BAB 7

RENCANA PERAWATAN ORTODONTIK : DARI DAFTAR MASALAH

SAMPAI RENCANA SPESIFIK

I. KONSEP RENCANA PERAWATAN DAN TUJUAN

Diagnosis ortodontik dikatakan lengkap jika telah dibuat daftar lengkap

masalah pasien dan sudah dipisahkan antara masalah patologis dan masalah

tumbuh kembang. Pada saat tersebut, tujuan rencana perawatan adalah untuk

merancang strategi yang bijak dan hati-hati, menggunakan penilaian terbaik

dokter gigi, akan menghasilkan perawatan yang tepat pada masalah disamping

memaksimalkan keuntungan pasien dan meminimalkan biaya dan resiko.

Sangat penting untuk mempertimbangkan tujuan perawatan dengan cara itu.

Sebaliknya, penekanan yang tidak tepat pada beberapa aspek dari kasus ini

kemungkinan, apakah tujuan perawatan medis, dental, atau orthodontic saja.

Sebagai contoh, pertimbangkan pasien yang mencari perawatan orthodontic

karena insisif rahang bawahnya sedikit berantakan. Untuk individu seperti itu,

mengontrol penyakit periodontal bisa jadi lebih menguntungkan daripada

meluruskan gigi yang membutuhkan retensi permanen, dan hal ini harus

ditekankan ketika mendiskusikan rencana perawatan bersama pasien, walaupun ia

awalnya hanya berpikir mengenai perawatan orthodontic. Semua rencana

perawatan harus disusun bersama pasien, untuk melakukan perawatan yang

seimbang dan terbaik bagi tiap pasien

1

2

Ketika sekelompok dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis bertemu untuk

merencakan perawatan bagi pasien dengan masalah kompleks, pertanyaan bagi

orthodontic sering kali tidak jauh dari kalimat : “Could you retract the incisors

enough to correct overjet?” (“Bisakah Anda menarik insisif agar dapat

memperbaiki overjet?”) atau “Could you develop incisal guidance for this

patient?” (“Bisakah Anda membuat incisal guidance untuk pasien ini?”). Untuk

pertanyaan yang diungkapkan menggunakan frase “Could you…?” jawabannya

sering kali adalah ya. diberikan pada komitmen perawatan yang tidak terbatas.

Frase pertanyaan yang paling tepat bukanlah “Could you…?” tetapi “Should

you…?” atau “Would it be best for patient to…?”. Analisis cost-benefit dan risk-

benefit dapat dimasukkan dengan tepat ketika frase pertanyaan diubah.

Rencana perawatan dalam orthodontic, seperti di bidang lain, dapat kurang

dari optimal jika tidak mendapatkan keuntungan penuh dari kemungkinan

perawatan yang bisa dilakukan atau jika perawatannya terlalu ambisius. Akan

selalau ada godaan untuk langsung menyimpulkan dan menjalankan rencana

perawatan yang superficially obvious tanpa mempertimbangkan faktor-faktor

yang berhubungan. Pendekatan rencana perawatan ini dianjurkan agar dirancang

3

secara spesifik untuk menghindari luputnya suatu perawatan (rencana perawatan

yang bersifat negatif palsu atau kurangnya suatu perawatan) dan perawatan yang

terlalu banyak (rencana perawatan yang bersifat positif palsu atau lebihnya suatu

perawatan), sambil melibatkan pasien dalam perencanaannya.

Pada tahap ini, sebelum kita membicarakan tahap-tahap dari daftar masalah

sampai rencana perawatan akhir lebih detail seperti yang dijabarkan pada gambar

1, mari kita jabarkan beberapa konsep yang mendasari rencana perawatan

ortodontik lebih umum.

II. MASALAH UTAMA DALAM RENCANA PERAWATAN

1. Input Pasien

Rencana perawatan modern merupakan suatu proses yang interaktif.

Bukan lagi dokter yang memutuskan, dengan cara paternalistic, apa yang

terbaik bagi pasien. Secara etis dan praktis, pasien dan orang tua harus

dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan. Secara etis, pasien

mempunyai hak untuk mengontrol apa yang akan terjadi pada dirinya selama

perawatan – perawatan adalah sesuatu yang dilakukan untuk mereka bukan

dilakukan pada mereka. Secara praktis, pemenuhan keinginan pasien

kemungkinan merupakan masalah utama yang menjadi kesuksesan atau

kegagalan, dan ada sedikit alasan untuk memilih suatu perawatan yang tidak

didukung oleh pasien. Inform konsen, dalam bentuk modern, mengharuskan

melibatkan pasien dalam merencanakan perawatan. Hal ini ditegaskan dalam

4

prosedur untuk melakukan perawatan yang dianjurkan seperti disebutkan

dibawah.

