441

Rekonstruksi Deformitas Pasca-trauma

Hidung dengan Rinoplasti

Pendahuluan

Rinoplasti era modern dimulai tahun 1887

menggunakan pendekatan insisi intranasal.

Pada abad 20 para ahli bedah memperke-

nalkan pendekatan insisi columella atau 1

yang dikenal sebagai rinoplasti eksterna.

Rinoplasti eksterna merupakan suatu

pendekatan serbaguna untuk evaluasi

anatomi hidung dan untuk mengatasi 2

banyak problem kelainan hidung. Beberapa

kelainan hidung di antaranya crooked nose,

deviasi septum, celah bibir-hidung, atresia

koana, atau kelainan sinus sphenoidalis

dapat diperbaiki menggunakan pendekatan 1-4

rinoplasti eksterna.

Trauma sering menyebabkan deformitas

hidung, menimbulkan gangguan fungsional

dan estetika dapat berupa crooked nose, 3,4

saddle nose, atau septum deviasi; gang-

guan fungsional tersering adalah hidung

tersumbat, rinalgia, dan rinorea berkepan-1

jangan . Rinoplasti rekonstruksi terutama

dikerjakan bila rentang waktu antara

kejadian trauma dan operasi untuk koreksi

tidak melebihi 7 hari. Trauma lama

membutuhkan refrakturisasi.

Ditemukan 21 kasus trauma os nasal di RS dr

Sardjito tahun 2002, tahun 2003 sebanyak 17

kasus, dan 20 kasus di tahun 2004. Untuk

kejadian murni fraktur os nasal, ditemukan

11 kasus pada tahun 2002, 8 kasus pada

tahun 2003, dan 12 kasus pada tahun 2004.

Kasus lainnya berupa fraktur multipel

maksilofasial dengan atau tanpa cedera 5

kepala.

Laporan kasus ini memperkenalkan rino-

plasti sebagai salah satu cara koreksi

deformitas hidung pasca-trauma, terutama

untuk kasus yang penanganannya tertunda

lebih dari 7 hari.

Tinjauan Pustaka

Pendekatan pembedahan primer hidung

meliputi rinoplasti endonasal (transnostril)

dan rinoplasti eksterna.

lapisan otot menyebabkan perdarahan saat

operasi, edema pasca-operasi, jaringan

parut, dan bentuk kulit ireguler.

Deformitas insisi transcolumellar disebab-

kan peregangan columellar flap atas,

peningkatan lebar horisontal columellar flap.

Kerusakan batas kaudal-medial crura dan

kubah selama diseksi dapat terjadi akibat

batas kaudal kartilago inferior dan kubah

tidak diperhatikan, menimbulkan kerusakan 6,7

kubah.

Laporan Kasus

Kasus 1

Pasien laki-laki, 20 tahun, dirujuk untuk

penanganan deformitas hidung. Sebulan

yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu

lintas dan dinyatakan mengalami patah

tulang hidung. Pasien menjalani operasi

reposisi fraktur os nasal. Setelah operasi,

dirasakan keluhan hidung tersumbat, nyeri

pada hidung, beringus, dan harus bernapas

lewat mulut. Tidak ada riwayat alergi. Riwayat

penyakit keluarga, meliputi alergi, asma,

urtikaria, dan eksema, disangkal. Didapatkan

deformitas, obstruksi nasal, rinalgia, dan

rinorea.

Pada pemeriksaan THT, didapatkan hidung

berbentuk seperti pelana kuda (saddle nose),

cavum nasi kanan tampak menyempit,

terdapat sinekia konka inferior dari anterior

hingga posterior, didapatkan krista septi

bilateral, dan septum deviasi ke kiri pada area

III, IV, V (Cottle). Pada roentgen sinus paranasal

3 posisi, ditemukan deviasi septum ke kiri

dan hipertrofi konka bilateral. Diagnosis

pada penderita ini ditetapkan sebagai saddle

nose pasca-trauma.

Operasi rinoplasti diawali dengan infiltrasi

mukosa septum untuk memisahkan

perikondrium dan periosteum dari mukosa,

dilanjutkan insisi pada 0,5 mm limen nasi

kanan, elevasi mukosa, os vomer dan krista

ditatah (dipahat) untuk membebaskan dan

meluruskan septum nasi. Setelah septum

Indikasi rinoplasti eksterna

Pendekatan eksterna menyediakan area

pembedahan yang maksimal dan memper-6

hatikan kesimetrisan tulang atau kartilago.

