8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
1/16
Laporan Kasus
Left Trial Thrombus In A Patient With Severe Mitral Stenosis
Krisma Putri PratiwiAbstrak
Mitral stenosis is most often caused by rheumatic heart disease. Most patients
with mitral stenosis complaint free, and usually the main complaints of
breathlessness, can also fatigue. Clinical manifestations can also be a
complication of mitral stenosis is thromboembolism. Systemic embolism occurred
in 10-20% of patients with mitral stenosis. he ris! of emboli"ation depends on
the age and the presence or absence of atrial fibrillation. #ith the de$elopment inthe field of echocardiography easier to diagnose mitral stenosis.
Class antibiotics penicillin, erythromycin, sulfa, cephalosporin for rheumatic
fe$er. f found atrial fibrillation can use digitalis can be combined with &-bloc!ers
or calcium antagonists. 'nticoagulants should be considered in patients with
stenosis of mitral stenosis, atrial fibrillation, or enlargement of the left atrium to
pre$ent thromboembolic phenomena. Surgical inter$ention, repair or replace the
$al$e has raised the ris! of anticoagulation, $al$e thrombosis, endocarditis
infection, malfunction of the prosthesis and trombo embolic e$ents.
Keyword : stenosis mitral, e!o!ardiografi, left atrial trombus
Pendahuluan
Infark miokard dengan ST elevasi (STEMI) didefinisikan sebagai suatu
sindroma klinis berupa gejala iskemia miokard ang berkaitan dengan gambaran
ST elevasi ang persisten pada sandapan elektrokardiografi (EK!) dan diikuti
ole" pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard# STEMI merupakan sala" satu
bagian dari spe$trum Sindroma Koroner %kut (SK%)# SK% men ebabkan lebi"
dari satu juta "ospitalisasi setiap ta"unn a di %merika Serikat& dimana proporsi
STEMI berkisar antara ' *+,# %ngka kematian akibat STEMI terus mengalami
penurunan dalam empat de$ade terak"ir& sala" satu faktor utama ang
mempengaru"in a adala" perkembangan strategi reperfusi koroner# -
Saat ini penatalaksanaan pasien STEMI tela" memasuki fase ($idence
)ased Coronary Care ang ditandai dengan penerapan guidline dalam tatalaksana
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
2/16
STEMI tela" terbukti dapat mengurangi "eterogenitas penatalaksanaan pada
berbagai pusat kese"atan& meningkatkan kepatu"an ter"adap terapi berbasis bukti
klinis& serta dapat meningkatkan out$ome perawatan pasien# -
Terjadin a STEMI sebagian besar disebabkan ole" pen akit pembulu"
dara" koroner aterosklerotik# .erbagai keadaan tela" teridentifikasi sebagai faktor
resiko tradisional pen akit kardiovaskuler# Penelitian menunjukkan ba"wa
disamping resiko tradisional terdapat pula berbagai biomarker ang dapat
memprediksikan terjadin a kejadian kardiovaskuler dikemudian "ari# .iomarker
tersebut digolongkan sebagai faktor resiko non tradisional# /aktor resiko
tradisional dibagi menjadi dua aitu faktor ang dapat dimodifikasi seperti
dislipidemia& merokok& "ipertensi& diabetes mellitus& sindroma metaboli$ dan
kurangn a aktivitas fisik serta faktor ang tidak dapat dimodifikasi aitu
bertamba"n a usia& laki laki& dan "ereditas# Sedangkan faktor non tradisional
aitu "omosistein& lipoprotein (a) dan 0 1ea$tive Protein (01P)# '
Lebi" dari 2, pen ebab dari STEMI merupakan akibat dari rupturn a
plak aterosklerosis ang diikuti ole" agregasi trombosit& dan pembentukan
t"rombus intrakoroner# Trombus intrakoroner ang meng"ambat aliran dara"
