EFEK ANTIBIOTIK UNTUK OTITIS MEDIA PADA

MASTOIDITIS DI ANAK-ANAK: SUATU STUDI

RESTROSPEKTIF KOHORT DENGAN MENGGUNAKAN

UNITED KINGDOM GENERAL PRACTICE RESEARCH

DATABASE

Paula Louise Thompson, BSc, MSc Epida, Ruth E. Gilbert, MB ChB, MSc Epid, MDb, Paul

F. Long, BSc, MSc, PhD (Cantab)a,c, Sonia Saxena, MBBS, MSc, MD, MRCGPd, Mike

Sharland, FRCPCH, BSc, MDd, Ian Chi Kei Wong, BSc, MSc, PhDa

aCentre for Pediatric Pharmacy Research and cDepartment of Pharmaceutics, University of London, London,

England; bCentre for Pediatric Epidemiology and Biostatistics, Institute of Child Health, Lndon, England; dDepartment of Primary Care and Social Medicine, Imperial College, London, England; ePediatric Infectious Diseases

Unit, St George’s Hospital, London, England

Pengungkapan Finansial: Ms Thompson dan Drs Gilbert, Sharland, dan Wong adalah anggota dari Department of Health’s Specialist Advisory

Committee on Antimicrobial Resistance (SACAR), subunit pediatrik,. Drs Long dan Saxena tidak memiliki hubungan financial yang relevan

terhadap artikel ini untuk diungkapkan.

Apa yang diketahui dari subjek ini Apa tambahan dalam studi ini

Studi ekologi dari database pelayanan kesehatan

rutin meyakini bahwa pengurangan preskripsi

antibiotik pada anak dapat berhubungan dengan

peningkatan komplikasi infeksi bakteri yang jarang,

terutama mastoiditis setelah otitis media. Analisis

tingkat individu pasien sekarang dibutuhkan.

Sebagian besar anak dengan mastoiditis tidak

memilki riwayat otitis media. Antibiotik untuk

otitis media membagi dua risiko mastoiditis,

namun tingginya jumlah yang dibutuhkan untuk

ditangani (NNT; Number Needed to Treat)

menghalangi terapi otitis media sebagai strategi

pencegahan mastoiditis.

ABSTRAK

Latar Belakang. Infomasi dibutuhkan pada apakah terdapat peningkatan kejadian mastoiditis

dalam hubungannya dengan penurunan preskripsi antbiotik terhadap anak-anak dengan

perawatan primer oleh seorang dokter di United Kingdom.

Objektif. Untuk menentukan kecenderungan waktu dalam kejadian mastoiditis, frekuensi yang

didahului otitis media, dan efek berbagai antibiotik terhadap otitis media pada risiko mastoiditis

pada anak-anak.

Pasien dan Metode. Kami menghubungkan studi retrospektif kohort dengan menggunakan UK

General Practice Resarch Database. Anak-anak usia tiga bulan sampai dengan 15 tahun antara

tahun 1990 sampai 2006 dimasukan dalam kriteria inklusi. Risiko mastoiditis dalam tiga bulan

setelah diagnosis otitis media dan efek perlindungan terhadap berbagai antibiotik diukur.

Hasil. Terdapat 2.622.248 anak dalam General Practice Research Database; 854 memiliki

mastoiditis, hanya sepertiga (35.7%) yang didahului oleh otitis media. Kejadian mastoiditis

menjadi stabil pada periode waktu tahun 1990 dan 2006 (~1.2 per 10.000 anak per tahun). Risiko

mastoiditis setelah otitis media adalah 1.8 per 10.00 episode (139 dari 792.623) setelah

pemberian antibiotik dibandingkan dengan 3.8 per 10.000 (149 dari 389.649) tanpa antibiotik,

dan meningkat dengan usia. Antibiotik membagi dua risiko dari mastoiditis. Dokter umum akan

butuh untuk menatalaksana 4.831 episode otitis media dengan antibiotik untuk mencegah

seorang anak menuju mastoiditis. Jika antibiotik tidak lagi digunakan untuk otitis media,

sejumlah 255 ekstra kasus mastoiditis pada masa anak-anak akan terjadi, namun disana terdapat

penggunaan antibiotik yang lebih rendah sejumlah 738.775 preskripsi per tahun di United

Kingdom.

