dibandingkan dengan agen non spesifik (Streptokinase) (0lass

I LoE .)# Terapi antitrombotik dengan antiplatelet dan antikoagulan juga "arus

diberikan dengan periprosedural fibrinolisis# ;ua antiplatelet aitu aspirin dan

$lopidogrel "arus diberikan pada penderita STEMI ang menjalani fibrinolisis#

;isamping antiplatelet& antikoagulan juga "arus diberikan selama "ospitalisasi

atau maksimal B "ari# Eno=aparin merupakan antikoagulan dengan kelas

rekomendasi terbaik (0lass I& LoE %)# Pili"an antikoagulan dengan kelas

rekomendasi ang lebi" renda" aitu :/9 (0lass I& LoE 0) dan /ondaparinu=

(k"usus untuk penderita ang mendapat streptokinase) (0lass IIa LoE .)#

Re erfusi ada Rumah Sakit den$an fasilitas P"I#Primer

%008%9% ta"un '2-5 merekomendasikan P0I primer "arus dilakukan

pada penderita STEMI dan gejala iskemik dengan onset kurang dari -' jam (0lass


5/16

I LoE %)# P0I juga direkomendasikan pada penderita STEMI dengan s ok

kardiogenik atau gagal jantung akut ang berat berapapun waktu

keterlambatann a dari onset gejala (0lass I LoE .)& serta pada penderita dengan

ongoing iskemia dengan onset -' '* jam (0lass IIa LoE .)#

Pada ruma" sakit dengan fasilitas P0I primer& keterlambatan tindakan P0I

"arus diminimalisir# ES0 ta"un '2-5 mentargetkan kontak medis awal sampai

dengan dimulain a tindakan P0I adala" 3 2 menit& ba"kan target bisa men$apaik

3 A2 menit pada STEMI onset baru dengan area berisiko infark ang luas#

Prosedur P0I dengan angioplast balon disertai dengan pemasangan stent

lebi" direkomendasikan dibandingkan dengan angioplast balon saja (0lass I LoE

%)# Terapi antitrombotik periprosedural dengan antiplatelet dan antikoagulan

"arus diberikan pada P0I primer# ;ual antiplatelet aitu aspirin dan pen ekat

reseptor %;P "arus diberikan pada periprosedural P0I primer# Ti$agrelor dan

prasugrel memiliki kelas rekomendasi ang lebi" baik dibandingkan $lopidogrel#

%ntiplatelet golongan pen ekat !P IIb8IIIa dipertimbangkan "an a sebagai terapi

bailout (pen elamat) apabila terdapat bukti angiografis adan a t"rombus massif&

slow atau no reflow atau komplikasi trombotik# Selain antiplatelet& antikoagulan

juga "arus diberikan selama periprosedural P0I primer# .ivalirudin merupakanantikoagulan ang memiliki kelas rekomendasi terbaik pada penderita STEMI

ang menjalani P0I primer (0lass I LoE .)# Eno=aparin dapat menjadi pili"an

kedua apabila bivalirudin tidak tersedia (0lass IIb LoE .)# Cika kedua obat

tersebut tidak tersedia maka infra$tioned 9eparin (:/9) "arus diberikan#

Terapi antitrombotik 0lass LoEAnti latelet

%spirin oral atau iv (bila tidak bisa mengun a")

Penggunaan Dbat Pen ekat %;P bersama %spirin dengan I .


6/16

pili"an 6

• Prasugrel pada penderita resisten 0lopidogrel& tanpa

riwa at stroke8TI%& atau usia @ + ta"un• Ti$agrelor• 0lopidogrel& dipili" apabila prasugrel atau ti$agrelor

tidak tersedia atau dikontraindikasikan

Pen ekat !P IIb8IIIa "arus dipertimbangkan sebagai terapi

bailout# Pili"an pen ekat !P IIb8IIIa antara lain6

• %b$i=imab• Eptifibatide• Tirofiban

Antikoa$ulan

Injeksi antikoagulan "arus diberikan pada P0I primer6

• .ivalirudin (dengan pen ekat !P IIb8IIIa sebagai

bailout) lebi" direkomendasikan dibandingkan

:nfra$tioned 9eparin (:/9) F pen ekat !P IIb8 IIIa• Eno=aparin (LMG9) (dengan atau tanpa pen ekat !P

IIb8IIIa) direkomendasikan dibandingkan :/9•

:/9 (dengan atau tanpa pen ekat !PIIb8IIIa)direkomendasikan penderita ang tidak mendapatkan

bivalirudin maupun eno=aparin)• /ondaparinu= tidak direkomendasikan pada P0I

primer

I

I

I

I

IIa

I

I

IIb

I

III

%

.