se$ara total men ebabkan terjadin a iskemia miokard berat ang ditandai denganelevasi segmen ST pada sandapan EK!# '
Kombinasi dari ruptur plak aterosklerotik dan disfungsi endotel
merupakan mekanisme utama ang men ebabkan terbentukn a t"rombus
intrakoroner# Plak ang tidak stabil (vulnerable) memiliki ke$enderungan ang
lebi" besar untuk mengalami ruptur# 1uptur plak akan memi$u aktivasi trombosit
serta kaskade koagulasi#
Monitoring dan interpretasi EK! -' lead "arus dilakukan sesegeramungkin saat kontak medis pertama dengan target 3 -2 menit ( Class IIa LoE .)#
Pengambilan sandapan posterior (4+ 4 ) dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan ke$urigaan ang tinggi terjadin a infark miokard inferobasal (0lass IIa
LoE 0)# 5 Pengeta"uan akan "ubungan antar lead EK! dapat memberikan
informasi ang penting mengenai lokasi infark# Pada keadaan tertentu adan a
depresi segmen ST dapat men$erminkan suatu elevasi segmen ST pada lokasi lead
ang ber"ubungan se$ara resiprokal# *
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
3/16
Evolusi gambaran EK! pada STEMI se$ara k"as melibatkan lima
abnormalitas ang berkembang se$ara berurutan aitu 6 gelombang T "iperakut&
elevasi segmen ST& abnormalitas gelombang 7& inversi gelombang T dan
normalisasi segmen ST# !ambaran tersebut dapat berguna untuk memperkirakan
laman a onset iskemia miokard#
Saat ini jumla" penderita ang membutu"kan 0oronar %rter . pass
!raft (0%.!) sebagai terapi reperfusi pada STEMI tidak terlalu signifikan#
%008%9% ta"un '2-5 merekomendasikan :rgent 0%.! dilakukan pada
penderita STEMI dengan anatomi koroner ang tidak $o$ok untuk P0I ( misaln a
lesi left main dan triple $essel disease ) ang mengalami iskemia rekuren& s ok
kardiogenik& gagal jantung ang berat& atau keadaan berisiko tinggi lainn a (0lass
I& Loe .)# :rgent 0%.! juga direkomendasikan untuk dilakukan bersamaan
dengan operasi beda" jantung untuk mengkoreksi defek mekanikal akibat
komplikasi akut STEMI (0lass I& Loe .)# ;efek mekanikal akibat komplikasi akut
STEMI ang membutu"kan koreksi pembeda"an diantaran a adala" ruptur
septum ventrikel& ruptur free wall & dan ruptur muskulus papilaris#
Peng"entian obat obatan antiplatelet preprosedural 0%.! "arus dilakukan
untuk meng"indari kejadian perdara"an ma or dan reeksplorasi paskaprosedural#1ekomendasi kelas I peng"entian obat obatan antiplatelet menurut %008%9%
'2-* aitu 6 -) %spirin tidak perlu ditunda sebelum prosedur :rgent 0%.! (LoE
0)& ') apabila memungkinkan 0lopidogrel atau Ti$agrelor "arus di"entikan
minimal '* jam sebelum prosedur (LoE .)& 5) Pen ekat !PIIb8IIIa short acting
(Eptifibatide < Tirofiban) "arus di"entikan minimal ' * jam sebelum prosedur
(LoE .)& *) Pen ekat !PIIb8IIIa long acting (%b$i=imab) "arus di"entikan
minimal -' jam sebelum prosedur (LoE .)#
Re erfusi ada Rumah Sakit tan a !asilitas P"I#Primer
/ibrinolisis merupakan strategi reperfusi pili"an untuk setiap penderita
STEMI onset d>> -' jam pada ruma" sakit tanpa fasilitas P0I primer jika waktu
ang diperlukan untuk merujuk ke fasilitas tersebut diperkirakan ? -'2 menit
(0lass I LoE %) dan tidak terdapat kontraindikasi# /ibrinolisis juga
direkomendasikan pada penderita STEMI dengan onset gejala ang sangat baru
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
4/16
(@'jam) dengan infark ang luas dan risiko perdara"an ang renda"& dengan
perkiraan waktu ang dibutu"kan untuk merujuk menuju fasilitas P0I primer
? 2menit (0lass I LoE 0)#