Kesimpulan. Sebagian besar anak dengan mastoiditis tidak terlihat oleh dokter adanya otitis

media. Antibiotik membagi dua risiko mastoiditis, namun jumlah kejadian lebih besar yang

membutuhkan penanganan untuk mencegah satu kasus menghindarkan penanganan otitis media

sebagai strategi untuk mencegah mastoiditis. Walaupun mastoiditis merupakan penyakit yang

serius, sebagian basar anak-anak menunjukkan pemulihan tanpa komplikasi setelah dilakukan

mastoidektomi atau dilakukan pemberian antibiotik intravena. Menangani kejadian tambahan

otitis media dapat menjadi suatu masalah kesehatan umum yang lebih besar dalam pola resistensi

antibiotik. Pediatric 2009; 123:424 – 430

Otitis media merupakan salah satu diantara infeksi paling sering terjadi pada masa anak-

anak, alasan utama untuk seorang anak mendapatkan perawatan primer (seorang dokter)1,2 dan

salah satu dari kondisi primer pada anak-anak yang membutuhkan resep antibiotik.3-5 Otitis

media dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun paling sering terjadi pada masa pra-

sekolah.6 Sebagian besar episode bersifat sembuh dengan sendirinya tanpa pemberian antibioik,7

namun otitis media merupakan penyebab utama ketulian8 dan dapat menyebabkan meningitis dan

mastoiditis, walaupun hal tersebut jarang terjadi.9 Penandaan variasi dalam preskripsi antibiotik

antara reflek praktek, perbedaan batas penggunaan dokter ketika mengukur kebutuhan untuk

menghindari preskripsi yang tidak diperlukan dengan keuntungan pencegahan komplikasi seperti

mastoiditis.10

Penemuan terbaru dari randomisasi meta-analisis, percobaan terkontrol yang melibatkan

1643 anak menunjukan bahwa pada anak usia di bawah 2 tahun bertahan pada keuntungan dari

antibiotik untuk otitis media.11 Penulis merekomendasikan dilakukan observasi daripada segera

diberikan antibiotik pada sebagian besar anak dengan otitis media akut, namun meta-analisis ini

tidak menguatkan secara adekuat untuk menentukan efek protektif dari antibiotik untuk otitis

media terhadap risiko mastoiditis. Penemuan analisis ekologi dari database perawatan kesehatan

rutin meyakini bahwa berkurangnya jumlah dokter umum dalam memberikan resep antibiotik

pada anak berhubungan dengan peningkatan komplikasi infeksi bakteri yang jarang terjadi,

seperti pada mastoiditis. Sebuah penelitian menghubungkan penurunan penggunaan antibiotik

sebesar 23% dari seluruh resep antibiotik antara tahun 1996 sampai 2002 dengan peningkatan

admisi rumah sakit terhadap infeksi saluran napas.12 Suatu data penelitian yang berhubungan dari

96 ahli kesehatan di Inggris menyimpulkan bahwa penggunaan penisilin secara lebih tinggi

dihubungkan dengan secara signifikan admisi rumah sakit yang lebih rendah terhadap

mastoiditis.13 Penelitian lainnya mencatat bahwa 37% penurunan dalam preskripsi antibiotik

secara keseluruhan antara tahun 1993 – 2003 bertepatan dengan peningkatan peningkatan admisi

rumah sakit terhadap mastoiditis pada anak usia di bawah 4 tahun.14 Penelitian yang lebih besar

dengan penanganan dan hasil data pada individu sekarang diindikasikan untuk menentukan jika

hubungan ini dijelaskan dengan efek samping penurunan penggunaan antibiotik atau perubahan

dalam akses pelayanan, pola rujukan, kehati-hatian akan diagnosis, dan memasukkan kode data

rutin.

Gambar 1

Skema mastoiditis review kasus dan studi kohort

Di United Kingdom, >98% populasi terdaftar dengan National helath Services GP15 dan

pada rata-rata, anak (usia 0-15 tahun) mengonsultasikan dokter umumnya paling tidak selama 3

kali pertahun.16,17 Kami menggunakan data individu pasien dari UK General Practice Research

Database (GPRD) untuk menyelidiki apakah kejadian mastoiditis merupakan penanda yang

berguna dari efek samping potensial pengurangan preskripsi antibiotik untuk anak-anak.