Indikasi primer rinoplasti eksterna menca-

kup kasus-kasus yang membutuhkan area

pembedahan yang luas untuk alasan teknik

atau diagnosis. Pasien yang memiliki nasal tip

asimetris atau kubah hidung bagian tengah,

atau defisiensi struktur hidung menjadi

kandidat kuat rinoplasti eksterna. Area

pembedahan yang luas penting untuk

akurasi diagnosis dan presisi penempatan

graft kartilago. Deformitas hidung spesifik

yang dapat dikoreksi menggunakan rino-

plasti eksterna termasuk hidung bengkok,

rinoplasti sekunder atau revisi, celah hidung-7

bibir, saddle nose, dan tumor jinak.

Penggunaan pembedahan melalui pende-

katan endonasal bila kasus membutuhkan

perubahan minimal struktur kartilago.

Rinoplasti eksterna diperlukan untuk kasus 7

yang membutuhkan diseksi luas.

Teknik pembedahan

Prinsip rinoplasti eksterna adalah (1) diseksi

subperikondrial dan subperiosteal kartilago

atau tulang yang akan dimodifikasi atau

dieksisi, (2) eksisi punggung osteokartilago,

(3) pemotongan septum jika perlu, (4)

osteotomi bilateral processus nasalis os

maksila, (5) outfracture tulang dinding lateral

sebelum pembentukan akhir, dan (6) eksisi

kartilago untuk membentuk atau mendu-6

kung nasal tip.

Selama prosedur, 1% lidokain dengan

1:100.000 adrenalin disuntikkan ke nasal tip,

columella, dan sepanjang batas crura

lateralis.

Komplikasi

Masalah akibat rinoplasti eksterna secara

primer terkait kurang sesuainya diseksi kulit

dan jaringan lunak atau penutupan ireguler

bekas insisi. Diseksi yang tidak mengenai

lapisan submuskuler dan masuk ke dalam

Tolkha A, RM Tedjo Oedono, Erlangga EG, Arief P, Anton BD, Anton Christanto

Department Otolaryngology Head & Neck Surgery

Faculty of Medicine, Gadjah Mada University / Dr. Sardjito Hospital

Yogyakarta, Indonesia

LAPORAN KASUS

CDK 187 / vol. 38 no. 6 / Agustus - September 2011

442

nasi terbebaskan dari dasar kavum nasi,

dilakukan insisi interkartilago. Sebelumnya,

dilakukan infiltrasi lidokain pada columella,

crura kanan kiri, nasal tip, dan dorsum nasi.

Elevasi dilakukan untuk memisahkan

kartilago, perikondrium, dan periosteum dari

muskuloperineum.

Operasi dilanjutkan dengan osteotomi

lateral kiri-kanan dan pada sudut naso-

frontalis. Melalui kavum nasi, dorsum nasi

diangkat menggunakan elevator. Setelah

dorsum nasi terlepas, dilakukan rekonstruksi

bentuk hidung dan pemasangan tampon

sementara dengan adrenalin 1:100.000.

Lokasi insisi dijahit. Tampon diganti dengan

tampon padat yang telah diolesi salep

mengandung antibiotik dan kortikosteroid.

Gips dipasang pada hidung bagian luar.

Operasi dinyatakan selesai.

Tampon dan gips dilepas setelah hari ke-12

pasca-operasi. Terapi medikamentosa yang

diberikan pada hari pertama sampai hari

ketiga: seftriakson 2 x 1 g IV; deksametason 1

x 20 mg IV selama 5 hari, tapering off;

ketorolak 2 x 30 mg IV; diklofenak 2 x 75 mg

PO; serrapeptase 3 x 5 mg PO. Hari ke-7

pasca-operasi, semua obat diganti peroral

hingga hari ke-12, yaitu klindamisin 4 x 300

mg, diklofenak 2 x 75 mg, n-asetilsistein 3 x

200 mg, serrapeptase 3 x 5 mg, pseudoe-

fedrin 60 mg/triprolidin 2,5 mg 3 x 1 tablet.

Hari ke-12, tampon dan gips dilepas.

Kasus 2

Pasien laki-laki, 24 tahun, mengeluh hidung

bengkok. Pasien mengalami kecelakaan lalu

lintas 1 tahun yang lalu, tetapi tidak berobat.

Setelah beberapa minggu, penderita mulai

mengeluh hidung tampak bengkok, sering

tersumbat, sering pilek yang lama sembuh-

nya, dan nyeri kepala. Riwayat alergi disang-

kal. Riwayat penyakit keluarga (alergi, asma,

urtikaria, eksema) disangkal.

Pada pemeriksaan THT, didapatkan hidung

tampak bengkok ke arah kiri, vestibulum nasi

kanan tampak menyempit, cavum nasi

kanan tampak menyempit, dan deviasi

septum ke kiri pada area III, IV, V (Cottle).