Kontraindikasi %bsolut Kontraindikasi 1elatif • 1iwa at perdara"an intra$ranial
atau stroke ang tidak diketa"ui
pen ebabn a• Stroke iskemik dalam A bulan• Kerusakan s stem saraf pusat
atau neoplasma atau malformasi
arteriovena• Trauma ma or 8 pembeda"an 8
$edera kepala dalam 5 minggu• Perdara"an gastrointestinal
dalam - bulan• Perdara"an ang diketa"ui
(ke$uali menstruasi)• ;iseksio aorta• Pungsi non kompresibel dalam
waktu '* jam terak"ir
• Transien is$"emi$ atta$k dalam
A bulan terak"ir• Ke"amilan atau dalam - minggu
postpartum• 9ipertensi refrakter (T;S ?-B2
mm9g dan T;; ?--2 mm9g)• Pen akit liver stadium lanjut•
Endokarditis infektif• :lkus pepti$ aktif • 1iwa at resusitasi lama dan
traumatis
%gen fibrinolisis spesifik (%lteplase& reteplase& atau tene$leptase) lebi"
direkomendasikan dibandingkan dengan agen non spesifik (Streptokinase) (0lass
I LoE .)# Terapi antitrombotik dengan antiplatelet dan antikoagulan juga "arus
diberikan dengan periprosedural fibrinolisis# ;ua antiplatelet aitu aspirin dan
$lopidogrel "arus diberikan pada penderita STEMI ang menjalani fibrinolisis#
;isamping antiplatelet& antikoagulan juga "arus diberikan selama "ospitalisasi
atau maksimal B "ari# Eno=aparin merupakan antikoagulan dengan kelas
rekomendasi terbaik (0lass I& LoE %)# Pili"an antikoagulan dengan kelas
rekomendasi ang lebi" renda" aitu :/9 (0lass I& LoE 0) dan /ondaparinu=
(k"usus untuk penderita ang mendapat streptokinase) (0lass IIa LoE .)#
Re erfusi ada Rumah Sakit den$an fasilitas P"I#Primer
%008%9% ta"un '2-5 merekomendasikan P0I primer "arus dilakukan
pada penderita STEMI dan gejala iskemik dengan onset kurang dari -' jam (0lass
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
5/16
I LoE %)# P0I juga direkomendasikan pada penderita STEMI dengan s ok
kardiogenik atau gagal jantung akut ang berat berapapun waktu
keterlambatann a dari onset gejala (0lass I LoE .)& serta pada penderita dengan
ongoing iskemia dengan onset -' '* jam (0lass IIa LoE .)#
Pada ruma" sakit dengan fasilitas P0I primer& keterlambatan tindakan P0I
"arus diminimalisir# ES0 ta"un '2-5 mentargetkan kontak medis awal sampai
dengan dimulain a tindakan P0I adala" 3 2 menit& ba"kan target bisa men$apaik
3 A2 menit pada STEMI onset baru dengan area berisiko infark ang luas#
Prosedur P0I dengan angioplast balon disertai dengan pemasangan stent
lebi" direkomendasikan dibandingkan dengan angioplast balon saja (0lass I LoE
%)# Terapi antitrombotik periprosedural dengan antiplatelet dan antikoagulan
"arus diberikan pada P0I primer# ;ual antiplatelet aitu aspirin dan pen ekat
reseptor %;P "arus diberikan pada periprosedural P0I primer# Ti$agrelor dan
prasugrel memiliki kelas rekomendasi ang lebi" baik dibandingkan $lopidogrel#
%ntiplatelet golongan pen ekat !P IIb8IIIa dipertimbangkan "an a sebagai terapi
bailout (pen elamat) apabila terdapat bukti angiografis adan a t"rombus massif&
slow atau no reflow atau komplikasi trombotik# Selain antiplatelet& antikoagulan
juga "arus diberikan selama periprosedural P0I primer# .ivalirudin merupakanantikoagulan ang memiliki kelas rekomendasi terbaik pada penderita STEMI
ang menjalani P0I primer (0lass I LoE .)# Eno=aparin dapat menjadi pili"an
kedua apabila bivalirudin tidak tersedia (0lass IIb LoE .)# Cika kedua obat
tersebut tidak tersedia maka infra$tioned 9eparin (:/9) "arus diberikan#
Terapi antitrombotik 0lass LoEAnti latelet
%spirin oral atau iv (bila tidak bisa mengun a")
Penggunaan Dbat Pen ekat %;P bersama %spirin dengan I .