2. Kemungkinan dan Kerumitan Perawatan

Jika terdapat metode perawatan yang lain, seperti yang biasa terjadi, mana

yang harus dipilih? Data-data dikumpulkan agar pilihan dapat dibuat

berdasarkan fakta yang ada bukan dibuat berdasarkan laporan yang tidak jelas

atau pernyataan dari pendukung pendekatan tertentu. Kualitas fakta untuk

keputusan klinis dan cara mengevaluasi data sebagai laporan hasil perawatan

terdapat pada bab 1.

Kerumitan perawatan yang usulkan mempengaruhi rencana perawatan,

terutama pada konteks siapa yang ahrus melakukan perawatannya. Fokus pada

bab ini adalah merencanakan perawatan ortodontik yang komprehensif. Pada

ortodontik, seperti bidang lainnya di kedokteran gigi, masuk akal jika kasus

dengan kerumitan paling rendah akan dipilih untuk perawatan pada praktik

umum atau keluarga, sedangkan kasus yang lebih rumit harus dirujuk pada

spesialis. Pada praktik keluarga, masalah utamanya adalah cara memilih

pasien secara rasional untuk dirawat atau dirujuk. Skema formal dapat dilihat

pada Bab 11 untuk memisahkan pasien yang cocok untuk perawatan

ortodontik di praktik keluarga dan yang membutuhkan perawatan yang lebih

rumit, dan skema yang serupa untuk orang dewasa dapat dilihat pada Bab 18.

5

III. BERBAGAI KEMUNGKINAN PERAWATAN

Sebagai latar belakang merencanakan perawatan yang komprehensif, sangat

penting untuk mempertimbangkan dua aspek yang menjadi kontrovesi dalam

rencana perawatan onthodontik saat ini : luas lengkung ekspansi dan ekstraksi

yang diindikasikan sebagai solusi gigi berjejal dan luas modifikasi pertumbuhan

dan ekstraksi untuk kamuflase atau bedah ortognatik sebaiknya dipertimbangan

sebgaia solusi masalah skeletal.

Gigi Berjejal: Ekspansi atau Ekstraksi?

1. Pertimbangan Estetik

Dari awalnya, para spesialis orthodonti telah memperdebatkan tentang batasan

sejauh mana dilakukannya ekspansi terhadap lengkung rahang dan apakah

keuntungan dari dilakukannya ekstraksi dari beberapa gigi untuk menyediakan

space untuk gigi lainnya dapat melebihi kerugiannya. Dengan dilakukannya

ekstraksi, kehilangan satu atau beberapa gigi merupakan sebuah kerugian, namun

stabilitas yang diberikan mungkin lebih besar dan merupakan sebuah keuntungan,

dan mungkin terdapat efek positif ataupun negatif pada estetik dari wajahnya.

Tetapi pada akhirnya pertimbangan dari masing-masing individu pasien lah yang

menentukan. Ini bukan hanya sekedar prosedur tetapi sebuah kewajiban untuk

mendiskusikan tentang pro dan kontra dari tindakan yang akan dilakukan kepada

pasien dan orang tua pasien sebelum membuat keputusan ekspansi-ekstraksi.

Pada sisi ilmu kontemporer, kebanyakan pasien orthodontik dapat dan

seharusnya bisa dilakukan tindakan orthodonti tanpa mencabut gigi, tetapi

6

beberapa diantaranya membutuhkan ekstraksi untuk mengkompensasi dari

keadaan gigi berjejal, protrusi dari gigi insisor yang berefek pada estetik wajah,

atau diskrepansi tulang rahang.