.

0

0

%

.

.

%

.

.

0

%

%pabila pada ak"irn a penderita akan menjalani P0I& injeksi :/9 "arus

diberikan bersama /ondaparinu=#

STEMI onset ? -' jam


7/16

Penderita dengan late onset (?-'jam) tidak direkomendasikan untuk

mendapatkan fibrinolisis# .erbeda dengan fibrinolisis& reperfusi dengan P0I

masi" memiliki peran pada STEMI lateonset # P0I direkomendasikan untuk

dilakukan pada penderita STEMI late onset ang tidak stabil se$ara "emodinamik

dan elektrofisiologi& serta pada penderita dengan ongoing iskemia dengan onset

maksimal '* jam# Pada penderita late onset STEMI ang stabil& direkomendasikan

melakukan pemeriksaan viabilitas dan fungsional untuk menilai manfaat

dilakukann a P0I disamping tetap memberikan terapi adjuvant# %pabila dari "asil

pemeriksaan tersebut P0I terbukti memberikan manfaat& maka dapat dilakukan

se$ara elektif#

Semua penderita STEMI pada ruma" sakit tanpa fasilitas P0I primer "arus

dirujuk menuju ruma" sakit dengan fasilitas P0I primer apabila diperkirakan

waktu ang diperlukan sampai dengan dilakukann a P0I primer di fasilitas

tersebut 3 -'2 menit# %pabila perkiraan waktun a ? -'2 menit& maka "arus

diputuskan untuk segera melakukan fibrinolisis dalam waktu 3 52 menit# Paska

fibrinolisis& penderita "arus dirujuk menuju ruma" sakit dengan fasilitas P0I

untuk mengevaluasi keber"asilan dari tindakan tersebut# Keber"asilan fibrinolisis

ditandai dengan "ilangn a gejala n eri dada& penurunan segmen ST ? 2, danmun$uln a aritmia reperfusi# %pabila fibrinolisis ber"asil& maka

direkomendasikan untuk melakukan angiografi koroner dalam waktu 5 '* jam&

kemudian jika didapatkan tanda iskemia berulang atau bukti reoklusi maka

dibutu"kan suatu tindakan P0I emergency # Sebalikn a apabila fibrinolisis dinilai

gagal& maka penderita "arus sesegera mungkin mendapatkan res*ue P0I#

Mana%emen ada Penderita ST&MI 'on#Re erfusiMeskipun ketersediaan terapi reperfusi terus meningkat& namun masi"

terdapat sebagian penderita STEMI ang tidak mendapatkan terapi reperfusi&

dimana keadaan ini disebut dengan STEMI non reperfusi# STEMI non reperfusi

dapat terjadi baik pada penderita ang datang ke pusat kese"atan dalam onset 3 -'

jam maupun ? -' jam#

STEMI onset 3-' jam tanpa Terapi 1eperfusi


8/16

Pen ebab utama penderita STEMI dengan onset 3-' jam tidak mendapat

terapi reperfusi adala" terjadin a reperfusi spontan# 1eperfusi spontan

didefinisikan sebagai resolusi elevasi segmen ST se$ara kumulatif sebesar +2,

dari sandapan EK! awal dan berkurangn a gejala n eri dada atau terdapat bukti

angiografis TIMI flow grade 5 pada lesi $ulprit# %ngka kejadian reperfusi spontan

bervariasi antara * +, pada berbagai studi# Selain reperfusi spontan& adan a

kontraindikasi baik absolut maupun relative ter"adap fibrinolisis maupun P0I

primer juga menjadi pen ebab tersering tidak dilakukann a terapi reperfusi#

Manajemen STEMI onset 3 -' ang tidak mendapat reperfusi adalaj

dengan pemberian terapi farmakologis adjuvant# Terapi farmakologis adjuvant

meliputi antiplatelet& antikoagulan& pen ekat beta& %0E in"ibitor& statin& dan nitrat#

