REKAM MEDIS

1. Definisi

Rekam medis merupakan hasil aktivitas pencatatan pada suatu rumah sakit atau suatu

institusi pelayanan kesehatan yang berupa data. Data tersebut meliputi data sosial maupun

data medis pasien rawat jalan dan rawat inap dan diproses oleh seorang tenaga rekam

medis ataupun paramedis sehingga menjadi informasi yang berguna bagi rumah sakit.

Adapun pengertian rekam medis adalah himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan

riwayat hidup dan kesehatan tentang seorang pasien tersebut yang ditulis oleh professional

dibidang kesehatan (Huffman, 1994).

Menurut Departemen Kesehatan (2006), rekam medis diartikan sebagai keterangan

baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaaan fisik,

laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada

pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat.

Sedangkan menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Isi Rekam Medis

Isi dari rekam medis ada beberapa macam tergantung dari jenis pelayanan yang

diberikan kepada pasien, yaitu :

1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-

kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya

memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary )

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan

rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana

pelayanan kesehatan lain

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Fungsi Rekam Medis

Fungsi rekam medis berdasarkan Permenkes 749 a/Menkes/Per/XII/1989 adalah:

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b. Bahan pembuktian dalam perkara hukum;

c. Bahan untuk keperluan pembuktian / penelitian;

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan;

e. Bahan untuk menyiapkan Statistik Kesehatan.

Selain itu, fungsi lain dari rekam medis menurut Huffman (1994) adalah sebagai

berikut :

a. Manajemen pelayanan pasien

b. Quality Review (tinjauan kualitas)

c. Financial reimbursement (pengurusan klaim asuransi)

d. Legal affairs (perkara hukum)

e. Education (pendidikan)

f. Research (penelitian)

g. Public health (kesehatan umum)

h. Planning and marketing (perencanaan dan pemasaran)

Satu lagi fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis adalah untuk identifikasi jenazah

yang sulit dikenali. Dalam suatu kecelakaan hebat misalnya, rekam medis sangat membantu dalam

mengenali jenazah.

4. Pembuatan, Penyimpanan, dan Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis dimulai saat pertama kali pasien masuk rumah sakit dan diakhiri sampai pasien

keluar dari rumah sakit.

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk

jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas

waktu 5 tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan

persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik tersebut harus

disimpan selama 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Sedangkan bagi rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien

berobat. Setelah melewati batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan.

Kepemilikan rekam medis jatuh kepada rumah sakit tempat pasien berobat dn sangat dijaga

kerahasiannya. Namun, rekam medis dapat di copy oleh pasien sebagai bahan untuk keperluan

hukum. Dan apabila pasien menginginkan rekam medis sebagi dokumen pribadi maka akan

diberikan ringkasannya saja.

5. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Terdapat beberapa tata cara dalam melakukan rekam medis menurut Permenkes Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 yaitu :

a. Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam

medis.

b. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

d. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nam, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi

atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

e. Apabila terjadi kesalahan dalam rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Namun pembetulan

hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan

dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

6. Konsekuensi Tidak melakukan Rekam Medis

Oleh karena penyediaan fasilitas rekam medis adalah bersifat wajib. Sanksi yang

dapat dijatuhkan atas pelanggaraan penyediaan rekam medis adalah sebagai berikut :

a. Pasal 17 Permenkes Rekam Medis menyatakan : pelanggaran terhadap ketentuan-

ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran

lisan sampai pencabutan surat ijin

b. Pasal 79 huruf b UU Praktek Kedokteran menyatakan : dipidana dengan pidana

kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (Lima

puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat

rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1).

DAFTAR PUSTAKA

Wahjuningati, Edi. Rekam Medis dan Aspek Hukumnya. Online. Diakses dari:

http://sap.ubhara.ac.id/wp-content/uploads/2012/01/rekam-medis.pdf [Diakses tanggal 27 Mei 2014]

Susilo, Dahlan. 2010. “Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan”. System Informasi

Rekam Medis Di Poliklinik PT. Air Mancur. Online. Diakses dari :

http://www.apikescm.ac.id/infokes/Volume1Nomor1/JurnalVol1_Lengkap/Jurnal%20I%20Volume

%20I%20Lengkap.pdf [Diakses tanggal 27 Mei 2014]

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008. Online.

Diakses dari : http://www.apikes.com/files/permenkes-no-269-tahun-2008.pdf [Diakses tanggal 27

Mei 2014]