2. Pertimbangan Estetis

Apabila faktor utama pemilihan ekstraksi adalah untuk mendapatkan stabilitas

dan estetik, maka akan sangat berguna untuk melihat kembali data yang ada yang

berhubungan dengan faktor ini untuk ekspansi dan ekstraksi. Pertimbangkan

faktor estetik terlebih dahulu. Konsep hubungan antara ekspansi atau ekstraksi dan

estetik diilustrasikan seperti pada Gambar 7-2. Semua aspek sama berimbang,

ekspansi dari lengkung rahang membuat gigi pasien bergerak ke arah yang lebih

miring, dimana ekstraksi lebih mengurangi gigi-gigi yang agak miring. Faktor

estetik wajah dapat menjadi tidak dapat diterima karena terlalu protrusif atau juga

terlalu retrusif.

Pada tahap manakah gigi incisor telah terlalu jauh digerakkan ke depan

sehingga penampilan wajah terganggu? Jawabannya ada pada jaringan lunak

bukan pada hubungan jaringan keras: ketika kemiringan incisor membuat bibir

terpisah secara berlebihan sehingga pasien harus berusaha untuk membuat

bibirnya kembali ke semula, namun gigi-giginya terlalu protrusif dan meretraksi

incisor dapat mempengaruhi penampilan wajah. Hal ini sedikitnya berpengaruh

pada kemiringan relatif dari gigi terhadap tulang pendukung seperti yang dapat

terlihat pada tampilan profil. Individu dengan bibir yang tebal dan penuh dapat

terlihat bagus dengan kemiringan gigi incisor yang mungkin kemiringan tersebut

7

tidak akan tampak bagus pada individu dengan bibir yang tipis dan tegang. Kita

tidak dapat dengan mudah menentukan batasan estetis dilakukannya ekspansi dari

hubungan tulang-gigi pada radiografik cefalometrik.

Pada tahap apakah incisor diretraksi sampai memberikan dampak negatif pada

estetis wajah? Hal ini juga sangat bergantung pada jaringan lunaknya. Ukuran dari

hidung dan dagu mempunyai efek yang sangat besar pada hubungan relatif bibir.

Untuk pasien dengan hidung yang besar dan/atau dengan dagu yang besar, apabila

pilihannya adalah untuk melakukan tindakan tanpa ekstraksi dan menggerakkan

incisor maju ke depan atau untuk mengekstraksi dan setidaknya meretraksi

incisor, pilihan untuk memajukan incisor dianggap lebih baik, asalkan tidak

memisahkan bibir terlalu banyak. Incisor atas sangat jauh ke arah lingual jika bibir

atas diinklinasikan ke belakang, seharusnya dimajukan sedikit ke depan dari

dasarnya pada jaringan lunak pada poin A (Gambar 7-4, A). Untuk hasil hasil

estetik yang lebih baik, bibir bawah seharusnya dimiringkan setidaknya sama

dengan dagu (Gambar 7-4, B). Variasi pada morfologi dagu dapat membuat

hubungan incisor-dagu lebih baik melebihi kontrol dari orthodontik sendiri, pada

kasus mana pembedahan dagu kemungkinan harus dipertimbangkan (lihat

penjelasannya pada bab ini pada kamuflase Kelas II dan memaksimalkan

perubahan estetik dalam perawatan dan bab 19).

3. Pertimbangan Stabilitas

8

Untuk hasil yang stabil, seberapa besar lengkung bisa di ekspansi? Lengkung

bawah lebih terbatas di ekspansi dibandingkan lengkung atas, keterbatasannya

membuat lengkung bawah lebih erat dibandingkan yang atas. Pedoman terkini

mengenai batasan mengekspansi rahang bawah, disajikan dalam data di Gambar

7.5. Keterbatasan sebesar 2mm untuk pergerakan gigi insisif bawah kedepan dapat

bervariasi tiap individu namun dapat juga dilihat dari pertimbangan dari

pengamatan terhadap meningkatnya tekanan bibir sebesar 2mm ke arah ruangan

yang biasanya diisi oleh bibir. Jika tekanan bibir adalah faktor yang membatasi

pergerakan kedepan, yang mana memungkinkan, posisi awal gigi insisif akan

menjadi pertimbangan mengenai seberapa besar gerakan yang dapat ditoleransi.

Hal ini menunukkan dan observasi klinis juga mengkonfirmasi (dengan data yang

terbatas) bahwa gigi insisif yang tipped ke arah lingual dari bibir akan bisa

digerakkan lebih maju daripada gigi insisif yang tegak lurus. Insisif yang tipped

ke arah labial dan crowded mungkin memperllihatkan titik akhir dari reaksi

kmiawi yang setara, dimana gigi tersebut sudah menjadi se-protrusif mungkin

dimana otot membatasinya.Menggerakkan gigi tersebut lebih kedepan lagi akan

meningkatkan resiko kurangnya stabilitas.