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
6/16
pili"an 6
• Prasugrel pada penderita resisten 0lopidogrel& tanpa
riwa at stroke8TI%& atau usia @ + ta"un• Ti$agrelor• 0lopidogrel& dipili" apabila prasugrel atau ti$agrelor
tidak tersedia atau dikontraindikasikan
Pen ekat !P IIb8IIIa "arus dipertimbangkan sebagai terapi
bailout# Pili"an pen ekat !P IIb8IIIa antara lain6
• %b$i=imab• Eptifibatide• Tirofiban
Antikoa$ulan
Injeksi antikoagulan "arus diberikan pada P0I primer6
• .ivalirudin (dengan pen ekat !P IIb8IIIa sebagai
bailout) lebi" direkomendasikan dibandingkan
:nfra$tioned 9eparin (:/9) F pen ekat !P IIb8 IIIa• Eno=aparin (LMG9) (dengan atau tanpa pen ekat !P
IIb8IIIa) direkomendasikan dibandingkan :/9•
:/9 (dengan atau tanpa pen ekat !PIIb8IIIa)direkomendasikan penderita ang tidak mendapatkan
bivalirudin maupun eno=aparin)• /ondaparinu= tidak direkomendasikan pada P0I
primer
I
I
I
I
IIa
I
I
IIb
I
III
%
.
.
0
0
%
.
.
%
.
.
0
%
%pabila pada ak"irn a penderita akan menjalani P0I& injeksi :/9 "arus
diberikan bersama /ondaparinu=#
STEMI onset ? -' jam
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
7/16
Penderita dengan late onset (?-'jam) tidak direkomendasikan untuk
mendapatkan fibrinolisis# .erbeda dengan fibrinolisis& reperfusi dengan P0I
masi" memiliki peran pada STEMI lateonset # P0I direkomendasikan untuk
dilakukan pada penderita STEMI late onset ang tidak stabil se$ara "emodinamik
dan elektrofisiologi& serta pada penderita dengan ongoing iskemia dengan onset
maksimal '* jam# Pada penderita late onset STEMI ang stabil& direkomendasikan
melakukan pemeriksaan viabilitas dan fungsional untuk menilai manfaat
dilakukann a P0I disamping tetap memberikan terapi adjuvant# %pabila dari "asil
pemeriksaan tersebut P0I terbukti memberikan manfaat& maka dapat dilakukan
se$ara elektif#
Semua penderita STEMI pada ruma" sakit tanpa fasilitas P0I primer "arus
dirujuk menuju ruma" sakit dengan fasilitas P0I primer apabila diperkirakan
waktu ang diperlukan sampai dengan dilakukann a P0I primer di fasilitas
tersebut 3 -'2 menit# %pabila perkiraan waktun a ? -'2 menit& maka "arus
diputuskan untuk segera melakukan fibrinolisis dalam waktu 3 52 menit# Paska
fibrinolisis& penderita "arus dirujuk menuju ruma" sakit dengan fasilitas P0I
untuk mengevaluasi keber"asilan dari tindakan tersebut# Keber"asilan fibrinolisis
ditandai dengan "ilangn a gejala n eri dada& penurunan segmen ST ? 2, danmun$uln a aritmia reperfusi# %pabila fibrinolisis ber"asil& maka
direkomendasikan untuk melakukan angiografi koroner dalam waktu 5 '* jam&
kemudian jika didapatkan tanda iskemia berulang atau bukti reoklusi maka
dibutu"kan suatu tindakan P0I emergency # Sebalikn a apabila fibrinolisis dinilai
gagal& maka penderita "arus sesegera mungkin mendapatkan res*ue P0I#
Mana%emen ada Penderita ST&MI 'on#Re erfusiMeskipun ketersediaan terapi reperfusi terus meningkat& namun masi"
terdapat sebagian penderita STEMI ang tidak mendapatkan terapi reperfusi&
dimana keadaan ini disebut dengan STEMI non reperfusi# STEMI non reperfusi
dapat terjadi baik pada penderita ang datang ke pusat kese"atan dalam onset 3 -'
jam maupun ? -' jam#
STEMI onset 3-' jam tanpa Terapi 1eperfusi
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
8/16
Pen ebab utama penderita STEMI dengan onset 3-' jam tidak mendapat
terapi reperfusi adala" terjadin a reperfusi spontan# 1eperfusi spontan
didefinisikan sebagai resolusi elevasi segmen ST se$ara kumulatif sebesar +2,