%ntiplatelet dan antikoagulan "arus diberikan sesegera mungkin& sedangkan

pen ekat beta& %0E in"ibitor& statin dan nitrat diberikan sesuai indikasi#

Kasus

Seorang perempuan& H K& berusia ta"un& masuk I!; tanggal -'

Hovember '2- dengan kelu"an n eri dada sejak satu "ari ini dan mengelu"

pusing# H eri dada dirasakan se$ara tiba tiba dan dapat membaik saat istira"at#

Pasien pun a riwa at pen akit "ipertensi# 9asil rekam jantung menunjukkanadan a "iperakut T# 9asil laboratorium 9b -'#5& leukosit #2+& trombosit - +&

"ematokrit 5 # & gula dara" a$ak --' mg8dl# Pemeriksaan foto t"ora=

menunjukkan pembesaran jantung#

!ambar -# EK! pasien sebelum diterapi


9/16

(ambar )* /oto t"ora= tampak $ardiomegali

Pada tanggal -' Hovember '2- pasien dikonsulkan ke dokter spesialis

jantung dan pembulu" dara" dan disarankan untuk dirawat di I0:& melakukan

EK! ulang - jam lagi& foto t"ora= P%& dan $ek 0KM.& troponin& ;L& kreatinin&

kalium# Pasien diberikan terapi D' nasal 5 * lpm& inf P 22 $$8 '* jam F HT!

pump -2 m$g8mnt& inj# 1anitidin ' = - amp& Loveno= 2#A$$ ' = - sub$utan & tablet

aspilet - = B2 mg& $login - = + mg& $anderin - = B mg& bisoprolol mg - = -8'

tab& pravastatin - = '2 mg& disolf 5 = -& alpraJolam - = 2& mg& $oten - = -22 mg&

dan s r# La=adine 5 = 0 I# Hamun pasien tidak dapat dirawat di I0: karena I0:

penu"# Kemudian pada tanggal -A Hovember '2- dilakukan e$"o$ardiografi

pada pasien ini& dengan "asil normal pada katup mitral& trikuspid& aorta& dan

poulmonal# ;imensi ruang jantung dilatasi ventrikel kiri& dengan dimensi ruang

jantung lain normal& tidak tampak vegetasi& tidak tampak trombus intrakardiak&

fungsi sistolik ventrikel kiri menurun& E/ *A, dan fungsi diastolik ventrikel kiri

abnormal rela=asi& fungsi sistolik ventrikel kanan normal& analisa segmental

ventrikel kiri "ipokinetik anteroseptal& "ipokinetik septal& dan "ipokinetik anterior#

Tampak L49 (F) eksentrik# Kesimpulan 0oronar %rter ;isease# Pasien

diberikan terapi D' nasal 5 * lpm& inf P 22 $$8 '* jam F HT! pump -2

m$g8mnt& inj# 1anitidin ' = - amp& Loveno= 2#A$$ ' = - sub$utan (s8d "ari ke ) &

tablet aspilet - = B2 mg& $login - = + mg& $anderin - = B mg& bisoprolol mg - =

-8' tab& pravastatin - = '2 mg& disolf 5 = -& alpraJolam - = 2& mg& $oten - = -22

mg& dan s r# La=adine 5 = 0 I#


10/16

(ambar +* 9asil e$"o$ardiografi

(ambar ,* EK! pasien setela" terapi

Pada tanggal -+ Hovember '2- pasien diperbole"kan rawat jalan ole"

dokter Sp CP dan disarankan untuk kontrol ke poli jantung# Pasien keluar ruma"

sakit tanggal -+ Hovember '2- setela" dilakukan inj# Loveno= ang ke -2 pada


11/16

"ari ke dengan terapi ;igo=in - = 2&' mg& furosemid - = *2 mg& simar$ - = '

mg& ranitidin ' = - 2 mg& moJuku '= 2 mg& episan s r 5=- sendok makan#

TatalaksanaTujuan utama tatalaksana IM% adala" diagnosis $epat& meng"ilangkan n eri dada&

penilaian dan implementasi strategi reperfusi ang mungkin dilakukan& pemberian

antitrombotik dan terapi antiplatelet& pemberian obat penunjang dan tatalaksana

komplikasi IM%# '

