PEDOMAN REKAM MEDIS.doc

8/20/2019 PEDOMAN REKAM MEDIS.doc

1/43

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PROVINSI JAMBI

NOMOR

TENTANG

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN

DAN PROSEDUR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PROVINSI JAMBI

Menimbang : bahwa sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 2!ah"n 2##4 tentang Praktik $edokteran perl" mengat"r kembali

penyelenggaraan %ekam Medis dengan Perat"ran Menteri $esehatan

Nomor 2&'MN$'P%'***'2##+ tentang %ekam Medis,

Mengingat : , Undang-Undang Nomor 23 !ah"n 2 tentang $esehatan

(.embaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n 2 Nomor ##/

!ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 340)/

2, Undang-Undang Nomor 2 !ah"n 2##4 tentang Praktik $edokteran

(.embaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n 2##4 Nomor &/

!ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 443)/

3, Undang-Undang Nomor 32 !ah"n 2##4 tentang Pemerintahan

1aerah (.embaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n 2##4 Nomor 20/ !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 4437)

sebagaimana telah di"bah dengan Undang-Undang Nomor + !ah"n

2##0 tentang Penetapan Perat"ran Pemerintah Penganti Undang-

Undang Nomor 3 !ah"n 2##0 tentang Per"bahan atas Undang-

Undang Nomor 32 !ah"n 2##4 tentang Pemerintahan 1aerah

(.embaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n 2##0 Nomor #+/

!ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor 404+)/

4, Perat"ran Pemerintah Nomor # !ah"n && tentang aib impan

%ahasia kedokteran (.embaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n

&& Nomor 2/ !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia

Nomor 2+#3)/0, Perat"ran Pemerintaha Nomor 32 !ah"n & tentang !enaga

$esehatan (lembaran Negara %ep"blik *ndonesia !ah"n &

Nomor 3/ !ambahan .embaran Negara %ep"blik *ndonesia Nomor

3&37)/

&, Perat"ran Pemerintah Nomor 3+ !ah"n 2##7 tentang Pembagian

Ur"san Pemerintahan ntara Pemerintah 1aerah Pro5insi dan

Pemerintah 1aerah $ab"paten'$ota (.embaran Negara %ep"blik

*ndonesia !ah"n 2##7 Nomor +2/ !ambahan .embaran Negara

%ep"blik *ndonesia Nomor 4737)/

7, Perat"ran Menteri $esehatan Nomor 2#'Menkes'Per'6**'+&

tentang Upaya Pelayanan $esehatan wasta di idang Medik


2/43

+, Perat"ran Menteri $esehatan Nomor 0b'Menkes'Per'**'++

tentang %"mah akit

, Perat"ran Menteri $esehatan Nomor 070'Menkes'Per'6*'2##0

tentang 8rganisasi dan !ata $era 1epartemen $esehatan,

#, "rat $ep"t"san Menteri $esehatan %* No, #4'*%9UP'72

tentang keelasan bagi r"mah sakit menyangk"t kewaiban "nt"k menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya men"nang

pelayanan medis melip"ti memb"at rekam medis berdasarkan

ketent"an yang telah ditetapkandan meraat rekam medis,

, "rat kep"t"san 1ir en ;an Med No 7+ th tentang pet"n"k

teknis penyelenggaraan rekam medis di r"mah sakit/

penyemp"rnaan pet"n"k pengelolaan rekam medis

2, Permenkes No 2#'MN$'P%'**'2##+ tentang Perset""an

!indakan Medis

MMU!U$N

Menetapkan : P%!U%N 1*%$!U% %UM9 $*! * 1%9

P%8


3/43

BAB I

PENDAHULUAN

1. Pengertian Rea! Me"i#

a, %ekam Medis adalah berkas yang berisikan >atatan dan dok"men tentang

identitas pasien/ pemeriksaan/ pengobatan/ tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien,

b, 1okter dan dokter gigi adalah dokter/ dokter spesialis/ dokter gigi dan

dokter gigi spesialis l"l"san pendidikan kedokteran ata" kedokteran gigi baik di

dalam ma"p"n di l"ar negeri yang diak"i oleh Pemerintah %ep"blik *ndonesia

ses"ai dengan perat"ran per"ndang-"ndangan,

>, arana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi adalah

tempat penyelenggaraan "paya pelayanan kesehatan yang dapat dig"nakan "nt"k

praktik kedokteran ata" kedokteran gigi/ melip"ti kesehatan iwa/ poliklinik sara?/

poliklinik penyakit dalam/ poliklinik ib" dan anak/ poliklinik gigi/ ak"p"nt"r dan

?isioterapi disertai pen"nang medik lain melip"ti laboratori"m/ radiologi dan =,

d, !enaga kesehatan tertent" adalah tenaga kesehatan yang ik"t memberikan pelayanan kesehatan se>ara langs"ng kepada pasien selain dokter dan dokter gigi,

e, Pasien adalah setiap orang yang melak"kan kons"ltasi masalah

kesehatannya "nt"k memperoleh pelayanan kesehatan yang diperl"kan baik se>ara

langs"ng ma"p"n tidak langs"ng kepada dokter ata" dokter gigi,

?, @atatan adalah t"lisan yang dib"at oleh dokter ata" dokter gigi tentang

segala tindakan yang dilak"kan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan

kesehatan,

g, 1ok"men adalah >atatan dokter/ dokter gigi dan'ata" tenaga

kesehatantertent"/ laporan hasil pemeriksaan pen"nang/ >atatan obser5asi dan

pengobatan harian dan sem"a rekaman/ baik ber"pa ?oto radiologi/ gambar

pen>itraan (imaging ) dan rekaman elektro diagnostik,

h, 8rganisasi Pro?esi adalah *katan 1okter *ndonesia "nt"k dokter dan

Persat"an 1okter =igi *ndonesia "nt"k dokter gigi,

3


4/43

$. Keg%naan Rea! Me"i#

$eg"naan %ekam Medis antara lain :

a, spek dministrasi

"at" berkas rekam medis memp"nyai nilai administrasi/ karena isinya

menyangk"t tindakan berdasarkan wewenang dan tangg"ng awab sebagai

tenaga medis dan perawat dalam men>apai t""an pelayanan kesehatan,

b, spek Medis

@atatan terseb"t diperg"nakan sebagai dasar "nt"k meren>anakan

pengobatan'perawatan yang har"s diberikan kepada pasien,

>, spek 9"k"m

Menyangk"t masalah adnya aminan kepastian h"k"m atas dasar keadilan/

dalam rangka "saha menegakkan h"k"m serta penyediaan bahan tanda b"kti

"nt"k mengakkan keadilan

d, spek $e"angan

*si rekam medis dapat diadikan sebgai bahan "nt"kmenetapkan biaya

pembayaran pelayanan, !anpa adanya b"kti >atatan tindakan'pelayanan/maka

pembayaran tidak dapat dipertangg"ngawabkan,

e, spek Penelitian

erkas rekam medis memp"nyai nilai penelitian/ karena isinya menyangk"t

data'in?ormasi yang dapat dig"nakan sebagai aspek penelitian,

?, spek Pendidikan

*si rekam medis menyangk"t data'in?ormasi tentang kronologis dari

pelayanan medik yang diberikan pada pasien/

g, spek 1ok"mentasi

*si rekam medis menadi s"mber ingatan yang har"s didok"mentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertangg"ngawaban dan laporan sarana kesehatan

r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

&. Si'at Rea! Me"i#

i?at rekam medis adalah in?ormasi tentang identitas/ riwayat penyakit/ riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien har"s diaga kerahasiaannya oleh dokter/

dokter gigi/ tenaga kesehatan tertent"/ pet"gas pengelola dan pimpinan sarana

pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

4


5/43

*n?ormasi tentang identitas/ diagnosis/ riwayat penyakit/ riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan dapat dib"ka dalam hal :

a, Unt"k kepentingan kesehatan pasien

b, Memen"hi permintaan aparat"r penegak h"k"m dalam rangka penegakkan

h"k"m atas perintah pengadilan/

>, Permintaan dan'ata" perset""an pasien sendiri

d, Permintaan instit"si'lembaga berdasrkan ketent"an per"ndangan-"ndanganA

dan

e, Unt"k kepentingan penelitian/ pendidikan/ dan a"dit medis/ sepanang tidak

menyeb"tkan identitas pasien,

Permintaan rekam medis "nt"k t""an di atas har"s dilak"kan se>ara tert"lis

kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi:

a, Penelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilak"kan oleh dokter

ata" dokter gigi yang merawat pasien dengan iBin tert"lis pasien ata"

berdasarkan perat"ran per"ndang-"ndangan,

b, Pimpinan sarana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi

ambi dapat menelaskan isi rekam medis se>ara tert"lis ata" langs"ng kepada

pemohon tanpa iBin berdasarkan perat"ran per"ndang-"ndangan,

(. I#i Rea! Me"i#

%ekam medis r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dib"at se>ara tert"lis/ lengkap

dan elas se>ara man"al ata" se>ara elektronik,

*si rekam medis "nt"k pasien "nt"k pasien rawat alan pada sarana pelayanan

kesehatan sek"rang-k"rangnya mem"at :

a, *dentitas pasien/ tanggal dan wakt"/

b, 9asil anamnesis/ men>ak"p sek"rang-k"rangnya kel"han dan riwayat penyakit

>, $asil pemeriksaan ?isik dan pen"nang medik

d, 1iagnosis

e, %en>ana penatalaksanaan

?, Pengobatan dan'ata" tindakan/

g, Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien/

h, Unt"k pasien kas"s gigi dilengkapi dengan odontogram klinik/ dan

i, Perset""an tindakan bila diperl"kan,

0


6/43

*si rekam medis "nt"k pasien rawat inap dan perawatan sat" hari sek"rang-k"rangnya

mem"at :

a, *dentitas pasien

b, !anggal dan wakt"