Berdasarkan roentgen sinus paranasal 3

posisi, ditemukan kelainan deviasi septum ke

kiri, sementara sinus paranasal dalam batas

normal. Diagnosis yang ditegakkan pada

penderita ini adalah deviasi septum nasi.

Sepuluh hari kemudian, penderita tidak lagi

mengeluh hidung tersumbat dan nyeri

hidung. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan

hidung tampak lurus, vestibulum nasi

tampak simetris, krusta tidak ditemukan,

kavum nasi kanan-kiri tampak longgar, dan

septum lurus. Terapi dilanjutkan.

Diskusi

Pemilihan jenis rinoplasti tergantung ter-

utama dari kelainan atau deformitas hidung.

Rinoplasti tertutup dapat secara adekuat

mengatasi deformitas hidung bagian depan,

seperti kubah hidung tinggi, punggung

hidung lebar, dan ujung hidung yang besar.

Deformitas hidung yang kompleks memer-

lukan area pembedahan yang luas melalui

rinoplasti eksterna agar evaluasi lebih tepat 7

dan perbaikan hasil operasi lebih terkontrol.

Pada kasus 1, insisi dilakukan interkartilago

karena tidak dijumpai kelainan vestibulum

nasi. Sebelum rinoplasti, dilakukan pembe-

basan sinekia konka inferior dari septum

nasi, dilanjutkan dengan koreksi septum dan

pembebasan septum dari dasar kavum nasi

dengan mentatah os vomer.

Pada kasus 2, vestibulum nasi kanan lebih

sempit dibandingkan kiri. Dorsum nasi

tampak bengkok dan melengkung ke arah

kiri. Karena itu, dipilih insisi intercolumellar

untuk mengoreksi bentuk vestibulum nasi

dan mendapatkan area yang luas saat

rekonstruksi hidung.

Pendekatan eksterna dapat dipakai untuk

mengoreksi pemendekan crura medialis

atau lateralis yang menimbulkan kelainan 8 3

vestibulum nasi . Koltai dkk. juga

menggunakan rinoplasti eksterna untuk

mengevaluasi deformitas hidung pada anak.

Kasus yang terkoreksi antara lain deviasi

septum, celah hidung-bibir, atresia koana

unilateral, nasal dermoid, dan kelainan pada

sinus sphenoidalis.

Pada tinjauan terhadap 500 kasus rekons-

truksi hidung menggunakan rinoplasti

eksterna, didapatkan bahwa pendekatan

tersebut nyata menguntungkan pada

koreksi deformitas ujung hidung, hidung

bengkok, saddle nose, dan penyambungan

graft hidung. Rinoplasti eksterna juga

digunakan untuk revisi rinoplasti (24%

kasus). Rinoplasti revisi memerlukan waktu

lebih lama dan lebih sulit dibandingkan

Direncanakan rinoplasti eksterna untuk

rekonstruksi hidung, meluruskan sekat

hidung, dan melonggarkan rongga hidung.

Operasi diawali dengan infiltrasi anestesi

lokal untuk memisahkan perikondrium dan

periosteum dari mukosa, dilanjutkan

pembuatan garis insisi pada columella. Insisi

dilanjutkan dengan insisi interkartilago, atau

sering disebut insisi butterfly. Diseksi untuk

memisahkan perikondrium, periosteum, dan

muskuloperineum dimulai dari anterior

hingga posterior septum dan kartilago alaris

inferior hingga sudut nasofrontalis; dilanjut-

kan koreksi septum; os vomer ditatah untuk

membebaskan dan meluruskan septum nasi,

dilanjutkan osteotomi lateral kiri-kanan,

dorsum nasi, dan sudut nasofrontalis. Melalui

kavum nasi, dorsum nasi diangkat/dilepas

menggunakan elevator, dilanjutkan rekons-

truksi bentuk hidung dan pemasangan

tampon sementara dengan adrenalin

1:100.000. Luka insisi dijahit. Tampon diganti

dengan tampon padat yang sudah diolesi

s a le p m e n g a n d un g a nt ib iot ik d a n

kortikosteroid, dilepas pada hari ke-12 pasca-

operasi. Gips dipasang pada hidung bagian

luar. Terapi medikamentosa yang diberikan

pasca-operasi: seftriakson 2 x 1 g; deksame-

tason 1 x 24 mg tapering off 7 hari; tramadol

injeksi 3 x 50 mg; ranitidin injeksi 2 x 50 mg;

serrapeptase 3 x 5 mg. Hari ke-7 pasca-

operasi, semua obat diganti peroral hingga

hari ke-12, yaitu klindamisin 4 x 300 mg,

diklofenak 2 x 25 mg, n-asetilsistein 3 x 200

mg, dan pseudoefedrin 60 mg/triprolidin 2,5

mg 3 x 1 tablet. Dua minggu kemudian,

penderita merasa hidung tersumbat serta

nyeri hidung. Pada pemeriksaan fisik,

didapatkan hidung tampak lurus, vestibu-

lum nasi tampak simetris, krusta di kavum

nasi kiri-kanan, cavum nasi kanan-kiri

tampak longgar, dan septum lurus. Terapi

yang diberikan: cuci hidung, siprofloksasin 2

x 500 mg, diklofenak 2 x 50 mg, dan

pseudoefedrin 60 mg/triprolidin 2,5 mg 3 x 1

tablet.