Total populasi GPRD: 3 bulan-15 tahun, 1990-2006: 7.119.677 usia anak dari data 2.622.348 anak

Review kasus

Insiden mastoiditis tanpa otitis media dalam 3 bulan, atau dengan komorbiditas 566 anak

Insiden mastoiditis 288 anakInsiden mastoiditis: 854 anak

Otitis media kohort (eksklusi anak dengan komorbiditas): 1.182.272 kejadian, 464.845 anak

Studi kohort

Penelitian ini dihubungkan dnegan kolaburasi UK Improving Children’s Antibiotic

Prescribing Group.

PASIEN DAN METODE

Design Penelitian

Kami menghubungkan review kasus dan studi retrospekstif kohort dengan menggunakan

GRD (gambar 1). Kami inklusikan dalam penelitian ini seluruh anak usia 3 bulan sampai 15

tahun yang terdaftar dengan suatu praktek umum “up to-standard” (mengindikasikan bahwa data

berdasarkan praktek tersebut telah terverifikasi untuk memenuhi kriteria kualitas data yang

dipersyaratkan)18 antara 1 Januari 1990 samapi dengan 31 Desember 2006. Anak-anak yang

terdaftar sementara pada praktek umum dieksklusikan untuk menghindari duplikasi data karena

anak-anak tersebut kemungkinan besar juga terdaftar secara tetap di suatu tempat yang lainnya.

Pengaturan Sumber Data

GPRD merupakan salah satu database terbesar di dunia yang terkomputerisasi dari

anonimasi longitudinal rekam data pasien praktek umum,19 berisikan ~6% anak-anak dalam

populasi konsensus di United Kingdom. Praktek-praktek yang berkontribusi terhadap GPRD

adalah perwakila praktek di United Kingdom dan berada di bawah kontrak untuk merekan

seluruh diagnosis, preskripsi, imunisasi, rujukan rumah sakit, dan hasil test seluruh pasien aktif.

Studi validitas menunjukkan tingginya kualitas dan kelengkapan data GPRD,20 dan data tersebut

sudah digunakan untuk menyelidiki isu-isu kesehatan anak.21,22

Identifikasi anak dengan mastoiditis dan pembukaan kepentingan

Diagnosis dalam GPRD diklasifikasikan dengan menggunakan Oxford Medical

Information System atau Read Codes (lihat tabel 3 dan 4, yang dikeluarkan untuk mendukung

informasi pada www.pediatrics.org/content/full/123/2/424). Kami mengidentifikasi pasien

mastoiditis dengan menggunakan GPRD untuk kode-kode yang berhubungan dengan mastoiditis

atau mastoidektomi. Kode-kode untuk mastoidektomi digunakan untuk menambah kode

diagnosis mastoiditis untuk meyakinkan bahwa semua anak dengan mastoiditis telah

teridentifikasi. Kami mendefenisikan tanggal diagnosis sebagai rekam data yang pertama untuk

mastoiditis dan menyensor berbagai kejadian setelahnya. Untuk menentukan prevalensi yang

didahului oleh otitis media atau komorbiditas yang dapat menjadi predisposisi menjadi

mastoiditis, kami melihat bahwa semua praktek umum mendapatkan lebih dulu tanggal diagnosis

mastoiditis dan berbagai rekam otitis media atau masalah telinga tengah lainnya yang

berhubungan, preskripsi antibiotik, dan kelainan imunologi, kranio-facial, atau neurologi. Kami

menggunakan pendekatan komprehensif untuk menangkap seluruh indikasi diagnosis otitis

media untuk minimalisasi masalah yang berhubungan dengan variabilitas dalam pengkodean

diagnosis antar dokter umum. Berbagai sebutan otitis media dalam periode 14 hari yang sama

didefinisikan sebagai satu episode. Seluruh kode telah teridentifikasi dari kamus produk/medis

GPRD dan tervalidasi oleh dokter spesialis anak. Analisis otitis media dan preskripsi antibiotik

difikusan pada kejadian dalam 3 bulan sebelum mastoiditis, karena mastoiditis merupakan

komplikasi akut dari otitis media,23-25 dimana analisis faktor-faktor predisposisi seperti

abnormalitas imunologi, kranio-fasial, dan neurologi didasarkan pada seluruh riwayat mastoiditis

sebelumnya.

Analisis Statistik

Usia dan tahun penanggalan rata-rata insiden spesifik untuk mastoiditis (dengan atau

tanpa otitis media 3 bulan sebelumnya), untuk otitis media, dan untuk preskripsi antibiotik otitis

media dikalkulasikan 1000 anak per tahun berisiko dalam data GPRD. Interval kepercayaan (CI)

sebesar 95% dikeluarkan dengan menggunakan perkiraan Poisson, dan test-test terhadap

kecenderungan linear dihubungkan.