9

Gambar 7.5 Karena lengkung gigi bawah lebih erat, ekspansi akan lebih terbatas dibandingkan lengkung gigi atas. Data yang tersedia memperlihatkan bahwa menggerakkan insisif bawah lebih dari 2mm

menimbulkan masalah pada stabiltas, yang kemungkinan karena tekanan bibir yang tinggi pada area tersebut. Data meunjukkan bahwa ekspansi pada kaninus tidaklah stabil, behkan jika dibarengi dengan

retraksi. Ekspansi pada premolar dan molar dapat dilakukan dengan stabil.

Terdapat pula keterbatasan seberapa jauh gigi insisif, khususnya gigi insisif

bawah, dapat bergerak ke arah fasial. Peningkatan pada pembukaan tulang

alveolar dan pengelupasan gingiva seiring dengan majunya gigi insisif.

Banyaknya gingiva cekat adalah variabel yang kritis. Penting untuk berhati-hati

pada pasien yang mempunyai banyak gingiva cekat jika terjadi masalah demikian,

sehingga dapat dirawat. Perawatan berupa konsultasi sebelumnya kepada ahli

periodontal dianjurkan, dan bergantung kepada banyaknya dan arah dari

pergerakan gigi yang akan dilakukan, keputusan terbaik merupakan menempatkan

cangkok gingiva sebelum perawatan ortodonti.

Gambar 7.5 memperlihatkan adanya kemungkinan untuk ekspansi ke arah

transversal dan ke arah anteroposterior, namun hanya yang lebih posterior dari

kaninus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa ekspansi pada area kaninus

10

hampir tidak dapat dijaga, khususnya di lengkung bawah. Faktanya, dimensi

interkaninus berkurang seiring dengan pasien dewasa, dengan atau tanpa

perawatan ortodonti, kemungkinan karena adanya tekanan dari bibir di sudut

mulut. Ekspansi pada area premolar dan molar lebih mudah didapatkan, karena

kurangnya tekanan dari pipi.

Satu pendekatan untuk ekspansi lengkung adalah untuk mengekpansi

lengkung gigi atas dengan membuka sutura midpalatal. Jika basis maksila sempit,

perawatan ini sesuai. Beberapa klinisi mempunyai teori bahwa ekspansi lengkung

gigi atas dengan membuka sutura, sementara akan membuat munculnya crossbite

bukal, yang membuat lengkung gigi bawah untuk lebih ekspansi mungkin saja

terjadi. Jika faktor yang membatasinya adalah tekanan dari pipi, maka tidak

memungkinkan ekspansi akan membuat perubahan. Ekspansi yang berlebihan

akan meningkatkan resiko tembusnya akar premolar dan molar ke luar tulang

alveolar. Meningkatnya resiko tersebut jik ekspansi transversal melebihi 3mm.

4. Pedoman Ekstraksi Gigi

Pedoman kontemporer untuk dilakukannya ekstraksi untuk keperluan

ortodonti pada kasus kelas I dengan crowding dapat disimpulkan sebagai berikut:

a. Ketidaksesuaian lengkung rahang (ALD) kurang dari 4mm. Ekstraksi

jarang diindikasikan (hanya jika adanya protrusi gigi insisif yang parah

atau kekurangan ruang dalam arah vertikal). Pada beberapa kasus,

crowding tersebut dapat diatasi tanpa ekspansi lengkung dengan cara

11

mengurangi lebar gigi tertentu, dan dengan hati-hati untuk menyesuaikan

ukuran pengurangan lengkung atas dan bawah.

b. Ketidaksesuaian lengkung rahang (ALD) 5-9mm. Kemungkinan dapat

di ekstraksi atau tidak. Keputusannya bergantung pada karakteristik

jaringan keras dan lunak pasien dan bagaimana posisi akhir gigi insisif

dapat di kontrol; gigi manapun dapat dipilih untuk di ekstraksi. Perawatan

non ekstraksi meliputi ekspansi transversal pada molar dan premolar, dan

waktu perawatan tambahan jika gigi posterior akan digerakkan lebih distal,

untuk menambah panjang lengkung.

c. Ketidaksesuaian lengkung rahang (ALD) lebih dari 10mm atau lebih.