>, 9asil anamnesis/ men>ak"p sek"rang-k"rangnya kel"han penyakit dan riwayat

penyakit/

d, 9asil pemeriksaan ?isik dan pen"nang medik

e, 1iagnosis

?, %en>ana tindakan perawatan/

g, Pengobatan dan'ata" tindakan dan'ata" terapi

h, Perset""an tindakan bila diperl"kan

i, @atatan obser5asi klinis dan hasil pengobatan

, %ingkasan p"lang (discharge summary)

k, Nama dan tanda tangan dokter/ dokter gigi/ ata" tenaga kesehtan (kepala

r"angan) tertent" yang memberikan pelayanan kesehatan/

l, Pelayanan lain yang dilak"kan oleh tenaga kesehatan tertent" dan

m, Unt"k pasien kas"s gigi dilangkapi dengan odontogram klinik

*si rekam medis "nt"k pasien gawat dar"rat/ sek"rang-k"rangnya mem"at :

a, *dentitas pasien/

b, $ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah

pro5insi ambi/

>, *dentitas pengantar pasien/

d, !anggal dan wakt"

e, 9asil namnesis/ men>ak"p sek"rang-k"rangnya kel"han dan riwayat penyakit/

?, 9asil pemeriksaan ?isik dan pen"nang medik/

g, 1iagnosa

h, Pengobatan dan'ata" terapi dan'ata" tindakan

i, %ingkasan kondisi pasien ssebel"m meninggalkan pelayanan "nit gawat dar"rat

dan ren>ana tindak lan"t/

, Nama dan tanda tangan dokter/ ata" tenaga kesehatan tertent" yang

memberikan pelayanan kesehatan/

k, arana transportasi yang dig"nakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana kesehatan lain/ danl, Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

&


7/43

%ingkasan p"lang har"s dib"at oleh dokter ata" dokter gigi yang melak"kan perawatan

pasien,

*si ringkasan p"lang/ sek"rang-k"rangnya mem"at :

a, *dentitas pasien

b, 1iagnosis mas"k dan indikasi pasien dirawat

>, %ingkasan hasil pemeriksaan ?isik dan pen"nang/ diagnosis akhir/ pengobatan

dan tindak lan"t/ dan

d, Nama dan tanda tangan dokter ata" dokter gigi yang memberikan pelayanan

kesehatan,

7


8/43

BAB II

ORGANISASI REKAM MEDIS

1. Ga!)aran U!%! R%!a* Sait Ji+a Daera* Pr,-in#i Ja!)i

%"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi mer"pakan salah sat" $P1 Pemerintah

Pro5insi ambi yang dibent"k berdasarkan Perat"ran 1aerah No, 4 !ah"n 2##2

!entang tr"kt"r 8rganisasi dan !ata $era %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi

dan pada tah"n 2##+ mengalami reorganisasi ses"ai dengan Perat"ran 1aerah No, 0

!ah"n 2##+,

$. Vi#i Mi#i R%!a* Sait Ji+a Daera* Pr,-in#i Ja!)i "an Rea! Me"i#

apai %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi adalah ”Menuju RS

Jiwa yang Mandiri dengan Pelayanan Prima”.

Misi yang diemban "nt"k mew""dkan 5isi %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi

adalah :

) Meningkatkan $emandirian dalam pembiayaan r"mah sakit

2) Meningkatkan manaemen administrasi dan pelayanan

3) Meningkatkan k"antitas/ k"alitas dan keseahteraan 1M

4) Meningkatkan pelayanan yang berk"alitas men"" pelayanan prima

0) Meningkatkan k"antitas dan k"alitas sarana prasarana r"mah sakit

apai bagian %ekam Medis %"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ami

adalah ”Menuju Rekam Medis dengan Pelayanan Prima dan Terpadu”.

Misi yang diemban "nt"k mew""dkan 5isi rekam medis adalah :

) Meningkatkan manaemen administrasi dan pelayanan

2) Meningkatkan k"antitas dan k"alitas 1M

3) Meningkatkan pelayanan yang berk"alitas dan terpad"

4) Meningkatkan k"antitas dan k"alitas sarana prasarana rekam medis

&. Str%t%r Organi#a#i R%!a* Sait Ji+a Daera* Pr,-in#i Ja!)i

(. Ke)era"aan In#ta/a#i Rea! Me"i#

8rganisasi %"mah akit iwa diat"r dalam $ep"t"san Menteri $esehatan %ep"blik

*ndonesia No, 'MN$'$' '2# tentang Pedoman 8rganiasi %"mah akit $h"s"s,

%ekam Medis dalam organisasi r"mah sakit ses"ai klasi?ikasi kelas // @ dan 1

terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal

+


9/43

$eberadaan *nstalasi %ekam Medis dalam str"kt"r organisasi di dalam s"at" instansi

pelayanan kesehatan tergant"ng dari kelas %"mah akit, Unt"k r"mah sakit iwa

daerah Pro5insi ambi dapat menga>" pada Permenkes terseb"t,

0. a/#a'a* "an T%2%an Pe/a3anan Rea! Me"i# R%!a* Sait Ji+a Daera*

Pr,-in#i Ja!)i

Mer""k pada ?alsa?ah r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ maka bagian rekam

medis memiliki ?alsa?ah :

”Menyelenggarakan pelayanan rekam medik secara profesional, bermuu dilandasi

eika profesi”

!""an pelayanan rekam medik r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi :

a, !er>apainya pelayanan rekam medis yang tepat dan ak"rat "nt"k

men"nang ?"ngsi pelayanan % ambi,

b, !ersedianya data dan in?ormasi "nt"k men"nang ?"ngsi manaemen %

ambi,

4. Panitia Rea! Me"i# 5 S%) K,!ite Rea! Me"i#

"b komite medis bertangg"ng awab kepada $omite Medik, Mer""k "rat

$ep"t"san tah"n 2##0 mengenai Pengorganisasian !ata $era dan Perat"ran *nterna

ta? Medis d %"mah akit,

Panitia rekam medis adalah kelompok kera rekam medis yang terdiri dari dokter

ata" dokter gigi ata" tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan

dalam rangka membant" komite medis agar penyelenggaraan rekam medis berm"t"

langs"ng di bawah Panitia %ekam Medis,

a, $ep"t"san Pembent"kan "b $omite %ekam Medis %"mah akit iwa 1aerah

Pro5insi ambi

Pembent"kan "b $omite %ekam Medis %"mah akit iwa daerah Pro5insi

ambi ditetapkan pada b"lan Mei 2##/ melal"i s"rat kep"t"san 1irekt"r Utama

%"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi nomor +4,4'+&&'UP'2##/ tentang

Penetapan $epeng"r"san $omite Medik dan "b $omite Medik %"mah akit iwa

1aerah Pro5insi ambi !ah"n 2##-2#3,


10/43

b, !"gas Pokok/ C"ngsi/ ewenang dan !angg"ng awab "b $omite %ekam Medis

%"mah akit iwa 1aerah Pro5insi ambi

!"gas Pokok "b $omite %ekam Medis:

) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan

rekam medis dengan sebaik-baiknya dan menamin tersedianya data "nt"k

pelayanan,

2) Menamin dialankannya !illing Record pemb"atan indeks

penyimpanan rekam medis,

3) Menga"kan "s"l-"s"l kepada 1irekt"r Utama r"mah sakit

tentang per"bahan dalam isi'"k"ran rekam medis,

4) Membina kerasama dengan penasehat h"k"m dalam hal

h"b"ngan dan pengel"aran dta "nt"k badan-badan di l"ar %"mah akit,

0) Mengadakan rapat terat"r setiap b"lan "nt"k

menge5al"asi'penilaian berkas rekam medis pasien p"lang dalam sat" b"lan,

&) Mengadakan rapat terat"r setiap tiga b"lan "ntk melak"kan

e5al"asi tentang penyelenggaraan rekam medis/ melip"ti : admitting/

assembling/ >oding/ indeksing/ analiBing dan ?illing,

7) Memberikan laporan kepada direkt"r tentng hasil

e5al"asi'penilaian,

C"ngsi "b $omite %ekam Medis adalah melaksanakan kebiakan komite medis di

bidang rekam medis,

ewenang s"b komite rekam medis :

) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis

2) Memberi penilaian akhir terhadap k"alitas pengisian rekam medis,

3) Menolak rekam medis yang tidak memen"hi standar,

!angg"ng awab s"b komite rekam medis adalah menamin telah dilaksanakannya

proses rekam medis m"lai admitting/ >oding/ indeksing/ analiBing/ dan ?illing,

>, $eanggotaan

$et"a

ekretaris

nggota

: dr, lamsyah

: drg, Noor olikhah

: dr, Utami !arigan

#


11/43

6. Str%t%r Orgni#a#i Unit Ker2a Rea! Me"i#

7. Uraian Ja)atan

Nama abatan : $epala "bag %ekam MedisUnit $era :