Analisis efek penanganan antibiotik dan kovariat lainnya pada risiko mastoiditis

dihubungkan dengan episode otitis media tanpa abnormalitas imunologi, kranio-fasial, dan

neurologi. Kami mengestimasikan risiko mastoiditis dengan episode otitis media yang tertangani

atau tidak tertangani. Jumlah yang tak berarti (2,7%) dari anak dengan waktu follow up kurang

dari 3 bulan setelah episode otitis media diinklusikan dalam kalkulasi tersebut. Anak-anak

diklasifikasikan dengan “tertangani” jika mereka menerima preskripsi antibiotik dalam waktu

yang sama dengan konsultasi dokter umum sebagai otitis media yang terdiagnosa. Jika seorng

anak memiliki episode otitis media multiple dalam 3 bulan sebelum mastoiditis, episode terdekat

sebelum kejadian mastoiditis yang digunakan. Karena kesalahan pemberian kode yang potensial

pada mastoiditis, kami menampilkan analisis statistik khasiat terapi terbatas terhadap anak-anak

yang telah menjalani prosedur bedah untuk mastoiditis. Kami tidak mengambil kelompok

hitungan dari episode otitis media yang berulang pada anak yang sama. Risiko perbedaan dan

jumlah dibutuhkan untuk penanganan (NNT; Number Needed to Treat) (1/risiko perbedaan)

telah diperhitungkan. Efek penanganan antibiotik telah ditentukan dengan menggunakan regresi

logistik untuk menghitung odds ratio sederhana untuk mastoiditis terhadap kovariate yang

mengikuti: jenis kelamin, kelompok usia, diagnosis otitis media, dan jumlah episode otitis media

dalam 3 bulan sebelum mastoiditis. Kami menahan kovariate dalam model yang memberikan

nilai P <.05 dengan dan menggunakan statistik rasio kemungkinan yang terjadi. Manajemen data

dan analisis ditampilkan dengan menggunakan software Stata/SE 9.2 (Stata Corp, College

Station, TX).26

Persetujuan etik untuk penelitian ini telah diberian oleh Scientific And Advisory Group

For The General Practice Research Database.

HASIL

Antara tahun 1990 dan 2006 terdapat 2.622.348 anak-anak usia 3 bulan sampai 15 tahun

dalam GPRD, mengontribusi 7.119.677 anak data pertahun (gambar 1) dari 423 praktek umum;

854 anak dengan mastoiditis terdentifikasi, dimana semuanya merupakan kasus incidental. Usia

median pada diagnosis adalah 9.7 tahun (range interquartile [IQR]: 6.2 – 12.9 tahun); insiden

mastoiditis pada anak mencapai puncak pada usia < 1 tahun, dengan 10.3% (88 dari 854) dari

seluruh mastoiditis yang terjadi pada anak usia < 2 tahun. Hanya saja setengah lebih adalah

perempuan (57.6% [922 dari 854]).

Hanya sepertiga (35.7% [305 dari 854]) anak-anak dengan mastoiditis mengunjungi

dokternya dan didiagnosa dengan otitis media dalam kurun waktu 3 bulan sebelumnya. Rata-rata

waktu antara episode otitis media dengan mastoiditis adalah 21.5 (IQR:6.0 – 51.5) hari. Hampir

setengah (47.5% [145 dari 305]) dari anak dengan otitis media sebelumnya dan diberikan

preskripsi antibiotik untuk kondisi ini, dimana 76% menerima amoxixilin dan 15% menerima

erithromisin. Hal ini sesuai dengan rekomendasi penanganan pada otitis media.27 Tidak terdapat

perbedaan dalam pilihan terapi antibiotik antara anak yang memiliki mastoiditis setelah otitis

media dan mereka yang tidak. Total, 40.9% (349 dari 854) dari seluruh anak dengan mastoiditis

mendapatkan preskripsi antibiotik untuk berbagai alasan dalam waktu 3 bulan sebelumnya;

53.6% (458 dari 854) dalam perkembangan menuju mastoidektomi. Dari anak yang menderita

mastoiditis dan otitis media sebelumnya 5.6% (17 dari 305) memiliki abnormalitas imunologi,

kranio-fasial, neurologi, kemudian di eksklusi dari analisis kohort.