Ekstraksi hampir harus selalu dilakukan. Pada pasien ini, tingginya ukuran

crowding sesuai dengan jumlah gigi yang harus di ekstraksi, dan tidak

akan ada efek atau sedikit efek pada dukungan bibir dan penampakan

wajah (fasial). Pemilihan gigi yang di ekstraksi adalah 4 premolar pertama

atau 2 premolar atas dengan insisif lateral bawah. Ekstraksi premolar

kedua atau molar jarang memberikan hasil yang memuaskan karena tidak

memberikan ruangan yang cukup di dekat gigi anterior yang crowding

atau tidak memberikan pilihan untuk memperbaikin ketidaksesuaian garis

median.

Keberadaan protusi pada keadaan crowding, mempersulit keputusan untuk

melakukan ekstraksi. Menarik gigi insisif untuk mengurangi kecenderungan bibi

menonjol membutuhkan ruangan pada lengkung gigi. Efeknya adalah

meningkatnya ketidaksesuasian lengkung (ALD). Dengan penyesuaian tersebut,

12

pedoman diatas dapat diterapkan. Aturan umumnya adalah, bibir akan bergerak

dua-pertiga dari jadrak insisif yang ditarik (contoh jika meretraksi insisif sejauh

3mm maka akan mengurangi protrusi bibir sebesar 2mm), namun terdapat

kecenderungan variasi pada tiap individu, khususnya pada perubahan yang timbul

pada saat kemampuan bibir (lip competence) sudah didapat. Retraksi bibir sebesar

2-3mm adalah hasil yang sering didapatkan.

Gambar A. Resesi gingiva mulai tampak pada pasien dengan crowding gigi depan bawah yang sedang disesuaikan B. Preparasi untuk cangkok gingiva C. Cangkok gingiva (cangkok diambil dari jaringan

palatum) di jahit pada tempatnya D. Dua minggu kemudian.

Ekstraksi Peredaan crowding gigi

insisif

Retraksi Insisif Mendorong posterior kedepan

Maksimum Minimum Maksimum MinimumInsisif sentral 5 3 2 1 0Insisif lateral 5 3 2 1 0Kaninus 6 5 3 2 0Premolar 1 5 5 2 5 2Premolar 2 3 3 0 6 4Molar 1 3 2 0 8 6Molar 2 2 1 0 - -

*Ukuran dalam milimeter

*Dengan penanganan penjangkaran biasa (bukan sekeletal)

13

*Bidang anteroposterior tanpa crowding

Hal ini menarik bahwa studi terdahulu mengenai perubahan dimensi lengkung

gigi dan penampilan fasial pada kasus ekstraksi dan non-ekstraksi gigi dapat

bervariasi pada kedua kelompok tersebut. Pemikiran bahwa dilakukannya

ekstraksi mengarah ke retraksi insisif dan lengkung yang lebih sempit dan kasus

non-ekstraksi mengarah ke protrusi insisif dan lengkung lebih lebar, tidak dapat

didukung sepenuhnya. Tingkatan perubahan pada kedua kelompok tersebut tentu

saja berhubungan dengan tingkatan crowding dan protrusi yang terjadi awalnya

dan keputusan klinisi mengenai bagaimana mengatasi ekspansi lengkung atau

penutupan ruangan bekas ekstraksi. Pedoman akhir meliputi:

Semakin sering klinisi dapat mengekspansi tanpa menggerakkan gigi

insisif kedepan, maka lebih banyak pasien yang dapat dirawat dengan hasil yang

memuaskan (dengan perspektif estetika dan stabilitas) tanpa ekstraksi.

Semakin mampu seorang klinisi menutup ruangan bekas ekstraksi tanpa

retraksi gigi insisif secara berlebihan, maka lebih banyak pasien yang dapat

dirawat dengan hasil yang memuaskan (dengan perspektif estetika dan

stabilitas)dengan ekstraksi

Dalam bidang kesehatan mulut, ekspansi yang berlebihan dapat

meningkatkan resiko masalah mukogingival.

Dalam fungsi mastikasi, ekspansi atau ekstraksi tidak memberika

perbedaan apa-apa.

14

Pedoman ekstraksi untuk kamuflase ketidaksesuaian pada rahang dibahas

dibawah ini, pada diskusi dengan pendekatan masalah skeletal.