dari sandapan EK! awal dan berkurangn a gejala n eri dada atau terdapat bukti
angiografis TIMI flow grade 5 pada lesi $ulprit# %ngka kejadian reperfusi spontan
bervariasi antara * +, pada berbagai studi# Selain reperfusi spontan& adan a
kontraindikasi baik absolut maupun relative ter"adap fibrinolisis maupun P0I
primer juga menjadi pen ebab tersering tidak dilakukann a terapi reperfusi#
Manajemen STEMI onset 3 -' ang tidak mendapat reperfusi adalaj
dengan pemberian terapi farmakologis adjuvant# Terapi farmakologis adjuvant
meliputi antiplatelet& antikoagulan& pen ekat beta& %0E in"ibitor& statin& dan nitrat#
%ntiplatelet dan antikoagulan "arus diberikan sesegera mungkin& sedangkan
pen ekat beta& %0E in"ibitor& statin dan nitrat diberikan sesuai indikasi#
Kasus
Seorang perempuan& H K& berusia ta"un& masuk I!; tanggal -'
Hovember '2- dengan kelu"an n eri dada sejak satu "ari ini dan mengelu"
pusing# H eri dada dirasakan se$ara tiba tiba dan dapat membaik saat istira"at#
Pasien pun a riwa at pen akit "ipertensi# 9asil rekam jantung menunjukkanadan a "iperakut T# 9asil laboratorium 9b -'#5& leukosit #2+& trombosit - +&
"ematokrit 5 # & gula dara" a$ak --' mg8dl# Pemeriksaan foto t"ora=
menunjukkan pembesaran jantung#
!ambar -# EK! pasien sebelum diterapi
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
9/16
(ambar )* /oto t"ora= tampak $ardiomegali
Pada tanggal -' Hovember '2- pasien dikonsulkan ke dokter spesialis
jantung dan pembulu" dara" dan disarankan untuk dirawat di I0:& melakukan
EK! ulang - jam lagi& foto t"ora= P%& dan $ek 0KM.& troponin& ;L& kreatinin&
kalium# Pasien diberikan terapi D' nasal 5 * lpm& inf P 22 $$8 '* jam F HT!
pump -2 m$g8mnt& inj# 1anitidin ' = - amp& Loveno= 2#A$$ ' = - sub$utan & tablet
aspilet - = B2 mg& $login - = + mg& $anderin - = B mg& bisoprolol mg - = -8'
tab& pravastatin - = '2 mg& disolf 5 = -& alpraJolam - = 2& mg& $oten - = -22 mg&
dan s r# La=adine 5 = 0 I# Hamun pasien tidak dapat dirawat di I0: karena I0:
penu"# Kemudian pada tanggal -A Hovember '2- dilakukan e$"o$ardiografi
pada pasien ini& dengan "asil normal pada katup mitral& trikuspid& aorta& dan
poulmonal# ;imensi ruang jantung dilatasi ventrikel kiri& dengan dimensi ruang
jantung lain normal& tidak tampak vegetasi& tidak tampak trombus intrakardiak&
fungsi sistolik ventrikel kiri menurun& E/ *A, dan fungsi diastolik ventrikel kiri
abnormal rela=asi& fungsi sistolik ventrikel kanan normal& analisa segmental
ventrikel kiri "ipokinetik anteroseptal& "ipokinetik septal& dan "ipokinetik anterior#
Tampak L49 (F) eksentrik# Kesimpulan 0oronar %rter ;isease# Pasien
diberikan terapi D' nasal 5 * lpm& inf P 22 $$8 '* jam F HT! pump -2
m$g8mnt& inj# 1anitidin ' = - amp& Loveno= 2#A$$ ' = - sub$utan (s8d "ari ke ) &
tablet aspilet - = B2 mg& $login - = + mg& $anderin - = B mg& bisoprolol mg - =
-8' tab& pravastatin - = '2 mg& disolf 5 = -& alpraJolam - = 2& mg& $oten - = -22
mg& dan s r# La=adine 5 = 0 I#
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
10/16
(ambar +* 9asil e$"o$ardiografi
(ambar ,* EK! pasien setela" terapi
Pada tanggal -+ Hovember '2- pasien diperbole"kan rawat jalan ole"
dokter Sp CP dan disarankan untuk kontrol ke poli jantung# Pasien keluar ruma"
sakit tanggal -+ Hovember '2- setela" dilakukan inj# Loveno= ang ke -2 pada
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
11/16
"ari ke dengan terapi ;igo=in - = 2&' mg& furosemid - = *2 mg& simar$ - = '