Kami mengidentifikasikan 1.182.272 episode otitis media dari 462.904 anak. Rata-rata

anak-anak mempunyai 0.4 (SD: ±0.80) episode otitis media per tahun, menurun seiring

bertambahnya usia. Usia median pada diagnosis otitis media adalah 5.4 (IQR: 2.3 – 7.7) tahun

dan mendekati setengah (51.1% [604.113 dari 1.182.272]) dari episode yang terjadi pada anak

laki-laki. Kami menemukan kecenderungan yang berlawanan dengan usia sebagai rerata diagnsa

mastoiditis dan otitis media. Insiden diagnosa mastoiditis paling tinggi terjadi pada bayi,

terendah pada anak usia 2 tahun, dan meningkat dengan pasti pada usia-usia sesudahnya.

Kecenderungan peningkatan linear antara usia 2 dan 15 tahun signifikan pada level 5% hanya

pada anak tanpa disadari menderita otitis media antecedent (gambar 2). Di sisi lain, insiden

diagnosa otitis media menurun seiring bertambahnya usia (dari 523.0 [95% CI: 520.7 – 525.3])

sampai 44.4 [95% CI: 43.8 – 45] diagnosis per 10.000 anak per tahun pada usia 0 sampai 15

tahun, secara respektif (P < .01).

Insiden diagnosis mastoiditis stabil antara tahun 1996 dan 2006, dengan suatu insiden

rerata dari 0.12 (95% CI: 0.11 – 0.13) diagnosis per 10.000 anak per tahun. Tidak ada bukti

untuk kecenderungan linier melebihi waktu (P = .45) (gambar 3). Di sisi lain, insiden diagnosis

otitis media jatuh 34% antara tahun 1996 sampai 2006 dari 221.4 (95% CI: 219.5 – 223.4)

menjadi 147.0 (95% CI: 146.1 – 148.0) diagnosis per 10.000 anak per tahun (P < .01), dimana

insiden prekripsi antibiotik untuk otitis media menurun menjadi 49.6% dari 170.4 (95% CI:

168.7 – 172.2) menjadi 85.9 (95% CI: 85.2 – 86.7) preskripsi per 10.000 anak per tahun (P

< .01). Proporsi otitis media ditangani dengan penurunan antibiotik secara signifikan melampaui

periode penelitian, dari 77% pada 1990 menjadi 58% pada 2006 (P < .01).

Preskripsi antibiotik untuk otitis media secara signifikan mengurangi risiko

perkembangannya menjadi mastoiditis dalam waktu 3 bulan (OR: 0.56 [95% CI: 0.44 - 0.71];

ditambah untuk jenis kelamin, usia kelompok, dan diagnosis otitis media) (tabel 1). Dalam

analisis sensitivitas terbatas terhadap anak dengan mastoiditis yang membutuhkan bedah,

penambahan OR adalah 0.39 (95% CI: 0.28 – 0.55; 55 anak dalam kelompok yang ditangani dan

92 anak dalam kelompok yang tidak ditangani). Risiko secara keseluruhan dari perkembangan

mastoiditis selama 3 bulan dari episode otitis media adalah 2.4 per 10.000 (288 dari 1.182.272)

episode otitis media. Diantara anak-anak yang tertangani dengan antibiotik untuk otitis media,

risiko mastoiditis adalah 1.8 per 10.000 (149 dari 792.623) dibandingkan dengan anak-anak yang

tidak tertangani (perbedaan risiko: 2.0 per 10.000 episode otitis media (tabel 2). Kemungkinan

seorang anak menerima sebuah antibiotik untuk otitis media secara signifikan dihubungkan

dengan usia (P < .01), dengan anak yang lebih tua menjadi lebih sedikit menerima preskripsi.

Rerata dari 4831 episode otitis media membutuhkan ditangani dengan antibiotik untuk

mencegah seorang anak berkembang menjdai mastoiditis (tabel 2) NNT lebih rendah di

kelompok usia yang lebih tua namun masih malampaui 2000. Berdasarkan data ekstraksi dari

GPRD untuk tahun 2006, disana terdapat 1.273.750 episode otitis media per tahun di United

Kingdom, dimana 58% menerima antibiotik. Secara komplit penghentian praktek preskripsi

antibiotik untuk otitis media harus menghasilkan dalam tambahan 2 kasus mastoiditis per 10.000

episode otitis media (perbedaan risiko). Hal ini akan menjadi total 255 ekstra kasus mastoiditis

masa anak-anak per tahun di United Kingdom seraya mengurangi penggunaan antibiotik menjadi

738.775 preskripsi per tahun.