12/43

*khtisar abatan :

a) Memb"at dan menge5al"asi sistem/ Pedoman/ 8P/ "knis kegiatan pelayanan rekam

medis/ melip"ti penerimaan pasien/ pen>atatan/ pengelolaan data medis/ penyimpanan

dan pengambilan data medis/ membagi t"gas/ memberikan pet"n"k serta menyelia

pelaksanaan t"gas bawahan,

b) Meren>anakan "mber daya "nt"k pelaksanaan kegiatan/ menge5al"asi keb"t"han

s"mber daya yang diperg"nakan/ memb"at laporan realisasi 5ol"me kegiatan

pelayanan/ sebagai dasar peren>anaan/ mengolah data menadi in?ormasi sebagai

pen"nang pengambilan kep"t"san manaemen

9asil $era :

, 8P/ "knis kegiatan penerimaan/ pen>atatan/ pengelolaan data medis/

penyimpanan dan pengambilan data medis

2, Uraian t"gas bawahan

3, Pet"n"k kera bawahan

4, "per5isi pelaksanaan t"gas bawahan

0, %en>ana kera dan anggaran keb"t"han agian %ekam Medik

&, Program kera/ pelaksanaan dan e5al"asi kegiatan penyelenggaraan rekam medis

7, .aporan dan in?ormasi kinera % ambi,

ahan $era :

, $ebiakan/ pedoman/ "knis 1epkes %*

2, $ebiakan Pengelolaan 1M % ambi

3, *n?ormasi langs"ng tak langs"ng tentang kegiatan bawahan

4, Pen>atatan realisasi kegiatan pelayanan

0, Pen>atatan relasisasi keb"t"han s"mber daya

&, "rat dan nota dinas baik dari sem"a atingkatan manaemen

7, *n?ormasi penga"an >"ti/ "s"lan/ laporan kas"s yang menyangk"t pelayanan terhadap

pasien dari bawahan

Perangkat $era :

, $omp"ter dan !$

2, !elepon

2


13/43

i?at abatan :

1ikerakan pada am kera r"mah sakit/ yait" :

enin D $amis: am #7,3# - am 4,##

"mEat : am #7,3# D am ,##

abt" : am #7,3# D am 4,##

Uraian !"gas :

, Meny"s"n sistem dan 8P/ tentang :

Penerimaan pasien

Pen>atatan rekam medis

Pengelolaan data medis

Penyimpanan berkas rekam medis

Pengambilan kembali berkas rekam medis

2, Memb"at dan menge5al"asi sistem penerimaan pasien rawat alan ' inap

3, Memb"at dan menge5al"asi prosed"r pen>atatan rekam medis baik se>ara indi5id"

ma"p"n kolekti?

4, Meren>anakan dan menetap ?orm"lir rekam medis yang dig"nakan

0, Meren>anakan dan menge5al"asi sistem dan prosed"r penyimpanan rekam medis

&, Meren>anakan dan menge5al"asi sistem dan prosed"r peminaman rekam medis

7, Meren>anakan dan memb"at kriteria dalam rangka retensi rekam medis

+, Memeriksa kebenaran kode penyakit dan tindakan medis

, Memb"at dan menyaikan laporan kegiatan pelayanan rawat alan ' inap "nt"k

kepentingan manaemen ma"p"n pihak lain yang berkepentingan

#, Memb"at laporan dan analisa data morbiditas/ mortalitas

, Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in akti? "nt"k menilai rekam medis

bernilai g"na ata" tidak

2, Meren>anakan keb"t"han s"mber daya yang dib"t"hkan "nt"k penyelenggaraan

rekam medis di r"mah sakit

3, Memb"at laporan realisasi kegiatan rawat alan/ inap dan pen"nang serta

membandingkan dengan target yang ditetapkan/ triw"lan/ semester/ tah"nan dan trend

4, Memb"at "raian pekeraan bagi bawahan

0, Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan

&, Memeriksa laporan kegiatan k"n"ngan rawat alan /inap dan pen"nang sebagai bahan

pelaporan dan analisa

3


14/43

7, Memeriksa laporan kegiatan r"mah sakit/ morbiditas/ mortalitas/ ketenagaan/

in5entarisasi r"mah sakit dalam laporan %.2a/ %.2b dan laporan insidentil lainnya ke

1ep $es dan aarannya

+, Memb"at/ memeriksa/ memara? dan ata" menandatangani s"rat/ nota dinas,

, Menyelesaikan masalah yang timb"l di lingk"ngan rekam medis seh"b"ngan dengan

kegiatan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh bawahan

2#, Melaksanakan t"gas lain yang diberikan oleh atasan langs"ng ata" yang terkait dengan

kegiatan rekam medis

!angg"ng awab :

, $etepatan dan keses"aian ren>ana dan tata kera di bagian rekam medis

2, $etepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan:

Penerimaan pasien

Pen>atatan rekam medis

Pengelolaan data medis

Penyimpanan berkas rekam medis

Pengambilan kembali berkas rekam medis

es"ai dengan 8P/ "knis yang ditetapkan

3, $etepatan dan keses"aian ren>ana keb"t"han s"mber daya dengan realisasi

4, $ebenaran dan ketepatan laporan baik ke dalam ma"p"n ke 1ep $es dan aarannya

0, $ebenaran laporan realisasi terhadap peren>anaan ' target yang ditetapkan

ewenang :

, Menilai/ meneg"r/ memberi sanksi dan moti5asi bawahan di bagian rekam medis

2, Mengat"r ren>ana kegiatan penyelenggaraan rekam medis

3, Meminta arahan dari atasan

4, Meminta mas"kan dari bawahan dan "nit kera lain yang terkait

0, Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

&, Memara? s"rat/ nota dinas dan laporan

7, Menandatangani s"rat nota dinas

4


15/43

Uraian !"gas %ekam Medis

1ra, %ina %osmyati Penangg%ng Ja+a) Sta' Rea! Me"i#

!emmardi 18 K,re#9,n"en#i rea! !e"i#

2) $oordinasi pet"gas rekam medis

3) $laim amkesmas'amkesda'askes

4) Peny"s"tan (retensi) dan pem"snahan rekam medis

0) Pengambilan rekam medis

1rg Noor olikhah 18 Ana/i#a rea! !e"i#

2) Pengkodingan *@1 6 pasien

3) Penge>hekan isi %M pasien rawat inap

4) Penyimpanan rekam medis ( filling )

0) Pengambilan rekam medis

P"i st"ti/ md,%8 18 Peng,"ingan I:D ; 9a#ien

2) Pege>hekan isi %M pasien rawat alan

3) Penyimpanan rekam medis

4) Pen>arian nomor rekam medis pasien yang l"pa membawa kart" ata" hilang

0) Memas"kkan data pasien ke komp"ter (indeksing )F"ariah 18 Penataan )era# rea! !e"i#


16/43

=. P,/a Ketenagaan "an K%a/i'ia#i S%!)er Da3a Man%#ia

$egiatan di "nit kera rekam medis/ sistem in?ormasi kesehatan :

− Penamaan

− Penomoran

− %egistrasi

− 1istrib"si

− Penataan

− $lasi?ikasi

− *ndeks

− Pelaporan

− Penyimpanan

− Penaaran ( filling sysem)

− Pengambilan kembali

− Peny"s"tan dan Pem"snahan

1>. Rer%it!en "an Se/e#i

11. Peni/aian Ker2a

1$. Pr,gra! Orienta#i Pega+ai Bar%

Penerimaan

Pengenalan

str"kt"r organisasi

G $ebiakan U%M

(Mingg" ke )

Penda?taran

Pasien ar"

(Mingg" ke 2)

1istrib"si

erkas %M

(Mingg" ke 4)

Pengklari?ikasian

penyakit G tindakan

medis (Mingg" ke & G 7)

Pelaporan G

statistik (Mingg"

ke # G ke )

Penda?taran

Pasien .ama

(Mingg" ke 3)

Penataan G

penerimaan berkas

%M (Mingg" ke 0)

Penaaran berkas %M

(Mingg" ke + G ke )

&


17/43

1&. Perte!%an Ra9at

1(. Pe/a9,ran

.aporan %"tin (ekstern) : %. 2a/ dan %. 2b

.aporan r"tin (intern) tentang indikator m"t" rekam medis

M,nit,ring e#a/a*an 9en3i!9anan

!gl!gl No,M% No,M% alah letak alah letak !ak ditem"kan!ak ditem"kan Pet"gasPet"gas

7


18/43

ORM KONTROL SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

@8N!89 C8%M $8N!%8. %M %! .N G =! 1%U%!