mg& ranitidin ' = - 2 mg& moJuku '= 2 mg& episan s r 5=- sendok makan#
TatalaksanaTujuan utama tatalaksana IM% adala" diagnosis $epat& meng"ilangkan n eri dada&
penilaian dan implementasi strategi reperfusi ang mungkin dilakukan& pemberian
antitrombotik dan terapi antiplatelet& pemberian obat penunjang dan tatalaksana
komplikasi IM%# '
Tera i Medika Mentosa
'itrat
Hitrat dapat men ebabkan vasodilatasi pembulu" vena dan arteriol perifer&
dengan efektivitas mengurangi preload dan afterload se"ingga dapat mengurangi
wall stress dan kebutu"an oksigen# Hitrat juga menamba" oksigen suplai dengan
vasodilatasi pembulu" koroner dan memperbaiki aliran dara" kolateral# ;alam
keadaan akut nitrogliserin atau isosorbid dinitrat diberikan se$ara sublingual atau
melalui infus intravena ang ada di Indonesia terutama isosorbid dinitrat& ang
dapat diberikan se$ara intravena dengan dosis - * mg per jam# Karena adan a
toleransi ter"adap nitrat& dosis dapat dinaikkan dari waktu ke waktu# .ila kelu"an
suda" terkendali infus dapat diganti isosorbid dinitrat per oral# '
Penyekat -eta . -eta -lo/ker
Pen ekat beta dapat menurunkan kebutu"an oksigen miokardium melalui
efek penurunan den ut jantung dan da a kontraksi miokardium# ;ata data
menunjukkan pen ekat beta dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien
dengan infark miokard& meta analisis dari *+22 pasien dengan angina tak stabil
menunjukkan pen ekat beta dapat menurunkan resiko infark sebesar -5,
(p@2#2*)#
Semua pasien dengan angina tak stabil "arus diberikan pen ekat beta
ke$uali ada kontraindikasi# .erbagai ma$am beta blo$ker seperti propanolol&
metoprolol& atenolol& tela" diteliti pada pasien dengan angina tak stabil& ang
menunjukkan efektivitas ang serupa dengan bradiaritmia#
Anta$onis Kalsium
%ntagonis kalsium dibagi dalam ' golongan besar6 golongan
di"idropiridin seperti nifedipin dan golongan non di"idropiridin seperti diltiaJem
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
12/16
dan verapamil# Kedua golongan dapat men ebabkan vasodilatasi koroner#
!olongan di"idropiridin mempun ai efek vasodilatasi lebi" kuat dan
peng"ambatan nodus S% maupun nodus %4#
Kombinasi dari nifedipin dan metoprolol dapat mengurangi resiko
kematian dan infark sebesar '2,# Pemberian nifedipin dapat men ebabkan
takikardi dan kebutu"an akan oksigen meningkat# Sedangkan pemberiandiltiaJem
dan verapamil dapat mengurangi infark pada pasien dengan infark sindro koroner
akut#
A"& InhibitorIn"ibitor %0E menurunkan mortalitas pas$a STEMI dan manfaat ter"adap
mortalitas bertamba" dengan penamba"an aspirin dan pen ekat beta# Manfaat
maksimal tampak pada pasien dengan risiko tinggi (pasien usia lanjut atau infark
anterior& riwa at infark sebelumn a dan8atau ventrikel kiri menurun global)&
namun bukti menunjukkan manfaat jangka pendek terjadi jika in"ibitor %0E
diberikan pada semua pasien dengan "emodinamik stabil pada STEMI pasien
dengan tekanan dara" sistolik ?-22 mm9g)# Mekanisme ang melibatkan
penurunan remodeling ventrikel pas$a infark berulang juga lebi" renda" pada
pasien ang mendapat inhibitor %0E mena"un pas$a infark# '
In"ibitor %0E "arus diberikan dalam '* jam pertama pasien STEMI#
Pemberian in"ibitor %0E "arus dilanjutkan tanpa batas pada pasien dengan bukti
klinis gagal jantung& pada pasien dengan pemeriksaan imaging menunjukkan
penurunan fungsi ventrikel kiri se$ara global atau terdapat abnormalitas gerakan
dinding global& atau pasien "ipertensi# Penelitian klinis dalam tatalaksana pasien