TABEL 1 Risiko mastoiditis setelah otitis media: variasi silang kovariat

Kovariat Kejadian OM

(N=1.182.272), n

Mastoiditis

(N = 288), n

OR sederhana

(95% CI)

Penambahan OR

(95% CI)

Terapi antibiotik

Tertangani

Tak tertangani

792 623

389 649

139

149

0.46 (0.36 – 0.58)

-

0.56 (0.44 – 0.71)

-

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

604 113

578 159

161

127

1.21 (0.96 – 1.53)

-

1.35 ((1.07 – 1.71)

-

Kelompok usia,y

<2

2-5

6-10

11-15

260 139

492 552

292 344

135 267

34

52

108

94

0.19 (0.13 – 0.28)

0.15 (0.11 – 0.21)

0.53 (0.40 – 0.70)

-

0.21 (0.14 – 0.31)

0.16 (0.11 – 0.25)

0.54 (0.41 – 0.71)

-

Diagnosis OM

OM akut

OM lainnya

260 912

921 324

36

252

0.50 (0.36 – 0.72)

-

0.65 (0.45 – 0.93)

-

Kejadian OM dalam 3 bulan sebelumnya

>1

1

981 878

200 394

41

247

0.81 (0.58 – 1.13) -

-

OM indikasi otitis media

*Penambahan terapi antibiotik, jenis kelamin, kelompok usia, dan diagnosis OM

DISKUSI

Rangkuman Pikiran Utama

Mastoiditis merupakan kondisi yang jarang terjadi, mempengaruhi 1.2 anak per tahun per

10.000 follow-up. Hanya sepertiga dari anak yang terpengaruh yang memiliki rekam medis

untuk otitis media dalam 3 bulan sebelumnya. Risiko mastoiditis setelah otitis media meningkat

sesuai usia namun tidak pernah >16 per 10.000 episode otitis media. Preskripsi atibiotik untuk

otitis media berkurang penggunaanya sebesar 50% dalm periode penelitian, namun rata-rata

diagnosa mastoiditis secara stabil tertinggal stabil. Antibiotik membagi dua risiko mastoiditis

dengan otitis media, tetapi karena rendahnya risiko mastoiditis, jumlah kejadian otitis media

membutuhkan terapi antibiotik untuk mencegah satu kasus mastoiditis (NNT) menjadi sangat

tinggi.

Metodologi Masalah

Kekuatan dari penelitian ini adalah besarnya jumlah ukuran sampel, yang dapat

menyebabkan pemeriksaan risiko mastoiditis berdasarkan karakteristik pasien dan terapi

antibiotik dan perwakilan para praktisi kesehatan dalam pengaturan perawatan primer di United

Kingdom.

Kelemahan utama, umum untuk semua penelitian berdasarkan atas pengumpulan data

klinik yang rutin, adalah kesalahan klasifikasi kejadian dan waktu kejadian. Kejadian mastoiditis

bisa jadi dikesampingkan sebagai kemungkinan tidak semua diagnosa mastoiditis rumah sakit

dimasukkan dalam GPRD. Namun bagaimanapun juga, dugaan yang berlebihan tidak

memungkinkan untuk menjadi masalah sebagai mastoiditis yang merupakan suatu kondisi yang

tidak biasa dan spesifik. Kesalahan pemberian kode juga bisa terjadi pada mastoiditis, namun

pembatasan analisa mastoiditis untuk persyaratan tindakan bedah tidak secara signifikan

merubah efek terapi. Otitis media yang tidak terlaporkan dapat terjadi jika rekam medis dari

praktik umum dibawah kategori lainnya, seperti infeksi saluran napas atas. Akhirnya, khasiat

terapi menjadi dianggap sebelah mata jika dokter umum lebih menyukai untuk mencatat otitis

media, jika mereka memberikan preskripsi antibiotik daripada saat mereka tidak

memberikannya.