Tera i Medika Mentosa

'itrat

Hitrat dapat men ebabkan vasodilatasi pembulu" vena dan arteriol perifer&

dengan efektivitas mengurangi preload dan afterload se"ingga dapat mengurangi

wall stress dan kebutu"an oksigen# Hitrat juga menamba" oksigen suplai dengan

vasodilatasi pembulu" koroner dan memperbaiki aliran dara" kolateral# ;alam

keadaan akut nitrogliserin atau isosorbid dinitrat diberikan se$ara sublingual atau

melalui infus intravena ang ada di Indonesia terutama isosorbid dinitrat& ang

dapat diberikan se$ara intravena dengan dosis - * mg per jam# Karena adan a

toleransi ter"adap nitrat& dosis dapat dinaikkan dari waktu ke waktu# .ila kelu"an

suda" terkendali infus dapat diganti isosorbid dinitrat per oral# '

Penyekat -eta . -eta -lo/ker

Pen ekat beta dapat menurunkan kebutu"an oksigen miokardium melalui

efek penurunan den ut jantung dan da a kontraksi miokardium# ;ata data

menunjukkan pen ekat beta dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien

dengan infark miokard& meta analisis dari *+22 pasien dengan angina tak stabil

menunjukkan pen ekat beta dapat menurunkan resiko infark sebesar -5,

(p@2#2*)#

Semua pasien dengan angina tak stabil "arus diberikan pen ekat beta

ke$uali ada kontraindikasi# .erbagai ma$am beta blo$ker seperti propanolol&

metoprolol& atenolol& tela" diteliti pada pasien dengan angina tak stabil& ang

menunjukkan efektivitas ang serupa dengan bradiaritmia#

Anta$onis Kalsium

%ntagonis kalsium dibagi dalam ' golongan besar6 golongan

di"idropiridin seperti nifedipin dan golongan non di"idropiridin seperti diltiaJem


12/16

dan verapamil# Kedua golongan dapat men ebabkan vasodilatasi koroner#

!olongan di"idropiridin mempun ai efek vasodilatasi lebi" kuat dan

peng"ambatan nodus S% maupun nodus %4#

Kombinasi dari nifedipin dan metoprolol dapat mengurangi resiko

kematian dan infark sebesar '2,# Pemberian nifedipin dapat men ebabkan

takikardi dan kebutu"an akan oksigen meningkat# Sedangkan pemberiandiltiaJem

dan verapamil dapat mengurangi infark pada pasien dengan infark sindro koroner

akut#

A"& InhibitorIn"ibitor %0E menurunkan mortalitas pas$a STEMI dan manfaat ter"adap

mortalitas bertamba" dengan penamba"an aspirin dan pen ekat beta# Manfaat

maksimal tampak pada pasien dengan risiko tinggi (pasien usia lanjut atau infark

anterior& riwa at infark sebelumn a dan8atau ventrikel kiri menurun global)&

namun bukti menunjukkan manfaat jangka pendek terjadi jika in"ibitor %0E

diberikan pada semua pasien dengan "emodinamik stabil pada STEMI pasien

dengan tekanan dara" sistolik ?-22 mm9g)# Mekanisme ang melibatkan

penurunan remodeling ventrikel pas$a infark berulang juga lebi" renda" pada

pasien ang mendapat inhibitor %0E mena"un pas$a infark# '

In"ibitor %0E "arus diberikan dalam '* jam pertama pasien STEMI#

Pemberian in"ibitor %0E "arus dilanjutkan tanpa batas pada pasien dengan bukti

klinis gagal jantung& pada pasien dengan pemeriksaan imaging menunjukkan

penurunan fungsi ventrikel kiri se$ara global atau terdapat abnormalitas gerakan

dinding global& atau pasien "ipertensi# Penelitian klinis dalam tatalaksana pasien

gagal jantung termasuk dari penelitian klinis pada pasien STEMI menunjukkan

ba"wa angiotensin receptor bloc!ers (%1.) mungkin bermanfaat pada pasiendengan fungsi ventrikel kiri menurun atau gagal jantung klinis ang tak toleran

ter"adap in"ibitor %0E# '