gagal jantung termasuk dari penelitian klinis pada pasien STEMI menunjukkan
ba"wa angiotensin receptor bloc!ers (%1.) mungkin bermanfaat pada pasiendengan fungsi ventrikel kiri menurun atau gagal jantung klinis ang tak toleran
ter"adap in"ibitor %0E# '
'on Medika Mentosa
Terapi .eda"
Terapi beda" merupakan terapi definitif dari STEMI# Prosedur invasif ang dapat
dilakukan& aitu6'
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
13/16
• ntra-aortic balloon counterpulsation (I%.P) disediakan untuk pasien ang sulit
men$apai terapi obat se$ara maksimal < mereka ang menggunakan $at"eterisasi
kardiak#• +ercutaneous coronary inter$ention (P0I) atau coronary artery bypass graft
(0%.!) dapat dibuat untuk men embu"kan iskemia berlanjut atau berulang <
untuk membantu men$ega" perkembangan manjadi MI atau kematian#• Terapi 1eperfusi /armakologis '
1eperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner& meminimalkan disfungsi
dan dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan pasien STEMI menjadi pump
failure atau takiaritmia ventrikular ang maligna# Sasaran terapi "iperfusi pada
pasien STEMI adala" door-to-needle atau medical contact-to-needle time untuk memulai terapi fibrinolitik dapat di$apai dalam 52 menit atau door-to-balloon
(atau medical contact-to-ballon time untuk P0I dapat di$apai dalam 2 menit#
Dbat fibrinolitik ang dapat diberikan untuk terapi reperfusi adala" streptokinase
(SK)& Tissue plasminogen a$tivator (tP%& alteplase)& reteplase (retavase)&
Tenekteplase (THKase)# '
Per/utaneous "oronary Intervention 0P"I1 )
Intervensi koroner perkutan& biasan a angioplast dan atau stenting tanpadida"ului fibrinolisis disebut P0I primer# P0I ini efektif dalam mengambalikan
perfusi pada STEMI jika dilakukan dalam beberapa jam pertama infark miokard
akut# P0I primer lebi" efektif dari fibrinolisis dalam membuka arteri koroner ang
tersumbat dan dikaitkan dengan out$ome klinis jangka pendek dan jangka panjang
ang lebi" baik# ;ibandingkan trombolisis& P0I primer lebi" dipili" jika terdapat
s ok kardiogenik (terutama pasien @ + ta"un)& risiko perdara"an meningkat& atau
gejala suda" ada sekurang kurangn a ' atau 5 jam jika bekuan dara" lebi" matur dan muda" "an$ur dengan obat fibrinolisis# Hamun demikian P0I lebi" ma"al
dalam "al personil dan fasilitas& dan aplikasin a terbatas berdasarkan tersedian a
sarana& "an a di beberapa ruma" sakit# '
"oronary Artery -y ass (raft 0"A-(1
Coronary artery bypass grafting & atau operasi 0%.!& adala" teknik ang
menggunakan pembulu" dara" dari bagian tubu" ang lain untuk memintas
(melakukan b pass) arteri ang meng"alangi pemasokan dara" ke jantung# 4ena
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
14/16
kaki atau arteri mamari (pa udara) internal bisa digunakan untuk operasi b pass#
Dperasi ini membantu memuli"kan aliran dara" ang normal ke otot jantung ang
tersumbat# Pada operasi b pass& pembulu" $angkok baru& aitu arteri atau vena
se"at ang diambil dari kaki& lengan& atau dada pasien& kemudian diambil lewat
pembeda"an dan dija"itkan ke sekeliling bagian ang tersumbat# Pembulu"
$angkok ini memasok dara" beroksigen ke bagian jantung ang
membutu"kann a& se"ingga mem b pass arteri ang tersumbat dan memuli"kan
aliran dara" ke otot jantung# '
Pen/e$ahan
- Melakukan aktivitas fisik dan ola"raga ang teratur# ;ilakukan minimal 52
menit dalam se"ari agar mempun ai efek ter"adap sistem jantung < pembulu"
dara"# Dla"raga dapat mengurangi risiko seban ak * ,& pengurangan berat