Suatu pembatasan GPRD adalah bahwa preskripsi tidak secara langsung dihubungkan

dengan indikasi. Hubungan metoda kami diasumsikan bahwa preskripsi antibiotik dalam

konsultasi dokter umum yang sama sebagai otitis media yang didiagnosa adalah untuk terapi

otitis media. Namun bagaimanapun juga asumsi ini tidak seharusnya mempengaruhi hasil analisa

mastoiditis selama antibiotik menjadi terapi yang tepat untuk otitis media. Pemenuhan data tidak

tersedia dari dalam GPRD, dengan demikian, kelompok penanganan dapat memasukkan pasien

yang tidak memenuhi atau mengambil preskripsi antibiotik mereka. Kurangnya data yang cukup

tinggi, berarti kami tidak dapat memeriksa apakah anak memiliki otitis media berat lebih suka

diterapi dengan antibiotik dan pada risiko yang lebih besar berkembang menjadi mastoiditis.

Pemenuhan yang buruk dan bias indikasi dapat menyebabkan bias khasiat terapi untuk kemudian

mengarah menjadi tidak berefek.

Walaupun analisa tidak menghitung untuk kelompok-kelompok kecil dari otitis media

yang berulang, kami menemukan bahwa tidak ada efek dari jumlah kejadian otitis media dalam 3

bulan sebelum mastoiditis (P < .05). Inklusi dalam analisa khasiat penanganan sejumlah kecil

kejadian otitis media dengan follow-up < 3 bulan tidak mungkin memiliki hasil yang bias

sebagai kerugian follow-up tidak mungkin memilki kondisi pada apakah terdapat perkembangan

menjadi mastoiditis atau tidak.

Mastoiditis tidak berguna sebagai penanda efek samping yang potensial dari pengurangan

preskripsi antibiotik. Pertama-tama, hal tersebut merupakan penanda tidak spesifik sebagai hanya

sejumlah proporsi kecil (sepertiga) kasus mastoiditis yang terpengaruh oleh perubahan dalam

praktek preskripsi antbiotik untuk otitis media. Kedua, hal tersebut bersifat sensitive, dimana

mastoiditis merupakan kejadian penyakit yang jarang.

Kekuatan dan Kelemahan yang Berhubungan Dengan Penelitian Lain

Penelitian ini merupakan penelitian terbesar untuk menyelidiki frekuensi otitis media

antecedent pada anak dengan mastoiditis dan penelitian pertama yang menyelidiki efek samping

potensial dari pengurangan preskripsi antibiotik untuk otitis media pada mastoiditis, secara

spesifik pada anak-anak. Perwakilan nasional dari penelitian kami ini dikonfirmasi dengan

konsistensi penemuan dari penelitian lainnya dengan hasil kami. Insiden mastoiditis di UK pada

usia 0 sampai 14 tahun antara tahun 1991 dan 1998 dilaporkan sebanyak 1.5 per 1000 anak per

tahun (data lepasan dari Depertemen Kesehatan Rumah Sakit),28 yang dibandingkan dengan

penemuan kami 0.12 per 1000 anak per tahun pada usia 3 bulan sampai 15 tahun. Kejadian

mastoiditis tanpa otitis media sebelumnya juga diobservasi pada berbagai review studi lainnya,29-

31 dengan perkiraan setengah dari seluruh anak tidak memilki riwayat otitis media.

Distribusi usia dalam penelitian kami ini berbeda dalam perbandingannya dengan

literature, namun penelitian sebelumnya yang berdasarkan pada rangkaian kasus, dapat

menyebabkan adanya bias dengan praktek rujukan. Sebagai contoh, sebagian besar penelitian

menyebutkan rerata mastoiditis mencapai puncak pada usia 1 sampai 4 tahun namun analisis

tersebut data utamanya berdasarkan pada pasien yang diberikan oleh spesialis telinga, hidung

dan tenggorokan (THT) anak, dan dapat mengabaikan mastoiditis pada remaja, yang dapat

dirujuk ke spesialis THT dewasa.

Suatu penelitian terbaru akhir-akhir ini dengan menggunakan GPRD ditujukan untuk

menyelidiki perluasan penggunaan antibiotik yang mampu menurunkan risiko komplikasi serius

setelah infeksi saluran napas umum, termasuk mastoiditis setelah otitis media.32 Hasil penelitian

menemukan bahwa antibiotik mampu membagi dua risiko dari mastoiditis (penambahan OR:

0.56 [95% CI: 0.37 – 0.86]), diperkirakan bahwa 4064 kejadian otitis media membutuhkan terapi

antibiotik untuk mencegah satu kasus mastoiditis, yang sesuai dengan hasil penelitian kami.