'on Medika Mentosa

Terapi .eda"

Terapi beda" merupakan terapi definitif dari STEMI# Prosedur invasif ang dapat

dilakukan& aitu6'


13/16

• ntra-aortic balloon counterpulsation (I%.P) disediakan untuk pasien ang sulit

men$apai terapi obat se$ara maksimal < mereka ang menggunakan $at"eterisasi

kardiak#• +ercutaneous coronary inter$ention (P0I) atau coronary artery bypass graft

(0%.!) dapat dibuat untuk men embu"kan iskemia berlanjut atau berulang <

untuk membantu men$ega" perkembangan manjadi MI atau kematian#• Terapi 1eperfusi /armakologis '

1eperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner& meminimalkan disfungsi

dan dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan pasien STEMI menjadi pump

failure atau takiaritmia ventrikular ang maligna# Sasaran terapi "iperfusi pada

pasien STEMI adala" door-to-needle atau medical contact-to-needle time untuk memulai terapi fibrinolitik dapat di$apai dalam 52 menit atau door-to-balloon

(atau medical contact-to-ballon time untuk P0I dapat di$apai dalam 2 menit#

Dbat fibrinolitik ang dapat diberikan untuk terapi reperfusi adala" streptokinase

(SK)& Tissue plasminogen a$tivator (tP%& alteplase)& reteplase (retavase)&

Tenekteplase (THKase)# '

Per/utaneous "oronary Intervention 0P"I1 )

Intervensi koroner perkutan& biasan a angioplast dan atau stenting tanpadida"ului fibrinolisis disebut P0I primer# P0I ini efektif dalam mengambalikan

perfusi pada STEMI jika dilakukan dalam beberapa jam pertama infark miokard

akut# P0I primer lebi" efektif dari fibrinolisis dalam membuka arteri koroner ang

tersumbat dan dikaitkan dengan out$ome klinis jangka pendek dan jangka panjang

ang lebi" baik# ;ibandingkan trombolisis& P0I primer lebi" dipili" jika terdapat

s ok kardiogenik (terutama pasien @ + ta"un)& risiko perdara"an meningkat& atau

gejala suda" ada sekurang kurangn a ' atau 5 jam jika bekuan dara" lebi" matur dan muda" "an$ur dengan obat fibrinolisis# Hamun demikian P0I lebi" ma"al

dalam "al personil dan fasilitas& dan aplikasin a terbatas berdasarkan tersedian a

sarana& "an a di beberapa ruma" sakit# '

"oronary Artery -y ass (raft 0"A-(1

Coronary artery bypass grafting & atau operasi 0%.!& adala" teknik ang

menggunakan pembulu" dara" dari bagian tubu" ang lain untuk memintas

(melakukan b pass) arteri ang meng"alangi pemasokan dara" ke jantung# 4ena


14/16

kaki atau arteri mamari (pa udara) internal bisa digunakan untuk operasi b pass#

Dperasi ini membantu memuli"kan aliran dara" ang normal ke otot jantung ang

tersumbat# Pada operasi b pass& pembulu" $angkok baru& aitu arteri atau vena

se"at ang diambil dari kaki& lengan& atau dada pasien& kemudian diambil lewat

pembeda"an dan dija"itkan ke sekeliling bagian ang tersumbat# Pembulu"

$angkok ini memasok dara" beroksigen ke bagian jantung ang

membutu"kann a& se"ingga mem b pass arteri ang tersumbat dan memuli"kan

aliran dara" ke otot jantung# '