Saat kontrol dua minggu kemudian, hidung

tersumbat dan nyeri telah berkurang. Pada

pemeriksaan fisik, didapatkan hidung

tampak lurus, vestibulum nasi tampak

simetris, krusta tidak ditemukan, kavum nasi

kanan-kiri tampak longgar, dan septum lurus.

Terapi yang diberikan: siprofloksasin 2 x 500

mg, diklofenak 2 x 50 mg, dan pseudoefedrin

60 mg/triprolidin 2,5 mg 3 x 1 tablet.

LAPORAN KASUS

CDK 187 / vol. 38 no. 6 / Agustus - September 2011

443CDK 187 / vol. 38 no. 6 / Agustus - September 2011

rinoplasti pada kasus baru karena adanya 1

fibrosis dan perlekatan. Tingkat kepuasan

terlapor sebesar 96,4% terhadap hasil

rinoplasti, komplikasi intraoperasi (robekan

mukosa, cedera cartilago alaris) 4,6%,

komplikasi tiga minggu pertama (epistaksis,

infeksi) 5,4%, dan setelah tiga minggu

(perforasi septum, obstruksi hidung, dan

edema berkepanjangan) 17,8%. Komplikasi

tersering berupa edema berkepanjangan, 1

yakni pada 17% kasus.

Terapi medikamentosa pasca-operasi

menjadi bagian penting keberhasilan

rinoplasti. Pembengkakan oleh akumulasi

cairan terjadi akibat rusaknya jaringan dan

pembuluh darah ak ibat osteotomi.

Peningkatan inflamasi pada rinoplasti

menjadi dasar terapi anti-inflamasi yang 9,10

adekuat. Deksametason 10 mg sebelum

rinoplasti lebih berdayaguna dibandingkan

plasebo (salin) untuk mengurangi pem-

bengkakan periorbita dan ekimosis akibat 10

luasnya daerah pembedahan. Pada kedua

kasus di atas, pasien diberi deksametason

sebelum dan setelah operasi mulai dari dosis

20 mg dengan tapering off; tidak ditemukan

edema periorbital ataupun ekimosis. Pembe-

rian antibiotik penting untuk mencegah

infeksi sekunder. Analgesik yang diberikan

sebaiknya golongan anti-inflamasi non-

steroid (AINS) yang mempunyai potensi

antiinflamasi dan analgesik seimbang.

Simpulan

Telah dilaporkan 2 kasus deformitas hidung

pasca-trauma hidung lama (lebih dari 7 hari)

dan sudah dilakukan rinoplasti traumatik

dengan hasil baik.

LAPORAN KASUS

DAFTAR PUSTAKA

1. Foda HTM. External rhinoplasty: a critical analysis of 500 cases. J Laryngol. Otol. 2003; 117:473-77.

2. Koltai PJ, Hoehn J, Bailey CM. The external rhinoplasty approach for rhinologic surgery in children. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 118:401-5.

3. Riechelmann H, Rettinger G. Three-step reconstruction of complex saddle nose deformities. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg. 2004; 130:334-8.

4. Dayan SH, Shah AR. A suture suspension technique for improved repair of crooked nose deformity. Facial Plast

Surg. 2004;83: 743-4.

5. RSUP Dr. Sardjito. Data rekam medis RSUP Dr Sardjito Jogjakarta 2004.

6. Calhun KH. Introduction to rhinoplasty. In Head and neck surgery-otolaryngology. 2nd ed.

Philadelphia:Lippincott-Raven Publ. 1998.

7. Toriumi DM. External rhinoplasty approach. In Head and neck surgery-otolaryngology. 2nd ed

Philadelphia:Lippincott-Raven Publ. 1998.

8. Joseph EM, Glasgold AI. Anatomical consideration in the management of the hanging columella. Arch Facial

Plast Surg. 2000; 2:173-7.

9. Hoffman DF, Cook TA, Quatela VC, Wang TD, Browarigg, Brummett RE. Steroid and rhinoplasty: double blind

study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117:990-3.

10. Erisir F, Oktem F, Inci E. Effects of steroids on edema and ecchymosis in rhinoplasty. Turk Arch ORL. 2001;

39:171-5.