badan seban ak ,#' .er"enti merokok#5 Meng"indari stress#* Pengontrolan tekanan dara" dengan ga a "idup& diet dapat menurunkan risiko
se$ara bermakna#;iet6 mengurangi lemak dan kolesterol# 9indari makanan ang ban ak
mengandung kolesterol& pili"la" daging puti" (ikan& a am tanpa kulit) dan
"indari daging mera" (sapi& kambing dan lain lain)# .an ak makan makanan
ang mengandung serat& se"ingga membantu dalam mengganggu pen erapan
lemak# Cangan terlalu ban ak kalori se"ingga berlebi"& "al ini menjaga dari
kelebi"an berat badan8obesitas# Cadi pada intin a makan "arus seimbang giJi
dan kalori# +
Pro$nosis
Terdapat beberapa sistem untuk menentukan prognosis pas$a IM% 6 '
Klasifikasi Killip& berdasarkan pemeriksaan fisik bedside seder"ana S5
gallop& kongesti paru dan s ok kardiogenik Klasifikasi /orrester& berdasarkan monitoring "emodinamik indeks jantung
dan pulmonary capillary wedge pressure (P0GP)#
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
15/16
TIMI risk s$ore& adala" sistem prognostik paling ak"ir ang
menggabungkan anamnesis seder"ana dan pemeriksaan fisik ang dinilai
pada pasien STEMI ang mendapat terapi trombolitik# '
Se$ara keseluru"an& pasien ang dirawat dengan operasi $oronar b pass
memiliki kelangsungan "idup -2 ta"un dengan presentase ', dan B-,#
Kurang dari -, pasien mengulang revaskularisasi dalam waktu * ta"un atau
lebi"#;alam meta analisis& random studi membandingkan terapi pengobatan dan
operasi& operasi memberikan 5 , dan -+, penurunan dari kematian ang
kumulatif dalam waktu -2 ta"un# '
Rin$kasan
Stenosis mitral paling sering disebabkan ole" pen akit jantung reumatik#
Keban akan pasien dengan mitral stenosis bebas kelu"an& dan biasan a kelu"an
utama berupa sesak napas& dapat juga fatigue# Manifestasi klinis dapat juga berupa
komplikasi mitral stenosis aitu tromboemboli# Emboli sistemik terjadi pada -2
'2, pasien dengan mitral stenosis# 1esiko embolisasi tergantung umur dan ada
tidakn a fibrilasi atrium# ;engan perkembangan di bidang ekokardiografi lebi"
muda" untuk mendiagnosis mitral stenosis#
Pemberian antibiotik golongan penisilin& eritromisin& sulfa& sefalosporin untuk
demam reumatik# .ila ditemukan atrial fibrilasi bisa menggunakan digitalis dapat
dikombinasikan dengan N bloker atau antagonis kalsium# %ntikoagulan "arus
dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis mitral stenosis& fibrilasi atrium atau
pembesaran atrium kiri untuk men$ega" fenomena tromboemboli# Intervensi
beda"& reparasi atau ganti katup mempun ai resiko timbul antikoagulasi&
trombosis pada katup& infeksi endokarditis& malfungsi protesa serta kejadian
trombo emboli#
2aftar Pustaka
-# Indraja a T and !"anie# Stenosis Mitral # .uku %jar Ilmu Pen akit ;alam Edisi
4I# '2-* - B6--+- --++#'# 0onradie 0& S$"all 1& and Mar= C;# (chocardiographic Study of eft 'trial
hrombi in Mitral Stenosis # 0lin# 0ardiol - 56-A6 +' +5-#
8/18/2019 Responsi Kasus Krisma
16/16
5# 1ost 0& ;aniel G!& and S$"mid M# /iant left atrial thrombus in moderate
mitral stenosis # European Cournal of E$"o$ardiograp" '22 -26 5 B 5 #*# Hi$ola 4itale H& %gnino %& et al# 'symptomatic arge eft-'trial )all
hrombus # Te=as 9eart Institute journal - + '*65+A 5+B## 9assan M:& 9ussain 0& et al# re*uency f eft 'trial 'nd 'ppendage Clot n
+atients #ith Se$ere Mitral Stenosis # C % ub Med 0oll %bbottabad '2-2 ''#A# S"aaw T1;& Hort"ridge ;.& and Sutaria H# Mitral balloon $al$otomy and left
atrial thrombus # 9eart '22 -6-2BB -2B #