ORM YANG HARUS ADA ADA TIDAK

, @atatan dokter2, @atatan perawat

3, .aboratori"m

4, 9asil pemeriksaan lain

@8N!89 C8%M $8N!%8. %$ %$M M1* %! *NP

ORM YANG HARUS ADA ADA TIDAK

, Pengantar Unt"k 1irawat

2, %ekapit"lasi rawat inap

3, "rat Pernyataan %awat

4, "rat $"asa Memberikan *n?ormasi Medis

0, !ata !ertib Pasien %awat *nap

&, Corm"lir aat Mas"k dan $el"ar

7, %ingkasan $linis Pasien %awat *nap

+, namnesa

, @atatan 1okter

#, @atatan perawat

, .aboratori"m

2, 9asil pemeriksaan lainnya

+


19/43

BAB III

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Pe!)erian N,!,r Rea! Me"i#

erkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan di r"mah sakit iwa daerah

pro5insi ambi disimpan berdasarkan nomor pasien/ yait" nomor rekam medis pasien

pada saat mas"k r"mah sakit iwa ( "dmission paien #umber ), Penyimpanan se>ara

"r"tan nomor men"r"t nomor kart" indeks pasien, istem pemberian nomor pasien

pada saat pasien datang ke pelayanan kesehatan r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi

dengan >ara pemberian nomor >ara "nit,

Pemberian nomor >ara "nit ata" $ni #umbering Sysem adalah/ pada saat pasien

datang pertama kali "nt"k berobat alan ma"p"n rawat inap maka pasien terseb"t akan

mendapatkan sat" nomor rekam medis yang mana nomor terseb"t akan dipakai

selamanya "nt"k k"n"ngan-k"n"ngan selan"tnya baik "nt"k rawat alan (poli iwa/

poli sara?/ poli penyakit dalam/ poli anak G remaa/ psikologi/ poli gigi/ poli ak"p"nt"r/

?isioterapi)/ rawat inap ma"p"n k"n"ngan ke "nit-"nit pen"nang medis (laboratori"m/

radiologi dan =) dan instalasi lain "nt"k mendapatkan pelayanan kesehatan di

r"mah sakit, erkas rekam medis pasien terseb"t akan tersimpan di dalam sat" berkas

dengan sat" nomor pasien, Pemberian nomor rekam medis di r"mah sakit iwa daerah

pro5insi ambi dt"lis dalam & digit angka yang dim"lai dari nomor ##-##-#, Pada

halaman samp"l kanan atas rekam medis terdapat 3 kotak, etiap kotak dit"lis d"a

angka/ sebagai berik"t :

## ## #

$. Pe!)erian I"entita# Pa#ien

Pemberian identitas pasien ata" sistem penamaan pasien dig"nakan "nt"k

memberikan identitas kepada seorang pasien serta "nt"k membedakan antara pasien

sat" dengan pasien yang lainnya/ sehingga memperm"dah dalam proses pemberian

pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke r"mah sakit iwa daerah

pro5insi ambi,

!ata >ara pen"lisan nama pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/

melip"ti antara lain :


20/43

a, Nama pasien sendiri yang terdiri dari sat" s"k"kata ata" lebih diik"ti

dengan t"lisan EbinE ata" EbintiE "nt"k membedakan antara sat" pasien dengan

pasien lain yang memiliki nama t"nggal yang sama, Nama pasien dit"lis dengan

awalan !n/ Ny/ ata" Nn "nt"k mengetah"i enis kelamin pasien,

b, Pen"lian nama ses"ai dengan nama di $!P'kart" skes'kart"

amkesmas'kart" $$'kart" amkesda/ dan b"kan nama panggilan,

>, pabila terdapat nama EaliasE/ maka nama EaliasE har"s disertakan "nt"k

kepentingan h"k"m (penyelidikan)/ ika diperl"kan,

d, Unt"k keseragaman pen"lisan nama pasien/ dig"nakan eaan bar" yang

disemp"rnakan dengan mengg"nakan h"r"? balok,

e, Pen>ant"man nama gelar diperl"kan "nt"k memperm"dah identi?ikasi

pasien yang sedang terlibat dalam s"at" kas"s h"k"m ata" "nt"k kepentingan

administrasi di tempat pasien bekera,

dap"n >ara pen"lisan nama pasien adalah sebagai berik"t :

Nama pada $!P'*M : 1ra, 9, %ts, isyah

Nama pada kart" pasien : 1ra, 9, %ts, isyah

Nama pada %M pasien : Ny, 1ra, 9, %ts, isyah binti d"l M"is

Pada data dasar pasien di komp"ter : 1ra, 9, %ts, isyah binti d"l M"is

1alam identitas pasien di samp"l rekam medis dib"at se>ara terperin>i dan lengkap/

antara lain :

) Nomor %ekam Medis

2) Nama .engkap Pasien (disertai "sia G tempat'tanggal lahir)

3) gama

4) Pendidikan !erakhir

0) Pekeraan

&) lamat .engkap

7) Nama $el"arga yang bisa dih"b"ngi

+) !ah"n $"n"ngan khir

ila pasien pindah alamat/ maka alamat pertama boleh di>oret dengan disertai para?

pada b"k" rekam medis dan di>ant"mkan alamat bar" pada tempat yang kosong, ila

penangg"ng awab kel"arga ber"bah/ maka nama kel"arga ditambahan di rekam medis

dan pada data base komp"ter,

$h"s"s "nt"k r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ apabila alamat kel"arga pasien (yang menda?tarkan pasien saat pertama kali berobat) berbeda dengan alamat

2#


21/43

pasien/ maka dibawah nama kel"arga di>ant"mkan alamat lengkap kel"arga pasien

yang bersangk"tan disertai nomor telp'9p yang bisa dih"b"ngi,

pabila penangg"ng awab pasien terlantar ata" gelandangan yang menalani rawat

inap/ tidak ada h"b"ngan kel"arga/ maka di>ant"mkan nama pet"gas yang mengantar

pasien terseb"t disertai tempat dinas pet"gas yang mengantar,

Misal : Pet"gas 1inas osial M"ara "lian dengan nama 1rs, hmal"din mengantar

seorang pasien an, Mr 6 "sia dewasa/ maka pada identitas dalam rekam medis adalah

sebagai berik"t :

Nama $el"arga : 1rs, hmal"din (Pegawai 1epsos Ma "lian)/ 9p : #+274&

Nama pasien : Mr, 6

gama : -

Pendidikan : -

Pekeraan : =elandangan

lamat : 1inas osial Ma "lian

pabila pasien Mr 6 yang bersangk"tan telah diketah"i identitasnya dan kel"arga

pasien yang bisa dih"b"ngi beserta alamat tempat tinggal pasien Mr 6 dan kel"arga Mr

6/ maka pada identitas rekam medis Mr 6/ diperbahar"i ses"ai dengan identitas pasien

terseb"t tanpa menghilangkan nama 1inas osial M"ara "lian "nt"k kepentingan

h"k"m ata"p"n "nt"k klaim as"ransi,

:atatan ?

Pada halaman samp"l rekam medis tert"lis H>oret tah"n k"n"ngan terakhirH/

rtinya : pada saat k"n"ngan pertama pasien/ maka tah"n yang di>oret'dilingkari

adalah tah"n pada saat pasien terseb"t datang pertama kali dan tah"n berik"tnya

apabila pasien terseb"t berobat kembali,

@ontoh : pasien dengan nama : %iky bin lamet datang pertama kali pada tah"n 2##

dan berobat kembali pada tah"n 2#/ maka pada tah"n k"n"ngan pertama yang

di>oret adalah tah"n 2## kem"dian saat berobat kembali/ >oret tah"n 2#, C"ngsi

dari pen>oretan tah"n k"n"ngan akhir/ adalah "nt"k mengetah"i keakti?an pasien,

pabila selama 0 tah"n pasien terseb"t tidak akti?/ maka berkas rekam medis terse"t

dapat dim"snahkan,

&. Pet%n2% Si/ang

1engan pen"lisan nama pasien ses"ai dengan $!P'*M serta diharapkan seorang pasien hanya memilik sat" nomor pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

2


22/43

pabila ditem"kan seorang pasien memiliki lebih dari sat" nomor rekam medis/ maka

berkas rekam medis nomor terseb"t har"s digab"ngkan menadi sat" nomor yang mana

berkas rekam medis pasien terseb"t "ga digab"ng/ biasanya nomor yang dig"nakan

adalah nomor rekam medis yang pertama, !etapi terlebih dah"l" di>o>okkan tanggal

lahir/ alamat/ nama kel"arga/ nama ayah pasien/ pendidikan dan pekeraan pasien yang

bersangk"tan serta identitas lainnya "nt"k men>o>okkan keses"aian antara %ekam

Medis ked"anya, ebagai tambahan/ perl" dikon?irmasikan tah"n pertama pasien

terseb"t berobat baik rawat inap ata"p"n rawat alan di r"mah sakit iwa daerah

pro5insi ambi,

@ontoh penggab"ngan Nomor :

Nama pasien : agino bin Ngadiyo

Nomor Pasien- : ##-#2-0&

Nomor Pasien-2 : #3-32-4

etelah digab"ngkan/ maka pada :

Nomor pasien D : ##-#2-0& agino bin Ngadiyo

Nomor pasien D 2 : #3-32-4 dihilangkan/ dan pada data komp"ter nomor yang

terbar" dihilangkan diganti dengan nomor lama,

(. Data Ba#e Pa#ien "engan Si#te! K,!9%ter

1ata base pasien adalah salah sat" >ara "nt"k men"nang kelan>aran pelayanan

terhadap pasien/ karena apabila seorang pasien l"pa membawa kart" berobat maka data

base pasien akan membant" "nt"k men>arikan data pasien yang diperl"kan, 1ata base

pasien mer"pakan k"n>i "tama bagi setiap pasien/ sehingga m"tlak har"s dimas"kkan

dalam komp"ter/ baik it" pasien rawat alan mapn pasen rawat inap, $arena data base

mer"paka s"mber data/ maka dib"at selengkap dan seelas m"ngkin, 1alam data base

pasien dengan kop"ter dib"at se>ara terperin>i dan lengkap/ antara lain :