Pen/e$ahan

- Melakukan aktivitas fisik dan ola"raga ang teratur# ;ilakukan minimal 52

menit dalam se"ari agar mempun ai efek ter"adap sistem jantung < pembulu"

dara"# Dla"raga dapat mengurangi risiko seban ak * ,& pengurangan berat

badan seban ak ,#' .er"enti merokok#5 Meng"indari stress#* Pengontrolan tekanan dara" dengan ga a "idup& diet dapat menurunkan risiko

se$ara bermakna#;iet6 mengurangi lemak dan kolesterol# 9indari makanan ang ban ak

mengandung kolesterol& pili"la" daging puti" (ikan& a am tanpa kulit) dan

"indari daging mera" (sapi& kambing dan lain lain)# .an ak makan makanan

ang mengandung serat& se"ingga membantu dalam mengganggu pen erapan

lemak# Cangan terlalu ban ak kalori se"ingga berlebi"& "al ini menjaga dari

kelebi"an berat badan8obesitas# Cadi pada intin a makan "arus seimbang giJi

dan kalori# +

Pro$nosis

Terdapat beberapa sistem untuk menentukan prognosis pas$a IM% 6 '

Klasifikasi Killip& berdasarkan pemeriksaan fisik bedside seder"ana S5

gallop& kongesti paru dan s ok kardiogenik Klasifikasi /orrester& berdasarkan monitoring "emodinamik indeks jantung

dan pulmonary capillary wedge pressure (P0GP)#


15/16

TIMI risk s$ore& adala" sistem prognostik paling ak"ir ang

menggabungkan anamnesis seder"ana dan pemeriksaan fisik ang dinilai

pada pasien STEMI ang mendapat terapi trombolitik# '

Se$ara keseluru"an& pasien ang dirawat dengan operasi $oronar b pass

memiliki kelangsungan "idup -2 ta"un dengan presentase ', dan B-,#

Kurang dari -, pasien mengulang revaskularisasi dalam waktu * ta"un atau

lebi"#;alam meta analisis& random studi membandingkan terapi pengobatan dan

operasi& operasi memberikan 5 , dan -+, penurunan dari kematian ang

kumulatif dalam waktu -2 ta"un# '

Rin$kasan

Stenosis mitral paling sering disebabkan ole" pen akit jantung reumatik#

Keban akan pasien dengan mitral stenosis bebas kelu"an& dan biasan a kelu"an

utama berupa sesak napas& dapat juga fatigue# Manifestasi klinis dapat juga berupa

komplikasi mitral stenosis aitu tromboemboli# Emboli sistemik terjadi pada -2

'2, pasien dengan mitral stenosis# 1esiko embolisasi tergantung umur dan ada

tidakn a fibrilasi atrium# ;engan perkembangan di bidang ekokardiografi lebi"

muda" untuk mendiagnosis mitral stenosis#

Pemberian antibiotik golongan penisilin& eritromisin& sulfa& sefalosporin untuk

demam reumatik# .ila ditemukan atrial fibrilasi bisa menggunakan digitalis dapat

dikombinasikan dengan N bloker atau antagonis kalsium# %ntikoagulan "arus

dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis mitral stenosis& fibrilasi atrium atau

pembesaran atrium kiri untuk men$ega" fenomena tromboemboli# Intervensi

beda"& reparasi atau ganti katup mempun ai resiko timbul antikoagulasi&

trombosis pada katup& infeksi endokarditis& malfungsi protesa serta kejadian

trombo emboli#

2aftar Pustaka

-# Indraja a T and !"anie# Stenosis Mitral # .uku %jar Ilmu Pen akit ;alam Edisi

4I# '2-* - B6--+- --++#'# 0onradie 0& S$"all 1& and Mar= C;# (chocardiographic Study of eft 'trial

hrombi in Mitral Stenosis # 0lin# 0ardiol - 56-A6 +' +5-#


16/16

5# 1ost 0& ;aniel G!& and S$"mid M# /iant left atrial thrombus in moderate

mitral stenosis # European Cournal of E$"o$ardiograp" '22 -26 5 B 5 #*# Hi$ola 4itale H& %gnino %& et al# 'symptomatic arge eft-'trial )all

hrombus # Te=as 9eart Institute journal - + '*65+A 5+B## 9assan M:& 9ussain 0& et al# re*uency f eft 'trial 'nd 'ppendage Clot n

+atients #ith Se$ere Mitral Stenosis # C % ub Med 0oll %bbottabad '2-2 ''#A# S"aaw T1;& Hort"ridge ;.& and Sutaria H# Mitral balloon $al$otomy and left

atrial thrombus # 9eart '22 -6-2BB -2B #

Responsi Kasus Krisma

Documents

Transcript of Responsi Kasus Krisma