RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. PTanggal Masuk : 31-10-2013Ruanagan : MawarTanggal Pengkajian : 31-10-2013Diagnosa Medis : CHFNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana Tindakkan1.Kelebihan volume cairan berhubungan denganSetelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan volume cairan kembali normal dengan kriteria hasilKH :Terbebas dari edemaBunyi nafas bersih tidak ada dispneuMemlihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, out put jantung dan vital sign dalam batas mormal

Monitor vital signPertahankan catatan dan out put yang akuratMonitor status nutrisiMonitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat)Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antipiretik

2.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologiSetelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 3x 24 jam diharapakan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasilKHMampu mengotrol nyeri (penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang menggunakasn manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prespitasiObsevasi non verbal dari ketidaknyamananKaji kultur yang mempengaruhi nyeriAjarkan tentang tehnik non farmakologiTingkatkan istirahat dan berikan lingkungan yang nyamanKolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik

3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kebutuhan suplai O2Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasilKHRR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas Tekanan darah sistol dalam rentang yang normal saat aktivitasEKG dalam batas normal

Tentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi)Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitasTingkatkan aktivitas secara bertahap dari duduk, jalan dan aktivitas maksimal

RENCANA KEPERAWATANNama Klien : Ny. PTanggal Masuk : 31-10-2013Ruanagan : MawarTanggal Pengkajian : 31-10-2013Diagnosa Medis : CHFNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi1Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasilNOC : Cardiac Pump effectivenessCirculation StatusVital Sign Status

Kriteria Hasil:Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahanTidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaran

NIC :Cardiac CareEvaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status kardiovaskulerMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiMonitor balance cairanMonitor adanya perubahan tekanan darahMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor adanya pulsus paradoksusMonitor adanya pulsus alteransMonitor jumlah dan irama jantungMonitor bunyi jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIIIReflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasilNOC : Electrolit and acid base balanceFluid balance

Kriteria Hasil:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normalTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganMenjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid managementTimbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiBatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid MonitoringTentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP, HR, dan RRMonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari odema

3Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasPerubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiaAdanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :Tirah Baring atau imobilisasiKelemahan menyeluruhKetidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasilNOC : Energy conservationSelf Care : ADLs

Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi tangadekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease ProcessBerikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. PTanggal masuk : 31-10-2013Ruangan: MawarTanggal Pengakajian : 31-10-2013Diagnosa Medis : CHF

No

Hari/tgl/waktu

Diagnosa KeperawatanImplementasi dan Respon Pasien

Paraf

PagiSoreMalam

ImplementasiRespon PasienImplementasiRespon PasienImplementasiRespon Pasien

1Kamis31/10/2013Kelebihan volume cairan berhubungan denganMemonitor vital signMempertahankan catatan intake dan input yang akuratMemonitor status nutrisiMemonitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat)Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik

Td: N :S :Rr :

2Jumat/1/11/2013Nyeri berhubngan dengan agen injuri biologisMengkaji nyeri secara kompherensif (lokasi, karakteristik, durasi, dan frekuensi)Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamananMengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam)Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik

3Sabtu/2/11/2013Intoleransi aktivitasMenentukan penyebab intoleransi aktivitas (fisik, psikologi)Memantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitasMeningkatkan aktivitas secara bertahap dari duduk, jalan aktivitas maksimal

CATATAN PERKEMBANGANNama Klien : Ny. PRuangan : MawarDiagonsa Medis: CHFNoHari/tgl/waktuDiagnosa KerperawatanEvaluasi 1

Pukul 14:00S :O:A:P:

Pukul 21:00S :O:A:P:I :

Pukul 07:30S :O:A:P :I :E :R:

2

3