) Nomor %ekam Medis

2) Nama .engkap Pasien

3) Usia

4) !empat'tanggal lahir

0) enis $elamin

&) gama

7) Pendidikan !erakhir +) lamat .engkap

22


23/43

) Nama $el"arga yang bisa dih"b"ngi

#) !ah"n $"n"ngan khir

) 1iagnosa khir

,

pabila terdapat terdapat penggandaan nomor "nt"k pasien yang berbeda/ maka

pada sistem komp"ter/ akan diberikan tambahan angka # didepan nomor rekam medis

salah sat" pasien, edangkan pada samp"l rekam medis/ nomor tidak ber"bah,

@ontoh :

Nomor rekam medis : ##-34-2

Nama pasien D : Nn, ."si binti 9aryo

Nama pasien D 2 : !n, *r ahy"di bin g"s

Maka pada :

Nama pasien D : Nn, ."si binti 9aryo / dengan nomor : ##-34-2

Nama pasien D 2 : !n, *r ahy"di bin g"s/ dengan nomor : ###-34-2

23


24/43

BAB IV

PROSEDUR REKAM MEDIS

!ata >ara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik/ "nit gawat dar"rat ata"p"n

yang akan di rawat inap adalah bagian dari sistem prosed"r pelayanan r"mah sakit iwa

daerah pro5insi ambi, l"r pelayanan pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi

(terlampir) memberikan kem"dahan dalam pelayanan kesehatan pasien, !ata >ara melayani

pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh pet"gas dengan sikap yang ramah/

sopan/ tertib dan pen"h tangg"ng awab,

1. Jeni# Pa#ien 3ang Datang e R%!a* Sait Ji+a Daera* Pr,-in#i Ja!)i

Pasien di r"mah sakit iwa daerah propinsi ambi dapat dikategorikan sebagai pasien rawat

alan pasien poliklinik dan pasien gawat dar"rat) dan pasien rawat inap,

1ilihat dari segi pelayanan r"mah sakit iwa/ pasien datang ke r"mah sakit awa daerah

pro5insi ambi dapat dibedakan menadi :

) Pasien yang dapat men"ngg"

a, Pasien berobat alan yang datang dengan peranian

b, Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat ata"

gelisah'menam"k

2) Pasien yang segera ditolong ata" sedang gelisah'mengam"k (pasien gawat

dar"rat)

edang men"r"t enis kedatangannya pasien r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi dapat

dibedakan menadi :

) Pasien bar"

dalah pasien yang bar" pertama kali datang ke r"mah sakit "nt"k keperl"an

mendapatkan pelayanan kesehatan,

2) Pasien .ama

dalah pasien yang pernah datang sebel"mnya ata" pernah dirawat inap "nt"k

keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan,

erdasarkan sistem pembiayaan/ pasien yang datang di r"mah sakit iwa daerah pro5insi

ambi/ dibedakan menadi :

) Pasien Um"m/ adalah pasien dengan s"mber pembiayaan berasal dari diri sendiri

"nt"k keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan,

2) Pasien skes/ adalah pasien dengan s"mber pembiayaan berasal dari P!, skes"nt"k keperl"an mendapatkan pelayanan kesehatan,

24


25/43

3) Pasien amkesmas/ adalah pasien dengan s"mber pembiayaan berasal dari

pemerintah p"sat bagi rakyat k"rang mamp" "nt"k keperl"an mendapatkan

pelayanan kesehatan,

4) Pasien amkesda/ adalah pasien dengan s"mber pembiayaan berasal dari

pemerintah kota'kab"paten bagi rakyat k"rang mamp" "nt"k keperl"an

mendapatkan pelayanan kesehatan,

$edatangan pasien ke r"mah sakit dapat teradi karena :

) 1ikirim oleh dokter praktek di l"ar r"mah sakit

2) 1ikirim oleh r"mah sakit lain/ P"skesmas/ dinas sosial daerah'kab"paten/ ata" dari

dinas lain daerah'kab"paten

3) 1atang atas kema"an sendiri ata" atas permintaan kel"arga pasien,

$. Pr,#e"%r Peneri!aan Pa#ien Ra+at Ja/an

Prosed"r penerimaan pasien di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

Penerimaan Pasien %awat alan

18 Pa#ien Bar%

etiap pasien bar" diterima di loket penda?taran "nt"k membayar kar>is (bagi pasien

"m"m) ata" mendapatkan kar>is serta P (bagi pasien skes'amkesmas'amkesda) dan

akan diwawan>arai oleh pet"gas g"na mendapatkan in?ormasi mengenai data identitas

sosial pasien yang ar"s diisikan pada kart" k"ning pasien (kart" berobat alan'inap pasien)

kh"s"s r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

$art" identitas sosial pasien berisikan :

b) Nomor : (diisi di loket rekam medis)

>) Nama pasien, :

d) Um"r :

e) enis $elamin : .aki-laki'Peremp"an

?) Nama $el"arga :

g) lamat :

1i""ng kanan bawah kart" dit"lis tanggal pertama pasien terseb"t berobat,

etelah mendapatkan kart" k"ning dan membayar kar>is/ pasien mendatangi loket rekam

medis "nt"k mendapatkan nomor rekam medis,

Pada r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ telah mengg"nakan sistem komp"terisasi di

rekam medis/ sehingga identitas pasien yang telah diberi nomor rekam medis pasien bar"/disimpan "nt"k diadikan database pasien disertai diagnosa/ sehingga sewakt"-wakt"

20


26/43

pasien berobat kembali tanpa membawa kart" ata" l"pa dengan nomor rekam medisnya/

maka data pasien terseb"t akan m"dah ditem"kan dengan >epat,

etelah pasien mendapatkan nomor rekam medis/ pasien dipersilahkan men"ngg" di

poliklinik yang dit"" dan pet"gas rekam medis mempersiapkan berkas rekam medisnya

lal" dikirim ke poliklinik yang dit""/ misal di poliklinik spesialis iwa,

esampai di poliklinik yang dit""/ pasien dilak"kan pendataan kembali oleh perawat

"nt"k pengisian 1ipam %awat alan oleh perawat poliklinik,

1ipam %awat alan berisi :

a) Nama

b) !ah"n

>) No %egister

d) No, Ur"t Pasien

e) Um"r

?) enis $elamin

g) Pendidikan

h) Pekeraan

i) Penghasilan rata-rata perb"lan

) Pengobatan ke (termas"k ?asilitas pelayanan kesehatan)

k) %""kan dari

l) 1iagnosis

m) 1eraat ke>atatan

1iik"ti dengan pengisian di hal 2 rekam medis (terlampir) rawat alan/ terdiri dari :

) *denti?ikasi

a) @oss

b) !anggal

>) Nama

d) Um"r

e) enis $elamin

?) Pendidikan

g) gama

h) lamat

2) lloanamnesa

a) Nama b) Um"r

2&


27/43

>) enis $elamin

d) Pendidikan

e) Pekeraan

?) gama

g) lamat

h) 9"b, dengan pend,

pabila alloanamnesa diak"kan pada penderita sendiri/ maka >"k"p dit"lis Hpasien

langs"ngH,

%ingkasan %iwayat $linik terdapat di @M,P,#43 (terlampir)/ berisi :

a) 1okter Penangg"ng awab

b) Nomor Pasien

>) Nama $el"arga

d) Nama endiri'pasien bin'binti'nn'ny

e) lamat'telepon

?) !empat G !anggal .ahir

g) Usia

h) enis .'P

i) tat"s

) gama

k) Pekeraan

l) angsa'"k"

m) Nama *b"

n) Nama .engkap yah

o) Nama .engkap "ami

p) 8rang ;ang 1apat 1ih"b"ng

I) 9"b"ngan

r) lamat Pengirim

s) Per"bahan lamat

t) !anggal

") 1iagnosa

5) No $ode

w) @atatan'.ain-.ain

J) 1okter

27


28/43

Pada 9alaman ke 4 (terlampir) berisikan .an"tan Pasien Mental %awat alan yang terdiri

dari :

a) Nama $el"arga

b) Nama pasien (Nn,Ny,bin,binti)

>) No %egister

d) !anggal

e) @atatan Perkembangan

?) Pemeriksaan .ain-lain

g) Pengobatan (nama 8bat/ "mlah 8bat/ 1osis)

h) Para? 1okter

$h"s"s "nt"k pasien yang memb"t"hkan kons"ltasi psikologi/ maka pemeriksaan

dilak"kan pada lembar hal 0 (terlampir) dengan kode @M@,1,#47

5al"asi Psikologik berisikan :

a) No pasien

b) Nama kel"arga

>) Nama pasien (Nn, Ny,in, inti)

d) !anggal pemeriksaan

e) 1ikirim 8leh'1ari

?) !""an Pemeriksaan

g) lloanamnesis

h) "toanamnesis

i) 8bser5asi

) *ntelligensi

k) $epribadian dan aspek-aspeknya

l) Psikodinamik

m) $esimp"lan Psikologik

etelah mendapat pelayanan yang >"k"p dari poliklinik/ =/ radiologi ata"p"n

laboratori"m / ada beberapa kem"ngkinan dari setiap pasien :