Namun bagaimanapun juga, penelitian kami ini menyediakan analisis tambahan, memeriksa hal

yang mendahului mastoiditis dan pengaruh usia dan perubahan dalam preskripsi antibiotik pada

mastoiditis dalam beberapa waktu, secara spesifik pada anak-anak. Pengaturan data kami ini

terdiri atas lebih dari dua kali sebanyak praktek umum, menghasilkan lebih dari dua kali jumlah

otitis media untuk follow-up. Periode penelitian kami juga memasukkan lebih banyak informasi

terbaru.

KESIMPULAN

Sebagian besar anak dengan mastoiditis sebelumnya tidak terdeteksi adanya otitis media

di praktek umum. Penggunaan antibiotik membagi dua risiko terjadinya mastoiditis, namun

sejumlah besar kebutuhan terapi untuk mencegah satu kasus menghalangi terapi otitis media

sebagai sebuah strategi untuk mencegah mastoiditis. Bahkan pada remaja dengan otitis media,

yang sebagian besar berada pada risiko perkembangan mastoiditis, jumlah yang butuh untuk

ditangani (NNT) melebihi 2000. Walaupun mastoiditis merupakan penyakit serius, sebagian

besar anak menunjukkan proses pemulihan tanpa komplikasi setelah melakukan mastoidektomi

atau pemberian antibiotik intravena. Penanganan kondisi otitis media tambahan ini dapat

menunjukkan masalah kesehatan publik yang lebih besar karena kemungkinan kegagalan terapi

di masa yang

TABEL 2 Jumlah kejadian otitis media yang membutuhkan terapi antibiotik untuk mencegah 1 anak berkembang menjadi mastoiditis stratifikasi berdasar kelompok usia

Kelompok Usia, y

Terapi Antibiotik

Kejadian OM

(n=1.182.272)

Mastoiditis

(n=288)

Risiko Mastoditis/

10.000 OM

Perbedaan Risiko

(95% CI)

NNT

< 2 Tertangani

Tak tertangani

191 728

68 411

21

14

1.0

2.0

1.0 (0.2 – 2.2)

-

9970

-

2 – 5 Tertangani

Tak tertangani

338 939

155 583

29

23

0.9

1.5

0.6 (0.06 – 1.3)

-

16 051

-

6 – 10 Tertangani

Tak tertangani

181 042

111 302

49

59

2.7

5.3

2.6 (1.0 – 4.1)

-

3855

-

11 – 15 Tertangani

Tak tertangani

80 914

54 353

41

53

5.1

9.8

4.7 (1.6 – 7.7)

-

2135

-

Total Tertangani

Tak tertangani

792 623

389 649

139

149

1.8

3.8

2.0 (1.4 – 2.8)

-

4831

-

akan datang sebagai hasil dari resistensi antibiotik pathogen, meningkatkan penelitian pada anak

terhadap reaksi tambahan dari terapi antibiotik, dan preskripsi yang tidak perlu dan

menghabiskan biaya. Namun, dokter umum atau dokter spesialis anak yang bekerja pada

perawatan primer membutuhkan suatu kemampuan untu menyadari tanda-tanda dari mastoiditis

(pembengkakan postaurikuler dan penonjolan aurikula),31 terutama pada anak yang lebih tua, dan

untuk merujuk segera kepada pelayanan ahli THT.

Data terbaru meyakini bahwa vaksin pneumococcal konjugata Prevenar (dikenalkan pada

jadwal imunisasi di UK mulai September 2006)33 efektif dalam menurunkan otitis media

berhubungan dengan konsultasi dan preskripsi antibiotik.34 Hal ini dapat menghasilkan suatu

penurunan kejadian mastoiditis di masa yang akan datang. Kecenderungan kebutuhan antiibiotik

perlu untuk dipantau secara formal dalam hubungannya dengan follow-up longitudinal hasil data

penyakit individu yang bersangkutan, untuk meyakinkan bahwa berbagai perubahan dalam

penggunaan antibiotik tidak menimbulkan efek yang membahayakan.

PENGHARGAAN

Post Dr Wong didanai oleh Department of Health Public Health Career Scientist Award.

Dr Saxena didanai oleh penghargaan postdoctoral dari Department of Health. Surat izin GPRD

didanai oleh European Commission melalui Taskforce European Drug Development for The

Young (TEDDY) jaringan dari Excelence European Commission Framework 6 Programme

2005-2010.

Kami ucapkan terima kasih kepada para dokter umum yang berkontribusi dalam

memberikan data ke GPRD.