) Pasien boleh langs"ng p"lang

2) Pasien diberi adwal peranian oleh pet"gas polilinik "nt"k datang kembali

pada hari yang telah ditetapkan/ ter"tama pada pasien iwa "langan "nt"k

mengambil obat mingg"an ata" b"lanan, Pasien yang diminta datang kembali/

maka pasien terseb"t menalani proses penda?taran kembali dengan nomor rekam

2+


29/43

medis yang telah diberikan saat pertama kali berk"n"ng ke r"mah sakit iwa

daerah pro5insi ambi,

3) Pasien dir""k'dikirim ke r"mah sakit lain

4) Pasien har"s ke r"ang rawat inap

em"a berkas medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat har"s kembali ke instalasi

rekam medis/ ke>"ali pasien yang har"s dirawat inap/ rekam medisnya dikirim ke r"ang

rawat inap,

$8 Pa#ien La!a

agi pasien lama ata" pasien yang pernah dirawat alan'inap sebel"mnya ke r"mah sakit

iwa daerah pro5insi ambi/ maka pasien waib men"n"kkan kart" k"ning "nt"k

mengetah"i nomor rekam medisnya dan mendapatkan P (bagi pasien

skes'amkesmas'amkesda) serta kar>is dari loket penda?tran, $em"dian pasien datang

ke loket rekam medis dan menyerahkan kar>is dari loket penda?taran (yang telah tert"lis

nomor rekam medis) disertai dengan P (bagi pasien skes'amkesmas'amkesda),

Pasien lama ini dapat dibedakan :

a) Pasien datang dengan peranian artinya pasien yang se>ara berkala datang

ke r"mah sakit iwa daerah propinsi ambi "nt"k kontrol "lang dan ata"

mengambil'melan"tkan obat yang pernah diberikan,

b) Pasien datang atas kema"an sendiri (tanpa peranian) artinya pasien yang

arang datang "nt"k kontrol "lang/ ata" pasien lama yang hanya memeriksakan diri

saat penyakitnya kamb"h ata" parah dan tidak bisa ditangg"langi oleh kel"arga,

agi pasien yang datang dengan peranian/ setelah menyerahkan kar>is ke rekam medis/

langs"ng men"" ke poliklinik/ =/ radiologi ata" laboratori"m yang akan dit"" (ses"ai

peranian), erkas rekam medisnya akan diantar oleh pet"gas rekam medis sehingga

pasien dapat langs"ng medapatkan pelayanan kesehatan,

agi pasien yang datang atas kema"an sendiri/ setelah menyerahkan kar>is ke rekam

medis/ langs"ng men"" ke poliklinik yang akan dit"", erkas rekam medisnya akan

diantar oleh pet"gas rekam medis sehingga pasien dapat langs"ng mendapatkan pelayanan

kesehatan,

agi pasien lama yang l"pa membawa kart" berobat ata" l"pa nomor rekam medisnya/

maka berkas rekam medis pasien lama dapat ditem"kan dengan mengetah"i nomor rekam

medis pasien melal"i pen>arian di b"k" man"al tah"nan (bagi pasien lama yang menda?tar pertama kali di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi sebel"m tah"n 2##+) ata"

2


30/43

mengg"nakan sistem komp"terisasi melal"i pen>arian pada data base pasien (bagi pasien

lama yang menda?tar setelah tah"n 2##+),

A/%r Rea! Me"i# Pa#ien Ra+at Ja/an

Pasien menda?tar ke tempat penda?taran rawat alan

agi pasien skes'amkesmas'amkesda akan mendapatkan P dari pet"gas

skes'amkesmas'amkesda dan mendapatkan kar>is k"n"ngan dengan no "r"t

pemeriksaan (no registrasi) dari pet"gas penda?taran awat alan, $ar>is warna merah

"nt"k pasien amkesmas/ kar>is warna p"tih "nt"k pasien skes'amkesda,

agi pasien "m"m akan mendapatkan kar>is k"n"ngan dengan nomor "r"t

pemeriksaan (no registrasi) dari pet"gas penda?taran rawat alan, $ar>is warna hia"

"nt"k pasien kontrol "lang ke poli "m"m/ kar>is warna k"ning "nt"k pemeriksaan ke

poli spesialis (iwa/ syara?/ penyakit dalam) ata" "nt"k kons"l ke klinik psikologi,

agi pasien "m"m yang memb"t"hkan tes narkoba ata" tes kesehatan/ mendapatkan

kar>is hia" kh"s"s "nt"k tes, edangkan bagi pasien "m"m yang memb"t"hkan tes

psikologik/ mendapatkan kar>is merah kh"s"s "nt"k tes psikologik,

agi pasien "m"m yang ingin mendapatkan pelayanan di poli gigi/ mendapatkan kar>is

k"n"ngan warna bir" m"da dengan no "r"t (no registrasi) pemeriksaan gigi,

em"a pasien yang menda?tar di tempat penda?taran rawat alan dit"lis di b"k" harian

k"n"ngan pasien rawat alan dengan men"liskan :

Nomor "r"t pemeriksan (no registrasi)/ Nama pasien/ Usia pasien,

elan"tnya pasien membawa kar>is k"n"ngan dengan P (kh"s"s pasien

skes'amkesmas'amkesda) dan no kart" berobat ke loket rekam medis,

agi pasien bar"/ pet"gas rekam medis akan meminta identias pasien se>ara lengkap

"nt"k diisi di samp"l berkas rekam medis (telah dielaskan di hal ,,, )/ dan memberi no

indeks rekam medis di kart" berobat pasien, $art" berobat pasien diberikan "nt"k

disimpan oleh pasien,

agi pasien lama/ pet"gas rekam medis kan men>atat no indeks rekam medis pasien di

kar>is k"n"ngan/ dan men>ari berkas rekam medis yang dimaks"d, $art" berobat

pasien dikembalikan "nt"k disimpan kembali oleh psien,

em"a berkas rekam medis yang kel"ar pada hari terseb"t/ di>atat di b"k" k"n"ngan

harian rawat alan dengan men>ant"mkan :

3#


31/43

No "r"t pemeriksaan (no registrasi)/ No indeks rekam medis pasien/ Nama pasien/ Usia/

Pendidikan/ 1iagnosa/ Pekeraan/ lamat/ Poliklinik t""an/ enis pembayaran :

skes'amkesmas'amkesda'Um"m/ Nama kel"arga G 9"b"ngan dengan pasien

erkas rekam medis oleh pet"gas rekam medis diserahkan ke poli yang bersangk"tan,

Pet"gas poliklinik men>atat pada b"k" register pasien rawat alan poliklinik antara lain :

tanggal'hari k"n"ngan/ nama pasien/ alamat pasien/ nomor indeks rekam medis/ dll,

etelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan/ pet"gas

poliklinik (perawat) memb"at laporan rekapit"lasi harian pasien rawat alan/ kem"dian

mengirimkan sel"r"h berkas rekam medis pasien rawat alan ke instalasi rekam medis

paling lambat hari, agi pasien yang dir""k "nt"k rawat inap/ berkas rekam medis

tidak dikembalikan ke instalasi rekam medis/ nam"n dikirimkan ke r"ang rawat inap

yang bersangk"tan,

.aporan rekapit"lasi harian setiap poliklinik kem"dian direkapit"lasi setiap b"lan oleh

pet"gas poliklinik/ "nt"k kem"dian diserahkan ke instalasi rekam medis, ent"k

laporan rekapit"lasi b"lanan seperti terlampir,

Pet"gas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan mengisi

dib"k" pengembalian rekam medis rawat alan dengan men"lis nomor indeks rekam

medis/ nama pasien dan tanggal pengembalian, agi pengisian rekam medis yang bel"m

lengkap/ dikembalikan ke poliklinik rekam medis,

erkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor "r"t indeks rekam medisnya,

pabila terdapat rekam medis rawat inap dan rawat alan salah seorang pasien/ maka

berkas rekam medisnya digab"ng menadi sat",

Pet"gas rekam medis memb"at rekapit"lasi dari setiap poliklinik pada akhir b"lan/

"nt"k memb"at laporan dan statistik morbiditas pasien rawat alan (%. 2b-terlampir)

r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

&. Pr,#e"%r Pa#ien Ga+at Dar%rat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat dar"rat, Pasien langs"ng diterima oleh

pet"gas di r"ang gawat dar"rat yang dib"ka selama 24 am, erbeda dengan prosed"r

pelayanan pasien bar" dan pasien lama yang biasa/ pasien gawat dar"rat ditolong terlebih

dah"l"/ sedangkan administrasi diselesaikan setelahnya, etelah mendapatkan pelayanan

yang >"k"p/ ada beberapa kem"ngkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langs"ng p"lang

b) Pasien dir""k'dikirim ke r"mah sakit lain

3


32/43

>) Pasien har"s dirawat dengan persyaratan sebagai berik"t :

o Pasien yang s"dah diseleksi dan membawa s"rat pengantar "nt"k dirawat

dapat langs"ng dibawa ke r"angan perawatan iwa ses"ai dengan keadaan

pasien, agi pasien yang sedang mengam"k/ pasien ditenangkan terlebih

dah"l" di r"ang P*@U ata" r"ang =ard" =elisah/ sedang pasien yang tenang/

dapat ditempatkan di r"ang inap lain,

o agi pasien yang pernah berobat'dirawat inap maka rekam medisnya akan

dikirimkan ke r"ang perawatan yang bersangk"tan dan tetap memakai nomor

yang telah dimilikinya,

o $arena keterbatasan dari r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ maka bagi

pasien yang l"pa membawa kart"/ pasien langs"ng dirawat di r"ang inap/

sedangkan pet"gas gawat dar"rat melaporkan ke pet"gas rekam medis dengan

membawa >atatan identitas pasien se>ara lengkap beserta tah"n k"n"ngan

pertama kali pasien yag dimaks"d/ sehingga pet"gas rekam medis dapat

men>ari nomor rekam medis pasien yang dimaks"d melal"i komp"ter ata"

se>ara man"al lewat b"k" indeks pasien "nt"k k"n"ngan sebel"m

komp"terisasi,

o agi pasien yang bel"m pernah dirawat ata" berobat ke r"mah sakit/ maka

diberikan nomor rekam medis bar",

(. Pr,#e"%r Peneri!aan Pa#ien Ra+at Ina9

C"ngsi "tama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien iwa "nt"k dirawat di

r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi, Pasien yang dapat diterima adalah pasien iwa

"nt"k rawat inap apabila :

a) da s"rat rekomendasi dari dokter yang memp"yai wewenang

b) Unt"k merawat pasien iwa di r"mah sakit

>) 1ikirim oleh dokter poliklinik

d) 1ikirim oleh dokter "nit gawat dar"rat

e) tas permintaan dari kepolisian "nt"k kepentingan h"k"m'5is"m

?) =elandangan dari dinas sosial kota'kab"paten

A/%r Rea! Me"i# Pa#ien Ra+at Ina9

etiap pasien rawat alan dari poliklinik ata" "nit gawat dar"rat yang perl" mendapat

perawatan inap di r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ akan diantar langs"ng oleh

pet"gas poliklinik ata" pet"gas "nit gawat dar"rat dengan membawa berkas rekam

32


33/43

medis yang yang telah mendapat perset""an dari dokter poliklinik ata" dokter "nit

gawat dar"rat (tert"lis dalam rekam medis) ke r"ang rawat inap yang dimaks"d,

Pasien r""kan dari pelayanan kesehatan lainnya (p"skesmas/ dokter swasta/ r"mah

sakit) ata" pasien 5is"m demi kepentingan h"k"m/ gelandangan dari dinas sosial

terlebih dah"l" diperiksa oleh dokter r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi,

em"a pasien "m"m yang mendapat perawatan rawat inap tidak diberlak"kan "ang

aminan, edangkan bagi pasien amkesmas ata" amkesda/ aminan yang diperl"kan

adalah C@ kart" amkesmas'amkesda'askes/ C@ s"rat r""kan/ C@ kart" kel"arg yang

berlak",

.amanya pasien inap "nt"k MP$P selama 4 hari/ nam"n kadang hingga b"lan

apabila pasien tidak diemp"t oleh kel"arganya,

Pasien diterima oleh pet"gas di r"ang rawat inap dan di>atat pada b"k" register,

elama di r"ang rawat inap/ perawat menambah lembaran-lembaran rekam medis

ses"ai dengan perkembangan pasien dan pelayanan yang diberikan kepada pasien,

Pet"gas r"angan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien/ sebel"m

diserahkan ke instalasi rekam medis,

etelah pasien kel"ar dari r"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi/ berkas rekam medis

pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 24 am setelah

pasien kel"ar/ se>ara lengkap dan benar,

Pada saat pengembalian/ pet"gas rawat inap mengisi b"k" pengembalian rekam medis

pasien rawat inap dengan men>ant"mkan tanggal pengembalian/ nomor indeks rekam

medis/ nama pasien serta nama r"ang rawat inap "nt"k kem"dahan administrasi saat

pasien ingin berobat "lang (kontrol), Pet"gas rekam medis memeriksa kelengkapan

berkas rekam medis/ antara lain perset""an dokter r"angan "nt"k kep"langan pasien/

diagnosa akhir dan pengobatan yang diberikan,

%ekam medis pasien kem"dian dimas"kkan ke dalam data base komp"ter/ kem"dian

disimpan ke dalam lemari berkas rekam medis men"r"t nomor rekam medisnya,

%"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi mengan"t sistem sentralisasi yang mana

berkas rekam medis pasien rawat alan dan pasien rawat inap "nt"k tiap-tiap pasien

disat"kan,

Pet"gas rekam medis mengel"arkan berkas rekam medis/ apabila ada permintaan

"nt"k keperl"an pasien berobat "lang ata" 5is"m ata" keperl"an lainnya,

33


34/43

$h"s"s "nt"k pasien 5is"m yang berh"b"ngan dengan h"k"m/ berkas rekam medis

dik"mp"lkan dalam lemari yang terpisah demi kepentingan keamanan dan h"k"m,

Pet"gas r"ang inap memb"at laporan harian pasien rawat inap di r"angannya/ yang

di>atat di b"k" harian, .aporan rekapit"lasi harian setiap r"ang inap kem"dian

direkapit"lasi setiap b"lan oleh pet"gas r"ang inap/ "nt"k kem"dian diserahkan ke

instalasi rekam medis, ent"k laporan rekapit"lasi b"lanan seperti terlampir,

Pet"gas rekam medis memb"at rekapit"lasi dari setiap r"ang inap pada akhir b"lan/

"nt"k memb"at laporan dan statistik morbiditas pasien inap (%. 2b-terlampir) r"mah

sakit iwa daerah pro5insi ambi,

0. Unit Pe/a3anan RSJ Ja!)i

a, Unit %awat alan :

Poli Um"m (Pasien Ulangan)

Poli pesialis iwa ($ons"l)

Poli =igi

Poli pesialisara?

Poli pesialis Penyakit 1alam

Poli k"p"nt"r

.aboratori"m

%ontgen

%"ang Cisioterapi

$linik $* ' $

$linik Psikologi

$linik nak dan %emaa

$linik =eriatri

!P

b, Unit =awat 1ar"rat

>, Unit %awat *nap

%"ang =ad"h =elisah ata" P*@U/ terdiri dari $elas */ ** dan ***

%"ang r"na/ kelas *** laki-laki

%"ang psilon (MP$P)/ terdiri dari kelas * dan **

%"ang Petr"k =areng/ kelas *** laki-laki

%"ang =amma/ kelas *** laki-laki

%"ang %ama inta(MP$P)/ kelas ***

%"ang !eta/ kelas *** wanita

%"ang rikandi/ kelas *** wanita

%"ang Narkoba/ kelas */ ** dan ***

d, %"ang %ehabilitasi Melip"ti :

!erapi %eligi"s'agama

!erapi M"sik

!erapi %ekreasi

34


35/43

!erapi 8lah %aga (ola


36/43

4. Pen@atatan Kegiatan Pe/a3anan Me"i#

%"mah sakit iwa daerah pro5insi ambi sebagai salah sat" pelayanan kesehatan yang

melak"kan pelayanan rawat alan ma"p"n rawat inap waib memb"at rekam medis,

Pengisian rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan r"mah sakit iwa daerah

pro5insi ambi lainnya :

a, 1okter "m"m/ dokter spesialis/ dan dokter gigi

b, !enaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis nonperawat yang langs"ng

terlibat dalam pelayanan antara lain : perawat/ perawat gigi/ tenaga laboratori"m/

giBi/ penata rontgen/ rehabilitasi medik dan lainnya,

>, @o-ass yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik,

%ekam medis dib"at segera dan dilengkapi sel"r"hnya setelah pasien menerima pelayanan

dengan ketent"an sebagai berik"t :

a, etiap tindakan kons"ltasi yang dilak"kan terhadap pasien/ selambat-lambatnya

dalam wakt" J 24 am har"s dit"lis dalam lembaran rekam medis,

b, em"a pen>atatan har"s ditandatangani oleh dokter'tenaga kesehatan lainnya ses"ai

dengan kewenangannya dan dit"lis nama terangnya serta diberi tanggal,

>, Pen>atatan yang dib"at oleh mahasiswa kedokteran dan >o-ass ditandatangani dan

menadi tangg"ng awab dokter yang merawat ata" oleh dokter pembimbingnya,

d, 1okter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pen"isan dan melak"kannya

pada saat it" "ga serta dib"b"hi para?,

e, Penghap"san t"lisan dengan >ara apap"n tidak diperbolehkan,

.U% %$M M1* 1%* PN1C!%N P*N 9*N== PN=M.*N

%$ %$M M1*

3&


37/43

6. Penangg%ng Ja+a) Pen%/i#an5Pengi#ian I#i Rea! Me"i#

a. Unit UGD

18 Pera+at UGD

WAJIB menggali in?o tentang pasien yang akan mas"k rawat inap/ antara lain :

a) Unt"k Pasien BARU :

NM . pasien dan "sia-enis kelamin,

.M! asal dan alamat kel"arga di ambi (ika ada),

Nama $el"arga (orang t"a/ adik'kakak/ paman dll) sebagai penangg"ng

awab,

gama/ Pendidikan dan Pekeraan,

b) Unt"k Pasien LAMA :

N, Rea! Me"i# 9a#ien/ ika !*1$ dibawa/ * 1itanyakan :

Patient admitted

M% begins

Pathology/ 6-%ay/@= data

Patient in ward

>lini>al datare>orded in M%

@ons"ltation/

operation'anaestesi/ physiotherapy data

Patient dis>harged

M% to M% dept

1o>tor to >omplete

a>>ording ?inal

1J'operation/1is>harge s"mmary

G ignat"re

@oded data entered in

disease'operation indeJ

M% >oded by M%

dept sta?? "sing *@1M% >omplete

M%

assembledG nalyBed

?or

>ompleteness

Morbidit

y

statisti>s

;es

No

M% ?iled

>omplete

37


38/43

NM . pasien ata" panggilan pasien dan "sia-enis kelamin,

Ta*%n tera*ir berobat dan nama r"angan saat dirawat inap,

Nama kel"arga'penangg"ng awab saat pasien pertama mas"k ke %,

.M! saat pertama kali mas"k ke %,

lamat bar" (ika ada),

Pendidikan dan Pekeraan pasien,

No 9P ata" !elp %"mah yang bisa dih"b"ngi ("nt"k meminta

keterangan lebih lan"t),

WAJIB menggali in?o tentang pasien rawat alan ata" yang akan mengambil obat/

antara lain :

>) Unt"k Pasien BARU : NM . pasien dan "sia-enis kelamin,

.M! asal dan alamat kel"arga di ambi (ika ada),

Nama $el"arga (orang t"a/ adik'kakak/ paman dll) sebagai penangg"ng

awab,

gama/ Pendidikan dan Pekeraan,

elain it"/ bagi Perawat U=1 :

WAJIB mengisi 1*PM %awat alan dengan lengkap dan benar,

Mengisi .embaran *1N!*C*$* dengan lengkap,

Mengisi lembaran %*N=$N %*;! $.*N*$ @MP-#43 se>ara

lengkap, (@hek "iagn,#a na!a ",ter penangg"ng awab),

Mengisi >atatan perkembangan/ disertai tanggal k"n"ngan pasien/ nama

kel"arga/ nama pasien G no %M, (@hek 9ara' ",ter "an na!a 2e/a#

UN!U$ setiap %P 8! yang diberikan pada pasien),

Mengisi >atatan perawatan @M1-#4 se>ara lengkap,

Mengisi .embaran Proses $eperawatan $esehatan iwa se>ara lengkap,

(terdapat pada lembar ke-2 paling belakang),

d) Unt"k Pasien LAMA :

N, Rea! Me"i# 9a#ien/ ika !*1$ dibawa/ * 1itanyakan :

NM . pasien ata" panggilan pasien dan "sia-enis kelamin,

Ta*%n tera*ir berobat dan nama r"angan saat dirawat inap,

3+


39/43

Nama kel"arga'penangg"ng awab saat pasien pertama mas"k ke %,

.M! saat pertama kali mas"k ke %,

lamat bar" (ika ada),

Pendidikan dan Pekeraan pasien,

No 9P ata" !elp %"mah yang bisa dih"b"ngi ("nt"k meminta

keterangan lebih lan"t),

$8 D,ter

a) WAJIB mengisi dan menandatangani'para? lembaran diagnosa disertai

nama elas dokter yang menangani,

b) Wa2i) "nt"k tanda tangan'para? pada lembaran resep obat (ata"p"n

tindakan ika ada) disertai nama elas ,

). Unit Ra+at Ja/an

18 Pera+at ra+at 2a/an

a) WAJIB mengisi 1*PM %awat alan dengan lengkap dan benar,

b) Mengisi .embaran *1N!*C*$* dengan lengkap,

a, Mengisi lembaran %*N=$N %*;! $.*N*$ @MP-#43 se>ara

lengkap, (@hek "iagn,#a na!a ",ter penangg"ng awab),

b, Mengisi >atatan perkembangan/ disertai tanggal k"n"ngan pasien/ nama

kel"arga/ nama pasien G no %M, (@hek 9ara' ",ter "an na!a 2e/a#

UN!U$ setiap %P 8! yang diberikan pada pasien),

>) Mengisi >atatan perawatan @M1-#4 se>ara lengkap,

d) Mengisi .embaran Proses $eperawatan $esehatan iwa se>ara lengkap,

(terdapat pada lembar ke-2 paling belakang),

$8 D,ter

a) WAJIB mengisi dan menandatangani'para? lembaran diagnosa disertai

nama elas dokter yang menangani,

b) Wa2i) dokter tanda tangan'para? pada lembaran resep obat disertai nama

elas,

@. Unit Ra+at Ina9

18 Pera+at ra+at ina9

3


40/43

a) WAJIB mengisi "rat Pernyataan/ "rat Perset""an/ ata" Penolakan dari

kel"arga pasien (disertai M!%*) yang ditanda tangani oleh kel"arga,

b) Mengisi .P8%N P*$*!%*$ @M1-##,

>) Mengisi 5ital sign setiap pagi hari (.M% %$) @M1-#4,

d) 1i setiap lembaran >atatan perawatan @M1-#2 9%U terisi lengkap

disertai P%C G NM . dokter,

e) 1*PM %! *NP har"s !%** lengkap,

?) Melengkapi lembaran pengobatan @M1-#3 minimal selama 3 b"lan,

g) Mengisi %ingkasan Pasien Mas"k G $el"ar @M1-## G @M1-##3 dengan

lengkap, (@hek tanda tangan dokter r"angan G dokter yang merawat),

h) Mengisi %ingkasan %iwayat P"lang @M1-# dengan lengkap, (@hek tanda

tangan dokter G kepala r"angan),

i) Unt"k setiap pasien p"lang ata"p"n >"ti/ har"s dit"lis di )%% en"a/i

beserta n, RM ("nt"k mem"dahkan pen>arian %M pasien yang

bersangk"tan "nt"k berobat "lang),

) etiap pasien p"lang/ * melaporkan ke %M/ dan berkas rekam medis

pasien dikembalikan ke %M paling lambat 1( *ari (selesai dilengkapi di

r"ang perawatan),

k) * men>ant"mkan DIAGNOSA. (@hek bagian diagnosa dari dokter)

l) etiap pasien p"lang * diberi kart" %8! yang men"n"kkan no

%M/ "nt"k kelan>aran pengobatan "langan,

$8 D,ter

a) WAJIB menandatangani'para? dan nama elas dokter lembaran s"rat

pengantar mas"k % M*,

b) Wa2i) memberi diagnosa pada lembaran ringkasan pasien mas"k dan kel"ar

@M1-##3 dan @M1 ## disertai tanda tangan'para? dan nama elas dokter

kepala "nit dan dokter r"angan,

>) Wa2i) dokter tanda tangan pada lembaran ringkasan riwayat p"lang @M1-

#,

d) 1alam >atatan perkembangan @M1-#/ WAJIB men>ant"mkan obat

terapi perawatan (meskip"n enis obat yang diberikan sama) se>ara lengkap

dengan 9ara' "an na!a 2e/a# (perawat ata"p"n dokter),

4#


41/43

e) 1alam >atatan perawatan @M1-#2/ setiap pasien dip"langkan/ WAJIB

disertai perset""an tanda tangan'para? dan nama elas dokter,

SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG IDENTIIKASI

SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG INORM :ONSENT

SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG SINGKATAN5SIMBOL

4


42/43

1*%$!U% U!M

1r,9,9ernayawati

1*%$!U% UMUM/

$UN=N G

PNUNN= M1*$

"aidi/ $M

1*%$!U% P.;NN

M1*$ G $P%!N

1r, hmad %amadhan/ M$M

$8M*! $8M*!

$8M*!

P*

$P. =*N !!

U9

"warto/ ,os

$P. =*N

PNUNN= M1*$/

1*=N8!*$ G %M

9, Cariani/ $M

$P. *1N=

P.;NN M1*$

1r,9, rwita/ M,$es

$P. *1N=

$P%!N

Merry @holis tika/ s>

$P. U =*N

P%8=%M

%osinta Uli/ $M

$P. U =*N

$UN=N

atrial agni/

$P. U =*N

UMUM G

$P=*N

rlis C, r, ang"n/ $M

$P. U =*N

PNUNN= M1*$

="stami ??endi/ M$/ $M

$P. U =*N

PNUNN=

1*=N8!*$

!itiek *ndriati/ ,Pd

$P. U =*N

%$M M1*$

1ra, %ina %osmyati

$C*N!.*

$C*N!.*

$P. $*

P.;NN */

UMUM G N%$8

1r, ?rison

$P. $* P%8M8*

PN@=9N G

PN;U.U9N

hmad 9"sein/ $M

$P. $*

PN*=$!N MU!U P.,

G PN=, 1M

inggih ,/ $M

$P. $*

P.;NN %, .N G

%, *NP

Ns, P"tri ilIis/ ,$ep

$P. $*

PM*NN P%8C*

!*$ $P%!N

!iB"lani/ ,Pd

$P. $* U9N

$P%!N

9, !"ty 9idayati/ ,Pd

42


43/43

PEDOMAN REKAM MEDIS.doc

Documents

Transcript of PEDOMAN REKAM MEDIS.doc